Lėtinis polipozinis rinosinusitas.

Uždegiminis procesas su polipų susidarymu nosyje ir sinusuose su pasikartojančiu augimu rodo lėtinio rinosinusito su nosies polipais (CRSwNP) išsivystymą. Polipai atsiranda vėl ir vėl, nepaisant konservatyvaus gydymo ir chirurginio gydymo. Patologinis procesas plinta į mikrocirkuliacinę lovą, sekrecines liaukų struktūras. Polipozės susidaro daugiausia iš edeminių audinių, infiltruotų neutrofilų ir eozinofilų. Reakcijoje dalyvauja ir kitos limfadenoidinės struktūros. Gydymo priemonės yra kompleksinės, skirtos pacientų gyvenimo kokybei gerinti ir recidyvo prevencijai.

Epidemiologija

Lėtinio polipozinio rinosinusito paplitimas su esamomis klinikinėmis apraiškomis yra 1-5%.CRSwNP yra vidutinio amžiaus liga, kurios vidutinis amžius prasideda 42 metais, o tipiškas diagnozavimo amžius yra 40-60 metų. [1]Remiantis statistika, ši patologija nustatoma 2-4% Europos gyventojų, tačiau subklinikinės ligos eigos dažnis yra daug didesnis ir vertinamas apie 30% visos populiacijos.

2015 m. Stevenso ir kolegų atliktas tyrimas, kuriame dalyvavo pacientai, sergantys CRSwNP, kuriems buvo atlikta sinuso operacija tretiniame sveikatos priežiūros centre, parodė, kad moterys, sergančios CRSwNP, serga sunkesnėmis ligomis nei vyrai. [2]Statistinių duomenų apie sergamumą vaikystėje yra palyginti nedaug. Yra žinoma, kad vaikai iki dešimties metų lėtiniu polipoziniu rinosinusitu serga daug rečiau nei paaugliai ir suaugusieji. Remiantis kai kuriais duomenimis, nosies polipai pasitaiko ne daugiau kaip 0,1% vaikų.

Moteriškos lyties atstovės yra kiek rečiau. Dažniau patologija randama vidutinio amžiaus vyrams.

Dažniausias ligos simptomas, su kuriuo pacientai kreipiasi į gydytojus, yra nosies užgulimas.

Priežastys Lėtinis polipinis rinosinusitas.

Lėtinis polipozinis rinosinusitas reiškia daugiafaktorines ligas, kurios neturi vieningos kilmės teorijos. Tačiau yra vietinių ir sisteminių patologijų, kai patologinis procesas pažeidžia tik sinusų gleivinę arba derinamas su tokiomis ligomis kaip cistinė fibrozė, bronchų astma, Kartagenerio sindromas, netoleravimas nesteroidiniams vaistams nuo uždegimo ir pan.. Negalima atmesti paveldimo polipozinio rinosinusito išsivystymo polinkio dalies.

Atopijos vaidmuo CRSwNP buvo daugelio tyrimų dėmesys. Nors alerginiu rinitu ir nosies polipais sergančių pacientų procentas yra panašus į bendrą populiaciją (0,5–4,5 %)1, 51–86 % pacientų, sergančių CRSwNP, yra jautrūs bent vienam aeroalergenui. [3]Iki šiol nė vienas tyrimas nenustatė ryšio tarp jautrumo vienam konkrečiam aeroalergenui ir CRSwNP išsivystymo, tačiau sinusų liga gali pablogėti alergenų sezono metu.[4]

Ryšys tarp astmos ir CRSwNP buvo apibrėžtas išsamiau. Didžioji dauguma sergančiųjų astma (~ 88 %) turi bent keletą radiologinių sinusų uždegimo požymių. Tiksliau, manoma, kad CRSwNP pasireiškia 7% visų astma sergančių pacientų, o astma yra 26–48% pacientų, sergančių CRSwNP.[5]

Histologiškai nosies ertmės polipai susideda iš ligoto, dažnai metaplazinio epitelio, esančio ant sustorėjusios bazinės membranos, taip pat iš patinusios stromos, kurioje yra dalis liaukų ir kraujagyslių, be nervinių galūnėlių. Tipiška polipozės stroma yra fibroblastai, sudarantys atraminį pagrindą, netikros cistos ir ląstelių elementai, daugiausia eozinofilai, lokalizuoti šalia liaukų ir kraujagyslių, taip pat po dengiamuoju epitelio audiniu.

Manoma, kad augimo formavimosi pradžioje dėl pasikartojančių infekcinių procesų yra nuolatinis gleivinės audinio pabrinkimas, išprovokuotas intraląstelinio skysčių transportavimo sutrikimo. Laikui bėgant plyšta bazinė epitelio membrana, susidaro prolapsas ir granulės.

Rizikos veiksniai

Veiksniai, įtakojantys gleivinių audinių uždegiminio proceso formavimąsi ir lėtinio polipozinio rinosinusito atsiradimą:

• Vidiniai veiksniai:
  • Paveldimas polinkis;
  • vyriška lytis ir vidutinis amžius;
  • bronchinės astmos buvimas;
  • netoleravimas nesteroidiniams vaistams nuo uždegimo;
  • arachidono rūgšties metabolizmo sutrikimas;
  • imunodeficito būklės;
  • hipovitaminozė D;
  • medžiagų apykaitos sutrikimai, nutukimas;
  • obstrukcinės miego apnėjos sindromas;
  • gastroezofaginis refliuksas;
  • anatominės nosies ertmės anomalijos.
• Išoriniai veiksniai:
  • Infekcinės patologijos;
  • bakterijų nešiotojas (pvz., stafilokokas);
  • virusinės, koronavirusinės infekcijos, įskaitant trumpalaikes;
  • grybelinės ligos;
  • alergenai (vaistų, augalų, pramoninių ir kt.);
  • profesiniai veiksniai (dulkėtos patalpos, cheminių medžiagų, metalų, pelėsio ar rūdžių poveikis, reguliarus kontaktas su gyvūnais ar nuodais ir kt.).

Pathogenesis

Šiuo metu žinomos šios prielaidos dėl lėtinio polipozinio rinosinusito patogenezės:

• Eozinofilinis uždegiminis procesas. Eozinofilų ląstelės vaidina svarbų vaidmenį plėtojant polipozinio rinosinusito uždegiminį atsaką. Yra žinoma, kad polipoziniuose audiniuose padidėja interleukino-5, eozinofilų katijoninio baltymo, eotaksino ir albumino kiekis. Visi šie komponentai aktyvina eonsinofilų migraciją, pailgina apoptozę, todėl išsivysto eozinofilinė uždegiminė reakcija. Kas tiksliai tampa šio proceso paleidimo mechanizmu, nežinoma.
• Nuo IgE priklausoma alerginė reakcija (teorija yra teorinė ir dar nepatvirtinta). Pacientai, sergantys lėtiniu polipoziniu rinosinusitu, yra linkę į alergiją žiedadulkėms ir alerginį rinitą.
• Interleukinas (IL)-17A, citokinas, kurį daugiausia gamina Th17 ląstelės, vaidina lemiamą vaidmenį vystant alergines reakcijas, uždegimą ir autoimuniją. [6], [7], [8],[9]
• Arachidono rūgšties metabolizmo sutrikimas. Salicilatai, slopindami ciklooksigenazę, aktyvina alternatyvų arachidono rūgšties metabolinį kanalą, kuris, veikiamas 5-lipooksigenazės, virsta leukotrienais. Arachidono rūgšties skilimo produktai atlieka stiprių priešuždegiminių mediatorių vaidmenį: jie gali sukelti eozinofilų migraciją į kvėpavimo takų gleivinės audinį, kur priverstinai vystosi uždegiminė reakcija.
• Bakterijų įsitraukimas. Šiuo metu aktyviai tiriamas bakterinių patogenų vaidmuo lėtinio polipozinio rinosinusito vystymuisi. Yra žinoma, kad kas antras pacientas turi specifinio IgE Staphylococcus aureus egzotoksinui. Tikėtina, kad infekcijos sukėlėjai dalyvauja patogenetiniame mechanizme, bet ne kaip įprasti alergenai, o kaip stiprūs antigenai, palaikantys eozinofilinį uždegiminį atsaką. Manoma, kad Staphylococcus aureus enterotoksinas sukelia polipų susidarymą ir tolesnį augimą ir netgi kartu bronchinės astmos vystymąsi. Bakterijų įsitraukimą rodo ir specifinių „neutrofilinių“ ataugų bei polipinio pūlingo rinosinusito nustatymas.
• Grybelinė invazija. Grybienos dalelės kvėpavimo sistemoje yra visur, todėl jų aptinkama tiek sveikiems žmonėms, tiek pacientams, turintiems polinkį polipoziniam rinosinusitui. Antroje asmenų grupėje aktyvuojami eozinofilai, veikiami T-limfocitų migruoja į gleivinę sekretą, esantį sinusuose. Eozinofilai atakuoja grybelio daleles, išskirdami toksiškus baltymus, dėl ko sinusų spindyje susidaro tirštas mucinas, pažeidžiamas gleivinės audinys, išprovokuojama uždegiminė reakcija, o vėliau – polipozės augimas. Manoma, kad grybienos dalelės gali sukelti ir palaikyti uždegimą ir polipų augimą žmonių, turinčių polinkį į šią ligą, sinusuose. Tačiau ši teorija dar nėra pakankamai patvirtinta.
• ŪMĖS KVĖPAVIMO TAKŲ INFEKCIJAS. Yra klinikinių įrodymų, kad virusai dažnai skatina polipų atsinaujinimą ir intensyvų augimą, net esant tariamai stabiliai remisijai.
• Paveldimas polinkis. Šios teorijos patvirtinimas yra aiškus ryšys tarp polipų atsiradimo ir tokių genetinių patologijų kaip Kartagenerio sindromas ir cistinė fibrozė. Mokslininkams kol kas nepavyko nustatyti konkretaus geno, atsakingo už problemos formavimąsi, tokių darbų nedaug.
• Pačių sinusų patologijos (papildomos sinuso ertmės buvimas, cistinės neoplazmos ir kt.).

Vietinio polipozinio rinosinusito priežastimi laikomi įvairūs anatominiai defektai (nukrypusi nosies pertvara, netaisyklinga nosies kriauklės struktūra ar kablio formos atauga), galintys sukelti oro laidumo sutrikimą. Keičiant pagrindinio oro srauto kryptį, reguliariai dirginamos atitinkamos gleivinių audinių zonos. Bakterijos, virusai ir antigenai ore prisideda prie pažeistų vietų transformacijos, suaktyvėja ląstelių infiltracijos procesai, atsiranda hipertrofija ir ostiomeatalinio formavimosi blokada.

Kadangi lėtinis polipinis sinusitas yra polietiologinė liga, neatmetama visų rūšių įgimtų ar įgytų biologinių anomalijų, esančių visame kūne arba atskiruose organuose, ląstelėse ar tarpląstelinėse struktūrose, patologinė įtaka. Taigi, tam tikras indėlis gali pažeisti autonominę nervų sistemą - ypač per didelis parasimpatinės dalies aktyvumas. Polinkis į ligos vystymąsi gali pasireikšti tik tada, kai susiduria su bet kokiu provokuojančiu veiksniu: infekcija, alergenais, mechaniniais pažeidimais, cheminiais pažeidimais ir kt.

Kaip savarankiškas patogenezės kelias yra laikoma lėtinė pūlinga-uždegiminė reakcija apendikuliniuose sinusuose. Čia lėtinis polipinis rinosinusitas tampa antrine patologija ir daugiausia išsivysto sinusuose, kuriuose yra pūlingas uždegimas. Kalbant apie difuzinį procesą, jį lydi laipsniškas plitimas į visų atsitiktinių sinusų gleivinės audinius. Šio tipo liga reiškia sistemines formas, ji yra susijusi su imuninės gynybos pažeidimais ir bendro organizmo reaktyvumo sutrikimu.

Simptomai Lėtinis polipinis rinosinusitas.

Lėtinis polipozinis rinosinusitas pasireiškia dviem ar daugiau simptomų, iš kurių pagrindinis yra nosies užgulimas ir pasunkėjęs kvėpavimas. Papildomi simptomai yra išskyros iš nosies, veido skausmas (spaudimo pojūtis pažeistų sinusų projekcijoje), sutrikęs kvapo suvokimas, trunkantis ilgiau nei 12 savaičių. Kaip matyti, aukščiau nurodyta simptomatika yra nespecifinė ir gali pasireikšti sergant lėtiniu sinusitu be nosies polipozės. Todėl svarbu diagnozę atlikti su sinusų kompiuterine tomografija ir (arba) nosies endoskopija.

Pacientai, kuriems dėl aerodinaminių anomalijų išsivysto polipinis rinosinusitas, skundžiasi dėl nosies kvėpavimo problemų. Tyrimo metu galima aptikti polipozės ataugą, užsikimšusią vieną iš nosies pusių, arba nukrypusią pertvarą kartu su netaisyklinga kriauklių struktūra. Išskyrų gali nebūti.

Pirmieji grybelinio lėtinio polipozinio rinosinusito požymiai yra galvos skausmas. Galimas ir vienpusis, ir dvišalis sinusų pažeidimas. Polipozės formacijos kartais primena granules, o tai taip pat pastebima dėl bakterijų proceso. Dažnai nustatomas periostitas.

Pacientams, kurių arachidono rūgšties apykaita sutrikusi, nosies polipai skiriasi savo išvaizda, formuoja vientisą polipozės gleivinės masę (esant pūlingam uždegimui, polipai yra tankesnės struktūros). Apendikuliniai sinusai užpildyti klampiomis, traukiančiomis išskyromis, sunkiai atsiskiriančiomis nuo sinusų sienelių.

Paprastai pirmieji simptomai atsiranda, kai išaugos auga ir palieka sinusus. Pacientas turi aštrų nosies užgulimą, kuris nepašalinamas naudojant kraujagysles sutraukiančius vaistus. Vidutiniškai manoma, kad pacientams, sergantiems CRSwNP, sinonaziniai simptomai yra sunkesni nei pacientams, sergantiems lėtiniu rinosinusitu be nosies polipų (CRSsNP). [10]126 [11]pacientų, sergančių CRS, grupėje Banjeri ir kolegos nustatė, kad nosies užgulimas ir hipozmija / anosmija buvo labiau susiję su CRSwNP, o veido skausmas / spaudimas buvo dažnesnis pacientams, sergantiems CRSsNP. [12]Papildomi tyrimai, kuriuose dalyvavo pacientai, sergantys CRS, pasirinktuose tretinio lygio priežiūros centruose parodė, kad pacientai, sergantys CRSwNP, dažniau pranešė apie rinorėją, sunkų nosies užgulimą ir uoslės / skonio pojūčio praradimą nei pacientai, sergantys CRSsNP. [13],[14]

Papildomi patologiniai požymiai yra:

• dažni galvos skausmai;
• jautrumo kvapams sutrikimas arba praradimas;
• gleivių ir (arba) pūlių išskyros;
• svetimkūnio pojūtis nosies ertmėje;
• kvėpavimo sutrikimai, kartais rijimo sutrikimai;
• miego sutrikimas, dirglumas.

Pacientams, sergantiems CRSwNP, paranasaliniai sinusai yra vidutiniškai labiau paveikti nei pacientai, sergantys CRSsNP, kaip nustatyta blogesniais KT ir sinusų endoskopijos rezultatais. [15]Net ir po paranalinių sinusų operacijos pacientams, sergantiems CRSwNP, objektyvūs sinusų ligos rodikliai gali ir toliau būti blogesni nei pacientams, sergantiems CRSsNP, kuriems taip pat buvo atlikta operacija.[16]

Polipozinis rinosinusitas vaikams

Mažiems vaikams (iki 10 metų) lėtinis polipinis rinosinusitas suserga daug rečiau nei suaugusiems (ne daugiau kaip 0,1 % visų vaikų). Vaikų nosies polipų patogenetinis mechanizmas yra menkai suprantamas. Manoma, kad neoplazmos susidaro dėl lėtinių uždegiminių procesų, genetinių ligų, kurias lydi kvėpavimo sistemos gleivinių audinių pažeidimai. Dažnai kalbame apie cistinę fibrozę, taip pat apie pirminės ciliarinės diskinezijos sindromus.

Yra tam tikras ryšys tarp polipozinio rinosinusito ir alerginių ligų. Taigi vaikams šis derinys pasitaiko daugiau nei 30% atvejų.

Vaikų lėtinio polipozinio rinosinusito klinikinis vaizdas praktiškai nesiskiria nuo suaugusiųjų. Tačiau ekspertai pastebi, kad vaikams polipai akivaizdžiau pablogina gyvenimo kokybę ir neigiamai veikia kitų susijusių patologijų prognozę.

Vyraujantis vaikų simptomas tampa nosies užgulimas, dažnai didėjantis.

Vaikystėje antrochoanaliniai polipai dažniausiai nustatomi 70-75 proc. Didelės pavienės masės diagnozuojamos rečiau.

Etapai

Siekiant objektyviai įvertinti lėtinio polipozinio rinosinusito laipsnį, naudojama Lundo-Kennedy stadijų skalė:

• 0 - polipų nematyti;
• 1 Polipozė, apribota viduriniu nosies kanalu;
• 2 - polipai tęsiasi už apatinės vidurinio nosies apvalkalo ribos į nosies ertmę.

Taip pat vertinamas gleivinės patinimo laipsnis:

• 0 - nėra patinimo;
• 1 - nedidelė, vidutinio sunkumo edema;
• 2 – yra polipinių audinių pakitimų.

Nenormalių išskyrų buvimas:

• 0 - nėra iškrovos;
• 1 - gleivinės išskyros;
• 2 - išskyros tirštos (tankios) ir (arba) pūlingos.

Formos

Paprastai lėtinis rinosinusitas skirstomas į bepolipinį ir polipozinį rinosinusitą. Iki šiol nėra visuotinai priimtos lėtinio polipozinio rinosinusito klasifikacijos. Tačiau ekspertai išskiria skirtingus ligos tipus, atsižvelgdami į klinikinius ir histologinius požymius, taip pat į patologijos priežastis.

Atsižvelgiant į polipų histologinę struktūrą, išskirkite:

• Alerginis polipinis rinosinusitas (dar žinomas kaip edeminis, eozinofilinis);
• Polipinis cistinis sinusitas, fibrozinis uždegiminis, neutrofilinis;
• liaukų rinosinusitas;
• sinusitas su stromos atipija.

Pagal etiopatogenezės ypatumus liga skirstoma į:

• Polipozė, atsirandanti dėl paranalinių sinusų ir nosies ertmės aerodinaminių sutrikimų;
• polipinis pūlingas rinosinusitas, išsivystęs dėl lėtinio pūlingo uždegiminio proceso nosies ir sinusų srityje;
• grybelinė polipozė;
• rinosinusitas dėl arachidono rūgšties apykaitos sutrikimų;
• polipozė dėl cistinės fibrozės, Kartagenerio sindromas.

Dauguma ekspertų laikosi nuomonės, kad lėtinis polipozinis rinosinusitas yra ne vienas nosologinis vienetas, o sindromas, apimantis daugybę patologinių būklių, pradedant vietiniu bet kurio sinuso pažeidimu ir baigiant difuzine patologija, kuri nustatoma prieš bronchinės astmos fonas, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo netoleravimas, genetiškai nulemtos ligos.

Papildomai paryškinta:

• difuzinė dvišalė lėtinio polipozinio rinosinusito forma (būdinga polipų augimo progresavimu nosies ertmėje ir visuose sinusuose);
• vienašalė, pavienė ligos forma (ypač etmochoanalinis, antrochoanalinis, sphenochoanalinis rinosinusitas).

Komplikacijos ir pasekmės

Dažniausios komplikacijos yra dažnas kraujavimas iš nosies, lėtinė sloga, uoslės pablogėjimas ar praradimas. Be to, dažnai yra antrinė infekcija, padidinanti piogeninės mikrofloros riziką, kuri prisideda prie pūlingo uždegiminio proceso vystymosi nosies ertmėje. Sudėtingais atvejais neatmetama septinių sąlygų atsiradimas.

Patys polipai nekelia grėsmės paciento gyvybei, tačiau gerokai pablogina jo kokybę. Nosies ertmės ir sinusų ataugos tampa idealia vieta įsikurti ir kauptis įvairiems mikroorganizmams, sukeliantiems dažnas bakterines infekcijas, kraujavimą iš nosies, tonzilitą, rinitą, sinusitą, tracheitą ir laringitą bei kitas ligas, kurios taip pat gali būti sudėtingos..

Nosies polipai yra pavojingi dėl nuolatinio lėtinio uždegimo. Ataugos trukdo normaliai kvėpavimo funkcijai ir gleivinių išskyrų išsiskyrimui. Dėl to kyla problemų, tokių kaip:

• Obstrukcinė miego apnėja (pertraukimai, kvėpavimo sulaikymas miego metu);
• bronchinės astmos pasikartojimai;
• dažnos nosies ertmės ir sinusų infekcijos.

Norint išvengti neigiamų pasekmių, būtina laiku kreiptis į gydytojus, atlikti visus būtinus diagnostikos ir gydymo etapus.

Diagnostika Lėtinis polipinis rinosinusitas.

Diagnostinės priemonės prasideda nuo skundų ir anamnezės rinkimo bei objektyvaus ištyrimo. Gauta informacija naudojama tolesnei diagnostikos taktikai nustatyti.

Specialistas paaiškina:

• pradinių simptomų atsiradimo laikas (pasunkėjęs kvėpavimas per nosį, nenormalios išskyros, galvos skausmas, uoslės sutrikimai);
• jeigu yra buvęs rinosinusitas;
• ar buvo atliktos chirurginės intervencijos į ENT organus;
• ar pacientas gydėsi (skirtas kito gydytojo ar gydėsi savarankiškai).

Privaloma išsiaiškinti genetinio polipozicijos polipozės tikimybę, peržiūrėti ligų istoriją. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas genetinėms ligoms, bronchinei astmai, endokrinologiniams sutrikimams, žalingiems įpročiams.

Tada gydytojas atlieka priekinę ir užpakalinę rinoskopiją, nosies ertmės endoskopiją. Atkreipiamas dėmesys į struktūros anatomiją, gleivinių audinių būklę ir ostiomeatalinį kompleksą. Sergant polipoziniu rinosinusitu, polipai dažniausiai aptinkami nosies kanale arba už jo ribų, nosies ertmėje ir (arba) nosiaryklėje. Taip pat nustatomas gleivinės patinimas, gleivinės ar pūlingos sekrecijos buvimas. Svarbu išsiaiškinti polipozės vystymosi stadiją.

Histologinė analizė yra privaloma. Tipiška polipozės atauga yra pažeistas, dažnai metaplastinis epitelio audinys, lokalizuotas ant sutankintos bazinės membranos, taip pat edeminė stroma su nedideliu liaukų skaičiumi ir menku kraujagyslių tinklu su minimaliu nervų galūnių skaičiumi. Stromoje yra fibroblastų, ant kurių yra paremtas atraminis karkasas, taip pat ląstelių elementai ir netikros cistos. Pagrindinės ląstelės yra neutrofilai, eozinofilai, lokalizuoti šalia kraujagyslių ir liaukų arba iškart po epitelio audiniu.[17]

Instrumentinė diagnozė visų pirma apima radiologinius tyrimus, ypač sinusų kompiuterinę tomografiją. KT leidžia išsiaiškinti uždegiminės reakcijos intensyvumą, aptikti anatomines ypatybes. Jei planuojama atlikti operaciją, specialistas turi turėti išsamią informaciją apie intervencijos sritį, kad būtų išvengta pooperacinių komplikacijų išsivystymo. Gydytojas, naudodamas rentgeno spindulius, detaliai ištiria žandikaulį, priekinį, dantiraštį sinusą, priekinę ir užpakalinę grotelių labirinto dalis. Būklė vertinama taškais pagal šią skalę:

• 0 - yra sinuso pneumatizacija;
• 1 - pneumatizacija iš dalies sumažinta;
• 2 - pneumatizacija sumažinama iš viso.

Be to, ostiomeatalinio komplekso būklė iš abiejų pusių vertinama taškais:

• 0 - patologinių pokyčių nėra;
• 2 – ostiomeatalinis kompleksas neapibrėžtas.

Didžiausias galimas bendras pacientų, sergančių difuziniu polipoziniu rinosinusitu, balas yra 24 balai.

Diferencialinė diagnostika

Vaikams ir pagyvenusiems pacientams aptikus nosies polipų, reikia atkreipti ypatingą dėmesį į šias sąlygas:

• vaikystėje - cistinė fibrozė, kai yra dvišalis patologinis procesas, encefalocelė - esant vienpusiam procesui;
• senyviems pacientams – kiti gerybiniai ir piktybiniai navikai, o tai ypač svarbu esant vienpusiams pažeidimams ar netipinei lokalizacijai.

Polipozinis rinosinusitas ir bronchų astma kartu yra vienas sudėtingiausių ligos fenotipų, todėl sunku pateikti rekomendacijas dėl pacientų diagnostikos ir gydymo.

Visiems pacientams, besikreipiantiems medicininės pagalbos, surenkama išsami gyvenimo ir ligų istorija bei privaloma alergologinė anamnezė.

Visais atvejais atliekama diferencinė diagnostika su šių tipų navikais:

• Apversta papiloma yra epitelio navikas, turintis piktybinės degeneracijos galimybę.
• Plokščialąstelinė karcinoma yra labiausiai paplitęs piktybinis sinusų navikas.
• Melanoma yra piktybinis navikas, susidedantis iš nosies ertmės arba paranalinių sinusų melanocitų.
• Esthesioneuroblastoma yra retas neoplazmas, išsivystantis iš uoslės neuroepitelio.
• Hemangiopericitoma yra kraujagyslių neoplazma, kuri išsivysto kaukolės apačioje.
• Nosies glioma yra retas gerybinis glialinio audinio navikas. 40% atvejų tai intranazalinė glioma.
• Nepilnamečių nosiaryklės angiofibroma yra retas gerybinis kraujagyslių navikas, panašus į polipą.

Esant vienašališkam patologiniam procesui, būtina pašalinti visus galimus gerybinius ir piktybinius navikus. Bet kuris navikas gali imituoti arba egzistuoti kartu su lėtiniu polipoziniu rinosinusitu. Visiems polipozės audiniams, pašalintiems chirurginės intervencijos metu, turi būti atliktas histomorfologinis tyrimas, siekiant pašalinti piktybinių navikų ir metaplazijos tikimybę, taikant tolesnį racionalų gydymą.

Gydymas Lėtinis polipinis rinosinusitas.

Gydymo priemonės apima švelnią operaciją, ilgalaikius inhaliuojamųjų gliukokortikosteroidų kursus ir trumpus sisteminių kortikosteroidų kursus. Kai kuriems pacientams skiriamas priešgrybelinis gydymas ir antibiotikai.

Medicininio gydymo galimybės pacientams, sergantiems CRSwNP, išlieka ribotos. Remiantis naujausiomis JAV gairėmis, sergantiesiems kaip pradinė medicininė terapija rekomenduojami ir vietiniai kortikosteroidai, ir nosies plovimas fiziologiniu tirpalu. [18]Intranazaliniai kortikosteroidai gali sumažinti nosies polipų dydį, sumažinti sinusinius simptomus ir pagerinti pacientų gyvenimo kokybę. [19]Geriamieji [20]kortikosteroidai taip pat gali sumažinti polipo dydį ir pagerinti simptomus, tačiau juos visada reikia skirti atsargiai, atsižvelgiant į jų ryšį su rimtu sisteminiu šalutiniu poveikiu. [21]Antibiotikai gali būti naudingi gydant infekcinius CRSwNP paūmėjimus, tačiau dideliuose atsitiktinių imčių tyrimuose kliniškai reikšmingo veiksmingumo (ty polipų mažinimo) trūksta.

Vaistų terapija apima šių vaistų grupių ir gydymo tipų naudojimą:

• Vietiniai gliukokortikosteroidai (nosies) padeda sumažinti polipų dydį, neleidžia išsivystyti ankstyviems atkryčiams po chirurginio ataugų pašalinimo. Šalutinis poveikis daugeliu atvejų apsiriboja nosies sausumo pojūčiu ir kraujavimu iš nosies. Neturi įtakos lęšiuko būklei ir akispūdžiui. Dažniausiai naudojami tokie vaistai kaip mometazonas, flutikazonas, ciklezonidas, rečiau - budezonidas, beklometazonas, betametazonas, deksametazonas, triamcinolonas. Standartinė dozė yra 200-800 mcg.
• Kortikosteroidų implantų implantavimas į grotelių labirintą indikuotinas pacientams, kuriems po sinusų operacijos pasikartoja lėtinis polipozinis rinosinusitas. Ši procedūra pagerina nosies takų praeinamumą ir pailgina remisijos laikotarpį. Dažniausiai tai yra savaime sugeriantis implantas, iš kurio išsiskiria 370 mcg mometazono furoato. Implanto veikimo trukmė – 1 mėnuo.
• Trumpalaikiai kortikosteroidų kursai (nuo 1 iki 3 savaičių) apima metilprednizolono vartojimą per burną 1 mg / kg kūno svorio, palaipsniui mažinant per 2-3 savaites. Šis metodas leidžia sumažinti klinikinių apraiškų pobūdį, pagerinti sinusų būklę. Gydymas dažnai derinamas su antibiotikų terapija arba inhaliuojamaisiais kortikosteroidais. Gydymo pavyzdys: Prednizolonas geriamas po 0,5-1 mg/kg per parą, 10-15 dienų. Dozė palaipsniui mažinama, pradedant aštuntą dieną, po 5 mg per parą iki visiško vaisto vartojimo nutraukimo. Sergant lėtiniu polipoziniu rinosinusitu, optimalu atlikti 1-2 tokio gydymo kursus per metus.
• Nosies ertmės drėkinimas fiziologiniu natrio chlorido tirpalu arba Ringerio tirpalu, dažnai pridedant natrio hialuronato, ksilitolio ir ksilogliukano, taip pat rodo teigiamą gydomąjį poveikį.
• Esant indikacijoms, skiriami trumpi arba ilgi sisteminių antibiotikų kursai (šalutinis poveikis: žarnyno disfunkcija, anoreksija). Pažymima, kad makrolidai mažomis dozėmis turi imunomoduliacinį poveikį, užtikrina stabilią pooperacinę remisiją. Skiriant ilgesnį kursą, reikia atsižvelgti į galimą makrolidų kardiotoksiškumą.
• Nosies ertmei skalauti naudojamos vietinės antibakterinės medžiagos. Pavyzdžiui, mupirocino tirpalas turi panašų veiksmingumą kaip geriamojo amoksicilino/klavulanato, kuris buvo sėkmingai naudojamas prieš Staphylococcus aureus.
• Antihistamininiai vaistai yra tinkami pacientams, kuriems yra alergija, gydyti.

Kineziterapija draudžiama esant cistiniam ir polipoziniam rinosinusitui.

Biologinis polipozinio rinosinusito gydymas

Jei nepavyksta suvaldyti lėtinio polipozinio rinosinusito eigos, prie pagrindinio gydymo pridedama biologinė terapija su monokloniniais antikūnais. Pacientams, kuriems yra dvišalis patologinis procesas ir kuriems jau buvo atlikta sinuso operacija, polipozinio rinosinusito gydymas monokloniniais antikūnais skiriamas, jei tenkinami trys kriterijai, o jei keturi kriterijai – neoperuotiems arba jei operacija negalima:

Bioterapijos kriterijai	Kriteriniai rodikliai
Klinikinės T2 uždegiminio proceso apraiškos. Sisteminio gydymo kortikosteroidais poreikis arba jo kontraindikacijų buvimas. Aiškus neigiamas poveikis gyvenimo kokybei. Ryškus uoslės funkcijos pablogėjimas. Derinys su bronchine astma.	Audinių eozinofilų yra daugiau nei 10 regėjimo lauke (x400), arba kraujo eozinofilų daugiau nei 250 kL/μL, arba bendras IgE didesnis nei 100 TV/ml. Daugiau nei du kursai per metus arba ilgalaikis gydymas mažomis dozėmis. SNOT-22 skalėje 40 ar daugiau balų. Anosmija. Bronchinė astma, kai reikia reguliariai gydyti kortikosteroidais.

Bioterapijos rezultatai turi būti įvertinti praėjus 4 mėnesiams ir metams nuo jos pradžios. Jei pagal minėtus kriterijus (bent vieną iš jų) nėra teigiamo atsako, šis gydymas nutraukiamas.

Rezultatų vertinimo kriterijai:

• mažėjantys polipai;
• sumažinti sisteminio kortikosteroidų vartojimo poreikį;
• pagerinta uoslės funkcija;
• Geresnė gyvenimo kokybė apskritai;
• Sumažinti foninių patologijų poveikį.

Puikus bioterapijos rodiklis sakomas, jei teigiamas atsakymas į visus aukščiau išvardintus kriterijus, vidutinis – jei teigiamas atsakymas į tris ar keturis kriterijus. Atsakymas pagal 1–2 kriterijus vertinamas kaip silpnas.

Iki šiol kaip terapinės medžiagos buvo naudojami įvairūs monokloniniai antikūnai, ypač dupilumabas, [22]omalizumabas, mepolizumabas, [23]benralizumabas, reslizumabas. Dupilumabo pagrindu pagamintas poodinis tirpalas – Dupixent nuo polipozinio rinosinusito dažnai pasirenkamas vaistas. [24]Pradinė rekomenduojama dozė suaugusiesiems yra 300 mg kas dvi savaites. Jei injekcija praleista, injekciją reikia sušvirkšti kuo greičiau ir tęsti pagal anksčiau nustatytą režimą.

Dupilumabas	300 mg po oda kartą per dvi savaites. Po 12 mėnesių vartojimo dažnumą galima pakeisti kartą per keturias savaites.
Omalizumabas	Pradedama nuo 75–600 mg po oda kartą per 2–4 savaites.
Mepolizumabas	100 mg po oda kartą per mėnesį.

Gydymas žolelėmis

Oficialioji medicina nepritaria liaudiškam lėtiniam polipoziniam rinosinusitui gydyti, kuris yra susijęs su didele ligos paūmėjimo rizika ir padidėjusiu polipų augimo intensyvumu. Liaudies gynimo priemones leidžiama naudoti tik pasikonsultavus su gydančiu gydytoju ir atsižvelgiant į pagrindinį gydytojų paskirtą gydymą.

Galimi fitoterapijos receptai:

• Moliūgų sėklas (5 a.š.) sumalkite su 200 ml šaltalankių aliejaus, gerai išmaišykite. Paimkite 1 šaukštelį. Kasdien 15 minučių prieš pirmąjį valgį. Vartojimo dažnumas: 10 dienų vartoti, 5 dienų pertrauka, kol būklė nuolat pagerės. Vaistą reikia laikyti šaldytuve.
• Sumaišykite lygiomis dalimis ramunėlių ir ugniažolės. Užpilkite 1 valg. Gauto mišinio 200 ml verdančio vandens, keletą valandų palikite po dangčiu. Paimkite priemonę 1 valg. L. 30 minučių prieš kiekvieną valgį. Gydymo trukmė – 4 savaitės, po 10 dienų pertraukos priėmimą galima kartoti.
• Įdėkite į puodą 1 a.š. Kadagio uogų, užpilti 200 ml verdančio vandens ir palaikyti ant silpnos ugnies 10 min. Tada priemonė atvėsinama, filtruojama ir geriama po 50 ml tris kartus per dieną valandą po valgio.

Chirurginis gydymas

Chirurginė intervencija susideda iš funkcinės endoskopinės operacijos polipams šalinti, anatominiams defektams (pertvaros nukrypimas, nosies lukštų hipertrofija ir kt.) koreguoti, sinuso ertmės apžiūra ir dydžio korekcija, grotelių labirinto ląstelių atidarymas ir pašalinimas, kuriuos paveikia patologiniai išaugos.

Polipai šalinami laikantis minimaliai invazinės chirurgijos principų, minimaliai pažeidžiant gleivinius audinius. Nosies pertvara operuojama išsaugant jos atraminę funkciją. Jei aptinkamas papildomas žandikaulio sinuso jungtis, jis jungiamas prie pagrindinio.

Jei kalbame apie polipozinį pūlingą rinosinusitą, intervencija apima ryšio su nosies ertme atkūrimą, sąlygų normaliam oro mainams sinusuose sudarymą, ataugų ir pūlių pašalinimą. Tokiu atveju sinusų gleivinis audinys nepašalinamas, nepaisant edemos buvimo. Prieš pradėdamas operaciją, gydytojas išsiaiškina uždegiminio proceso mikrobiologines ypatybes, nustato patogeno tipą ir jautrumą antibakteriniams vaistams.

Panašus metodas taikomas grybeliniam polipoziniam sinusitui. Tokiu atveju kartais reikia atlikti mikrogaimorotomiją per priekinę sienelę arba per apatinį nosies kanalą. Pagrindinė sąlyga norint pašalinti grybelinį procesą sinusuose yra aeracijos atkūrimas.

Sergantiems cistine fibroze Kartagenero sindromo polipai šalinami reguliariai, nes visais atvejais vėl atauga dariniai.

Prevencija

Specifinės lėtinio polipozinio rinosinusito vystymosi prevencijos nėra. Rekomenduojama vengti rizikos veiksnių įtakos, sistemingai lankytis pas gydytojus profilaktiniams tyrimams, laiku gydyti bet kokias otorinolaringologines ligas.

Pacientai, kuriems jau yra polipozė, turėtų dėti visas pastangas, kad išvengtų polipų augimo pasikartojimo. Vizitai pas gydytoją planuojami pagal individualų grafiką ir apima reguliarų nosies ertmės apžiūrą, išskyrų ir sankaupų šalinimą, vietinį gydymą antiseptikais. Ilgą laiką skiriamas vietinis gydymas kortikosteroidais. Jei pacientui buvo atlikta chirurginė intervencija, ateityje apsilankymas pas gydytoją turėtų būti atliekamas kas tris mėnesius. Esant pūlingiems ar grybeliniams sinusų pažeidimams, gydytojas lankosi bent kartą per šešis mėnesius.

Jei lėtinis polipinis rinosinusitas derinamas su bronchine astma ar netoleravimu nesteroidiniams vaistams nuo uždegimo, kortikosteroidų intranazalinis skyrimas skiriamas ilgą laiką (kelerius metus arba visą gyvenimą). Jei polipų augimo vaistais sustabdyti nepavyksta, atliekama pakartotinė intervencija, užkertant kelią intensyviam darinių augimui ir blokuojant nosies kvėpavimą.

Palankiomis aplinkybėmis gydymas kortikosteroidais gali būti laikinai sustabdytas vasaros laikotarpiui, atnaujinant ankstyvą rudenį, o tai susiję su didele polipų atkūrimo rizika.

Prognozė

Pagrindinis gydymo tikslas – pailginti besimptomį ligos laikotarpį ir pagerinti paciento gyvenimo kokybę. Daugumai pacientų tenka kartoti ir kartoti endoskopines operacijas, kasdien į nosį leisti vietinių kortikosteroidų (dažnai visą gyvenimą, reguliariais intervalais).

Pacientus sistemingai stebi otolaringologas (kas 2-3 mėnesius). Gydymo prognozė priklauso ne tik nuo atliktos chirurginės intervencijos, gydančio gydytojo kvalifikacijos, bet ir nuo paciento laikymosi medicininių rekomendacijų.

Svarbu suvokti, kad nosies polipų pašalinimas nepašalina pagrindinės jų atsiradimo priežasties, todėl po tam tikro laiko ataugos gali vėl atsirasti. Norint sumažinti pasikartojimo tikimybę, būtina laikytis gydytojo rekomendacijų, o po chirurginės intervencijos atlikti ilgalaikį vaistų terapijos kursą.

Polipozinis rinosinusitas ir kariuomenė

Jei karo prievolininkui diagnozuojami nosies ir sinusų polipai, jam gali būti priskirtos tokios tinkamumo kategorijos:

• tinkamas karinei tarnybai;
• apribotas.

Serviso apribojimai galimi, jei oficialiai patvirtintas lėtinis polipozinis sinusitas, įskaitant kompiuterinę tomografiją. Be to, priėmimo metu pacientas turi būti ambulatorijos registre mažiausiai šešis mėnesius.

Jei karo prievolininkui buvo atlikta chirurginė ataugų pašalinimo operacija, o kartu neatsirado recidyvų, o pavojaus sveikatai nėra, priskiriama kategorija „tinka karinei tarnybai“.

Jei yra dokumentinių įrodymų, kad nuolat kartojasi neoplazmos, kvėpavimo sutrikimai, jei yra rinosinusito komplikacijų, tuomet galima kalbėti apie tinkamumo apribojimus, rečiau – apie netinkamumą tarnybai.

Daugeliu atvejų lėtinis polipinis rinosinusitas ūminėje fazėje tampa mobilizacijos ir privalomosios tarnybos atidėjimo indikacija.