Lėtinis polipozinis rinosinusitas.

Uždegiminis procesas, susidarantis nosyje ir sinusuose, esant pasikartojančiam augimui, rodo lėtinio rinosinusito vystymąsi su nosies polipais (CRSWNP). Nepaisant konservatyvios terapijos ir chirurginio gydymo, polipai atsiranda vėl ir vėl. Patologinis procesas plinta į mikrocūninę lovą, sekrecinės liaukos struktūros. Polipozės augimas daugiausia susidaro iš edematozinių audinių, įsiskverbusių į neutrofilus ir eozinofilus. Reakcijoje taip pat dalyvauja ir kitos limfadenoidų struktūros. Gydymo priemonės yra sudėtingos, skirtos pagerinti pacientų gyvenimo kokybę ir užkirsti kelią pasikartojimui.

Epidemiologija

Lėtinės polipozės rinosinusito paplitimas su dabartinėmis klinikinėmis apraiškomis yra 1–5%.CrswNP yra vidutinio amžiaus liga, kurios vidutinis amžius yra 42 metai, o tipiškas diagnozės amžius-40–60 metų. [1] Remiantis statistika, ši patologija yra 2–4% Europos populiacijos, tačiau subklinikinės ligos eigos dažnis yra daug didesnis ir apskaičiuojamas apie 30% visų gyventojų.

2015 m. Stivenso ir kolegų, sergančių CRSWNP, tyrimas, kuriems buvo atlikta sinusų operacija tretinės priežiūros centre, nustatė, kad CRSWNP sergančios moterys turi sunkesnę ligą nei vyrai. [2] Yra palyginti nedaug statistikos apie sergamumą vaikystėje. Yra žinoma, kad vaikai iki dešimties metų serga lėtiniu polipozės rinosinusitu daug rečiau nei paaugliai ir suaugę pacientai. Remiantis tam tikra informacija, nosies polipai atsiranda ne daugiau kaip 0,1% vaikų populiacijos.

Moterų lyties nariai yra šiek tiek rečiau. Dažniau patologija randama vidutinio amžiaus vyrams.

Dažniausias ligos, su kuria pacientai kreipiasi į gydytojus, simptomas yra nosies spūstys.

Priežastys Lėtinis polipinis rinosinusitas.

Lėtinė polipozės rinosinusitas reiškia daugiafaktorines ligas, kurios neturi vieningos kilmės teorijos. Tačiau yra vietinės ir sisteminės patologijos, kai patologinis procesas daro įtaką tik sinusų gleiviniams audiniams arba yra derinami su tokiomis ligomis kaip cistinė fibrozė, bronchų astma, Kartagenerio sindromas, netoleravimas nesteroidiniams anti-uždegiminiams vaistams ir panašiai. Negalima atmesti paveldimos polinkio į polipozės rinosinusito vystymuisi dalį.

Daugelio tyrimų dėmesys buvo skiriamas CRSWNP vaidmeniui CRSWNP. Nors pacientų, sergančių alerginiu rinitu ir nosies polipais, procentinė dalis yra panaši į bendrąsias populiacijas (0,5–4,5%) 1, 51–86% pacientų, sergančių CRSWNP, yra jautrios bent vienam aeroallergenui. [3] Nei vienas tyrimas iki šiol nenustatė ryšio tarp sensibilizacijos su vienu konkrečiu aeroallergenu ir CRSWNP vystymuisi, tačiau sinuso liga gali pablogėti alergenų sezono metu. [4]

Astmos ir CRSWNP ryšys buvo išsamiau apibrėžtas. Didžioji dauguma astmos (~ 88%) turi bent keletą radiologinių sinusų uždegimo įrodymų. Tiksliau, apskaičiuota, kad CRSWNP pasireiškia 7% visų astmatikų, tuo tarpu astma pranešama 26–48% pacientų, sergančių CRSWNP. [5]

Histologiškai nosies ertmės polipai susideda iš sergančių, dažnai metaplazinio epitelio, esančio ant sutirštos bazinės membranos, taip pat patinimo stroma, kurioje yra dalis liaukų ir indų, ir jame nėra nervų galūnių. Tipiška polipozės stroma yra fibroblastų, sudarančių atraminę bazę, klaidingas cistas ir ląstelių elementai, daugiausia eozinofilai, lokalizuoti šalia liaukų ir kraujagyslių, taip pat po dengiančiu epitelio audiniu.

Manoma, kad augimo susidarymo pradžioje dėl pasikartojančių infekcinių procesų yra nuolatinis gleivinės audinio patinimas, išprovokuotas dėl tarpląstelinio skysčio pernešimo sutrikimo. Laikui bėgant susidaro bazinės epitelio membranos plyšimai, prolapsas ir granuliacijos.

Rizikos veiksniai

Veiksniai, darantys įtaką gleivinių audinių uždegiminio proceso susidarymui ir lėtinės polipozės rinosinusito atsiradimą:

• Vidiniai veiksniai:
  • Paveldimas polinkis;
  • Vyrų lytis ir vidutinio amžiaus;
  • Bronchų astmos buvimas;
  • Netoleravimas nesteroidiniams vaistams nuo uždegimo;
  • Arachidono rūgšties metabolizmo nepakankamumas;
  • Imunodeficito būsenos;
  • Hipovitaminozė D;
  • Metaboliniai sutrikimai, nutukimas;
  • Obstrukcinis miego apnėjos sindromas;
  • Gastroezofaginis refliuksas;
  • Anatominės nosies ertmės anomalijos.
• Išoriniai veiksniai:
  • Infekcinės patologijos;
  • Bakterijų nešiklis (pvz., Stafilokokinis);
  • Virusinės, koronavirusinės infekcijos, įskaitant trumpalaikio pobūdžio;
  • Grybelinės ligos;
  • Alergenai (narkotikai, augalas, pramonė ir kt.);
  • Profesiniai veiksniai (dulkėti kambariai, chemikalų, metalų, pelėsių ar rūdžių poveikis, reguliarus kontaktas su gyvūnais ar nuodais ir kt.).

Pathogenesis

Šiuo metu žinomos šios prielaidos dėl lėtinės polipozės rinosinusito patogenezės:

• Eozinofilinis uždegiminis procesas. Eozinofilų ląstelės vaidina pagrindinį vaidmenį vystant uždegiminį atsaką polipozės rinosinusito metu. Yra žinoma, kad polipozės audiniuose padidėja interleukinas-5, eozinofilų katijoninis baltymas, eotaksinas ir albuminas. Visi šie komponentai suaktyvina eoninofilų migraciją, prailgina apoptozę, todėl atsirado eozinofilinė uždegiminė reakcija. Tai, kas tiksliai tampa šio proceso suaktyvinimo mechanizmu, nežinoma.
• Nuo IgE priklausoma alerginė reakcija (teorija yra teorinė ir dar nepatvirtinta). Pacientams, sergantiems lėtine polipozės rinosinusitu, linkę į alergiją žiedadulkėms ir alerginį rinitą.
• Interleukinas (IL) -17A, citokinas, kurį daugiausia sukūrė Th17 ląstelės, vaidina lemiamą vaidmenį vystant alergines reakcijas, uždegimą ir autoimunitetą. [6], [7], [8], [9]
• Arachidono rūgšties metabolizmo sutrikimas. Salicilatai, slopinantys ciklooksigenazę, suaktyvina alternatyvų arachidono rūgšties metabolinį kanalą, kuris virsta leukotrienais, veikiančiais 5-lipooksigenaze. Arachidono rūgšties skilimo produktai vaidina stiprių uždegimą sukeliančių mediatorių vaidmenį: jie turi galimybę sukelti eozinofilų migraciją į kvėpavimo takų gleivinės audinį, kur priverstas uždegiminės reakcijos vystymasis.
• Bakterijų dalyvavimas. Šiuo metu atliekamas bakterinių patogenų vaidmuo kuriant lėtinę polipozės rinosinusitą. Yra žinoma, kad kiekvienas antrasis pacientas turi specifinį IgE, kad būtų eksotoksinas Staphylococcus aureus. Tikėtina, kad infekciniai agentai dalyvauja patogenetiniame mechanizme, bet ne kaip įprasti alergenai, bet kaip stiprūs antigenai, palaikantys eozinofilinį uždegiminį atsaką. Manoma, kad Staphylococcus aureus enterotoksinas sukelia polipų susidarymą ir tolesnį augimą ir net bronchų astmos plėtrą. Bakterijų dalyvavimas taip pat nurodomas nustatant specifinius „neutrofilinius“ augimus ir polipozės pūlingą rinozinusitą.
• Grybelinė invazija. Grybienos dalelės kvėpavimo sistemoje yra visur paplitę, todėl jos yra tiek sveikiems žmonėms, tiek pacientams, kuriems yra polinkis į polipozės rinosinusito atsiradimą. Antroje asmenų grupėje aktyvuojami eozinofilai, veikiant T-limfocitams, migruojantiems į sinusuose esančią gleivinę. Eozinofilai užpuola grybelines daleles, išleidžiančias toksiškus baltymus, dėl kurių sinusų liumenuose susidaro storo gleivinės, sugadindami gleivinės audinį, išprovokuodami uždegiminę reakciją ir vėliau - polipozės augimą. Manoma, kad grybienos dalelės gali sukelti ir išlaikyti uždegimą bei polipo augimą žmonių, turinčių polinkį į ligą, sinusuose. Tačiau ši teorija dar nebuvo pakankamai patvirtinta.
• Ūminės kvėpavimo takų infekcijos. Yra klinikinių įrodymų, kad virusai dažnai palaiko polipų pasirodymą ir intensyvų augimą, net ir tariamai stabilioje remisijoje.
• Paveldimas polinkis. Kaip šios teorijos patvirtinimas yra aiškus ryšys tarp polipų atsiradimo ir tokių genetinių patologijų kaip Kartagenerio sindromas ir cistinė fibrozė. Mokslininkai dar nesugebėjo nustatyti konkretaus geno, atsakingo už problemos susidarymą, tokių darbų yra nedaug.
• Pačių sinusų patologijos (papildomos sinuso ertmės, cistinės neoplazmos ir kt.).

Kaip vietinės polipozės rinosinusito priežastis, laikoma, kad įvairūs anatominiai defektai (nukrypstę nosies pertvara, netaisyklinga nosies concha ar kabliuko formos proceso struktūra) gali sukelti oro laidumo sutrikimą. Keičiant pagrindinio oro srauto kryptį, reguliariai dirgina atitinkamas gleivinių audinių zonas. Bakterijos, virusai ir antigenai ore prisideda prie pažeistų sričių transformacijos, suveikia ląstelių infiltracijos procesai, įvyksta hipertrofija ir užblokuoti ostiomatiniu susidarymu.

Kadangi lėtinė polipozė Sinusitas yra polietiologinė liga, visų rūšių biologinių anomalijų, įgimtų ar įgytų, patologinė įtaka, esanti visame kūne, arba individualiuose organuose, ląstelėse ar tarpląstelinėse struktūrose nėra pašalinta. Taigi tam tikras indėlis gali pažeisti autonominę nervų sistemą, ypač per didelį parasimpatinio skyriaus aktyvumą. Polinkis į ligos vystymąsi negali pasireikšti iki bet kokio provokuojančio faktoriaus poveikio: infekcijos, alergenų, mechaninių pažeidimų, cheminių pažeidimų ir kt.

Kaip nepriklausomas patogenezės kelias, svarstoma lėtinė pūlingos uždegiminė reakcija į apendikulinius sinusus. Lėtinė polipozės rinosinusitas tampa antrine patologija ir daugiausia išsivysto sinuse, kuriame yra pūlingos uždegimo. Kalbant apie difuzinį procesą, jį lydi laipsniškas visų atsitiktinių sinusų gleivinės audiniai. Šio tipo liga reiškia sistemines formas, ji yra susijusi su imuninės gynybos ir bendrojo kūno reaktyvumo nesėkmės pažeidimais.

Simptomai Lėtinis polipinis rinosinusitas.

Lėtinis polipozės rinosinusitas pasireiškia dviem ar daugiau simptomų. Pagrindinis iš jų yra nosies spūstys ir kvėpavimo nosyje sunkumai. Papildomi simptomai yra nosies išleidimas, veido skausmas (slėgio pojūtis nustatant paveiktų sinusų projekciją), sutrikusio kvapo suvokimo, kurio trukmė yra ilgesnė nei 12 savaičių. Kaip matyti, minėta simptomatologija yra nespecifinė ir gali atsirasti sergant lėtiniu sinusitu be nosies polipozės. Todėl svarbu diagnozuoti sinusų ir (arba) nosies endoskopijos CT skenavimą.

Pacientai, kuriems pasireiškia polipozės rinosinusitas dėl aerodinaminių anomalijų, skundai dėl nosies kvėpavimo problemų. Tyrimo metu galima aptikti polipozės augimą, blokuojantį vieną iš nosies pusių, arba nukrypusį pertvarą kartu su netaisyklinga kriauklių struktūra. Išvada negali būti.

Pirmieji grybelinės lėtinės polipozės rinosinusito požymiai yra galvos skausmas. Galimas tiek vienašalis, tiek dvišalis sinusų dalyvavimas. Polipozės formacijos kartais primena granuliaciją, kuri taip pat pastebima bakteriniu procesu. Periostitas dažnai randamas.

Pacientams, sergantiems sutrikusia arachidono rūgšties metabolizmu, nosies polipai skiriasi nuo išvaizdos, todėl susidaro kieta polipozės gleivinės masė (pūlingos uždegimo metu polipai turi tankesnę struktūrą). Apendikiniai sinusai užpildyti klampiu, temptuoju iškrovimu, sunkiai atskirti nuo sinusų sienų.

Paprastai pirmieji simptomai pasireiškia augant ir paliekant sinusus. Pacientas turi aštrią spūstį, kurios nepašalinama naudojant vazokonstrictors. Manoma, kad vidutiniškai pacientams, sergantiems CRSWNP, yra sunkesni sinonazaliniai simptomai nei pacientams, sergantiems lėtiniu rinosinusitu be nosies polipų (CRSSNP). [10], [11] 126 pacientų, sergančių CRS, banjeri ir kolegomis, kohortoje nustatė, kad nosies spūstys ir hiposmija/anosmija buvo labiau susiję su CRSWNP, tuo tarpu veido skausmas/slėgis buvo labiau paplitęs pacientams, sergantiems CRSSNP. [12] Papildomi pacientų, sergančių CRS pasirinktuose tretinės priežiūros centruose, tyrimai nustatė, kad pacientai, sergantys CRSWNP, labiau linkę pranešti apie rinorėją, sunkią nosies perkrovą ir prarasti kvapą/skonį nei pacientai, sergantys CRSSNP. [13], [14]

Papildomos patologinės savybės apima:

• Dažni galvos skausmai;
• Jautrumo ar jautrumo kvapams praradimas ar praradimas;
• Gleivės ir (arba) pūliai išleidimo;
• Svetimkūnio jutimas nosies ertmėje;
• Kvėpavimo problemos, kartais rijimo problemos;
• Miego sutrikimas, dirglumas.

Pacientams, sergantiems CRSWNP, vidutiniškai dalyvauja didesnis paranzės sinuso dalyvavimas nei pacientai, sergantys CRSSNP, kaip nustato blogesni KT ir sinuso endoskopijos išvados. [15] Net po paranazinės sinuso operacijos pacientams, sergantiems CRSWNP, gali būti ir toliau prastesnės objektyvios sinuso ligos priemonės nei pacientams, sergantiems CRSSNP, kuriems taip pat buvo atlikta operacija. [16]

Polipozės rinosinusitas vaikams

Mažiems vaikams (iki 10 metų) lėtinė polipozės rinosinusitas yra daug retesnis nei suaugusiesiems (ne daugiau kaip 0,1% visų vaikų). Vaikų nosies polipų patogenetinis mechanizmas yra blogai suprantamas. Manoma, kad neoplazmai susidaro dėl lėtinių uždegiminių procesų, genetinių ligų, kurias lydi kvėpavimo sistemos gleivinės audinių pažeidimai. Dažnai mes kalbame apie cistinę fibrozę, taip pat pirminės ciliarinės diskinezijos sindromus.

Tarp polipozės rinosinusito ir alerginių ligų yra tam tikras ryšys. Taigi vaikams šis derinys atsiranda daugiau nei 30% atvejų.

Lėtinės polipozės rinosinusito klinikinis vaizdas yra praktiškai toks pat kaip suaugusiesiems. Tačiau ekspertai pažymi, kad vaikams polipai akivaizdžiai pablogina gyvenimo kokybę ir neigiamai veikia kitų susijusių patologijų prognozę.

Vyraujantis vaikų simptomas tampa nosies užgulimo, dažnai didėjančiomis.

Vaikystėje anthrochoanaliniai polipai dažniausiai randami 70–75% atvejų. Didelės vienišos masės diagnozuojamos rečiau.

Etapai

Norint objektyviai įvertinti lėtinės polipozės rinosinusito laipsnį, naudojama Lund-Kennedy stadijos skalė:

• 0 - nematomi jokie polipai;
• 1 polipozė, apsiribojanti vidurine nosies praėjimu;
• 2 - Polipai tęsiasi už apatinės vidurinės nosies apvalkalo krašto į nosies ertmę.

Taip pat įvertinamas gleivinės patinimo laipsnis:

• 0 - nėra patinimas;
• 1 - maža, vidutinio sunkumo edema;
• 2 - yra polipozės audinių pokyčių.

Nenormalaus iškrovos buvimas:

• 0 - Nėra išleidimo;
• 1 - gleivinės išmetimas;
• 2 - Išmetimas yra storas (tankus) ir (arba) pūlingas.

Formos

Apskritai lėtinis rinosinusitas yra padalintas į polipą be polipų ir polipozės rinosinusitas. Iki šiol nėra visuotinai pripažintos lėtinės polipozės rinosinusito klasifikacijos tiesiogiai. Tačiau ekspertai išskiria skirtingas ligos rūšis, priklausomai nuo klinikinių ir histologinių požymių, taip pat nuo patologijos priežasčių.

Priklausomai nuo polipų histologinės struktūros, atskirkite:

• Alerginis polipozės rinosinusitas (AKA-Edematous, Eozinofilinis);
• Polipozės cistinis sinusitas, fibrozinis uždegiminis, neutrofilinis;
• Liaukinis rinosinusitas;
• Sinusitas su stromaline atipija.

Remiantis etiopatogenezės ypatumais, liga klasifikuojama taip:

• Polipozė, atsirandanti dėl paranzalinių sinusų ir nosies ertmės aerodinaminių sutrikimų;
• Poliaus pūlingos rinosinusitas išsivystė atsižvelgiant į lėtinio pūlingo uždegiminio proceso nosyje ir sinusuose fone;
• Grybelinė polipozė;
• Rhinosinusitas dėl arachidono rūgšties metabolizmo sutrikimų;
• Polipozė dėl cistinės fibrozės, Kartagenerio sindromas.

Daugelis ekspertų mano, kad lėtinis polipozės rinosinusitas nėra vienas nosologinis vienetas, o yra sindromas, apimantis daugybę patologinių sąlygų, pradedant nuo vietinio bet kurio sinuso pažeidimo, ir difuzinei patologijai, kuri yra esant bronchų astmos fonui, genetiškai nustatytoms disazinėms.

Be to, paryškinta:

• Difuzinė dvišalė lėtinės polipozės rinosinusito forma (kuriai būdingas polipo augimo progresavimas nosies ertmėje ir visuose sinusuose);
• Vienašališka, vieniša ligos forma (ypač ethmochoanal, Anthrochoanal, Sphenochoanal rinosinusitas).

Komplikacijos ir pasekmės

Dažniausiai pasitaikančios komplikacijos yra dažni kraujavimas iš nosies, lėtinė sloga, pablogėjimas ar kvapo jausmo praradimas. Be to, dažnai yra antrinė infekcija, padidinanti pyogeninės mikrofloros riziką, kuri prisideda prie pūlingos uždegiminio proceso vystymosi nosies ertmėje. Sudėtingais atvejais septinių sąlygų vystymasis neatmestas.

Patys polipai nekelia grėsmės paciento gyvybei, tačiau jie žymiai pablogina jo kokybę. Nosies ertmės ir sinusų augimas tampa idealia vieta įvairiems mikroorganizmams nusistovėti ir kauptis, todėl dažnai atsiranda bakterinių infekcijų, kraujavimo iš nosies, tonzilito, rinito, sinusito, tracheito ir laringito, taip pat kitų ligų, kurios taip pat gali turėti sudėtingą eigą.

Nosies polipai yra pavojingi dėl nuolatinio lėtinio uždegimo. Išaugimas neleidžia normaliai kvėpuoti ir išskirti gleivių sekrecijas. Dėl to tokios problemos kaip:

• Obstrukcinė miego apnėja (pertraukimai, kvėpavimas miego metu);
• Bronchinės astmos pasikartojimai;
• Dažnos nosies ertmės ir sinusų infekcijos.

Norint išvengti neigiamų padarinių, būtina laiku pasitarti su gydytojais, atlikti visus būtinus diagnozės ir gydymo etapus.

Diagnostika Lėtinis polipinis rinosinusitas.

Diagnostinės priemonės prasideda nuo skundų ir anamnezės rinkimo, taip pat objektyvaus tyrimo. Gauta informacija naudojama tolesnei diagnostikos taktikai nustatyti.

Specialistas paaiškina:

• Pradinių simptomų atsiradimo laikas (sunku kvėpuoti per nosį, nenormalus išmetimas, galvos skausmas, uoslės sutrikimai);
• Jei yra rinosinusito istorija;
• Ar ENT organams buvo atlikta kokių nors chirurginių intervencijų;
• Nesvarbu, ar pacientas ėmėsi gydymo (nurodė kitas gydytojas, ar savęs gydymas).

Privaloma išsiaiškinti genetinio polinkio į polipozę tikimybę, peržiūrėti ligų istoriją. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas genetinių ligų, bronchų astmos, endokrinologinių sutrikimų, blogų įpročių buvimui.

Tada gydytojas atlieka priekinę ir užpakalinę rinoskopiją, nosies ertmės endoskopiją. Dėmesys skiriamas konstrukcijos anatomijai, gleivinių audinių būklei ir ostiomeataliniam kompleksui. Polipozės rinosinusito metu polipai paprastai aptinkami nosies praėjime arba išorėje, nosies ertmėje ir (arba) nosiaryklėje. Gleivinės patinimas taip pat nustatomas gleivinės ar pūlingos sekrecijos buvimas. Svarbu išsiaiškinti polipozės raidos etapą.

Histologinė analizė yra privaloma. Tipišką polipozės išaugimą parodo pažeista, dažnai metaplastinis epitelio audinys, lokalizuotas ant sutankintos bazinės membranos, taip pat edematozinė stroma su nedideliu liaukų skaičiumi ir menku kraujagyslių tinklu, turinčiu minimalų nervų galūnių skaičių. Stromoje yra fibroblastų, kuriuose remiasi atraminė sistema, taip pat ląstelių elementai ir klaidingos cistos. Pagrindinės esančios ląstelės yra neutrofilai, eozinofilai, lokalizuotos šalia kraujagyslių ir liaukų arba iškart po epitelio audiniu. [17]

Instrumentinė diagnozė, visų pirma, apima radiologinius tyrimus, visų pirma, kompiuterinę sinusų tomografiją. KT leidžia išsiaiškinti uždegiminės reakcijos intensyvumą, aptikti anatominius požymius. Jei manoma, kad operacija bus vykdoma, tada specialistas turi turėti išsamią informaciją apie intervencijos sritį, kad būtų išvengta pooperacinių komplikacijų kūrimo. Naudodamas rentgeno spindulius, gydytojas išsamiai išnagrinėja žandikaulio, priekinės, cuniform sinusus, priekinę ir užpakalinę grotelių labirinto pjūvius. Būklė vertinama šioje skalėje: taškuose:

• 0 - Sinusinė pneumatizacija yra;
• 1 - pneumatizacija iš dalies sumažėja;
• 2 - pneumatizacija sumažėja.

Be to, abiejų pusių ostiomeatalinio komplekso būklė įvertinama taškais:

• 0 - jokių patologinių pokyčių;
• 2 - ostiomeatalinis kompleksas nėra apibrėžtas.

Maksimalus įmanomas bendras balas pacientams, sergantiems bendra difuzine polipozės rinosinusitu, yra 24 balai.

Diferencialinė diagnostika

Kai vaikams ir pagyvenusiems pacientams nustatomi nosies polipai, reikia atkreipti ypatingą dėmesį, kad būtų pašalintos šios sąlygos:

• Vaikystėje - cistinė fibrozė, jei dvišalis patologinis procesas, encefalocele - vienašališko proceso atveju;
• Vyresnio amžiaus pacientams - kitoms gerybinėms ir piktybinėms neoplazmoms, kurios yra ypač svarbios vienašaliuose pažeidimuose ar netipinėje lokalizacijoje.

Polipozės rinosinusitas ir bronchų astma kartu yra vienas iš sudėtingiausių ligos fenotipų, turi sunkumų teikiant rekomendacijas dėl pacientų diagnostinio ir terapinio gydymo.

Visiems pacientams, ieškantiems medicininės pagalbos, renkama išsami gyvybės ir ligos istorija, taip pat privaloma alergologinė anamnezė.

Visais atvejais atliekama diferencinė diagnozė su šių tipų neoplazmomis:

• Apverstas papiloma yra epitelio navikas, turintis piktybinės degeneracijos galimybę.
• Langių ląstelių karcinoma yra labiausiai paplitusi piktybinė sinusų neoplazma.
• Melanoma yra piktybinis navikas, sudarytas iš nosies ertmės ar paranzalinių sinusų melanocitų.
• Estezieuroblastoma yra retas nooplazmos rūšis, išsivysčiusi iš uoslės neuroepitelio.
• Hemangiopericytoma yra kraujagyslių neoplazma, išsivysčiusi kaukolės pagrindu.
• Nosies glioma yra retas gerybinis glialio audinio navikas. 40% atvejų tai yra intranazinė glioma.
• Nepilnamečių nosiaryklės angiofibroma yra retas gerybinis kraujagyslių navikas, primenantis polipą.

Naudojant vienašalį patologinį procesą, būtina pašalinti visus įmanomus gerybinius ir piktybinius neoplazmus. Bet kuris navikas gali imituoti ar egzistuoti kartu su lėtine polipozės rinosinusitu. Visi polipozės audiniai, pašalinti chirurginės intervencijos metu, turėtų būti atliekami histomorfologiniame tyrime, kad būtų pašalinta piktybinės ir metaplazijos galimybė, atliekant tolesnį racionalų gydymą.

Gydymas Lėtinis polipinis rinosinusitas.

Gydymo priemonės apima švelnią chirurgiją, užsitęsusius įkvėptų gliukokortikosteroidų kursus ir trumpus sisteminių kortikosteroidų kursus. Kai kuriems pacientams skirta priešgrybelinė terapija ir antibiotikai.

Medicininio gydymo galimybės pacientams, sergantiems CRSWNP, išlieka ribotos. Remiantis naujausiomis JAV gairėmis, kaip pradinė medicininė terapija sergantiems pacientams rekomenduojama tiek vietinių kortikosteroidų, tiek fiziologinio tirpalo nosies plovimo. [18] intranazaliniai kortikosteroidai gali sumažinti nosies polipų dydį, sumažinti sinonazalinius simptomus ir pagerinti pacientų gyvenimo kokybę. [19], [20] geriamieji kortikosteroidai taip pat gali sumažinti polipo dydį ir pagerinti simptomus, tačiau visada turėtų būti skiriami atsargiai, atsižvelgiant į jų ryšį su rimtu sisteminiu šalutiniu poveikiu. [21] antibiotikai gali būti naudingi gydant infekcinius CRSWNP paūmėjimus, tačiau kliniškai reikšmingas veiksmingumas (t. Y. Polipo sumažinimas) trūksta didelių atsitiktinių imčių tyrimų.

Narkotikų terapija apima šias narkotikų grupes ir gydymo rūšis:

• Vietiniai gliukokortikosteroidai (nosies) padeda sumažinti polipų dydį, užkirsti kelią ankstyvojo pasikartojimo vystymuisi po chirurginio augimo pašalinimo. Šalutinis poveikis daugeliu atvejų apsiriboja nosies ir kraujavimo nosies sausumo jausmu. Lęšio būsenai ir intraokuliarinis slėgis neturi jokios įtakos. Dažniausiai tokie vaistai kaip mometasonas, flutikazonas, ciclesonidas, rečiau - budesonidas, beclomezonas, betametazonas, deksametazonas, triamcinolonas. Standartinė dozė yra 200–800 mcg.
• Kortikosteroidų implantų implantacija į grotelių labirintą yra nurodytas pacientams, kuriems po sinuso operacijos yra pasikartojanti lėtinė polipozės rinosinusitas. Ši procedūra pagerina nosies ištraukų patenciją ir prailgina remisijos laikotarpį. Dažniausiai tai yra savarankiškai susipriešinantis implantas, kuris išleidžia „Mometasone Furoate“ iš 370 mcg dozės. Implanto veikimo trukmė yra 1 mėnuo.
• Trumpalaikiai kortikosteroidų vaistų kursai (nuo 1 iki trijų savaičių) apima metilprednizolono vartojimą geriamaisiais 1 mg kiekio kūno svorio kiekiu, o laipsniškai sumažėja per 2–3 savaites. Šis požiūris leidžia sumažinti klinikinių apraiškų pobūdį, pagerinti sinusų būklę. Gydymas dažnai derinamas su gydymu antibiotikais arba inhaliuojamais kortikosteroidais. Terapijos pavyzdys: prednizolonas per burną 0,5–1 mg/kg per dieną 10–15 dienų. Dozė palaipsniui sumažėja, pradedant aštuntą dieną, 5 mg per parą, kol visiškai ištrauktas vaistas. Lėtinės polipozės rinosinusito metu optimalu kasmet vesti 1–2 kursus.
• Nosies ertmės drėkinimas fiziologiniame natrio chlorido tirpale arba Ringerio tirpale, dažnai pridedant natrio hialuronato, ksylitolio ir ksilogliukano, taip pat parodo teigiamą terapinį poveikį.
• Trumpi ar ilgi sisteminių antibiotikų kursai (šalutinis poveikis: žarnyno disfunkcija, anoreksija) nustatomi, jei nurodoma. Pažymėtina, kad mažų dozių makrolidai turi imunomoduliacinį poveikį, suteikia stabilią pooperacinę remisiją. Nustačius ilgalaikį kursą, reikėtų atsižvelgti į galimą makrolidų kardiotoksiškumą.
• Nosies ertmei nuplauti naudojami vietiniai antibakteriniai vaistai. Pavyzdžiui, mupirocino tirpalas yra panašus kaip geriamojo amoksicilino/klavulanato, kuris buvo sėkmingai naudojamas prieš Staphylococcus aureus.
• Antihistamininiai vaistai yra tinkami pacientams, sergantiems kartu alergija, gydyti.

Fizinė terapija yra kontraindikuota sergant cistiniu ir polipozės rinosinusitu.

Biologinė polipozės rinosinusito terapija

Jei negalima kontroliuoti lėtinės polipozės rinosinusito eigos, pagrindiniame gydyme pridedama biologinė terapija monokloniniais antikūnais. Pacientams, sergantiems dvišaliu patologiniu procesu, kuriems jau buvo atlikta sinuso operacija, yra skiriami polipozės rinosinusito gydymas monokloniniais antikūnais, jei įvykdomi trys kriterijai, ir jei pacientams, kuriems nėra operacijos, tenkinami keturi kriterijai arba jei operacija neįmanoma:

Bioterapijos kriterijai	Kriterijų rodikliai
T2 uždegiminio proceso klinikinės apraiškos. Sisteminės kortikosteroidų terapijos poreikis ar jo kontraindikacijų buvimas. Aiškus neigiamas poveikis gyvenimo kokybei. Pažymėtas uoslės funkcijos pablogėjimas. Derinimas su bronchų astma.	Audinių eozinofilų, didesnių kaip 10, matymo lauke (x400), arba kraujo eozinofilai, didesni nei 250 KL/μl, arba bendras IgE, didesnis nei 100 TV/ml. Daugiau nei du kursai per metus arba ilgalaikis gydymas mažomis dozėmis. „Snot-22“ skalėje yra 40 ar daugiau taškų. Anosmija. Bronchų astma, reikalinga reguliariai kortikosteroidų inhaliacijos terapijai.

Bioterapijos rezultatai turėtų būti įvertinti po 4 mėnesių ir vienerius metus nuo jos iniciacijos. Jei pagal aukščiau pateiktus kriterijus (bent vienas iš jų) nėra teigiamo atsakymo, šis gydymas nutraukiamas.

Rezultatų įvertinimo kriterijai:

• Susitraukiantys polipai dydžio;
• Sumažinti sisteminio kortikosteroidinių vaistų vartojimo poreikį;
• Patobulinta uoslės funkcija;
• Pagerinta gyvenimo kokybė apskritai;
• Mažinant foninių patologijų poveikį.

Sakoma, kad puikus bioterapijos rodiklis yra teigiamas atsakas į visus aukščiau išvardintus kriterijus, sakoma, kad vidutinio sunkumo rodiklis yra teigiamas atsakas į tris ar keturis kriterijus. Atsakymas į 1-2 kriterijus įvertinamas kaip silpnas.

Iki šiol įvairūs monokloniniai antikūnai buvo naudojami kaip terapiniai agentai, ypač dupilumabas, [22] omalizumab, mepolizumab, [23] benralizumab, reslizumab. Dupilumabo pagrindu pagamintas poodinis tirpalas - dupixent nuo polipozės rinosinusito dažnai yra pasirinktas vaistas. [24] Pradinė rekomenduojama suaugusiojo dozė yra 300 mg kas dvi savaites. Jei injekcija praleidžiama, injekcija turėtų būti skiriama kuo greičiau ir tada tęsiama pagal anksčiau nurodytą režimą.

Dupilumabas	300 mg po oda kartą per dvi savaites. Po 12 mėnesių vartojimo dažnis gali būti pakeistas į kartą per keturias savaites.
Omalizumabas	Pradedant nuo 75 iki 600 mg pooduku kartą per 2–4 savaites.
Mepolizumabas	100 mg po oda kartą per mėnesį.

Žolelių gydymas

Oficialus vaistas nekalna apie liaudies gydymo vartojimą sergant lėtine polipozės rinosinusitu, kuris yra susijęs su didele ligos pagilinimo rizika ir padidėjęs polipo augimo intensyvumas. Liaudies gynimo priemonėms leidžiama naudoti tik pasitarę su gydytoju gydytoju ir pagrindinio gydytojų nustatyto gydymo fone.

Galimi fitoterapijos receptai:

• Moliūgų sėklos (5 šaukštai) sumalkite su 200 ml jūros kaušo aliejaus, gerai išmaišykite. Paimkite 1 šaukštelį. Kasdien 15 minučių iki pirmojo patiekalo. Priėmimo dažnis: 10 dienų užtrukti, 5 dienų pertrauka, iki pastovaus būklės pagerėjimo. Vaistas turėtų būti laikomas šaldytuve.
• Sumaišykite lygias ramunėlių ir celandino dalis. Supilkite 1 valg. Iš gauto 200 ml verdančio vandens mišinio kelioms valandoms reikalaujama po dangčiu. Paimkite vaistą nuo 1 valg. L. 30 minučių prieš kiekvieną patiekalą. Gydymo trukmė - 4 savaitės, tada priėmimą galima pakartoti po 10 dienų pertraukos.
• Įdėkite į puodą 1 valg. Juniper uogų užpilkite 200 ml verdančio vandens ir 10 minučių laikykite ant silpnos ugnies. Tada priemonė atvėsinama, filtruojama ir geria 50 ml tris kartus per dieną per valandą po valgio.

Chirurginis gydymas

Chirurginę intervenciją sudaro funkcinė endoskopinė chirurgija, skirta pašalinti polipus, ištaisyti anatominius defektus (nukrypusį pertvarą, nosies lukštų hipertrofiją ir kt.), Sinusinės ertmės dydžio patikrinimą ir pataisą, ląstelių, atidarant ir pašalinant ląsteles labirinte labirinte.

Polipai pašalinami atsižvelgiant į minimaliai invazinės operacijos principus, o gleivinių audiniai yra minimaliai pažeisti. Nosies pertvara veikia išsaugojant jo palaikomąją funkciją. Jei aptinkamas papildomas viršutinių žandikaulių sinuso jungtis, jis yra prijungtas prie pagrindinio.

Jei mes kalbame apie polipozės pūlingą rinosinusitą, intervencija apima ryšio su nosies ertmę atkūrimą, sąlygas normaliam oro mainams sinusuose, augimo pašalinimą ir pūlių pašalinimą. Tokiu atveju sinusų gleivinis audinys nėra pašalinamas, nepaisant edemos buvimo. Prieš pradėdamas operaciją, gydytojas išsiaiškina uždegiminio proceso mikrobiologinius požymius, nustato patogeno tipą ir jo jautrumą antibakteriniams vaistams.

Panašus metodas naudojamas grybelinės polipozės sinusitui. Tokiu atveju kartais reikia atlikti mikrogaymorotomiją per priekinę sieną arba per apatinę nosies kanalą. Pagrindinė sąlyga, kaip pašalinti grybelinį procesą sinusuose, yra aeracijos atkūrimas.

Pacientams, sergantiems cistine fibroze, Kartagenerio sindromo polipai reguliariai pašalinami, nes visais atvejais formacijos pakartotinai auga.

Prevencija

Nėra specifinės lėtinės polipozės rinosinusito vystymosi prevencijos. Rekomenduojama išvengti rizikos veiksnių įtakos, sistemingai apsilankyti gydytojuose, kad atliktumėte prevencinius tyrimus, laiku gydyti bet kokias otolaringologines ligas.

Pacientai, sergantys jau egzistuojančia polipoze, turėtų dėti visas pastangas, kad būtų išvengta polipo augimo pasikartojimo. Apsilankymai pas gydytoją planuojami pagal individualų grafiką ir apima reguliarų nosies ertmės tyrimą, sekrecijų pašalinimą ir kaupimąsi, vietinį gydymą antiseptikais. Ilgą laiką skiriama vietinė terapija kortikosteroidais. Jei pacientui buvo atlikta chirurginė intervencija, ateityje apsilankyti pas gydytoją turėtų būti kas tris mėnesius. Esant ankstesniems pūgiems ar grybeliniams sinusų pažeidimams, gydytojas lankosi bent kartą per šešis mėnesius.

Jei lėtinis polipozės rinosinusitas derinamas su bronchų astma arba netolerancija nesteroidiniams vaistams nuo uždegimo, intranazinis kortikosteroidų vartojimas yra skiriamas ilgą laiką (kelerius metus ar visam gyvenimui). Jei polipų augimas negali būti sustabdytas vaistais, atliekama pakartotinė intervencija, užkertant kelią intensyviam formacijų augimui ir blokuojant nosies kvėpavimą.

Esant palankioms aplinkybėms, kortikosteroidų terapija gali būti laikinai sustabdyta vasaros laikotarpiui, o atnaujinimas ankstyvą rudenį, kuris yra susijęs su didele polipo pakartotinio augimo rizika.

Prognozė

Pagrindinis gydymo tikslas yra pratęsti besimptominį ligos periodą ir pagerinti paciento gyvenimo kokybę. Daugeliui pacientų reikia atlikti pakartotines ir daugybę endoskopinių operacijų, kasdien vartojant vietinius kortikosteroidus (dažnai visą gyvenimą, reguliariai).

Pacientus sistemingai stebi otolaringologas (kas 2–3 mėnesius). Gydymo prognozė priklauso ne tik nuo atliktos chirurginės intervencijos, lankančio gydytojo kvalifikacijos, bet ir nuo paciento laikymosi medicininių rekomendacijų.

Svarbu suvokti, kad nosies polipų pašalinimas nepašalina pagrindinės jų išvaizdos priežasčių, todėl po tam tikro laikotarpio augimas gali pasirodyti. Norint sumažinti pasikartojimo tikimybę, būtina laikytis gydytojo rekomendacijų, o po chirurginės intervencijos - ilgalaikiam vaistų terapijos kursui.

Polipozės rinosinusitas ir armija

Jei šauktui diagnozuojami nosies ir sinusų polipai, jam gali būti priskirtos tokios tinkamumo kategorijos:

• Tinkama karinei tarnybai;
• Ribotas.

Tarnavimo apribojimai yra įmanomi, jei oficialiai patvirtinamas lėtinis polipozės sinusitas, įskaitant kompiuterinę tomografiją. Be to, įdarbinimo metu pacientas privalo bent šešis mėnesius dalyvauti ambulatorijos registre.

Jei šauktas turėjo chirurginę operaciją pašalinti augimą ir tuo pačiu metu pasikartojimų formavimasis neatsitiko ir nėra jokio pavojaus sveikatai, priskiriama kategorijai „tinkama karinei tarnybai“.

Jei yra dokumentinių įrodymų apie reguliarų neoplazmų pasikartojimą, kvėpavimo takų problemas, jei yra rinosinusito komplikacijų, tada galime kalbėti apie kūno rengybos apribojimus, rečiau - apie netinkamą aptarnavimui.

Daugeliu atvejų lėtinis polipozės rinosinusitas ūminėje fazėje tampa indikacija atidėjimo nuo mobilizacijos ir privalomo aptarnavimo indikacijos.