Medicinos ekspertas
Naujos publikacijos
Lėtinis polipozinis rinosinusitas
Paskutinį kartą peržiūrėta: 29.06.2025

Visas „iLive“ turinys yra peržiūrėtas medicinoje arba tikrinamas, kad būtų užtikrintas kuo didesnis faktinis tikslumas.
Mes turime griežtas įsigijimo gaires ir susiejamos tik su geros reputacijos žiniasklaidos svetainėmis, akademinių tyrimų institucijomis ir, jei įmanoma, medicininiu požiūriu peržiūrimais tyrimais. Atkreipkite dėmesį, kad skliausteliuose ([1], [2] ir tt) esantys numeriai yra paspaudžiami nuorodos į šias studijas.
Jei manote, kad bet koks mūsų turinys yra netikslus, pasenęs arba kitaip abejotinas, pasirinkite jį ir paspauskite Ctrl + Enter.

Uždegiminis procesas, kurio metu nosyje ir sinusuose susidaro polipai su pasikartojančiu augimu, rodo lėtinio rinosinusito su nosies polipais (LRSsNP) išsivystymą. Polipai atsiranda vėl ir vėl, nepaisant konservatyvios ir chirurginės terapijos. Patologinis procesas plinta į mikrocirkuliacinį sluoksnį, sekrecines liaukų struktūras. Polipozės dariniai daugiausia susidaro iš edematinių audinių, infiltruotų neutrofilų ir eozinofilų. Reakcijoje dalyvauja ir kitos limfadenoidinės struktūros. Gydymo priemonės yra kompleksinės, skirtos pagerinti pacientų gyvenimo kokybę ir užkirsti kelią recidyvams.
Epidemiologija
Lėtinio polipozinio rinosinusito, turinčio dabartinių klinikinių požymių, paplitimas yra 1–5 %. LRSsNP yra vidutinio amžiaus liga, kuria sergama vidutiniškai 42 metų amžiaus, o tipiškas diagnozės amžius yra 40–60 metų. [ 1 ] Remiantis statistika, ši patologija nustatoma 2–4 % Europos gyventojų, tačiau subklinikinės ligos eigos dažnis yra daug didesnis ir siekia apie 30 % visos populiacijos.
2015 m. Stevenso ir kolegų atliktame tyrime, kuriame dalyvavo LRSwNP sergantys pacientai, kuriems tretinio lygio priežiūros centre buvo atlikta sinusų operacija, nustatyta, kad moterims, sergančioms LRSwNP, liga yra sunkesnė nei vyrams. [ 2 ] Yra palyginti mažai statistikos apie sergamumą vaikystėje. Yra žinoma, kad vaikai iki dešimties metų serga lėtiniu polipoziniu rinosinusitu daug rečiau nei paaugliai ir suaugę pacientai. Remiantis kai kuriais duomenimis, nosies polipai pasitaiko ne daugiau kaip 0,1 % vaikų populiacijos.
Moterų lyties atstovai yra šiek tiek rečiau. Dažniau patologija nustatoma vidutinio amžiaus vyrams.
Dažniausias ligos simptomas, su kuriuo pacientai kreipiasi į gydytojus, yra nosies užgulimas.
Priežastys lėtinis polipozinis rinosinusitas
Lėtinis polipozinis rinosinusitas – tai daugiafaktorinė liga, neturinti vieningos kilmės teorijos. Tačiau yra vietinė ir sisteminė patologija, kai patologinis procesas pažeidžia tik sinusų gleivinę arba yra derinamas su tokiomis ligomis kaip cistinė fibrozė, bronchinė astma, Kartagenerio sindromas, netoleravimas nesteroidiniams vaistams nuo uždegimo ir kt. Negalima atmesti paveldimo polinkio į polipozinio rinosinusito išsivystymą.
Atopijos vaidmuo sergant LRSsNP buvo daugelio tyrimų objektas. Nors alerginiu rinitu ir nosies polipais sergančių pacientų procentas yra panašus į bendrą populiaciją (0,5–4,5 %)1, 51–86 % LRSsNP sergančių pacientų yra jautrūs bent vienam aeroalergenui. [ 3 ] Iki šiol atliktų tyrimų metu nebuvo nustatytas ryšys tarp jautrumo vienam konkrečiam aeroalergenui ir LRSsNP išsivystymo, tačiau alergenų sezono metu sinusų liga gali paūmėti. [ 4 ]
Ryšys tarp astmos ir LRSsNP buvo apibrėžtas išsamiau. Didžioji dauguma astmininkų (apie 88 %) turi bent keletą radiologinių sinusų uždegimo požymių. Tiksliau sakant, LRSsNP pasireiškia 7 % visų astmininkų, o astma – 26–48 % pacientų, sergančių LRSsNP. [ 5 ]
Histologiškai nosies ertmės polipai susideda iš pažeisto, dažnai metaplazinio epitelio, esančio ant sustorėjusios pamatinės membranos, taip pat išbrinkusios stromos, kurioje yra dalis liaukų ir kraujagyslių, ir trūksta nervų galūnėlių. Tipinę polipozės stromą reprezentuoja fibroblastai, sudarantys atraminę bazę, netikros cistos ir ląstelių elementai, daugiausia eozinofilai, lokalizuoti šalia liaukų ir kraujagyslių, taip pat po dengiančiu epitelio audiniu.
Tikėtina, kad dėl pasikartojančių infekcinių procesų susidarančio darinio formavimosi pradžioje atsiranda nuolatinis gleivinės audinio patinimas, kurį išprovokuoja tarpląstelinio skysčių pernašos sutrikimas. Laikui bėgant, pamatinė epitelio membrana plyšta, susidaro prolapsas ir granuliacijos.
Rizikos veiksniai
Veiksniai, darantys įtaką gleivinės audinių uždegiminio proceso formavimuisi ir lėtinio polipozinio rinosinusito atsiradimui:
- Vidiniai veiksniai:
- Paveldimas polinkis;
- Vyriška lytis ir vidutinis amžius;
- Bronchinės astmos buvimas;
- Netoleravimas nesteroidiniams vaistams nuo uždegimo;
- Arachidono rūgšties metabolizmo sutrikimas;
- Imunodeficito būsenos;
- Hipovitaminozė D;
- Medžiagų apykaitos sutrikimai, nutukimas;
- Obstrukcinės miego apnėjos sindromas;
- Gastroezofaginis refliuksas;
- Anatominės nosies ertmės anomalijos.
- Išoriniai veiksniai:
- Infekcinės patologijos;
- Bakterijų nešiotojas (pvz., stafilokokas);
- Virusinės, koronavirusinės infekcijos, įskaitant trumpalaikes;
- Grybelinės ligos;
- Alergenai (vaistai, augalai, pramonė ir kt.);
- Profesiniai veiksniai (dulkėtos patalpos, sąlytis su cheminėmis medžiagomis, metalais, pelėsiu ar rūdimis, reguliarus kontaktas su gyvūnais ar nuodais ir kt.).
Pathogenesis
Šiuo metu žinomos šios prielaidos apie lėtinio polipozės rinosinusito patogenezę:
- Eozinofilinis uždegiminis procesas. Eozinofilinės ląstelės vaidina svarbų vaidmenį uždegiminės reakcijos vystymesi sergant polipoziniu rinosinusitu. Yra žinoma, kad polipozės audiniuose padaugėja interleukino-5, eozinofilų katijoninio baltymo, eotaksino ir albumino. Visi šie komponentai aktyvina eozinofilų migraciją, pailgina apoptozę, todėl išsivysto eozinofilinė uždegiminė reakcija. Kas tiksliai sukelia šį procesą, nežinoma.
- IgE priklausoma alerginė reakcija (teorija yra teorinė ir dar nepatvirtinta). Pacientams, sergantiems lėtiniu polipoziniu rinosinusitu, yra polinkis į žiedadulkių alergiją ir alerginį rinitą.
- Interleukinas (IL)-17A, citokinas, kurį daugiausia gamina Th17 ląstelės, vaidina labai svarbų vaidmenį alerginių reakcijų, uždegimo ir autoimuniteto vystymesi. [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]
- Arachidono rūgšties metabolizmo sutrikimas. Salicilatai, slopindami ciklooksigenazę, aktyvina alternatyvų arachidono rūgšties metabolizmo kanalą, kuris, veikiant 5-lipooksigenazei, virsta leukotrienais. Arachidono rūgšties skilimo produktai atlieka stiprių uždegimą skatinančių mediatorių vaidmenį: jie gali sukelti eozinofilų migraciją į kvėpavimo takų gleivinę, kur skatinama uždegiminė reakcija.
- Bakterijų įsitraukimas. Šiuo metu aktyviai tiriamas bakterinių patogenų vaidmuo lėtinio polipozinio rinosinusito išsivystyme. Yra žinoma, kad kas antram pacientui aptinkami specifiniai IgE prieš Staphylococcus aureus egzotoksiną. Tikėtina, kad patogenezės mechanizme dalyvauja infekciniai agentai, bet ne kaip įprasti alergenai, o kaip stiprūs antigenai, palaikantys eozinofilinį uždegiminį atsaką. Manoma, kad Staphylococcus aureus enterotoksinas sukelia polipų susidarymą ir tolesnį augimą, netgi bronchinės astmos vystymąsi. Bakterijų įsitraukimą taip pat rodo specifinių „neutrofilinių“ auglių ir polipozinio pūlingo rinosinusito nustatymas.
- Grybelio invazija. Grybienos dalelės yra visur kvėpavimo sistemoje, todėl jos randamos tiek sveikiems žmonėms, tiek pacientams, turintiems polinkį į polipozinį rinosinusitą. Antroje asmenų grupėje aktyvuojami eozinofilai, kurie, veikiami T limfocitų, migruoja į sinusuose esančią gleivinę. Eozinofilai puola grybelio daleles, išskirdami toksiškus baltymus, dėl kurių sinusų spindyje susidaro tirštas mucinas, pažeidžiantis gleivinę, provokuojantis uždegiminę reakciją ir vėliau – polipozės augimą. Tikėtina, kad grybienos dalelės gali sukelti ir palaikyti uždegimą bei polipų augimą žmonių, turinčių polinkį į šią ligą, sinusuose. Tačiau ši teorija dar nėra pakankamai patvirtinta.
- ŪMINĖS KVĖPAVIMO TAKŲ INFEKCIJOS. Yra klinikinių įrodymų, kad virusai dažnai skatina polipų atsiradimą ir intensyvų augimą, net ir esant tariamai stabiliai remisijai.
- Paveldimas polinkis. Šios teorijos patvirtinimas yra aiškus ryšys tarp polipų atsiradimo ir tokių genetinių patologijų kaip Kartagenerio sindromas ir cistinė fibrozė. Mokslininkai dar negalėjo nustatyti konkretaus geno, atsakingo už problemos susidarymą, tokių darbų yra nedaug.
- Pačių sinusų patologijos (papildomos sinuso ertmės buvimas, cistinės neoplazmos ir kt.).
Vietinio polipozinio rinosinusito priežastimi laikomi įvairūs anatominiai defektai (iškrypusi nosies pertvara, netaisyklinga nosies kriauklės struktūra arba kablio formos atmaina), galintys sukelti oro laidumo sutrikimą. Keičiant pagrindinio oro srauto kryptį, reguliariai dirginamos atitinkamos gleivinės audinių zonos. Ore esančios bakterijos, virusai ir antigenai prisideda prie pažeistų vietų transformacijos, sužadina ląstelių infiltracijos procesus, atsiranda ostiomeatalinio darinio hipertrofija ir blokada.
Kadangi lėtinis polipozinis sinusitas yra polietiologinė liga, neatmetama visų rūšių biologinių anomalijų, įgimtų ar įgytų, esančių visame kūne arba atskiruose organuose, ląstelėse ar subląstelinėse struktūrose, patologinė įtaka. Taigi, tam tikrą indėlį gali turėti autonominės nervų sistemos pažeidimas, ypač per didelis parasimpatinės nervų sistemos aktyvumas. Polinkis į ligos vystymąsi gali nepasireikšti iki bet kokio provokuojančio veiksnio poveikio: infekcijos, alergenų, mechaninių pažeidimų, cheminių pažeidimų ir kt.
Kaip nepriklausomas patogenezės kelias laikoma lėtinė pūlinė-uždegiminė reakcija apendikuliniuose sinusuose. Čia lėtinis polipozinis rinosinusitas tampa antrine patologija ir daugiausia vystosi sinusuose, kuriuose yra pūlingas uždegimas. Kalbant apie difuzinį procesą, jį lydi laipsniškas plitimas į visų atsitiktinių sinusų gleivinės audinius. Šis ligos tipas priklauso sisteminėms formoms, jis susijęs su imuninės gynybos sutrikimais ir bendro organizmo reaktyvumo sutrikimu.
Simptomai lėtinis polipozinis rinosinusitas
Lėtinis polipozinis rinosinusitas pasireiškia dviem ar daugiau simptomų, iš kurių pagrindinis yra nosies užgulimas ir pasunkėjęs kvėpavimas pro nosį. Papildomi simptomai yra nosies išskyros, veido skausmas (spaudimo pojūtis pažeistų sinusų projekcijoje), sutrikęs uoslės suvokimas, trunkantis ilgiau nei 12 savaičių. Kaip matyti, minėta simptomatika yra nespecifinė ir gali pasireikšti sergant lėtiniu sinusitu be nosies polipozės. Todėl svarbu atlikti diagnozę atliekant sinusų kompiuterinę tomografiją ir (arba) nosies endoskopiją.
Pacientai, kuriems dėl aerodinaminių anomalijų išsivysto polipozinis rinosinusitas, skundžiasi nosies kvėpavimo sutrikimais. Apžiūros metu galima aptikti polipozės darinį, užkemšantį vieną iš nosies pusių, arba iškrypusią nosies pertvarą kartu su netaisyklinga kriauklių struktūra. Išskyrų gali ir nebūti.
Pirmieji grybelinio lėtinio polipozės rinosinusito požymiai yra galvos skausmas. Galimas tiek vienpusis, tiek dvipusis sinusų pažeidimas. Polipozės dariniai kartais primena granuliacijas, kas taip pat pastebima esant bakteriniam procesui. Dažnai nustatomas periostitas.
Pacientams, kurių sutrikusi arachidono rūgšties apykaita, nosies polipai yra kitokios išvaizdos, sudarydami kietą polipozės gleivinę masę (pūlingo uždegimo metu polipai turi tankesnę struktūrą). Apendikuliniai sinusai prisipildę klampių, tempiančių išskyrų, kurias sunku atskirti nuo sinusų sienelių.
Paprastai pirmieji simptomai atsiranda, kai dariniai išauga ir palieka sinusus. Pacientui pasireiškia staigus nosies užgulimas, kurio nepašalina vazokonstriktoriai. Vidutiniškai manoma, kad pacientams, sergantiems LRSsNP, sinusų simptomai yra sunkesni nei pacientams, sergantiems lėtiniu rinosinusitu be nosies polipų (LRSsNP). [ 10 ], [ 11 ] Banjeri ir kolegos, tirdami 126 pacientų, sergančių KRSsNP, kohortą, nustatė, kad nosies užgulimas ir hiposmija/anosmija buvo reikšmingiau susiję su LRSsNP, o veido skausmas/spaudimas buvo dažnesnis pacientams, sergantiems KRSsNP. [ 12 ] Papildomi KRS sergančių pacientų tyrimai pasirinktuose tretinio lygio priežiūros centruose parodė, kad pacientai, sergantys LRSsNP, dažniau pranešė apie rinorėją, stiprų nosies užgulimą ir uoslės/skonio praradimą nei pacientai, sergantys KRSsNP. [ 13 ], [ 14 ]
Papildomos patologijos apraiškos apima:
- Dažni galvos skausmai;
- Kvapų jautrumo sutrikimas arba praradimas;
- Gleivinės ir (arba) pūlių išskyros;
- Svetimkūnio pojūtis nosies ertmėje;
- Kvėpavimo sutrikimai, kartais rijimo sutrikimai;
- Miego sutrikimas, dirglumas.
Pacientams, sergantiems LRSsNP, vidutiniškai labiau pažeidžiami prienosiniai sinusai nei pacientams, sergantiems LRSsNP, remiantis blogesniais KT ir sinusų endoskopijos rezultatais. [ 15 ] Net ir po prienosinių sinusų operacijos pacientams, sergantiems LRSsNP, sinusų ligos objektyvūs rodikliai gali išlikti blogesni nei pacientams, sergantiems LRSsNP, kuriems taip pat buvo atlikta operacija. [ 16 ]
Polipozės rinosinusitas vaikams
Mažiems vaikams (iki 10 metų) lėtinis polipozinis rinosinusitas yra daug rečiau pasitaikantis nei suaugusiesiems (ne daugiau kaip 0,1% visų vaikų). Vaikų nosies polipų patogenezinis mechanizmas nėra iki galo ištirtas. Tikėtina, kad navikai susidaro dėl lėtinių uždegiminių procesų, genetinių ligų, kurias lydi kvėpavimo sistemos gleivinės audinių pažeidimai. Dažnai kalbame apie cistinę fibrozę, taip pat apie pirminės ciliarinės diskinezijos sindromus.
Yra tam tikras ryšys tarp polipozinio rinosinusito ir alerginių ligų. Taigi, vaikams šis derinys pasitaiko daugiau nei 30 % atvejų.
Klinikinis lėtinio polipozinio rinosinusito vaizdas vaikams praktiškai nesiskiria nuo suaugusiųjų. Tačiau ekspertai pažymi, kad vaikams polipai labiau pablogina gyvenimo kokybę ir neigiamai veikia kitų susijusių patologijų prognozę.
Vyraujantis pediatrinis simptomas tampa nosies užgulimu, dažnai didėjančiu.
Vaikystėje antrochoanaliniai polipai dažniausiai aptinkami 70–75 % atvejų. Didelės pavienės masės diagnozuojamos rečiau.
Etapai
Norint objektyviai įvertinti lėtinio polipozinio rinosinusito laipsnį, naudojama Lund-Kennedy stadijų skalė:
- 0 – polipų nematyti;
- 1 Polipozė, apsiribojanti vidurine nosies ertme;
- 2 - polipai tęsiasi už vidurinės nosies apvalkalo apatinės ribos į nosies ertmę.
Taip pat įvertinamas gleivinės patinimo laipsnis:
- 0 - nėra patinimo;
- 1 - maža, vidutinio sunkumo edema;
- 2 - yra polipozės audinių pokyčių.
Nenormalių išskyrų buvimas:
- 0 - nėra išleidimo;
- 1 - gleivinės išskyros;
- 2 – išskyros tirštos (tankios) ir (arba) pūlingos.
Formos
Apskritai lėtinis rinosinusitas skirstomas į polipų neturintį ir polipinį rinosinusitą. Iki šiol nėra visuotinai pripažintos lėtinio polipinio rinosinusito klasifikacijos. Tačiau ekspertai išskiria skirtingus ligos tipus, priklausomai nuo klinikinių ir histologinių požymių, taip pat nuo patologijos priežasčių.
Priklausomai nuo polipų histologinės struktūros, išskirkite:
- Alerginis polipozės rinosinusitas (dar žinomas kaip edematiškas, eozinofilinis);
- Polipozės cistinis sinusitas, fibrozinis uždegiminis, neutrofilinis;
- Liaukinis rinosinusitas;
- Sinusitas su stromos atipija.
Atsižvelgiant į etiopatogenezės ypatumus, liga klasifikuojama taip:
- Polipozė, atsiradusi dėl aerodinaminių paranalinių sinusų ir nosies ertmės sutrikimų;
- Polipozės pūlingas rinosinusitas išsivystė dėl lėtinio pūlingo uždegiminio proceso nosyje ir sinusuose;
- Grybelinė polipozė;
- Rinosinusitas dėl arachidono rūgšties metabolizmo sutrikimų;
- Polipozė dėl cistinės fibrozės, Kartagenerio sindromo.
Dauguma ekspertų laikosi nuomonės, kad lėtinis polipozinis rinosinusitas nėra vienas nozologinis vienetas, o sindromas, apimantis daugybę patologinių būklių, pradedant vietiniu bet kurio sinuso pažeidimu ir baigiant difuzine patologija, kuri randama bronchinės astmos, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo netoleravimo ir genetiškai nulemtų ligų fone.
Papildomai paryškinta:
- Difuzinė dvišalė lėtinio polipozinio rinosinusito forma (būdinga polipų augimo progresavimui nosies ertmėje ir visuose sinusuose);
- Vienpusė, vieniša ligos forma (ypač etmochoanalinis, antrochoanalinis, sfenochoanalinis rinosinusitas).
Komplikacijos ir pasekmės
Dažniausios komplikacijos yra dažnas kraujavimas iš nosies, lėtinė sloga, uoslės pablogėjimas ar praradimas. Be to, dažnai pasireiškia antrinė infekcija, didinanti pūlingos mikrofloros riziką, kuri prisideda prie pūlingo uždegiminio proceso atsiradimo nosies ertmėje. Sudėtingais atvejais neatmetama septinių būklių išsivystymo galimybė.
Patys polipai nekelia grėsmės paciento gyvybei, tačiau gerokai pablogina jos kokybę. Nosies ertmėje ir sinusuose susidarę dariniai tampa idealia vieta įvairiems mikroorganizmams įsikurti ir kauptis, todėl dažnos bakterinės infekcijos, kraujavimas iš nosies, tonzilitas, rinitas, sinusitas, tracheitas ir laringitas, taip pat kitos ligos, kurios taip pat gali turėti sudėtingą eigą.
Nosies polipai yra pavojingi dėl nuolatinio lėtinio uždegimo. Išaugos trukdo normaliai kvėpuoti ir išsiskirti gleivėms. Dėl to gali kilti tokių problemų kaip:
- Obstrukcinė miego apnėja (kvėpavimo sulaikymas, miego sutrikimai);
- Bronchinės astmos pasikartojimai;
- Dažnos nosies ertmės ir sinusų infekcijos.
Siekiant išvengti neigiamų pasekmių, būtina laiku kreiptis į gydytojus, atlikti visus būtinus diagnozavimo ir gydymo etapus.
Diagnostika lėtinis polipozinis rinosinusitas
Diagnostinės priemonės pradedamos nuo skundų ir anamnezės rinkimo, taip pat objektyvaus tyrimo. Gauta informacija naudojama tolesnei diagnostikos taktikai nustatyti.
Specialistas paaiškina:
- Pradinių simptomų atsiradimo laikas (sunkus kvėpavimas pro nosį, nenormalios išskyros, galvos skausmas, uoslės sutrikimai);
- Jei yra buvęs rinosinusitas;
- Ar buvo atliktos kokios nors chirurginės intervencijos ENT organuose;
- Ar pacientas vartojo kokį nors gydymą (paskirtą kito gydytojo ar gydėsi savarankiškai).
Privaloma išsiaiškinti genetinio polinkio į polipozę tikimybę, peržiūrėti ligų istoriją. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas genetinių ligų, bronchinės astmos, endokrinologinių sutrikimų, žalingų įpročių buvimui.
Tuomet gydytojas atlieka priekinę ir užpakalinę rinoskopiją, nosies ertmės endoskopiją. Atkreipiamas dėmesys į struktūros anatomiją, gleivinių audinių ir ostiomeatalinio komplekso būklę. Sergant polipoziniu rinosinusitu, polipai dažniausiai aptinkami nosies ertmėje arba už jos ribų, nosies ertmėje ir (arba) nosiaryklėje. Taip pat nustatomas gleivinės patinimas, gleivingų ar pūlingų sekretų buvimas. Svarbu išsiaiškinti polipozės išsivystymo stadiją.
Histologiniai tyrimai yra privalomi. Tipišką polipozės ataugą apibūdina pažeistas, dažnai metaplazinis epitelio audinys, lokalizuotas ant suspaustos pamatinės membranos, taip pat edematinė stroma su nedideliu liaukų skaičiumi ir menku kraujagyslių tinklu, su minimaliu nervų galūnių skaičiumi. Stromoje yra fibroblastų, ant kurių remiasi atraminė struktūra, taip pat ląstelinių elementų ir netikrų cistų. Pagrindinės esančios ląstelės yra neutrofilai, eozinofilai, lokalizuoti šalia kraujagyslių ir liaukų arba tiesiai po epitelio audiniu. [ 17 ]
Instrumentinė diagnostika, visų pirma, apima radiologinius tyrimus – ypač sinusų kompiuterinę tomografiją. KT leidžia išsiaiškinti uždegiminės reakcijos intensyvumą, nustatyti anatomines ypatybes. Jei operacija numatyta, specialistas turi turėti išsamią informaciją apie intervencijos sritį, kad būtų išvengta pooperacinių komplikacijų. Rentgeno spinduliais gydytojas išsamiai apžiūri viršutinį žandikaulį, priekinę žandikaulį, dantiforminius sinusus, priekinę ir užpakalinę grotelių labirinto dalis. Būklė vertinama balais pagal šią skalę:
- 0 - yra sinusų pneumatizacija;
- 1 - pneumatizacija iš dalies sumažinta;
- 2 - pneumatizacija sumažinta iki minimumo.
Be to, abiejų pusių ostiomeatalinio komplekso būklė įvertinama taškais:
- 0 – patologinių pokyčių nėra;
- 2 - ostiomeatalinis kompleksas nėra apibrėžtas.
Didžiausias galimas bendras balas pacientams, sergantiems difuziniu polipoziniu rinosinusitu, yra 24 balai.
Diferencialinė diagnostika
Kai vaikams ir pagyvenusiems pacientams nustatomi nosies polipai, ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas šioms ligoms atmesti:
- Vaikystėje – cistinė fibrozė, kai patologinis procesas yra dvipusis, encefalocelė – kai procesas yra vienpusis;
- Senyvo amžiaus pacientams - kiti gerybiniai ir piktybiniai navikai, o tai ypač svarbu esant vienpusiams pažeidimams ar netipinei lokalizacijai.
Polipozinis rinosinusitas ir bronchinė astma kartu yra viena iš sudėtingiausių ligos fenotipų, dėl kurių sunku pateikti rekomendacijas dėl pacientų diagnostikos ir gydymo.
Visiems pacientams, besikreipiantiems medicininės pagalbos, renkama išsami gyvenimo ir ligos istorija, taip pat privaloma alergologinė anamnezė.
Visais atvejais atliekama diferencinė diagnozė su šių tipų navikais:
- Apversta papiloma yra epitelio navikas, turintis piktybinio degeneracijos galimybę.
- Plokščialąstelinė karcinoma yra dažniausias piktybinis sinusų navikas.
- Melanoma yra piktybinis navikas, sudarytas iš nosies ertmės arba prienosinių sinusų melanocitų.
- Esthesioneuroblastoma yra retas naviko tipas, išsivystantis iš uoslės neuroepitelinio audinio.
- Hemangiopericitoma yra kraujagyslių neoplazma, kuri išsivysto kaukolės pagrinde.
- Nosies glioma yra retas gerybinis glialinio audinio navikas. 40 % atvejų tai yra intranazalinė glioma.
- Juvenilinė nosiaryklės angiofibroma yra retas gerybinis kraujagyslių navikas, panašus į polipą.
Esant vienpusiam patologiniam procesui, būtina atmesti visus galimus gerybinius ir piktybinius navikus. Bet koks navikas gali imituoti arba egzistuoti kartu su lėtiniu polipoziniu rinosinusitu. Visiems chirurginės intervencijos metu pašalintiems polipozės audiniams reikia atlikti histomorfologinį tyrimą, kad būtų atmesta piktybinių navikų ir metaplazijos galimybė, ir paskirtas tolesnis racionalus gydymas.
Su kuo susisiekti?
Gydymas lėtinis polipozinis rinosinusitas
Gydymo priemonės apima švelnią chirurginę operaciją, ilgus inhaliuojamųjų gliukokortikosteroidų kursus ir trumpus sisteminių kortikosteroidų kursus. Kai kuriems pacientams skiriamas priešgrybelinis gydymas ir antibiotikai.
Medicininio gydymo galimybės pacientams, sergantiems LRSsNP, išlieka ribotos. Remiantis naujausiomis JAV gairėmis, sergantiems pacientams kaip pradinė medikamentinė terapija rekomenduojami tiek vietiniai kortikosteroidai, tiek nosies plovimas fiziologiniu tirpalu. [ 18 ] Intranaziniai kortikosteroidai gali sumažinti nosies polipų dydį, sumažinti sinusų simptomus ir pagerinti pacientų gyvenimo kokybę. [ 19 ], [ 20 ] Geriamieji kortikosteroidai taip pat gali sumažinti polipų dydį ir pagerinti simptomus, tačiau juos visada reikia skirti atsargiai, atsižvelgiant į jų ryšį su sunkiu sisteminiu šalutiniu poveikiu. [ 21 ] Antibiotikai gali būti naudingi gydant infekcinius LRSsNP paūmėjimus, tačiau dideliuose atsitiktinių imčių tyrimuose trūksta kliniškai reikšmingo veiksmingumo (t. y. polipų sumažėjimo).
Vaistų terapija apima šių vaistų grupių ir gydymo būdų vartojimą:
- Vietiniai gliukokortikosteroidai (į nosį) padeda sumažinti polipų dydį, užkirsti kelią ankstyviems recidyvams po chirurginio darinių pašalinimo. Šalutinis poveikis daugeliu atvejų apsiriboja sausumo pojūčiu nosyje ir kraujavimu iš nosies. Lęšiuko būklei ir akispūdžiui poveikio nėra. Dažniausiai vartojami tokie vaistai kaip mometazonas, flutikazonas, ciklezonidas, rečiau – budezonidas, beklometazonas, betametazonas, deksametazonas, triamcinolonas. Standartinė dozė yra 200–800 mcg.
- Kortikosteroidų implantų implantavimas į grotelių labirintą indikuotinas pacientams, sergantiems pasikartojančiu lėtiniu polipoziniu rinosinusitu po sinusų operacijos. Ši procedūra pagerina nosies takų praeinamumą ir pailgina remisijos laikotarpį. Dažniausiai tai yra savaime įsigeriantis implantas, išskiriantis 370 mcg mometazono furoato dozę. Implanto veikimo trukmė yra 1 mėnuo.
- Trumpalaikiai kortikosteroidų kursai (nuo 1 iki trijų savaičių) apima geriamąjį metilprednizolono vartojimą 1 mg/kg kūno svorio, palaipsniui mažinant dozę per 2–3 savaites. Toks metodas leidžia sumažinti klinikinių apraiškų pobūdį, pagerinti sinusų būklę. Gydymas dažnai derinamas su antibiotikų terapija arba inhaliuojamaisiais kortikosteroidais. Terapijos pavyzdys: prednizolonas geriamas per burną po 0,5–1 mg/kg per parą 10–15 dienų. Dozė palaipsniui mažinama, pradedant nuo aštuntos dienos, po 5 mg per parą, kol vaistas visiškai nutraukiamas. Sergant lėtiniu polipoziniu rinosinusitu, optimalu atlikti 1–2 tokio gydymo kursus per metus.
- Teigiamas gydomasis poveikis pasireiškia ir nosies ertmės plovimu fiziologiniu natrio chlorido tirpalu arba Ringerio tirpalu, dažnai pridedant natrio hialuronato, ksilitolio ir ksilogliukano.
- Jei nurodyta, skiriami trumpi arba ilgi sisteminių antibiotikų kursai (šalutinis poveikis: žarnyno disfunkcija, anoreksija). Pažymėtina, kad mažos makrolidų dozės turi imunomoduliacinį poveikį, užtikrina stabilią pooperacinę remisiją. Skiriant ilgalaikį kursą, reikia atsižvelgti į galimą makrolidų kardiotoksinį poveikį.
- Nosies ertmei skalauti naudojami vietinio poveikio antibakteriniai vaistai. Pavyzdžiui, mupirocino tirpalas yra panašaus veiksmingumo kaip geriamasis amoksicilinas/klavulanatas, kuris sėkmingai naudojamas nuo auksinio stafilokoko.
- Antihistamininiai vaistai tinka pacientams, sergantiems gretutinėmis alergijomis, gydyti.
Kineziterapija draudžiama sergant cistiniu ir polipoziniu rinosinusitu.
Biologinė polipozės rinosinusito terapija
Jei lėtinio polipozinio rinosinusito eigos kontroliuoti nepavyksta, prie pagrindinio gydymo pridedama biologinė terapija monokloniniais antikūnais. Pacientams, sergantiems abipusiu patologiniu procesu ir jau operuotiems sinusams, polipozinio rinosinusito gydymas monokloniniais antikūnais skiriamas, jei atitinkami trys kriterijai, o pacientams, kuriems neatliekama operacija arba jei operacija neįmanoma, – jei atitinkami keturi kriterijai:
Bioterapijos kriterijai |
Kriterijų rodikliai |
Klinikiniai T2 uždegiminio proceso požymiai. Sisteminio kortikosteroidų terapijos poreikis arba kontraindikacijų buvimas. Akivaizdus neigiamas poveikis gyvenimo kokybei. Ryškus uoslės funkcijos pablogėjimas. Derinys su bronchine astma. |
Audinių eozinofilų skaičius regėjimo lauke didesnis nei 10 (x400), arba kraujo eozinofilų kiekis didesnis nei 250 kL/μL, arba bendras IgE kiekis didesnis nei 100 TV/ml. Daugiau nei du kursai per metus arba ilgalaikis gydymas mažomis dozėmis. SNOT-22 skalėje, kurioje yra 40 ar daugiau balų. Anosmija. Bronchinė astma, kuriai reikalinga reguliari inhaliacinė kortikosteroidų terapija. |
Bioterapijos rezultatai turėtų būti įvertinti praėjus 4 mėnesiams ir vieneriems metams nuo jos pradžios. Jei pagal aukščiau nurodytus kriterijus (bent vieną iš jų) nėra teigiamo atsako, šis gydymas nutraukiamas.
Rezultatų vertinimo kriterijai:
- Mažėjantys polipai;
- Sumažinti sisteminio kortikosteroidų vartojimo poreikį;
- Pagerinta uoslės funkcija;
- Pagerėjusi gyvenimo kokybė apskritai;
- Fono patologijų poveikio mažinimas.
Puikus bioterapijos rodiklis teigiamas atsakas į visus aukščiau išvardintus kriterijus, vidutinis – jei teigiamas atsakas į tris ar keturis kriterijus. Atsakas į 1–2 kriterijus vertinamas kaip silpnas.
Iki šiol kaip terapiniai vaistai buvo naudojami įvairūs monokloniniai antikūnai, ypač Dupilumabas, [ 22 ] Omalizumabas, Mepolizumabas, [ 23 ] Benralizumabas, Reslizumabas. Dupilumabo pagrindu pagamintas poodinis tirpalas – Dupixent nuo polipozės rinosinusito dažnai yra pasirinktas vaistas. [ 24 ] Pradinė rekomenduojama dozė suaugusiajam yra 300 mg kas dvi savaites. Jei injekcija praleidžiama, ją reikia suleisti kuo greičiau, o vėliau tęsti pagal anksčiau paskirtą režimą.
Dupilumabas |
300 mg po oda kartą per dvi savaites. Po 12 mėnesių vartojimo dažnumą galima pakeisti į kartą per keturias savaites. |
Omalizumabas |
Pradedama nuo 75 iki 600 mg po oda kartą per 2–4 savaites. |
Mepolizumabas |
100 mg po oda kartą per mėnesį. |
Žolelių gydymas
Oficiali medicina nepritaria liaudies gydymo taikymui lėtinio polipozinio rinosinusito atveju, kuris yra susijęs su didele ligos paūmėjimo rizika ir padidėjusiu polipų augimo intensyvumu. Liaudies gynimo priemones leidžiama vartoti tik pasikonsultavus su gydančiu gydytoju ir atsižvelgiant į pagrindinį gydytojų paskirtą gydymą.
Galimi fitoterapijos receptai:
- Moliūgų sėklas (5 valg. šaukštus) sumalkite su 200 ml šaltalankių aliejaus, gerai išmaišykite. Gerkite po 1 arb. šaukštelį per dieną 15 minučių prieš pirmąjį valgį. Vartojimo dažnumas: 10 dienų, po to 5 dienų pertrauka, kol būklė stabiliai pagerės. Vaistą reikia laikyti šaldytuve.
- Sumaišykite lygiomis dalimis ramunėlių ir ugniažolės. Užpilkite 1 valg. šaukštą gauto mišinio 200 ml verdančio vandens, palikite kelias valandas po dangčiu. Gerkite po 1 valg. šaukštą 30 minučių prieš kiekvieną valgį. Gydymo trukmė - 4 savaitės, tada priėmimą galima pakartoti po 10 dienų pertraukos.
- Į puodą įdėkite 1 valg. šaukštą kadagio uogų, užpilkite 200 ml verdančio vandens ir palaikykite ant silpnos ugnies 10 minučių. Tada vaistą atvėsinkite, filtruokite ir gerkite po 50 ml tris kartus per dieną valandą po valgio.
Chirurginis gydymas
Chirurginė intervencija susideda iš funkcinės endoskopinės chirurgijos, skirtos pašalinti polipus, ištaisyti anatominius defektus (nukrypusią pertvarą, nosies kriauklių hipertrofiją ir kt.), patikrinti ir koreguoti sinuso ertmės dydį, atidaryti ir pašalinti grotelių labirinto ląsteles, kurias paveikė patologiniai dariniai.
Polipai šalinami laikantis minimaliai invazinės chirurgijos principų, minimaliai pažeidžiant gleivinę. Nosies pertvara operuojama išsaugant jos atraminę funkciją. Jei aptinkama papildoma viršutinio žandikaulio sinuso jungtis, ji sujungiama su pagrindine.
Jei kalbame apie polipozinį pūlingą rinosinusitą, intervencija apima susisiekimo su nosies ertme atkūrimą, sąlygų normaliai oro apykaitai sinusuose sudarymą, darinių ir pūlių pašalinimą. Šiuo atveju sinusų gleivinė nepašalinama, nepaisant edemos buvimo. Prieš pradedant operaciją, gydytojas išsiaiškina uždegiminio proceso mikrobiologinius požymius, nustato patogeno tipą ir jo jautrumą antibakteriniams vaistams.
Panašus metodas naudojamas ir grybeliniam polipozės sinusitui. Tokiu atveju kartais reikia atlikti mikrogaimorotomiją per priekinę sienelę arba per apatinį nosies kanalą. Pagrindinė grybelinio proceso sinusuose pašalinimo sąlyga yra aeracijos atkūrimas.
Sergant cistine fibroze, Kartagenerio sindromo polipai reguliariai šalinami, nes visais atvejais dariniai vėl atauga.
Prevencija
Specifinės lėtinio polipozinio rinosinusito išsivystymo prevencijos nėra. Rekomenduojama vengti rizikos veiksnių įtakos, sistemingai lankytis pas gydytojus profilaktiniams tyrimams, laiku gydyti visas otolaringologines ligas.
Pacientai, kuriems jau yra polipozė, turėtų dėti visas pastangas, kad polipų augimas atsinaujintų. Vizitai pas gydytoją planuojami pagal individualų grafiką ir apima reguliarų nosies ertmės patikrinimą, sekretų ir sankaupų šalinimą, vietinį gydymą antiseptikais. Ilgą laiką skiriamas vietinis gydymas kortikosteroidais. Jei pacientui buvo atlikta chirurginė intervencija, ateityje pas gydytoją reikia lankytis kas tris mėnesius. Jei anksčiau buvo pūlingų ar grybelinių sinusų pažeidimų, pas gydytoją reikia lankytis bent kartą per šešis mėnesius.
Jei lėtinis polipozinis rinosinusitas derinamas su bronchine astma arba netoleravimu nesteroidiniams vaistams nuo uždegimo, kortikosteroidų intranazalinis vartojimas skiriamas ilgą laiką (kelerius metus arba visą gyvenimą). Jei polipų augimo negalima sustabdyti vaistais, atliekama pakartotinė intervencija, užkertanti kelią intensyviam darinių augimui ir blokuojanti kvėpavimą per nosį.
Palankiomis aplinkybėmis kortikosteroidų terapija gali būti laikinai sustabdyta vasaros laikotarpiu, o vėliau atnaujinta ankstyvą rudenį, nes tai yra susiję su didele polipų ataugimo rizika.
Prognozė
Pagrindinis gydymo tikslas – pailginti besimptomį ligos laikotarpį ir pagerinti paciento gyvenimo kokybę. Daugumai pacientų tenka atlikti pakartotines ir daugkartines endoskopines operacijas, kasdien intranazališkai vartoti vietinius kortikosteroidus (dažnai visą gyvenimą, reguliariais intervalais).
Pacientus sistemingai stebi otolaringologas (kas 2-3 mėnesius).Gydymo prognozė priklauso ne tik nuo atliktos chirurginės intervencijos, gydančio gydytojo kvalifikacijos, bet ir nuo to, ar pacientas laikosi medicininių rekomendacijų.
Svarbu suprasti, kad nosies polipų pašalinimas nepašalina pagrindinės jų atsiradimo priežasties, todėl po tam tikro laiko dariniai gali vėl atsirasti. Siekiant sumažinti pasikartojimo tikimybę, būtina laikytis gydytojo rekomendacijų, o po operacijos atlikti ilgalaikį vaistų terapijos kursą.
Polipozės rinosinusitas ir armija
Jei šauktiniui diagnozuojami nosies ir sinusų polipai, jam gali būti priskirtos tokios tinkamumo kategorijos:
- Tinkamas karinei tarnybai;
- Apribota.
Paslaugų teikimo apribojimai galimi, jei oficialiai patvirtinamas lėtinis polipozinis sinusitas, įskaitant kompiuterinės tomografijos tyrimą. Be to, priėmimo į ligoninę metu pacientas turi būti registruotas ambulatorijos registre mažiausiai šešis mėnesius.
Jei šauktiniui buvo atlikta chirurginė operacija, skirta pašalinti auglius, ir tuo pačiu metu recidyvų susidarymas neįvyko ir nėra pavojaus sveikatai, priskiriama kategorija „tinkamas karinei tarnybai“.
Jei yra dokumentinių įrodymų apie reguliarų navikų pasikartojimą, kvėpavimo takų problemas, jei yra rinosinusito komplikacijų, tuomet galime kalbėti apie tinkamumo apribojimus, rečiau – apie netinkamumą tarnybai.
Daugeliu atvejų lėtinis polipozinis rinosinusitas ūminėje fazėje tampa indikacija atidėti mobilizaciją ir privalomąją tarnybą.