Limfmazgiai: vaidmuo ir klinikinė reikšmė

Limfmazgis yra mažas imuninės sistemos organas, esantis palei limfagysles. Jo funkcija yra ne tik „surinkti limfą“, bet ir filtruoti intersticinį skystį, sulaikyti į limfinę sistemą patekusias daleles ir ląsteles bei sukelti imuninį atsaką, jei aptinkami svetimi antigenai. [1]

Mazgai veikia kaip biologiniai „kontroliniai taškai“: per juos limfa grįžta į veninę kraujotaką ir pakeliui tikrinama, ar joje nėra mikrobų, audinių irimo produktų ir naviko ląstelių. Mazgo viduje antigenus limfocitams pateikia antigenus pateikiančios ląstelės, todėl mazgas dažnai tampa vieta, kur „aktyvuojamas“ specifinis imunitetas. [2]

Dauguma limfmazgių yra sugrupuoti. Kiekviena grupė renka limfą iš konkretaus anatominio regiono, todėl padidėję mazgai dažnai suteikia užuominų apie uždegimo, odos pažeidimo ar naviko šaltinį. Tai vadinama regionalumo principu ir teisingai aprašyta originaliame puslapyje.

Svarbu suprasti skirtumą tarp „limfmazgių“ ir „limfadenopatijos“. Limfmazgių padidėjimas arba dydžio ir konsistencijos pasikeitimas vadinamas limfadenopatija, o limfadenitas – kai padidėjimą lydi uždegimo požymiai, tokie kaip jautrumas ir paraudimas. Šie terminai padeda tiksliai apibūdinti situaciją ir pasirinkti tinkamą tyrimą. [4]

1 lentelė. Ką limfmazgiai atlieka praktiškai?

Funkcija	Kaip tai įgyvendinama?	Kas kliniškai matoma
Limfos filtravimas	Ląstelių ir dalelių įstrigimas sinusuose ir stromos tinkle	Mazgo padidėjimas aktyvaus „darbo“ metu
Imuninio atsako sukėlimas	Antigenų sąlytis su limfocitais ir antigenus pateikiančiomis ląstelėmis	Reaktyvus infekcijų padidėjimas
„Regioninis žemėlapis“	Konkrečios kūno srities drenažas	Padidėjimas artimiausioje ištekėjimo zonoje
Barjeras naviko ląstelėms	Metastazavusių ląstelių vėlavimas ir augimas mazge	Įtariama metastazė su tankiu mazgu
Imuninių ląstelių palaikymas	Mikroaplinkos kūrimas ląstelių brendimui ir sąveikai	Limfomų pokyčiai

[5]

Kur yra mazgai ir kaip jie yra „organizuoti“ kūne?

Limfmazgiai paprastai yra šalia kraujagyslių, dažniausiai šalia didelių venų, ir dažnai būna grupėmis. Remiantis anatomine topografija ir limfos tekėjimo kryptimi, išskiriama daug regioninių grupių; vadovėlių aprašymuose nurodoma maždaug 150 grupių.

Kai kuriose srityse mazgai išsidėstę dviem sluoksniais: paviršiniai mazgai yra virš fascijos, o gilieji mazgai – po ja. Praktinė išvada paprasta: paviršinius mazgus lengviau apčiuopti, o gilieji mazgai gali padidėti be pastebimų išorinių požymių ir yra aptinkami vizualizuojant.

Kūno ertmėse mazgai randami tiek šalia organų, tiek ant sienelių. Mazgai šalia organų vadinami visceraliniais, o mazgai ant sienelių – parietaliniais. Tai svarbu norint suprasti metastazių kelius ir interpretuoti KT bei ultragarso tyrimų rezultatus.

Lokalizacija turi prognozinę reikšmę. Pavyzdžiui, padidėjusiems antraktikauliniams mazgams dažnai reikia atsargesnio gydymo nei mažiems kaklo mazgams, susijusiems su peršalimu, nes antraktikaulinė sritis dažnai siejama su naviku ir sisteminėmis priežastimis [9].

2 lentelė. Regioninių grupių pavyzdžiai ir limfos kilmės vietos

Mazgų grupė	Drenažo zonos pavyzdys	Dažnos reaktyviosios plėtros priežastys
Submandibulinis ir protinis	Burnos ertmė, dantys, lūpos	Dantų infekcijos, gleivinės uždegimas
Gimdos kaklelio	Viršutiniai kvėpavimo takai, galvos oda	Virusinės infekcijos, tonzilitas, dermatitas
Pažasties	Viršutinė galūnė, oda ir pieno liaukos	Odos infekcijos, reakcijos po vakcinacijos, uždegimas
Kirkšnies	Apatinė galūnė, išoriniai lytiniai organai	Odos infekcijos, lytinių organų ligos
Mezenterinis ir retroperitoninis	Žarnynas ir pilvo organai	Enteritas, uždegiminė žarnyno liga

[10]

Vidinė struktūra: kas yra limfmazgio viduje

Išoriškai limfmazgį dengia jungiamojo audinio kapsulė, iš kurios į vidų tęsiasi pertvaros. Po kapsule yra subkapsulinis sinusas, į kurį teka aferentinės limfagyslės. Limfa toliau teka sinusų sistema, per žievę ir šerdį, ir išeina per vieną ar du eferentinius indus mazgo kaule.

Žievė paprastai skirstoma į išorinę žievę ir parakortikalinę zoną. Išorinėje žievėje yra folikulų, kuriuose susikaupę B limfocitai ir kur susidūrus su antigenu susidaro germinaciniai centrai. Parakortikalinėje zonoje vyrauja T limfocitai ir dendritinės ląstelės, kurios „demonstruoja“ antigenus ir sukelia ląstelinį imuninį atsaką. [12]

Smegenų šerdis apima smegenų virveles ir smegenų sinusus. Smegenų šerdyse yra daug plazminių ląstelių, kurios gamina antikūnus, ir makrofagų, kurie dalyvauja fagocitozėje. Smegenų sinusai yra „kanalai“, kuriais limfa teka į limfmazgio vartus. [13]

Ypač svarbios yra vartų venų kraujagyslių struktūros. Limfmazgiuose yra specializuotų venulių su dideliu endotelio ląstelių skaičiumi, per kurias limfocitai iš kraujo aktyviai migruoja į mazgą. Tai viena iš priežasčių, kodėl mazgas sparčiai didėja imuninės aktyvacijos metu: viduje esančių ląstelių skaičius padidėja, o audinys tinsta. [14]

3 lentelė. Mazgų zonos ir „kas kur dirba“

Limfmazgių sritis	Pagrindinės ląstelės	Pagrindinis vaidmuo
Subkapsulinis sinusas	Makrofagai, stromos ląstelės	Pirminis įeinančios limfos „filtras“
Išorinė žievė ir folikulai	Limfocituose	Antikūnų gamybos pradžia
Parakortikinė zona	T limfocitai, dendritinės ląstelės	Ląstelinis imuninis atsakas ir koordinacija
Smegenų virvelės	Plazminės ląstelės, makrofagai	Antikūnų gamyba ir dalelių pašalinimas
Vartai ir venulės	Endotelis, migruojantys limfocitai	Limfocitų patekimas iš kraujo į mazgą

[15]

Kaip limfa teka per mazgą ir kas tiksliai ten „filtruojama“?

Limfa į mazgą atneša ne tik skystį, bet ir ląsteles, antigenus bei mikrobų fragmentus. Sinusuose yra tinklinių skaidulų ir ląstelių tinklas, kuris sulaiko daleles, o makrofagai ir kiti fagocitai padeda jas sunaikinti arba apdoroti. Tai paaiškina, kodėl mazgai padidėja esant lokalizuotai odos ar gleivinės infekcijai: mazgas tampa aktyviu „apdorojimo centru“.

Tuo pačiu metu imuninė sistema patiria „treniruotę“. Dendritinės ląstelės pristato antigenus ir pateikia juos T limfocitams, sukeldamos ląstelių aktyvacijos ir proliferacijos kaskadas. Tokiomis sąlygomis limfmazgių padidėjimas pirmiausia yra ląstelių proliferacijos ir naujų limfocitų antplūdžio rezultatas. [17]

Limfmazgis taip pat yra vieta, kur naviko ląstelės, patekusios su limfa, gali įsitvirtinti. Tuomet mazgas padidėja dėl kitos priežasties: dėl metastazių ląstelių augimo arba limfoproliferacinio proceso. Tai ne visada nutinka, tačiau mazgai iš tiesų dažnai yra pirmoji „stotelė“ metastazių kelyje. [18]

Tai taip pat turi praktinę reikšmę vizualizacijai. Remiantis apžvalgomis, mazgeliai tampa įtartini, kai pakeičia formą, praranda tipišką ovalumą ir riebalinę kamieninių ląstelių struktūrą, o žievė asimetriškai sustorėja. Į šiuos požymius atsižvelgiama atliekant ultragarsinį tyrimą ir kitus vaizdavimo metodus. [19]

4 lentelė. Kaip atskirti reaktyvųjį mazgą nuo įtartino pagal netiesioginius požymius

Ženklas	Dažniau su reaktyviais pokyčiais	Dažniau su naviku ir specifinėmis priežastimis
Skausmingumas	Dažnai būna	Dažnai nebūna
Mobilumas	Paprastai mazgas yra kilnojamas	Galima „pritvirtinti“ prie audinių
Nuoseklumas	Minkštas arba vidutiniškai tankus	Tankus, „guminis“, kartais uolėtas
Terminai	Sumažėja po atsigavimo	Jis išlieka ir auga
Vizualizacijos duomenys	Išsaugota ovalo forma	Apvalinimas, vartų praradimas, nevienodumas

[20]

Padidėję limfmazgiai: ką tai galėtų reikšti?

Limfadenopatija yra dažna ir daugeliu atvejų yra gerybinė bei praeina savaime. Pirminės sveikatos priežiūros įstaigose nepaaiškinamos limfadenopatijos atvejų skaičius per metus yra maždaug 0,6 %, o su piktybinėmis priežastimis susijusių atvejų dalis yra maždaug 1,1 %, o rizika didėja su amžiumi [21].

Naudinga diferencijuoti limfadenopatiją į lokalizuotą ir generalizuotą. Lokalizuota reiškia vienos srities pažeidimą, o generalizuota – dviejų ar daugiau sričių. Generalizuota limfadenopatija dažniau rodo sisteminę infekciją, autoimuninę ligą arba hematologinę priežastį ir reikalauja išsamesnio ištyrimo. [22]

Yra gairės, kas laikoma nenormaliu. Pavyzdžiui, supraklavikuliariniai, pakinkliniai ir klubakauliai limfmazgiai, jei juos galima apčiuopti, laikomi nenormaliais, o alkūnkauliai limfmazgiai laikomi padidėjusiais, jei jų dydis didesnis nei 5 milimetrai. Daugeliui kitų sričių dažnai kaip riba naudojama didesnė nei 1 centimetras reikšmė, tačiau tai priklauso nuo srities ir konteksto. [23]

Suaugusiesiems įspėjamieji požymiai yra kietas, nejudrus mazgelis, akivaizdžios infekcijos nebuvimas, mazgelio augimas ir sisteminiai simptomai, tokie kaip nuolatinis karščiavimas, naktinis prakaitavimas ir nepaaiškinamas svorio kritimas. Suaugusiųjų limfadenopatijos apžvalgoje pabrėžiama, kad ilgiau nei 2 savaites trunkanti limfadenopatija turėtų būti laikoma įtartina ir reikalauja išsiaiškinti priežastį. [24]

5 lentelė. Kai limfadenopatijai reikia skubaus tyrimo

Situacija	Kodėl tai svarbu?	Kas dažniausiai atmetama?
Mazgas auga ir išlieka ilgiau nei 2 savaites	Didėja ne trivialios priežasties tikimybė	Limfoma, metastazės, tuberkuliozė
Mazgas yra kietas ir sunkiai judinamas.	Naviko pažeidimų charakteristika	Metastazės, limfoproliferacija
Supraklavikinė lokalizacija	Didesnė vėžio rizika	Krūtinės ir pilvo navikai
Sisteminiai simptomai	Sisteminio proceso požymis	Limfoma, virusinės infekcijos, autoimuninės ligos
Sunku ryti ar kvėpuoti	Galimos suspaudimo ir komplikacijų	Masyvus kaklo procesas, gili infekcija

[25]

Kaip tiriami limfmazgiai?

Pirmas žingsnis – surinkti išsamią ligos istoriją. Svarbūs veiksniai yra padidėjimo trukmė, ryšys su infekcija, odos trauma, gyvūnų ar vabzdžių įkandimai, kelionės, vaistai ir sisteminių simptomų buvimas. Naujausiose apžvalgose pabrėžiama, kad išsami anamnezė ir fizinė apžiūra išlieka „pagrindiniu veiksniu“, o papildomi tyrimai parenkami atsižvelgiant į klinikinę situaciją ir mazgelių vietą. [26]

Antras žingsnis – fizinė apžiūra. Įvertinama odos virš mazgo vieta, dydis, jautrumas, paslankumas, konsistencija, būklė ir padidėjimai kitose srityse. Taip pat apžiūrima drenažo sritis: burnos ryklė ir dantys, ar nėra kaklo mazgų, rankų oda, ar nėra pažastų mazgų, o kojų ir išorinių lytinių organų oda, ar nėra kirkšnies mazgų. [27]

Trečias žingsnis – laboratoriniai tyrimai, kaip nurodyta. Atlikus išsamų kraujo tyrimą (BKT), galima nustatyti anemiją, leukocitozę ar netipines ląsteles, o papildomi tyrimai parenkami remiantis klinikiniais požymiais, tokiais kaip virusinės infekcijos žymenys, tuberkuliozės tyrimai ir uždegimo rodikliai. Suaugusiųjų limfadenopatijos apžvalgoje pažymima, kad nėra „universalaus tyrimo“, kuris patikimai atskirtų gerybines priežastis nuo piktybinių, todėl laboratoriniai tyrimai visada papildomi klinikiniais požymiais ir vaizdiniais tyrimais. [28]

Ketvirtas žingsnis – vizualizacija ir morfologinis patvirtinimas, jei reikia. Paprastai pirmiausia naudojamas ultragarsas, po to, jei įtariami gilūs limfmazgiai ar išplitusi liga, atliekama kompiuterinė tomografija ir magnetinio rezonanso tomografija (MRT). Jei priežastis lieka neaiški arba įtariama limfoma ar metastazės, atliekama biopsija. Įtarus limfomą, dažnai pirmenybė teikiama atvirai limfmazgio biopsijai, kad būtų gauta pakankamai audinio histologijai. [29]

6 lentelė. Diagnostiniai metodai ir jų rezultatai

Metodas	Ką tai rodo?	Kai tai ypač naudinga
Apžiūra ir palpacija	Pasiskirstymas, mobilumas, skausmas	Pradinis vertinimas visada yra
Ultragarsinis tyrimas	Forma, struktūra, mazgo vartai, vaskuliarizacija	Paviršiniai mazgai, pirminė vizualizacija
Kompiuterinė tomografija	Gilūs mazgai ir aplinkiniai audiniai	Krūtinės ląstos ir pilvo limfmazgiai, stadijos nustatymas
Magnetinio rezonanso tomografija	Minkštieji audiniai, sudėtingos sritys	Galva ir kaklas, dubuo, pasiskirstymo patikslinimas
Punkcijos biopsija	Ląstelinė medžiaga	Įtariamos metastazės, mazgo pobūdžio patikslinimas
Atvira mazgo biopsija	Pilnavertis audinys	Įtariama limfoma arba neaiškūs punkcijos rezultatai

[30]

Trumpas vadovas pacientams: kada kreiptis į gydytoją

Sergant daugumoje virusinių infekcijų, limfmazgiai laikinai patinsta ir susitraukia, būklei gerėjant. Jei yra akivaizdi priežastis ir simptomai išnyksta, gali pakakti šiltų kompresų ir stebėjimo [31].

Jei padidėję mazgai atsiranda be akivaizdžios priežasties, toliau didėja arba nepraeina 2–4 savaites, tikslinga kreiptis į gydytoją. Kiti požymiai yra mazgai, kurie yra kieti, „guminiai“ arba šiek tiek paslankūs, taip pat padidėjimas, lydimas karščiavimo, naktinio prakaitavimo ar svorio kritimo. [32]

Jei pasunkėja rijimas ar kvėpavimas, ypač jei kaklo limfmazgiai sparčiai didėja, būtina nedelsiant kreiptis į gydytoją. Tokiais atvejais svarbu greitai atmesti giliąją infekciją ir tarpląstelinį procesą. [33]

Jei mazgai vienu metu padidėja keliose vietose arba yra kraujo, blužnies ir kepenų pažeidimo požymių, labiau tikėtina, kad situacija susijusi su sisteminėmis priežastimis. Tokiu atveju tyrimas paprastai apima platesnį tyrimų ir vaizdinių tyrimų spektrą nei lokalizuoto odos ar gerklės uždegimo atveju. [34]