Priklausomybė nuo azartinių lošimų arba priklausomybė nuo žaidimų

Pirmasis publikuotas mokslinis tyrimas patologinio lošimo tema teigė, kad priklausomybė nuo lošimų yra daugiafaktorinė. Jo autorius buvo Gerolamo Cardano (1501–1576). Cardano pirmasis iškėlė klausimą, ar priklausomybė nuo lošimų yra nepagydoma liga. Jis taip pat teigė, kad priklausomybė nuo lošimų atlieka aktyvų psichologinį vaidmenį, „nes psichologiškai lošimai padeda įveikti sielvartą, melancholiją, nerimą ir įtampą“.

Cardano darbai tiesiogiai rodo, kad jis iš pirmų lūpų žinojo, jog žaidimo metu žmogus patiria labai specifines proto būsenas, tokias kaip savęs kontrolės praradimas, noras didinti statymus, vaikymasis, fiksacija ties žaidimo problemomis. Be to, jis pažymėjo, kad aistra lošti sukelia socialinių ir teisinių problemų, ir visa tai kartu sudaro „lošimų priklausomybės“ diagnozę.

TLK-10 kodas

• F63 Įpročių ir potraukių sutrikimai.
• F63.0 Patologinis potraukis azartiniams lošimams.

Trumpas istorinis esė apie priklausomybę nuo azartinių lošimų

Azartiniai lošimai žinomi nuo senų laikų. Žodis „azaras“ kilęs iš arabiško žodžio „alzar“ – „kauliukai“. Pirmieji dokumentiniai šaltiniai apie azartinius lošimus buvo rasti senovės Babilono griuvėsiuose (3000 m. pr. Kr.). Daugelio kultūrų klasikinėje literatūroje minima potraukis azartiniams lošimams (Senasis ir Naujasis Testamentai, epinė poema „Mahabharata“ sanskrito kalba ir kt.). Kauliukai buvo labiausiai paplitęs žaidimas viduramžiais. Kortų žaidimai Europoje atsirado per kryžiaus žygius XIII amžiuje.

Visuomenės teisinių santykių raidos istorija ir neigiamų azartinių lošimų pasekmių atsiradimas rodo, kad nuo senų laikų tiesioginė valstybės, kaip politinės valdžios, visų visuomenės sluoksnių interesų valdymo ir gynimo institucijos, pareiga buvo tokia: azartiniai lošimai neturi vykti viešai, pritraukti plataus žmonių rato ir daryti įtakos visų gyventojų materialinei gerovei.

Reikėtų pažymėti, kad oficialus azartinių lošimų draudimas ir įvairūs visuomenės raidos laikotarpiai jų nesunaikino, o tik laikinai sumažino azartinių lošimų įstaigų skaičių ir jų vietas. Azartinių lošimų draudimas niekada negarantavo jų realaus išnykimo.

Sovietmečiu ir Sovietų Sąjungos gyvavimo laikotarpiu Rusijoje nebuvo kazino ar lošimo įstaigų, skirtų lošti kortomis ar lošimo automatais. Sovietų Sąjungos žlugimas ir Rusijos politinės sistemos pokyčiai labai greitai lėmė lošimų verslo ir lošimų asociacijų atsiradimą. Maskva ir Sankt Peterburgas greitai virto savotiška Las Vegaso parodija.

Dėl neigiamų socialinių pasekmių, susijusių su lošimų verslu, 2007 m. pavasarį Rusijos vyriausybė priėmė nutarimą dėl lošimų įstaigų pašalinimo už miesto ribų.

Pasak A. K. Egorovo (2007) ir daugelio kitų tyrėjų, lošimų priklausomybės problemos aktualumas kyla dėl šių trijų priežasčių:

• rimtos socialinės ir finansinės problemos;
• nusikalstamos veiklos paplitimas tarp jų (iki 60 % azartinių lošimų priklausomybę turinčių asmenų padaro nusikaltimus);
• didelė savižudybės rizika (13–40 % bando nusižudyti, 42–70 % pacientų praneša apie mintis apie savižudybę).

Prie šio sąrašo reikėtų pridėti didelę gretutinių sutrikimų (alkoholizmo, narkomanijos, endogeninės patologijos) dalį ir ryškų moralinį bei etinį degradavimą su visomis šiai žmonių grupei būdingomis socialinėmis pasekmėmis tarp azartinių lošimų priklausomų asmenų.

Šiuo metu yra keturios pagrindinės lošimų kategorijos.

1. Įprasti legalūs žaidimai – loterijos, vaizdo loterijos, lažybos dėl lenktynių, sporto lažybos, bingo, kazino, lošimo automatai.
2. Žaidimai nelegaliuose lošimo namuose ir lažybos nelegaliuose bukmekeriuose.
3. Įvairūs piniginiai statymai ir statymai tarp pažįstamų, draugų ir kolegų. Tai gali būti absoliučiai bet kokie statymai ir statymai, užimantys reikšmingą vietą gyventojų kultūriniame gyvenime.
4. Lošimas vertybinių popierių biržoje nėra profesinė pareiga, o įgauna lošimo pobūdį.

Amerikiečių psichologai buvo vieni pirmųjų, kurie XX amžiaus pradžioje sistemingai tyrinėjo priklausomybę nuo lošimų. Jie tikėjo, kad paveldimos yra ne tik anatominės, bet ir elgesio arba „psichinės“ asmenybės savybės. Remiantis šiais įsitikinimais, buvo padaryta išvada, kad pakartotinis (tyčinis) artėjimas prie gyvybei pavojingų situacijų, sukeliančių nevalingą išgyvenimo (savisaugos) reakciją, reiškia biologinį tokių patirčių poreikį. Šį hipotetinį poreikį, taip pat laikomą būtinu išgyvenimo procesui, palaiko elgesio strategijos, skatinančios ieškoti rizikingų situacijų, ir jis perduodamas vėlesnėms kartoms.

E. Moranas (1975), remdamasis Jellineko alkoholizmo klasifikacija į penkis tipus, išskyrė penkias patologinio lošimo grupes: subkultūrinį, neurotinį, impulsyvų, psichopatinį ir simptominį. Jis patologinį lošimą laikė sudėtinga individualios konstitucijos, šeimos ir socialinių aspektų bei spaudimo, lošimo vietų prieinamumo, piniginių nuostolių ir su jais susijusių finansinių sunkumų, socialinės izoliacijos ir šeimos sunkumų ryšių sistema. Kiekvienam tipui, taip pat ir kiekvienu kiekvieno tipo atveju, skirtingi veiksniai gali turėti didesnę įtaką nei kiti.

Casteris (Caster R., 1985) manė, kad priklausomybė nuo lošimų išsivysto per 10–15 metų. Jis išskyrė penkis pagrindinius priklausomybės nuo lošimų vystymosi etapus. Casteris pažymėjo, kad priklausomybės nuo lošimų „virusas“ paveikia ne visus, kurie su juo susiduria. Jo stebėjimai leido jam nustatyti tam tikrus bruožus, kurių buvimas potencialiame lošėjuje daro jį jautresnį gydymo virusui. Tokie bruožai yra žema savivertė, netolerancija atstūmimui ir nepritarimui, impulsyvumas, didelis nerimas ar gili depresija, mažas nusivylimo toleravimas ir poreikis greitai pasitenkinti, visagalybės jausmas ir polinkis į magišką mąstymą, aktyvumą, veiklos troškimą, jaudulį, stimuliaciją ir riziką.

Pastaraisiais metais didelis dėmesys skiriamas žaidimų ciklui, apimančiam laipsnišką tam tikrų būsenų („fazių“), būdingų patologiniam lošėjui, kaitą. Ciklo dinamikos supratimas yra svarbus formuojant ir sprendžiant psichoterapines ir farmakoterapines užduotis dirbant su probleminiais lošėjais. V. V. Zaicevas ir A. F. Šaidulina (200) pateikė savo viziją apie fazių raidą ir paciento elgesį, kuris sudaro vadinamąjį žaidimų ciklą: susilaikymo fazė, „automatinių fantazijų“ fazė, didėjančios emocinės įtampos fazė, sprendimo žaisti priėmimo fazė, priimto sprendimo slopinimo fazė, priimto sprendimo įgyvendinimo fazė.

Kiti tyrėjai (Malygin VL, Tsygankov BD, Khvostikov GS, 2007) nustatė tam tikrą lošimų ciklo formavimosi modelį:

• kančios laikotarpis iškart po žaidimo;
• vidutinio sunkumo nerimo ir depresijos sutrikimų laikotarpis;
• subdepresinių sutrikimų laikotarpis, kai vyrauja astenija ar apatija;
• nerimo ir disforinių sutrikimų laikotarpis kartu su subdepresija;
• susiaurėjusios sąmonės laikotarpis (žaidimo transas), esantis prieš pat gedimą.

Patologinių lošėjų charakteringas savybes lemia hipertiminių, jaudinamųjų ir demonstratyviųjų charakterio bruožų paplitimas, kurie kirčiavimo lygį pasiekia tik 14,3 %. Psichologinių gynybos mechanizmų analizė atspindi tokių gynybos mechanizmų kaip neigimas, represija, projekcija ir regresija paplitimą.

Tirdami probleminių lošėjų psichologines charakteristikas, dauguma tyrėjų atkreipia dėmesį į tai, kad lošėjas praranda savo elgesio kontrolę, ir tai taikoma visų rūšių lošimams (nuo lažybų iki lošimo automatų). Australijos tyrėjai išskiria tris probleminių lošėjų pogrupius:

• su elgesio sutrikimais;
• emociškai nestabilus;
• asocialus, linkęs į impulsyvų elgesį.

[ 1 ]

Azartinių lošimų epidemiologija

Azartiniai lošimai yra plačiai paplitę visame pasaulyje, daugelis šalių užsiima azartinių lošimų verslu, kuris atneša didžiulį pelną. Patologinės priklausomybės nuo azartinių lošimų paplitimas pasaulio gyventojų svyruoja nuo 1,4 iki 5 %.

Apie 5 % reguliarių kazino lankytojų kenčia nuo patologinio potraukio lošti. Vidutiniškai 60 % išsivysčiusių šalių gyventojų lošia, o 1–1,5 % jų gali būti priklausomi nuo lošimų.

Vieno iš Rusijos lošimų verslo plėtros asociacijos (RARIB) Saugumo komiteto narių teigimu, lošimų įmonėse užregistruotų nusikaltimų klasifikacija yra tokia: nusikaltimai, susiję su bandymu parduoti padirbtus 100, 500 ir 1000 rublių nominalo banknotus: vagystė ir lėšų pasisavinimas; chuliganizmas. Iš įvairių žiniasklaidos šaltinių taip pat žinoma, kad lošimų įstaigų lankytojai padaro sunkesnių nusikaltimų (padegimų, lošimo automatų naikinimo, susišaudymų su apsaugos darbuotojais ir žmogžudysčių).

Šalyse, kuriose išvystytas lošimų verslas, išsamus patologinio lošimo problemų sprendimas buvo perkeltas į valstybinio reguliavimo lygį:

• valstybė priima įstatymus, kurie nustato lošimų verslo veiklą, ir stebi jų įgyvendinimą;
• valstybė įsipareigoja atlikti epidemiologijos tyrimus, vykdyti kompleksines lošimų priklausomybės prevencijos priemones, gydyti ir reabilituoti asmenis, kenčiančius nuo lošimų priklausomybės;
• valstybė finansuoja prevencines, terapines ir reabilitacines kovos su azartiniais lošimais programas ir optimizuoja azartinių lošimų verslo komercinių struktūrų bei visuomeninių organizacijų veiklą šioje srityje;
• priklausomybė nuo lošimų turi būti vertinama kaip rimta problema, kelianti grėsmę piliečių psichinei sveikatai ir sukelianti asmeninį bei socialinį neprisitaikymą;

Savo ruožtu lošimų verslas įsipareigoja finansuoti gyventojų socialinės apsaugos programas nuo neigiamų savo veiklos pasekmių, įskaitant lošimų priklausomybių prevenciją, gydymą ir reabilitaciją.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Azartinių lošimų priklausomybę turinčių žmonių socialinis portretas

Dauguma autorių pažymi, kad tai daugiausia vyrai, vidutinis amžius yra 21–40 metų, išsilavinimas – vidurinis, nebaigtas aukštasis, aukštasis (pasiskirstymas maždaug vienodas, kai vyrauja vidurinis išsilavinimas), dauguma apklausos metu dirbo (42–68 %), buvo susituokę (37,3–73,0 %). Šeimos santykiai daugiausia konfliktiški (vidutiniškai 69,7 %), gretutinė priklausomybė nuo alkoholizmo – 42,4 %. Taip pat reikėtų atkreipti dėmesį, kad dauguma tyrėjų pastebi didelę alkoholio paveldimumo dalį tarp pacientų, sergančių priklausomybe nuo lošimų, kuri vidutiniškai siekia 41–52 %. Be to, savižudybės tendencijos tarp pacientų sudaro 52 %. Neteisėti veiksmai – >50 %. Lošėjų socialinį portretą papildo psichologinio tyrimo rezultatai, rodantys jų emocinį nestabilumą, sumažėjusį savikontrolės ir refleksijos gebėjimą, antisocialų požiūrį, polinkį į pervertintas idėjas ir padidėjusį aktyvumą, kuris derinamas su narcisistinių ir ribinių asmenybės bruožų dominavimu.

Daugelis užsienio autorių pateikia iš esmės identiškas tipiško žaidėjo socialines charakteristikas (išskyrus amžių) (Caster ir kt., 1985).

Lošimų priklausomybės priežastys

Nepaisant didelės nuomonių įvairovės, skirtos prielaidoms, prisidedančioms prie priklausomybės nuo azartinių lošimų vystymosi, daugeliu atvejų pirmenybė teikiama biologiniams, psichologiniams, aplinkos ir socialiniams veiksniams.

Iš visų komponentų, prisidedančių prie priklausomybės nuo lošimų vystymosi, aplinkos įtaka yra santykinai dominuojanti – 36 %. Socialinių veiksnių įtaka taip pat didelė – 22 %. Akivaizdu, kad kiti predisponuojantys veiksniai, vienas kitą sustiprindami, vaidina ne mažiau svarbų vaidmenį patologinės priklausomybės nuo lošimų vystymesi.

Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta pirmiau, reikėtų atkreipti dėmesį, kad pacientai dažnai ieško savo „gyvenimo žaidime“ ir jo sunkių pasekmių priežasties ir pateisinimo išoriniuose „globaliuose“ veiksniuose, daugiausia socialiniuose ir aplinkos veiksniuose, o ne savyje. Tiesą sakant, didžiąja dauguma atvejų jie norėjo būti sėkmingais ir ekonomiškai užtikrintais žmonėmis.

[ 6 ]

Klinikiniai priklausomybės nuo azartinių lošimų simptomai

Priklausomybės nuo azartinių lošimų sindromą apibūdina patologinis (dažnai nenugalimas) potraukis azartiniams lošimams, kartu su įvairaus laipsnio kognityviniais, elgesio, emociniais ir somatiniais sutrikimais. Jis gali apimti kai kuriuos požymius, pastebėtus priklausomybės sutrikimuose, atsirandančiuose dėl piktnaudžiavimo medžiagomis (patologinis potraukis, azartinių lošimų kontrolės praradimas, AS, padidėjusi tolerancija azartiniams lošimams, ilgalaikis dalyvavimas azartiniuose lošimuose, nepaisant akivaizdžių žalingų pasekmių požymių ir kt.).

[ 7 ], [ 8 ]

Patologinis lošimo sindromas (lošimo potraukis, motyvacinė koncepcija)

Tai pasireiškia bekompromisiu noru dalyvauti žaidime, nepaisant jokių kliūčių, ar tai būtų šeima, darbas, socialinės pareigos, ekonominės problemos, politinė, profesinė ar nusikalstama veikla, somatinės ligos, reikalaujančios dėmesio ir gydymo, patologinio potraukio žaidimui struktūroje, išskyrus abstinencijos sindromą, patologiniams lošėjams vyrauja idėjų sutrikimai, įskaitant obsesines idėjas (fantazavimą) apie žaidimo ypatybes, „privalomo“ laimėjimo galimybes, skaitmeninių, kortų ar simbolinių serijų derinius, kurie atneša „besąlyginę“ pergalę ir asmeninę pergalę. Atsiranda pasitikėjimo laimėjimu jausmas ir tikėjimas savo ypatingomis savybėmis, malonumo iš artėjančio žaidimo laukimo būsena, iliuzijos apie žaidimo situacijos kontrolę. Fantazavimą apie lošimus dažnai lydi infantilios idėjos apie privalomą materialinę sėkmę, pagarbą, įgytą laimėjimo atveju iš aplinkinių ir ypač kitų svarbių asmenų, kai „visi ir, svarbiausia, artimieji supras“, kad „ne veltui žaidžiau ir tikėjau sėkme“. Kartais tokių fantazijų fone pacientai girdi lošimo įstaigoms būdingus garsus – lošimo automatų, ruletės, muzikos ir kt. triukšmą. Į šią būseną patenkama nesąmoningai, o tai leidžia užsimiršti, atitraukti dėmesį nuo realių kasdienių rūpesčių ir daugelio neigiamų problemų, kurias sukelia tiek priklausomybė nuo lošimų (daugiausia), tiek pats gyvenimas. Be pirminio patologinio potraukio lošimams, kuris atsiranda susilaikymo nuo lošimų fone ir laikomas „sukeliančiu mechanizmu“ priklausomybės sutrikimams ir atkryčiams, esminę reikšmę turi ir antrinis potraukis lošimams. Jis atsiranda žaidimo metu ir rodo reikšmingą paciento gebėjimo nustoti žaisti, išeiti iš žaidimo transo ir dėl to kontroliuoti savo elgesį sumažėjimą, nepaisant aiškių žalingų žaidimo pasekmių požymių.

Abstinencijos sindromo arba abstinencijos sindromo buvimas azartiniuose lošimuose atrodo prieštaringas dėl to, kad nenustojama vartoti narkotikų. Nors šio tipo priklausomybė taip pat apima žaidimo nutraukimą/atėmimą. Tuo pačiu metu abstinencijos sindromas apima įvairaus sunkumo ir derinio požymių grupę: emocinius, elgesio, nemigą, lengvus vegetacinius, somatinius sutrikimus ir didėjantį patologinį potraukį žaidimui. Vidinė tuštuma, apgailestavimas dėl pralaimėjimo, savęs smerkimas, kartais mintys apie savižudybę, savižudiško elgesio ir agresijos elementai dominuoja abstinencijos sindrome pacientams, kurie pralaimėjo bet kuriame žaidime dieną prieš tai (didžioji dauguma). Afektinių sutrikimų struktūroje vyrauja nerimas, subdepresija ir depresija, disforija, padidėjęs dirglumas, emocinis nelaikymas. Paprastai yra miego sutrikimai, pasireiškiantys nemiga, nemaloniais sapnais, žaidimo vadovavimo scenomis, pačiu žaidimu ir kt. Tarp vegetacinių sutrikimų dažniausiai pastebimas padidėjęs prakaitavimas, tachipnėja, veido odos paraudimas, taip pat tachikardija, hipertenzija, kardialgija, krūtinės angina. Neretai pasireiškia astenija, apetito praradimas, širdies ir galvos skausmai, sumažėjęs darbingumas ir susidomėjimas darbu, susvetimėjimas nuo šeimos narių. Atsižvelgiant į tai, blėstant afektiniams, somatiniams ir vegetatyviniams sutrikimams, periodiškai atsiranda vis didėjantis obsesyvus noras „atkeršyti“, „atsikovoti“, „įrodyti“, kurį palaipsniui pakeičia nenugalimas potraukis žaidimui. Ūminiu abstinencijos sindromo laikotarpiu patologinis potraukis azartiniams lošimams daugiausia pasireiškia elgesio komponentu (mąstymas apie sistemą, kaip įveikti kliūtis, trukdančias patenkinti savo norą, vengimas žmonių, kurie priešinasi žaidimui, pinigų gavimas naudojant įvairius apgaulės, vagysčių, turto prievartavimo ir kt. metodus). Šio sindromo trukmė – nuo 12 valandų iki 2 dienų. Laimėjimo atvejais pacientų būklė visiškai pasikeičia. Jie gerai miega, sapnuoja malonius sapnus. Nuotaika pakili, patiria pergalės, pranašumo, geros prigimties jausmą, linkę leisti pinigus, dovanoti dovanas, kurti nerealius planus, ypač dėl dalinio skolų grąžinimo. Jie jaučia potraukį azartiniams lošimams, tikisi pakartoti sėkmę, gausiai fantazuoja apie artėjantį žaidimą ir ką veiks su labai didelėmis pinigų sumomis, kurias tikrai laimės, nusiteikę saikingam ir atsargiam žaidimui, tiki pakartotine azartine sėkme. Sustiprėja iliuzinė idėja apie gebėjimą kontroliuoti žaidimo situaciją ir gebėjimą pakreipti sėkmę savo naudai.

Žaidimų transo sindromas

Įsitraukimas į žaidimą, aistra, nesugebėjimas nustoti žaisti, nepaisant didelio laimėjimo ar pralaimėjimo. Dažniausiai žaidimas trunka nuo 4 iki 14 valandų, iš tikrųjų tol, kol yra lėšų (pinigų) dalyvauti žaidime. Pagrindinis žaidėjo tikslas yra laimėti, užkariauti. Jis išlieka tas pats net ir ilgo žaidimo transo metu, tačiau praranda savo pirminį ryškumą ir kontrastą. Žaidimo metu motyvacijos akcentas perkeliamas nuo laimėjimo į patį žaidimą, palaipsniui pradeda vyrauti azartinis azartas ir pervargimas, dėl kurio atsiranda ryškių asteninių ir kraujagyslių sutrikimų. Atsiranda hipertenzija, tachikardija, kardialgija, susilpnėja koncentracija ir atmintis, mažėja žaidimo našumas ir profesionalumas. Žaidėjai visiškai pamiršta racionalius ir elgesio požiūrius. Sąmonė susiaurėja ir prarandama tinkama reakcija į situaciją, išnyksta gebėjimas kontroliuoti žaidimo eigą ir visapusiškai panaudoti žaidimo įgūdžius. Išnyksta gebėjimas laiku sustabdyti žaidimą, atsikelti ir išeiti iš lošimo įstaigos. Pacientas panirsta į savotišką „kabėjimo“ žaidime būseną, kai neįmanoma savarankiškai nutraukti žaidimo, o draugai ar giminaičiai negali jėga ištraukti žaidėjo iš lošimo įstaigos dėl įnirtingo priešinimosi. Dėl šios savybės daugelis žaidėjų bijo ilgo žaidimo ciklo ir teikia jam didelę reikšmę. Jų manymu, žaidžiant trumpą atstumą (2–3 valandas), išsaugomas gebėjimas kontroliuoti žaidimo eigą ir savo veiksmus, todėl visada yra didelė laimėjimo tikimybė. Jų nuomone, žaidžiant ilgą atstumą (per 3–14 valandų) prarandama daug žaidimo ar „kovingumo“ savybių, o tai veda prie neišvengiamo pralaimėjimo. Dažnai žaidžiant ilgą atstumą, atsiranda tam tikra kritinė būsena, kai pagrindinis žaidimo motyvas – laimėti – praktiškai išnyksta, dominuoja noras, kad žaidimas greitai baigtųsi bet kokiu rezultatu, net ir pralaimėjimu, o tada „galima ramiai išeiti“ ir pailsėti (žaidimų išsekimo sindromas). Reikėtų pažymėti, kad būdami žaidimų transo būsenoje, pacientai pamiršta visas asmenines ir socialines problemas, kurias sukelia skausminga priklausomybė. Jie teigia, kad „ilsisi“, atsipalaiduoja ir atsigauna po sunkaus darbo, ir kad neva „turi teisę tai daryti“. Iš tikrųjų tai yra vienas iš žaidėjų mitų, kurie, beje, yra svarbiausias psichoterapeutų taikinys.

Laimėjimo sindromas

Pakili, kartais euforiška nuotaika, energijos antplūdis, pranašumo jausmas, tikslo pasiekimo džiaugsmas. Ši būsena teikia didelį malonumą („dėl jos verta gyventi ir žaisti“, kaip tiki pacientai). Laimėjimas sukuria pasitikėjimą savimi, pasitikėjimą savimi, leidžia fantazuoti apie patraukliausias gyvenimo kryptis, įskaitant tolesnę sėkmę žaidime ir įgytus turtus. Tai taip pat užsifiksuoja atmintyje, prisidedant prie ligos lūžių ir atkryčių.

Pirmajame priklausomybės sindromo formavimosi etape laimėjimo sindromas trunka nuo kelių valandų iki kelių dienų. Tuo pačiu metu pacientai yra euforijos būsenoje, demonstruoja ekstravaganciją ir gerą nuotaiką. Ryškios lošimo patologijos stadijoje laimėjimo sindromo trukmė, kaip taisyklė, neviršija 4–10 valandų ir, kas labai būdinga, turi žymiai mažiau ryškų teigiamą afektinį komponentą.

Prarasti sindromą

Tai įvyksta žaidimo metu, iškart po jo pabaigos arba gali būti atidėta vienai, rečiau – dviem dienoms. Pralaimėję žaidimo metu ir supratę, kad vis mažiau galimybių atsitiesti, pacientai patiria didėjantį nerimą, padidėjusį dirglumą, pykčio jausmą, kartais gailisi, kad pradėjo žaisti. Dažnai jie nori mesti žaidimą, tačiau juos sustabdo jaudulys, nuolatinė viltis laimėti, atmintyje įsitvirtinę laimėjimų ir reikšmingų sėkmių prisiminimai. Atsiranda agresija, periodiškas noras atkeršyti, surasti ir nubausti kaltuosius. Tokioje būsenoje kai kuriais atvejais pacientai prašo dieviškųjų ar velniškų jėgų jiems padėti, jų gailėtis, kitais – viską keikia ir keikia. Dažnai jie persižegnoja, skaito maldas, taria burtus, glosto lošimo automatą arba, priešingai, jį gadina ir sunaikina.

Pasibaigus žaidimui, pacientui išėjus iš lošimo įstaigos, pralaimėjimo sindromas pasireiškia prislėgta nuotaika, susivaldymo stoka, padidėjusiu dirglumu, grubumu, kartais agresija ir destruktyviais veiksmais, frustracija, mintimis apie savižudybę. Sutrinka miegas, vargina nerimastingi sapnai, dingsta apetitas, dažni galvos ir širdies skausmai. Skausmingą būseną lydi savęs smerkimas, mintys ir polinkis į savižudybę, laikina savikritika, pažadai „niekada daugiau nežaisti“ (panašiai kaip pažadai, duodami esant abstinencijos sindromui sergant alkoholizmu – „niekada daugiau negerti“). Jis gali trukti nuo 12 valandų iki 2 dienų, palaipsniui silpnėti, o jį pakeičia vis didėjantis noras žaisti.

Tolerancija žaidimui ir jo dinamikai

Priklausomybės nuo azartinių lošimų procese pacientų tolerancija ilgalaikiam dalyvavimui žaidime gerokai padidėja. Taigi, jei pradinėje priklausomybės stadijoje pacientai lošimo namuose praleidžia 1,5–3,5 valandos, tai vėliau, atsiradus dekompensacijos požymiams, jie gali žaisti 10–24 valandas. Tiesą sakant, tol, kol yra pinigų ir lošimo namai veikia. Tuo pačiu metu, vyresnių nei 50 metų pacientų kategorijoje lošimų tolerancija sumažėja, o pacientai fiziškai negali dalyvauti žaidime ilgiau nei 4–5 valandas dėl greito išsekimo.

Asmenybės pokyčių sindromas

Labai greitai (6–12 mėnesių) formuojantis priklausomybei nuo azartinių lošimų, įvairaus sunkumo azartinių lošimų priklausomybės sindromo fone atsiranda neigiamos asmenybės, elgesio, emocinių ir intelekto-mielo sutrikimų požymių. Tai melas, neatsakingumas, konfliktai, darbo drausmės pažeidimai, laikinas ar nuolatinis abejingumas darbui (dažnas darbo keitimas) šeimoje, sumažėjęs darbingumas, nusikalstamumas (vagystės, sukčiavimas, klastojimas ir kt.), vienatvė. Be emocinio šiurkštumo, pastebimas reikšmingas išvaizdos, asmeninės higienos reikalavimų sumažėjimas, netvarkingumas ir kt. Afektiniai sutrikimai pasireiškia nuolatiniu nerimu, subdepresija, depresija, disforija. Būdingos mintys apie savižudybę ir polinkiai į savižudybę. Susiaurėja interesų ratas, prarandami ilgalaikiai ryšiai su draugais. Palaipsniui blogėja atmintis, darbingumas, taip pat gebėjimas kūrybinei veiklai.

Žmonės, kenčiantys nuo priklausomybės nuo azartinių lošimų, tampa irzlūs, greito būdo, grubūs, „nuobodūs“, seksualiai silpni, savanaudiški, kelia nepagrįstus reikalavimus, nenori pirkti šeimai reikalingų daiktų ir maisto, taupo viskam, kad sutaupytų pinigų žaidimui.

Asmeninis degradavimas ir socialinis neprisitaikymas ne tik neleido pacientams dalyvauti azartiniuose lošimuose, bet ir prisidėjo prie ligos progresavimo bei stabilizavimo.

Priklausomybė nuo azartinių lošimų ir susijusi patologija

Priklausomybė nuo azartinių lošimų 3 kartus dažniau pasireiškia depresijos, šizofrenijos ir alkoholizmo simptomais. Jiems 6 kartus dažniau nei nelošiantiems pasireiškia antisocialaus asmenybės sutrikimo simptomai. TLK-10 klasifikacijoje antisocialus asmenybės sutrikimas priskiriamas prie antisocialaus asmenybės sutrikimo. Esant abiem diagnozėms, antisocialus asmenybės sutrikimas pasireiškia anksčiau, vidutiniškai 11,4 metų. Alkoholizmas daugeliu atvejų pasireiškia vidutiniškai 2 metais anksčiau nei priklausomybė nuo azartinių lošimų, narkomanija – 1–1,5 metų. 4499 dvynių porų tyrimas taip pat parodė tiesioginį ryšį tarp įvairių sutrikimų vaikystėje, vėlesnio antisocialaus asmenybės sutrikimo atsiradimo ir priklausomybės nuo azartinių lošimų atsiradimo. Nustatyta, kad genetinis polinkis bent iš dalies lemia aprašytą gretutinį susirgimą. Paveldima alkoholizmo našta nustatyta 41,4 % pacientų, sergančių priklausomybe nuo azartinių lošimų, narkomanija – 2,7 %, psichikos ligomis – 37,4 %. Tyrimų duomenimis, 36 % tirtų pacientų, sergančių priklausomybe nuo azartinių lošimų, turėjo problemų su alkoholiu, jie buvo gydomi nuo alkoholizmo, daugiau nei pusė pacientų (53,6 %) turėjo paveldimą alkoholizmo naštą.

Šizofrenija sergantiems pacientams patologinio potraukio sindromo klinikiniai požymiai yra reikšmingai pakitę. Pasak O. Zh. Buzik (2007), pacientams, sergantiems šizofrenija kartu su patologiniu potraukiu azartiniams lošimams, patologinio potraukio azartiniams lošimams sindromas pasireiškia mažiau intensyviai nei pacientams, sergantiems vien tik azartinių lošimų priklausomybe, ir pacientams, sergantiems azartinių lošimų priklausomybe kartu su alkoholio ar narkotikų priklausomybe. Patologinio potraukio sindromo idėjiniai, afektiniai ir elgesio komponentai taip pat buvo „mažiau ryškūs ir ryškūs“.

Patologiniai lošėjai gali sirgti persivalgymu ir yra linkę vartoti įvairias medžiagas bei narkotikus didelėmis dozėmis, 30 % turi kompulsinių seksualinių sutrikimų, 25 % – priklausomybę nuo apsipirkimo. Obsesiniai-kompulsiniai sutrikimai nustatomi mažiausiai 50 % lošėjų, depresija diagnozuojama 43 %, bipoliniai afektiniai sutrikimai – 7 %, šizofrenija – 5 %. Ši statistika rodo, kad patologinio lošimo formavimesi svarbų vaidmenį atlieka obsesiniai-kompulsiniai ir emociniai sutrikimai (depresija, afektinė patologija).

Lošimų priklausomybės etapai

Klinikinių azartinių lošimų priklausomybės apraiškų raida eina per tris tarpusavyje susijusius etapus: kompensaciją, subkompensaciją, dekompensaciją. Jie skiriasi vienas nuo kito sindrominių sutrikimų kokybinių apraiškų sunkumu, taip pat jų pasireiškimo sunkumu. Natūralu, kad sunkūs sutrikimai aiškiai matomi antroje ir trečioje ligos stadijose, kai įvyksta „žaidimo“ degradacija, įskaitant asmeninius ir socialinius komponentus.

Kompensacijos etapas

Kompensacijos etape susiformuoja patologinio potraukio azartiniams lošimams sindromas, kurio struktūroje iš pradžių vyrauja ideacinis komponentas, kristalizuojasi „beprotiškos ir aistringos mintys“ bei neišvengiamos pergalės „nujauta“. Kaip rašė F. Dostojevskis, vyksta „savęs apsinuodijimas savo fantazija“, kuris, daug kartų kartojamas, tvirtai įsitvirtina sąmonėje, virsta pasaulėžiūros koncepcija, kartais – „saldžia“ kūrybine veikla ir dėl to sukelia vis didėjantį „rizikos troškulį“. Azartiniai lošimai ir pralaimėjimai yra tik savotiškas mokėjimas už pasinėrimą į kūrybinių fantazijų ir įsivaizduojamų laimėjimų pasaulį, už holistinio „aš“ iliuziją, apsaugotą vienatvės, kaltės, gėdos, baimės, laikino ar kartais visiško nesėkmės jausmą, už išėjimą iš nepritekliaus ir nevilties būsenos žaidimo ir žaidimo transo metu. Už visa tai priklausomi pacientai yra pasirengę sumokėti „didelę sumą“ ir mokėti pinigais, brangiu turtu, automobiliais, vasarnamiais, butais, socialiniu stabilumu ir šeimos gerove bei savo gyvybe.

Šiame azartinių lošimų priklausomybės etape padidėja tolerancija žaidimams, fiksuojamas džiaugsmingas paties žaidimo jausmas, fetišizuojami žaidimo atributai, formuojasi žaidimų mitai, atsiranda pirmieji asmeninių moralinio ir etinio spektro nukrypimų požymiai. Kompensacijos etape pacientai išlaiko darbą, šeimas, tiki, kad „viskas kažkaip susitvarkys“, nepaisant atsiradusių skolų ir bėdų. Išsaugomas gebėjimas savaiminėms remisijoms. Socialiniai praradimai pradeda kelti rimtų problemų ir nerimą. Greitas patekimas į ligos formavimosi stadiją yra dėl biologinio ir psichinio polinkio į azartinių lošimų priklausomybę. Vidutinė jos trukmė yra nuo 6 mėnesių iki 2 metų.

[ 9 ]

Subkompensacijos etapas

Subkompensacijos (ligos stabilizavimo) stadijoje susidaro tokie sindromai kaip abstinencija, lošimo transas, laimėjimas, pralaimėjimas, asmenybės degradacija ir socialinė neprisitaikymas. Lošimo abstinencijos sindromo komponentai – psichiniai, vegetaciniai, somatiniai sutrikimai – pasireiškia būdingais ir lengvai atpažįstamais simptomais. Tolerancija lošimams yra didelė ir stabili. Pacientai gali žaisti 5–20 valandų per dieną. Antrinis potraukis lošimams yra stipriai išreikštas. Spontaninės remisijos, kurių metu pacientai gyvena tvarkingą gyvenimo būdą ir dirba, pastebimos retai. Šie „šviesūs intervalai“ lengvai pakeičia ilgus lošimo epizodus. Laimėjimas suteikia pasitikėjimo, stiprybės ir visagalybės jausmą. Pacientai pervertina kognityvinius gebėjimus ir intuityvias savybes, gebėjimą „numatyti“ rezultatą. Požiūris į nuolatines nesėkmes yra lengvabūdiškas ir nekritiškas. Jie desperatiškai bando atgauti prarastus pinigus ir dažnai stato didelius statymus. Sistemingos nesėkmės žaidime lemia reikšmingą elgesio pokytį, kurį lydi vis dažnesni giminaičių, draugų ir darbdavių apgaudinėjimo atvejai. Lošimo transo metu pacientai randa išsigelbėjimą nuo nusivylimų ir blogos nuotaikos. Miegas sutrinka, dauguma sapnų tampa neramūs ir nemalonūs. Šeimos santykiai yra ant žlugimo ribos arba jau nutrūkę. Pacientai ieško išeities dideliuose laimėjimuose ir didžiulėje sėkmėje. Galiausiai ateina diena, kai išsenka visi įmanomi teisiniai finansiniai ištekliai ir įvyksta „sistemos gedimas“. Būtent šiame etape pirmą kartą atsiranda mintys apie savižudybę ir noras slėptis nuo visų (nuo šeimos, draugų, kreditorių). Kai kurie žaidėjai pereina į fazę, kai pasiduoda kovai dėl didelio laimėjimo, sumažėja tolerancija lošimams, apima nusivylimas. Būtent tokioje būsenoje, spaudžiami artimų giminaičių, žaidėjai sutinka gydytis. Šio etapo trukmė – 3–6 metai.

Dekompensacijos stadija

Šis etapas atitinka antrąją ir trečiąją lošimų priklausomybės sindromo stadijas. Susilpnėja traukos sindromo idėjinis komponentas ir „pasitikėjimo“ savo laimėjimais jausmas. Žymiai sumažėja akivaizdžių pavojingų lošimų priklausomybės pasekmių požymių kritika. Pacientų samprotavimuose yra nedidelis sąrašas tikrai svarių abstinencijos motyvų, kurie, kaip taisyklė, nesustabdo jų nuo dalyvavimo lošimuose. Pacientai pastebi didelį moralinį ir etinį nuosmukį bei emocinį šiurkštėjimą. Dažnai realizuojamos savižudybės tendencijos. Išreikšti afektiniai sutrikimai, kuriuose vyrauja depresija. Mažėja seksualinis susidomėjimas ir lytinis potraukis. Griūva šeimos, kyla problemų darbe (dažniausiai prarandamas darbas) ir teisėsaugos institucijose. Somatinė būsena pasižymi širdies ir kraujagyslių ligų (arterinės hipertenzijos, krūtinės anginos ir kt.), virškinimo sistemos ligų ir kt. paūmėjimu.

Šio etapo formavimosi trukmė yra nuo 7 iki 15 metų.

Patologinės priklausomybės nuo azartinių lošimų diagnozė

Patologinis potraukis azartiniams lošimams aptariamas skyriuje „Suaugusiųjų asmenybės ir elgesio sutrikimai“, TLK-10 skiltyje „Įpročių ir impulsų sutrikimai“ F6O–F69. Patologinis potraukis azartiniams lošimams (F63.0) – tai dažni, pasikartojantys azartinių lošimų epizodai, kurie dominuoja asmens gyvenime ir lemia socialinių, profesinių, materialinių ir šeimos vertybių nuosmukį. Pacientai gali rizikuoti savo darbu, skolintis dideles sumas ir pažeidinėti įstatymus, kad gautų pinigų arba išvengtų skolų grąžinimo. Jie apibūdina stiprų potraukį azartiniams lošimams, kurį sunku kontroliuoti, taip pat įkyrias mintis ir vaizdinius apie azartinių lošimų veiksmą ir jį lydinčias aplinkybes. Šios įkyrios idėjos ir vaizdiniai paprastai sustiprėja tuo metu, kai jų gyvenime yra streso. Šis sutrikimas dar vadinamas kompulsyviu potraukiu azartiniams lošimams, tačiau šis terminas yra prieštaringas, nes elgesys nėra kompulsyvus arba dėl šių sutrikimų ryšio su obsesine-kompulsine neuroze.

[ 10 ], [ 11 ]

Diagnostinės gairės

Pagrindinis simptomas yra nuolatinis pasikartojantis lošimas, kuris tęsiasi ir dažnai gilėja nepaisant socialinių pasekmių, tokių kaip nuskurdimas, šeimos santykių nutrūkimas ir asmeninio gyvenimo griūtis.

[ 12 ]

Diferencinė diagnostika

Patologinį lošimą reikėtų skirti nuo:

• azartinių lošimų ir lažybų polinkiai (Z72.6):
• dažnas lošimas dėl malonumo ar pinigų; tokie žmonės paprastai suvaldo savo norą, kai susiduria su dideliais nuostoliais ar kitomis neigiamomis lošimo pasekmėmis;
• per didelis lošimas manijos sutrikimu sergantiems pacientams (F30); lošimas sociopatinėms asmenybėms (F60.2*); šiems žmonėms būdingas platesnis ir nuolatinis socialinio elgesio sutrikimas, pasireiškiantis agresyviu elgesiu, kuriuo jie rodo savo abejingumą kitų gerovei ir jausmams.

Patologinis lošimas taip pat apima:

• obsesinis potraukis azartiniams lošimams;
• Priklausomybė nuo azartinių lošimų. Priklausomybės nuo azartinių lošimų etapai ir reabilitacijos galimybės sergant patologiniu azartinių lošimų potraukiu.

Lošimų priklausomybės (patologinio lošimo, ludomanijos) pagrindas yra patologinis potraukis lošimams, kuris priklauso psichikos patologijos sričiai. Todėl, kaip ir kitoms psichikos ligoms, lošimų priklausomybei būdinga klinikinių ligos sindromų atsiradimo seka, jų dinamika, stadijos, kurie kartu atspindi evoliucinę patologijos raidą. Lošimų priklausomybės pralaimėjimo sunkumą lemia potraukio žaidimui stiprumas ir dinamika, kontrolės praradimas, tolerancija, abstinencijos sindromo sunkumas, asmeninės ir socialinės degradacijos laipsnis. Būtent lošimų priklausomybės sindromų sunkumo ir stabilumo skirtumai sudaro atskirų ligos stadijų esmę, kuri savo ruožtu daugiausia lemia pacientų, sergančių lošimų priklausomybe, reabilitacijos potencialo lygį.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patologinio azartinių lošimų reabilitacijos galimybės

Pastaraisiais metais didelis dėmesys skiriamas priklausomybės sutrikimų turinčių pacientų asmeniniam potencialui ir ypač reabilitacijos potencialui, kuris lemia priklausomybės formavimosi ir pasveikimo nuo jos ypatybes. Reabilitacijos potencialo diagnostika grindžiama objektyvių duomenų apie paveldimumą, polinkį, sveikatos būklę, ligos tipą, sunkumą ir pasekmes, pacientų asmeninio (dvasinio) vystymosi ir socialinės padėties ypatybes santykiu. Nustatyti pacientų, sergančių priklausomybe nuo azartinių lošimų, reabilitacijos potencialo lygiai (TN Dudko koncepcija). Į gydytoją dažniausiai kreipiasi pacientai, turintys vidutinį ir žemą reabilitacijos potencialo lygį, pacientų, turinčių aukštą reabilitacijos potencialo lygį, dalis yra ne didesnė kaip 10 %. Pagrindiniai pacientų, sergančių priklausomybe nuo azartinių lošimų, reabilitacijos potencialo lygių komponentai, žinoma, turi savo tam tikrą reliatyvumą. Pastebimi reikšmingi diagnostinių požymių, būdingų kiekvienam iš keturių blokų, apibūdinančių aukštą, vidutinį ar žemą reabilitacijos potencialo lygį, svyravimai.

Monogamijos atveju (nesant gretutinių ligų) kiekvienas reabilitacijos potencialo lygis dažniausiai turi šias savybes:

Didelis reabilitacijos potencialas

Polinkis. Maža paveldimos psichikos ir su narkotikais susijusių ligų dalis (iki 10–15 %). Psichikos ir fizinis vystymasis dažniausiai yra normos ribose, auklėjimo aplinka palanki.

Klinikinis vaizdas. Kompensacijos stadija ir pirmųjų subkompensacijos požymių atsiradimas; pradinė (pirmoji) lošimų priklausomybės sindromo stadija, didelė tolerancija lošimams ir netgi jos augimas; mažas lošimų abstinencijos sindromo intensyvumas. Tarpai tarp lošimų epizodų, ypač po dar vieno pralaimėjimo, gali siekti kelis mėnesius. Aukštam reabilitacijos potencialo lygiui būdingas privalomas savaiminių remisijų buvimas, įskaitant ilgalaikes remisijas po pralaimėjimo ir net laimėjimo. Kristalizuojamas lošimo atributų fetišizavimas, lošimo situacijos kontrolės iliuzija. Didėja antrinis potraukis lošimams. Palaipsniui įsitraukiama į „lošimų teorijos“ studijas. Vyrauja susilaikymas nuo piktnaudžiavimo alkoholiu. Priklausomybės sindromo trukmė – 1–3 metai.

Asmenybės pokyčiai. Moraliniai ir etiniai nukrypimai, pasireiškiantys „smulkiais“ melais, įsipareigojimų pažeidimu, atsakomybės jausmu, pinigų skolinimosi lošimams epizodais, pinigų grąžinimu, bet ne visada laiku. Pirmieji vagysčių epizodai šeimoje. Kritikos sumažėjimas, lengvabūdiškas požiūris į priklausomybės pasekmių faktus, nerimastingos mintys apie pasikeitusį elgesį. Po darbo nėra noro grįžti namo dėl „nuobodžios šeimos egzistencijos atmosferos“. Neurotinės serijos afektinių sutrikimų požymiai pasireiškia šlapimo nelaikymu, konfliktais, vidutinio sunkumo nerimo-depresijos sutrikimais.

Socialinės pasekmės. Pirmųjų socialinio neprisitaikymo požymių atsiradimas, įskaitant šeimos santykių pablogėjimą, nedidelius konfliktus darbe ar mokykloje dėl sumažėjusios atsakomybės; tam tikras interesų rato susiaurėjimas; laiko, skirto įprastai laisvalaikio veiklai (šeimai, sportui, kūno kultūrai, menui, turizmui), sumažėjimas.

Pacientams, turintiems aukštą reabilitacijos potencialą, pastebimi visi būdingi priklausomybės nuo azartinių lošimų požymiai, įskaitant ne tik kliniškai apibrėžtų potraukio sutrikimų simptomų atsiradimą, bet ir lengvus moralinius bei etinius pokyčius, afektinius sutrikimus ir sumažėjusią kritiką dėl neigiamų priklausomybės nuo azartinių lošimų apraiškų.

Vidutinis reabilitacijos potencialo lygis

Polinkis. Vidutinė paveldimos psichikos ir narkomanijos ligų naštos dalis (20–25 %); auklėjimas nepilnoje šeimoje, dažnai netolygūs ar konfliktiški santykiai tarp šeimos narių. Dažnai pasireiškia deviantinis elgesys ir su tuo susiję netolygūs akademiniai rezultatai mokykloje, pomėgių nenuoseklumas. Padidėjęs polinkis į įtaką.

Klinikinis vaizdas. Subkompensacijos stadija. Vidurinė (antroji) azartinių lošimų priklausomybės sindromo stadija; nuolat didelė tolerancija azartiniams lošimams; azartinių lošimų AS ir postabstinencijos sutrikimų sunkumas. Antrinis potraukis po žaidimo pradžios yra išreikštas, pacientas negali nutraukti žaidimo, kai jau pradėjo. Susiformavusios azartinių lošimų dalyvavimo ideologijos stabilumas, „stipri sistema“, apsauganti savo įsitikinimus. Žaidimo kontrolės iliuzija. Lengvabūdiškas požiūris į piktnaudžiavimą alkoholiu ir kitomis psichoaktyviomis medžiagomis. Priklausomybės sindromo trukmė – mažiausiai treji metai.

Asmenybės pokyčiai. Nuolatiniai konfliktiški santykiai su tėvais ir šeima; moralinių ir etinių savybių silpnėjimas: pinigų vagystės ne tik iš šeimos, bet ir iš darbo, sukčiavimas, chuliganizmas, didėjančios skolos. Sumažėjęs lytinis potraukis ir potencija, vengimas susitikti su sutuoktiniu.

Staigus asmeninio ir socialinio žlugimo faktų kritikos sumažėjimas. Periodiškai didėjantis noras dirbti intensyviai ir daug, ypač kai gresia atleidimas. Išreikšti afektiniai sutrikimai, pasireiškiantys psichogenine depresija, miego sutrikimais, savižudybės tendencijomis (daugiausia mintimis ir demonstratyviais grasinimais nusižudyti).

Socialinės pasekmės. Šeimos ir socialinis neprisitaikymas. Neigiama šeimos santykių dinamika; šeimos palikimas, skyrybų ar santuokos nutraukimo grėsmė. Konfliktai darbe ar mokykloje. Teisinis persekiojimas. Dažnas atleidimas iš darbo. Interesų rato susiaurėjimas.

Žemas reabilitacijos potencialas

Polinkis. Didelė paveldimos psichikos ir su narkotikais susijusių ligų dalis (daugiau nei 30 %). Augimas nepilnoje šeimoje, destruktyvūs santykiai tarp šeimos narių, vieno ar dviejų šeimos narių piktnaudžiavimas alkoholiu, neurotiška raida, asmenybės nukrypimai, netolygūs akademiniai rezultatai mokykloje, pomėgių nenuoseklumas, aistra azartiniams lošimams.

Simptomai. Dekompensacijos stadija. Antroji arba trečioji lošimų priklausomybės sindromo stadija; stabili arba šiek tiek sumažėjusi tolerancija lošimams; lošimų nutraukimo sindromo sunkumas ir sutrikimai po jo. Spontaninės remisijos beveik niekada nepastebimos, jas dažnai sukelia išoriniai motyvatoriai – liga, pinigų trūkumas, įkalinimas. Dalyvavimas žaidime arba nedalyvavimas priklauso nuo pinigų buvimo arba nebuvimo. Pastebimas tam tikras nusivylimas žaidimo atributų fetišizavimu ir žaidimo situacijos kontrole. Sumažėja žaidimo transo euforijos komponento ir laimėjimo sindromo intensyvumas, pralaimėjimo sindromas iš esmės praranda jam būdingą ryškų neigiamos spalvos emocionalumą ir skausmingą gailestį. Pralaimėjimas suvokiamas kaip kažkas įprasto, lieka tik nedidelė viltis – „galbūt kitą kartą pasiseks“. Dalyvavimo lošimuose ideologija ir „nuolatinė savo įsitikinimų apsaugos sistema“ išlieka, tačiau kai jie pateikiami, galima atsekti netikrumą ir pesimizmą. Labai dažnai pacientai piktnaudžiauja alkoholiu ir kitomis psichoaktyviomis medžiagomis. Priklausomybės sindromo trukmė – ne trumpesnė kaip 5 metai. Asmenybės pokyčiai. Konfliktiški santykiai su tėvais ir šeima. Ryškus moralinių ir etinių savybių sumažėjimas: vagystės, sukčiavimas, chuliganizmas, augančios skolos ir noro jų grąžinti nebuvimas. Sumažėjęs lytinis potraukis ir lytinė potencija. Žymus ligos kritikos sumažėjimas, asmeninio ir socialinio žlugimo faktų susvetimėjimas. Abejingumas šeimai. Nuolatiniai afektiniai sutrikimai, pasireiškiantys disforija, depresija, miego sutrikimais, polinkiu į savižudybę. Savižudiškų minčių reiškimas ir bandymai nusižudyti.

Socialinės pasekmės. Ryškus šeimos ir socialinis neprisitaikymas. Nuolatinis šeimos santykių blogėjimas, išėjimas iš šeimos, skyrybų ar santuokos nutraukimo grėsmė. Konfliktai darbe ar mokykloje. Teisinis persekiojimas. Sistemingas nedarbas arba darbas su žemesne kvalifikacija. Pacientas abejingas darbui, daugiausia siekia tikslo „kažkaip užsidirbti pinigų“. Siauras socialinių interesų ratas.

Pacientų diferencijavimas pagal reabilitacijos potencialo lygį leidžia numatyti gydymo perspektyvas, sukurti ir įgyvendinti optimaliausias pacientų gydymo ir reabilitacijos proceso programas bei psichokorekcines programas jų artimiesiems.

Lošimų priklausomybės gydymas ir pacientų, sergančių lošimų priklausomybe, reabilitacija

Stebėjimai parodė, kad lošimų priklausomybių sutikimą ir, atitinkamai, išorinę bei vidinę motyvaciją gydytis ir reabilituotis lemia šie pagrindiniai veiksniai:

• reikšmingas šeimos (šeimos konfliktai, skyrybų ar ištuokos grėsmė) ir socialinės padėties pablogėjimas (problemos darbe, atleidimo ar atleidimo iš darbo grėsmė, skolos), lydimas kaltės jausmo, asmeninio ir socialinio žlugimo jausmo;
• psichologinis spaudimas iš šeimos narių, artimiausios aplinkos ar visuomenės dėl ilgalaikių psichotrauminių problemų neišsprendžiamumo ir didėjančių netinkamo prisitaikymo pasekmių;
• subjektyviai suvokiamų skausmingų psichinės sveikatos blogėjimo požymių atsiradimas – neuroziniai ir depresiniai sutrikimai, taip pat priklausomybės nuo azartinių lošimų sukeltos savižudybės tendencijos.

Patologinių lošėjų gydymas ir reabilitacija prasideda nuo pirmojo paciento ir gydytojo kontakto, kai klojami pamatai vėlesniam santykių kūrimui ir įtvirtinimui susitarimo ir bendro priklausomybės įveikimo bei pasveikimo plano forma.

Dauguma ekspertų mano, kad teikiant gydymą ir reabilitacinę priežiūrą pacientams, turintiems priklausomybę nuo azartinių lošimų, turėtų būti taikomas sisteminis požiūris, pagrįstas kompleksiškumo, daugiadiscipliniškumo, laikotarpių ir etapų tęstinumo bei ilgalaikiškumo principais. Kompleksiškumo principas suponuoja medicininių, psichologinių, psichoterapinių ir socialinių pacientų reabilitacijos metodų, įskaitant tyrimą, diagnostiką, farmakoterapiją, psichoterapiją ir socioterapiją, vienovę. Daugiadiscipliniškumo principas grindžiamas komandinio darbo metodo taikymu, kuris apjungia psichiatro-narkologo, klinikinio psichologo, psichoterapeuto, socialinio darbuotojo ir kitų diagnostikos ir reabilitacijos srities specialistų pastangas ir patirtį. Tęstinumo principas grindžiamas trimis laikotarpiais: ikireabilitacija, pati reabilitacija ir prevencija. Pirmasis apima diagnostinių technologijų naudojimą, ūminių ir poūmių būklių, kurias sukelia azartinių lošimų priklausomybė, gydymą (azartinių lošimų AS, po abstinencijos sutrikimų gydymą, patologinio potraukio azartiniams lošimams slopinimą, motyvaciją dalyvauti reabilitacijos programose). Jo trukmė paprastai yra 2–4 savaitės. Pats reabilitacijos laikotarpis apima visą spektrą medicininių, psichoterapinių ir socialinių priemonių, skirtų atkurti psichinę sveikatą, slopinti potraukį lošti, normalizuoti šeimos santykius, socialinę padėtį. Paprastai problemoms išspręsti reikia nuo 9 iki 12 mėnesių. Prevencinis laikotarpis skirtas ligos atkryčių prevencijai, apima vaistų ir psichoterapinę paramą bei paciento socialinių nuostatų optimizavimą. Jo trukmė – ne trumpesnė kaip vieneri metai.

Gydymo ir reabilitacinio gydymo įgyvendinimo sąlygos: ambulatorinis, pusiau stacionarinis (dienos stacionaras) ir stacionarinis. Konkrečių sąlygų pasirinkimą lemia reabilitacijos potencialo lygis, patologinio lošimo sunkumas, jo komorbidiškumas su kitomis psichinėmis ligomis ir pacientų socialinė padėtis. Dažniau gydymas ir reabilitacija atliekami ambulatoriškai, kai kuriais atvejais – ligoninėse.

Pagrindinės pacientų, sergančių priklausomybe nuo azartinių lošimų, gydymo ligoninėje indikacijos yra šios:

• sunkios azartinių lošimų nutraukimo sindromo apraiškos, įskaitant nekontroliuojamą, nekontroliuojamą norą lošti ir objektyviai patvirtintą kasdienį arba labai dažną apsilankymą lošimų įstaigose, lydimą piktnaudžiavimo alkoholiu;
• ryški afektinė patologija, įskaitant depresiją ir disforiją;
• derinys su priklausomybe nuo psichoaktyviųjų medžiagų ir psichopatija dekompensacijos stadijoje;
• derinys su endogeninėmis psichinėmis ligomis ūminėje stadijoje;
• ryški savižudybės rizika, įskaitant pareiškimus apie savižudybę ir polinkį juos įgyvendinti;
• sunkūs šeimos santykiai, pasireiškiantys didėjančiu priešiškumu ir grėsme šeimos iširimui.

Bendra gydymo ir reabilitacinio gydymo trukmė, atsižvelgiant į ligos progresavimo pobūdį, nustatoma pagal terapinių remisijų stabilizavimąsi ir pacientų socialinę adaptaciją, tačiau turėtų būti ne trumpesnė kaip 2 metai.

Reikėtų atkreipti dėmesį, kad šiuo metu nėra specifinio psichofarmakologinio ir psichoterapinio gydymo nuo priklausomybės nuo azartinių lošimų ir susijusių sutrikimų. Nėra jokių vaistų vartojimo gydymo standartų. Gydymas nuo narkotikų turėtų būti derinamas su įvairiomis psichoterapijos rūšimis. Vaistai parenkami atsižvelgiant į kai kurių psichikos sutrikimų, susijusių su patologiniu azartinių lošimų potraukiu ir gerai žinomomis psichopatologinėmis būklėmis, bendrumą ar panašumą.

Psichoterapija

Masačusetso visuomenės sveikatos departamento 2004 m. azartinių lošimų gydymo vadove nurodomos keturios psichoterapinės ir terapinės intervencijos galimybės:

• žalingų žaidimo pasekmių žaidėjui ir jo mikrovisuomenei (šeimai, draugams, kolegoms) mažinimas;
• rizikos mažinimas situacijose, tiesiogiai susijusiose su pinigais;
• gebėjimas susidoroti su nerimu, depresija, vienatve, stresu, įvaldant naujas elgesio formas;
• pramogų ir bendravimo poreikio tenkinimas per mažiau destruktyvią ir labiau subalansuotą laisvalaikio praleidimo formą.

Lavalo universiteto Kvebeke tyrėjai (Hnjod ir kt., 1994; Sylvain ir kt., 1997) sukūrė gydymo modelį, taip pat pagrįstą kognityvine elgesio terapija, apimantį keturis komponentus:

• su azartiniais lošimais susijusių loginių iškraipymų taisymas (kognityvinis restruktūrizavimas);
• sprendimo pasirinkimas (tikslus problemos apibrėžimas, reikiamos informacijos rinkimas, skirtingų variantų pasiūlymai su pasekmių tyrimu, kiekvieno varianto privalumų ir trūkumų sąrašas, priimto sprendimo įgyvendinimas ir vertinimas);
• socialinių įgūdžių (bendravimo, kiekybinio mąstymo) mokymas, taip pat emocijų valdymas ir mokymasis atsisakyti; atsipalaidavimas kartu su fiziniu aktyvumu ir meditacija; simbolių dramos elementai);
• atkryčio prevencijos įgūdžių mokymai – elgesio terapija, įskaitant hiposensibilizacijos ir baimės metodus.

Žmonėms, turintiems lengvą azartinių lošimų priklausomybę, psichodinaminė psichoterapija taikoma kaip „greitas“ gydymo būdas. Manoma, kad azartiniai lošimai yra nepatenkinto poreikio, kurį reikėtų atpažinti ir įgyvendinti, pakaitalas.

Kiti psichoterapiniai metodai apima akių judesių desensibilizaciją (Henry, 1996), akupunktūrą, hipnozę, meditaciją, biogrįžtamąjį ryšį, laisvalaikio pratimus ir Anoniminių lošėjų 12 žingsnių programą.

12 žingsnių programa

Pasak daugelio tyrėjų (Stewart, Brown, 1988; Zaitsev V. V., Shaidulina AF, 2003), vienas iš savęs tobulinimo, požiūrio į lošimus keitimo ir asmeninės atsakomybės už aktyvų pasipriešinimą patologinei priklausomybei ugdymo būdų yra anoniminių lošėjų grupės, turinčios gerai struktūruotą ir kruopščiai parengtą „12 žingsnių“ programą, ideologija. Įrodytas įsitikinimas, kad žmonės, turintys panašių problemų, gali padėti vieni kitiems ir būti vieni kitiems pavyzdžiu, yra pagrindinis anoniminių lošėjų programos konceptualus principas. Vienintelis narystės reikalavimas yra noras mesti lošti ir lankyti anoniminių lošėjų grupes. Pirmosios anoniminių lošėjų draugijos buvo paminėtos JAV 1957 m. Šiuo metu jos veikia daugelyje šalių, įskaitant Rusiją (Maskvą, Sankt Peterburgą ir kt.).

Manoma, kad maždaug 70–90 % Anoniminių lošėjų grupės narių nutraukia gydymą ankstyvoje stadijoje ir tik 10 % tampa aktyviais nariais. Iš jų tik 10 % patiria remisiją metus ar ilgiau (Brown, 1985).

Šeimos psichoterapija. Šeimos psichoterapija yra privalomas kompleksinio požiūrio į pacientų, turinčių priklausomybę nuo lošimų, gydymą ir reabilitaciją komponentas. AF Shaidulina (2007) aprašo keturis šeimos reakcijų stereotipus („neigimas“, „aktyvūs veiksmai“, „izoliacija“, „adekvati reakcija“), su kuriais susiduriama dirbant su pacientais ir jų šeimomis. Keičiant šeimos narių elgesį, buvo galima palaipsniui keisti ir paties žaidėjo elgesį. Pacientai įgijo naujų elgesio įgūdžių, sustiprėjo jų motyvai dalyvauti gydymo ir reabilitacijos procese bei keisti savo gyvenimą.

Narkologijos mokslo ir tyrimų centras (Reabilitacijos institutas) sukūrė reabilitacijos potencialo koncepciją, kuria remiantis nustatoma gydymo ir reabilitacijos darbo strategija ir taktika (Dudko TN). Priklausomai nuo reabilitacijos potencialo lygio, taikomi įvairūs kompleksinių metodų variantai, taip pat svarstomas gydymo ir reabilitacijos proceso trukmės klausimas. Visais atvejais gydymo ir reabilitacijos priežiūros strategija ir taktika grindžiama sisteminiu požiūriu, įskaitant pacientų, sergančių priklausomybės sutrikimais, sveikimo principų ir technologijų taikymą.

Narkotikų vartojimas priklausomybės nuo azartinių lošimų atveju

Naudojami neuroleptikai, raminamieji vaistai, prieštraukuliniai vaistai, antidepresantai, neurometaboliniai vaistai ir opiatų receptorių blokatoriai.

Patologinių lošėjų abstinencijos sutrikimams gydyti ikireabilitacijos laikotarpiu (daugiausia terapiniu) daugiausia taikoma psichofarmakoterapija. Rekomenduojamas vieno iš stimuliuojančių antidepresantų (Prozac dozė iki 60 mg per parą, paroksetino (Paxil) dozė iki 40 mg per parą, Wellbutrin dozė 225–450 mg per parą, amineptino (Survector) dozė 100–500 mg per parą) derinys su raminamaisiais vaistais (amitriptilinu vidutinėmis dozėmis), taip pat su neuroleptikais (stelazinu, klozapinu, chlorprotiksenu). Sėkmingai vartojamas klomipramino derinys su gana didelėmis neuroleptikų dozėmis: perfenazinu (etaperazinu) iki 60 mg doze, stelazinu iki 30 mg doze, klozapinu (Leponex) iki 75 mg doze. Vaistų pasirinkimą lemia depresinio afekto pobūdis. Taigi, esant melancholijos paplitimui, tinkamiausias derinys yra klomipraminas (anafranilas). Nerimo atveju patartina amitriptiliną derinti su klozapinu (leponexu) ir fenazepamu. Iš serotonerginių antidepresantų teigiamas poveikis pasiekiamas skiriant fluvoksaminą (fevariną). Be to, esant polinkiui į nerimo-fobines reakcijas, buvo vartojami benzodiazepinų trankvilizatoriai. Atsižvelgiant į duomenis apie neigiamą trankvilizatorių poveikį kognityvinei funkcijai, labiau tinka vaistai, turintys minimalų raumenis atpalaiduojantį ir raminamąjį poveikį: tranksenas iki 30 mg, alprazolamas (ksanaksas) iki 1,5 mg doze, leksomilas iki 12 mg per parą doze.

Naltreksonas vaidina svarbų vaidmenį gydant priklausomybę nuo azartinių lošimų. V. V. Chaikovas (2007) mano, kad naltreksoną vartojusių azartinių lošimų priklausomybę turinčių asmenų savianalizėje pirmaujančią vietą užėmė:

• žaidimo transo išgyvenimų ryškumo sumažėjimas iki beveik visiško emocinio žaidimo komponento išlyginimo;
• reikšmingas fiksacijos žaidime susilpnėjimas su gebėjimu stebėti aplinką, įvertinti situaciją, reaguoti į skambučius ir pan.;
• galimybė sustabdyti žaidimą prieš katastrofišką pralaimėjimą;
• „žaidimo nuovargio“, „susidomėjimo praradimo“ atsiradimas, kuris anksčiau nebuvo būdingas arba atsirado daug vėliau (2 ar daugiau kartų).

Gydymas naltreksonu gali būti atliekamas pradedant abstinencijos ir po abstinencijos laikotarpiais, dozė yra 50–100 mg per parą, gydymo trukmė – 2–16 savaičių. Pacientams, vartojantiems naltreksoną, noras lošti ir nerimas gana greitai sumažėja, o nuotaika pagerėja. Neteisėtai sumažinus dozę arba nutraukus naltreksono vartojimą, noras sustiprėja.

Pacientų, turinčių aukštą reabilitacijos potencialą, gydymas ir reabilitacija paprastai atliekama ambulatoriškai. Iš psichoterapinių metodų pirmenybė teikiama racionaliai psichoterapijai, autogeninei treniruotei, neurolingvistiniam programavimui, į kūną orientuotai terapijai, dienoraščių rašymui ir namų darbų atlikimui. Svarbią vietą užima transakcinės analizės metodas, kuris atliekamas ne tik su pacientu, bet ir su šeimos nariais. Pacientai, turintys aukštą reabilitacijos potencialą, dažnai atsisako grupinių užsiėmimų, įskaitant apsilankymus anoniminių lošėjų grupėse, tačiau noriai sutinka su individualiu darbu ir vaistų vartojimu. Gydymas vaistais yra simptominis, neintensyvus ir trumpalaikis. Gydymo naltreksonu kursas yra mažiausiai trys mėnesiai.

Pacientams, kurių reabilitacijos potencialas vidutinis, reikalingas papildomas ir ilgesnis gydymas. Dažniausiai tai žmonės, sergantys gretutinėmis priklausomybės formomis. Tačiau net jei tai pacientai, sergantys monopriklausomybe, pirmiausia būtina taikyti racionalios psichoterapijos metodą. Be motyvacijos gydytis, tai apima išsamų ligos himitomų ir sindromų, azartinių lošimų priklausomybės medicininių ir socialinių pasekmių tyrimą. Gydymas nuo narkotikų skiriamas ilgam laikui. Prie minėtų psichoterapijos metodų galima pridėti hipnozės seansus (nustačius hipnotizuojamumo laipsnį ir parengus pacientą šio tipo psichoterapijai). Pacientams rekomenduojama lankyti anoniminių azartinių lošėjų grupes. Visais atvejais būtina šeimos terapija. Naltreksonas skiriamas dviejų–trijų mėnesių kursais su iki dviejų savaičių pertraukomis, kurių metu būtina tirti psichinės būsenos ir požiūrio į žaidimą dinamiką. Esant stabiliai remisijai, gydymas naltreksonu tęsiamas 6–9 mėnesius. Profilaktinės reabilitacijos laikotarpiu, paūmėjus potraukiui, rekomenduojamos nedidelės prieštraukulinių vaistų dozės (karbamazepinas 50–150 mg per parą), esant afektiniams sutrikimams – antidepresantai [citalopramas 35 mg per parą, fluvoksaminas 200–300 mg per parą, cipramilis (20 mg ryte), mirtazapinas (remeronas) 15–30 mg naktį], nedidelės raminamųjų vaistų dozės (fenazelamas, afobazolas, diazepamas, fenibutas).

Lošimų priklausomybės gydymo veiksmingumas

Priklausomybė nuo azartinių lošimų yra progresuojanti liga. Stabilios savaiminės arba terapinės remisijos daugiausia stebimos pacientams, turintiems didelį reabilitacijos potencialą. Mokslinėse publikacijose apie pacientų, sergančių azartinių lošimų priklausomybe, gydymo ir reabilitacijos veiksmingumą pateikiama daug prieštaringų požiūrių, daugiausia dėl gydymo ir reabilitacijos proceso organizavimo sudėtingumo ir sunkumų laikantis pagrindinių principų. Dažnai vertinamas tik atskirų metodų ar technologijų veiksmingumas: elgesio terapija, psichodinaminiai metodai, anoniminių lošėjų grupių darbas, gydymas nuo narkotikų ir kt. Pasak Bujoldo (1985), taikant anoniminių lošėjų bendruomenių psichoterapinį metodą, remisija pasiekiama 10 % pacientų. Tik taikant kombinuotą terapiją, įskaitant individualią, kolektyvinę terapiją ir privalomą dalyvavimą anoniminių lošėjų grupėse, galima pasiekti didesnį efektyvumą (55 %).

Atliktas vidutinio reabilitacijos potencialo lygio lošimų priklausomybių stebėjimo tyrimas leido nustatyti šešių mėnesių remisiją 43,7 % pacientų ir ilgiau nei vienerius metus trunkančią remisiją 25 % pacientų. Remisijų trukmė yra tiesiogiai proporcinga gydymo trukmei, t. y. sistemingo medicininio ir psichoterapinio darbo su pacientais ir jų artimaisiais laikotarpiui.

Gydymas ir reabilitacija ligoninėje mažiausiai 28 dienas leido pasiekti stabilią vienerių metų remisiją 54 % pacientų. R. L. Casteris, taikydamas individualią ir grupinę psichoterapiją, taip pat azartinių lošimų priklausomybę turinčių asmenų dalyvavimą anoniminių žaidėjų grupėse, pasiekė stabilų pagerėjimą 50 % atvejų. V. V. Zaicevas, A. F. Šaidulina (2003) pažymi, kad jų sukurtas 15–20 seansų psichoterapijos ciklas leido pasiekti terapinį poveikį 55–65 % pacientų. Visais atvejais, norint pasiekti aukštą ir stabilų efektyvumą, gydymas turi būti išsamus, nuoseklus ir ilgalaikis.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Kokia yra azartinių lošimų priklausomybės prognozė?

Lošimų priklausomybės prognozę lemia daugelis veiksnių.

Geros prognozės požymiai, kai pacientai dalyvauja gydymo ir reabilitacijos programoje:

• aukštas reabilitacijos potencialo lygis, įskaitant palankų paveldimumą, konstruktyvią šeimą, teigiamą fizinio ir asmeninio vystymosi dinamiką, gerą ikimokyklinę, socialinę ir profesinę istoriją;
• vėlyvas patologinės priklausomybės vystymasis, savaiminių remisijų buvimas, lengvas arba vidutinio sunkumo ligos laipsnis (kompensacijos arba subkompensacijos stadija);
• tvirti santuokiniai santykiai, noras išsaugoti šeimą, prisirišimas prie šeimos;
• darbo prieinamumas ir socialinės bei psichologinės paramos iš šeimos ir artimųjų sistema;
• skolų nebuvimas arba realus gebėjimas ir noras grąžinti skolas (psichinis diskomfortas esant piniginėms skoloms);
• stabili motyvacija gydytis, gebėjimas būti susiformavusiame motyvacijos lauke ir panaudoti latentinių teigiamų motyvų patirtį atsisakant dalyvauti azartiniuose lošimuose;
• ilgalaikis dalyvavimas gydymo ir reabilitacijos programose, anoniminių lošėjų grupių lankymas.