Makrogenezė

Makrogenija yra viena sunkiausių veido deformacijų, sudaranti nuo 1,5 iki 4,28 % visų sąkandžio anomalijų.

[ 1 ]

Makrogenijos simptomai

Priklausomai nuo dantų arkų sagitinio, vertikalaus ir skersinio neatitikimo laipsnio, kai apatinis žandikaulis (progenija) išsivysto pernelyg simetriškai, V. A. Bogatsky išskiria tris šios deformacijos laipsnius:

• I laipsnis: sąkandis nėra išsikišęs arba yra išsikišęs tik nežymiai – iki 2 mm; apatinio žandikaulio kampai pasukti iki 135° (vietoj 127°, kaip įprasta); sagitinis viršutinio ir apatinio žandikaulių šeštųjų dantų santykis sutrikęs ne daugiau kaip 5 mm, tik pavieniai dantys išsidėstę netaisyklingai; iš išorės pastebimas apatinio veido trečdalio išsikišimas ir smakro padidėjimas.
• II laipsnis: sagitinis tarpas tarp kandžių iki 1 cm; sagitinis antagonistinių iltinių ir antagonistinių šeštųjų dantų santykio sutrikimas siekia 1 cm; apatinio žandikaulio kampai pasisukę iki 138°; pavieniai dantys arba dantų grupės išsidėsčiusios netaisyklingai; kai kuriais atvejais stebimas viršutinio žandikaulio susiaurėjimas, atviras arba gilus sąkandis 1, 2 arba 3 laipsniais. Kramtymo efektyvumo sumažėjimas svyruoja nuo 68 % (nesant progenijos derinio su atviru sąkandžiu) iki 76 % (esant deriniu su atviru sąkandžiu).
• III laipsnis: sagitinis tarpas kaktinėje srityje didesnis nei 1 cm; sagitinis pirmųjų antagonistinių krūminių dantų santykio sutrikimas siekia 1,1–1,8 cm; apatinio žandikaulio kampai pasukti iki 145°; dantys išsidėstę netaisyklingai; pastebimas atviras arba gilus (atvirkštinis) sąkandis; kramtymo efektyvumo sumažėjimas yra 72,5 % esant atviram sąkandžiui ir 87,5 % esant giliam sąkandžiui.

Skirtingai nuo kitų palikuonių klasifikacijų, V. A. Bogatskio klasifikacija atspindi sagitinius, skersinius ir vertikalius dantų arkų neatitikimus, į kuriuos labai svarbu atsižvelgti planuojant operaciją.

Kombinuotose žandikaulių deformacijose pagal progenijos tipą stebimas nosies pertvaros išlinkimas, lėtinis rinitas ir nosies ertmės praeinamumo pablogėjimas oro srautui.

Išorinės ausies pokyčiai daugiausia susideda iš išorinio klausos kanalo deformacijos (dėl per didelio apatinio žandikaulio galvos išsivystymo); klausos vamzdelio obstrukcijos (dėl dažno rinito ir ryklės nosies dalies ligų); taip pat pastebimi lipnūs ir lėtiniai pūlingi otitai, taip pat garso laidumo sutrikimai (10–15 dB ribose).

I. M. Migovičiaus (1998 m.) atlikti spirometrijos tyrimai įrodė, kad dauguma pacientų, sergančių atviru sąkandžiu, turi sutrikusią plaučių ventiliaciją, todėl chirurgas prieš operaciją privalo atlikti išsamų pacientų kvėpavimo takų tyrimą ir sanitarijos procedūrą.

Specialus vietinis tyrimas turėtų prasidėti gipsinės veido kaukės pagaminimu, paciento fotografavimu trijose projekcijose, atspaudų (algelastu arba stomalginu) padarymu ir dviejų ar trijų porų žandikaulio bei dantų modelių pagaminimu iš jų.

Modeliai reikalingi norint nustatyti dantų lankų dydį ir formą, jų ryšį ir viršutinio žandikaulio antrinių deformacijų pobūdį. Modeliai naudojami būsimos operacijos planui parengti, taip pat žandikaulio fragmentų tvirčiausios fiksacijos po osteotomijos metodui. Viena iš modelių porų tvirtinama vieliniame artikuliatoriuje, kad būtų galima „manevruoti“ jame pjautus žandikaulio fragmentus, imituojant jų vietą po osteotomijos. Tam iš modelio išpjaunama dalis, atitinkanti būsimą osteoektomiją.

Teleradiografija leidžia gauti išsamiausią anomalijos pobūdžio ir labiausiai deformuotų veido kaulų sričių lokalizacijos vaizdą, taip pat nustatyti, kuri kaulo dalis (apatinis, viršutinis žandikaulis) sukelia deformaciją ir kurį fragmentą reikia pašalinti arba perkelti, kad būtų gautas normalus profilis ir taisyklinga sąkandis. Be to, šis radiografijos metodas dokumentuoja minkštųjų audinių ir veido kaulų profilio ryšį, kuris taip pat svarbus vėlesniam operacijos rezultato vertinimui.

Makrogenijos gydymas

Apatinio žandikaulio prognatizmo chirurginis gydymas yra sudėtinga užduotis, nes nėra pakankamai aiškių standartinių kriterijų, kuriais remiantis būtų galima parinkti gydymo metodą. Todėl tik kruopštus paciento pasiruošimas prieš operaciją užtikrina pakankamą operacijos poveikį.

Chirurgų nuomonės dėl amžiaus indikacijų chirurginei intervencijai palikuonims šiek tiek skiriasi. Vieni mano, kad ją galima atlikti bet kuriame amžiuje; kiti mano, kad operacijos galimos tik nuo 13 metų.

Manome, kad jei esant ryškiam apatinio žandikaulio neišsivystymui, chirurginė intervencija turėtų būti atliekama kuo anksčiau, tai esant vidutinio sunkumo progenijai (I laipsnis), operaciją galima atidėti iki 13–15 metų, t. y. kol visiškai suaugs veido kaulai. Kuo mažesnis progenijos deformacijos laipsnis, tuo vėliau galima atlikti operaciją. Esant II–III laipsnio progenijai, operacija turėtų būti atliekama iki nurodyto amžiaus.

Vidutinio ryškumo progenija (I laipsnis) paprastai nesukelia reikšmingos viršutinio žandikaulio deformacijos. Todėl tokiais atvejais nereikia skubėti atlikti ankstyvos operacijos.

Progenijų chirurginio gydymo rezultatai

Vertinant gydymo rezultatus, būtina atsižvelgti ne tik į žandikaulių santykį, bet ir į apatinio veido trečdalio aukštį, apatinio žandikaulio kampų formą, taip pat į smakrą ir vidurinę veido dalis.

Norimas veido proporcijas galima pasiekti tik tuo atveju, jei, be pagrindinės operacijos (žandikaulio kūno ir šakos), pacientui atliekamos ir papildomos korekcinės operacijos (kontūrinė plastika, apatinio žandikaulio kūno rezekcija smakro ar žandikaulio kampų srityje ir kt.).

Progenijos pasikartojimas gali atsirasti dėl nepakankamai pilno žandikaulio fragmentų kontakto, kramtomųjų raumenų traukos krypties pasikeitimo arba dėl makroglosijos.

Remiantis turimais duomenimis, nepakankamas žandikaulio šakos kaulinių paviršių prisitaikymas gali sukelti atvirą sąkandį ir būti ankstyvo atkryčio priežastimi – iškart po tarpžandikaulių fiksacijos pašalinimo.

Dėl jauno kaulo kauliuko trapumo kramtymo raumenų trauka sukelia kaulo fragmentų poslinkį. Tai dažniau pastebima po operacijų, atliktų šakoje „aklai“ ir horizontalia kryptimi; ypač po Kosteekos operacijos viršutinis fragmentas gali pasislinkti į priekį ir aukštyn (veikiant smilkininiam raumeniui) ir prarasti ryšį su apatiniu fragmentu.

Kadangi makroglossija prisideda prie pasikartojančios prognatijos, atviro sąkandžio ar pseudoartrozės atsiradimo žandikaulio kūno osteotomijos vietoje, kai kurie autoriai rekomenduoja redukuoti liežuvį (dalį jo rezektuoti kartu su osteoektomijos įgyvendinimu žandikaulio kūno srityje).

Nepakankamas operacijos efektyvumas kosmetiniu požiūriu atsiranda dėl to, kad po jos ant veido susidaro perteklinis audinių kiekis, kuris dėl apatinio žandikaulio susitraukimo susikaupia „akordeono“ pavidalu. Tai ypač ryšku nutukusiems vyresnio amžiaus pacientams.

Jei chirurgas prieš įdurdamas Kergerio adatą skalpeliu nepraduria odos ir poodinių audinių bei į susidariusią žaizdos kanalą neįkiša siauro metalinio instrumento (mentelės), kad apsaugotų veido nervo šaką, gali būti pažeista viena iš veido nervo šakų. Deja, ši komplikacija dažnai būna negrįžtama, nepaisant taikomų kineziterapijos ir vaistų. Esant nuolatiniam tam tikros veido raumenų grupės paralyžiui, būtina atlikti atitinkamą korekcinę operaciją.

Siekiant išvengti šios komplikacijos, patartina atlikti operacijas per intraoralinę prieigą, ypač atliekant intervencijas proksimalinėse žandikaulio dalyse.

Atliekant operacijas per ekstraoralinę prieigą, reikia nepamiršti, kad apatinio žandikaulio kampas pažandinėse liaukose visada yra šiek tiek didesnis nei įprastai, todėl odos pjūvis pažandinėje srityje taip pat turėtų būti šiek tiek mažesnis nei įprastos flegmonos atidarymo ar kitų operacijų atveju. Literatūros duomenimis, paausinės seilių liaukos pažeidimas, dėl kurio vienoje ar abiejose pusėse susidaro seilių fistulė po Kosteeka operacijos, pasitaiko maždaug 18 % pacientų. Tačiau kiekvienu atveju fistulės išnyksta pačios.