Mazginis periarteritas

Retas patologija - mazginis periarteritas - lydi vidutinių ir mažų kalibro arterinių kraujagyslių pažeidimas. Kraujagyslių sienose vyksta jungiamojo audinio dezorganizacijos, uždegiminės infiltracijos ir sklerozinių pokyčių procesai, todėl atsiranda aiškiai apibrėžtų aneurizmų. [1]

Kiti ligos pavadinimai: poliarteritas, nekrozinis arteritas, panarteritas.

Epidemiologija

Periarteritas Nodosa yra sisteminė patologija, nekrozinis vaskulitas, kuris kenkia vidutinio ir mažų raumenų arterinių kraujagyslių. Dažniausiai liga plinta į odą, inkstus, raumenis, sąnarius, periferinę nervų sistemą, virškinimo traktą, taip pat kitus organus, rečiau - plaučius. Patologija paprastai pasireiškia pirmiausia dėl bendrų simptomų (karščiavimas, bendras sveikatos pablogėjimas), tada pridedami konkretesni požymiai.

Dažniausi ligos diagnozavimo būdai yra biopsija ir arteriografija.

Priimtiniausi gydymo vaistai yra gliukokortikoidiniai vaistai ir imunosupresantai.

Mazginio periarterito dažnis yra nuo dviejų iki trisdešimt atvejų 1 milijonui pacientų.

Vidutinis pacientų amžius yra 45–60 metų. Vyrai dažniau paveikiami (6: 1). Moterims liga dažniau yra astma, vystant bronchų astmą ir hipereozinofiliją.

Maždaug 20% diagnozuoto mazginio periarterito atvejų nustatyta, kad serga hepatitu (B arba C). [2], [3]

Priežastys Mazginis periarteritas

Mokslininkai dar neatrodė aiškios mazginio periarterito išsivystymo priežastis. Tačiau pagrindiniai ligos sukėlėjai nustatomi taip:

• Reakcija į vaistų vartojimą;
• Virusinės infekcijos išlikimas (hepatitas B).

Specialistai sudarė gana įspūdingą vaistų sąrašą, susijusį su periarterito nodosa vystymuisi. Tarp šių vaistų:

• Beta-laktam antibiotikai;
• Makrolidų vaistai;
• Sulfonamido vaistai;
• Chinolonai;
• Antivirusiniai vaistai;
• Serumai ir vakcinos;
• Selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (fluoksetinas);
• Anticonvulsantai (fenitoinas);
• Levodopa ir carbidopa;
• Tiazidai ir kilpos diuretikai;
• Hidralazinas, propylthiouracil, minociklinas ir kt.

Hepatito B paviršiaus antigenas (HBSAG) arba imunokompleksai su IT buvo aptikti kas trečdalį iki ketvirtojo paciento, sergančio periarteritu Nodosa. Taip pat buvo aptikti kiti hepatito B antigenai (HBEAG) ir HBCAG antigeno antikūnai prieš HBCAG antigeną. Pažymėtina, kad mazginio periarterito dažnis Prancūzijoje per pastaruosius dešimtmečius smarkiai sumažėjo dėl plačiai paplitusios vakcinacijos prieš hepatitą B.

Taip pat aptinkamas maždaug vienas iš dešimties pacientų hepatito C viruso, tačiau santykių mokslininkų subtilybės dar neįrodyta. Kitos virusinės infekcijos taip pat yra „įtarimai“: žmogaus imunodeficito virusas, citomegalovirusas, rubella ir Epstein-Barr virusai, T-limfotropinio viruso I tipo, parvovirus B-19 ir kiti.

Yra visų priežasčių manyti, kad vystant periarteritą Nodosa vystosi hepatitas B ir gripo vakcinacija.

Manoma, kad papildomas įtariamas veiksnys yra genetinis polinkis, kuriam taip pat reikia įrodymų ir tolesnių tyrimų. [4]

Rizikos veiksniai

Periarteritas Nodosa yra blogai suprantama liga, tačiau ekspertai jau mano, kad ji yra polietiologinė, nes jos vystymosi priežastys ir veiksniai gali būti susiję su jos. Dažnai nustatoma, kad tai susiję su židininės infekcijomis: streptokokų, stafilokokų, mikobakterijų, grybelinių, virusų ir kitų. Svarbus vaidmuo yra padidėjęs asmens jautrumas kai kuriems vaistams, pavyzdžiui, antibiotikams ir sulfonamidams. Tačiau daugeliu atvejų, net ir kruopščiai diagnozuojant, etiologinis veiksnys negali būti nustatytas.

Tai yra rizikos veiksniai, apie kuriuos gydytojai žino šiandien:

• Amžiaus grupė, vyresnė nei 45 metų, o vaikai nuo 0 iki 7 metų (genetinis faktorius);
• Staigūs temperatūros pokyčiai, hipotermija;
• Per didelis ultravioletinės šviesos poveikis, per didelis saulės vonios vėjelis;
• Per didelis fizinis ir psichinis perkrova;
• Bet koks žalingas poveikis, įskaitant traumą ar operaciją;
• Hepatitas ir kitos kepenų ligos;
• Metaboliniai sutrikimai, diabetas;
• Hipertenzija;
• Vakcinos skyrimas ir HBSAG išlikimas serume.

Pathogenesis

Noduliarinio periarterito patogenezę sudaro hiperalerginio kūno reakcijos į etiologinių veiksnių poveikį, susidarant autoimuninės reakcijos vystymuisi antigeno ir antikūnų tipo (ypač į kraujagyslių sienas), formuojant imunokompleksus.

Kadangi endotelio ląstelės yra aprūpintos IgG FC fragmento receptoriais su pirmąja komplemento CLQ dalimi, palengvinami sąveikos tarp imunokompleksų ir kraujagyslių sienelių sąveikos mechanizmai. Pastebimas imunokompleksų nusėdimas kraujagyslių sienose, o tai reiškia imuninio uždegiminio proceso vystymąsi.

Imunokompleksai suformavo stimuliuojantį komplementą, kuris lemia sienos pažeidimą ir chemotaktinių komponentų, kurie pritraukia neutrofilus į pažeidimo sritį, susidarymą. [5]

Neutrofilai atlieka fagocitinę funkciją imunokompleksų atžvilgiu, tačiau tuo pat metu jie išskiria lizosominius proteolitinius fermentus, pažeidžiančius kraujagyslių sienelę. Be to, neutrofilai yra „priklijuoti“ prie endotelio ir, esant komplementui, išskiria aktyvius deguonies radikalus, kurie išprovokuoja kraujagyslių pažeidimus. Tuo pačiu metu yra sustiprinta endotelio veiksnių, palankių padidėjusio kraujo krešėjimo ir kraujo krešulių susidarymo paveiktuose induose, išsiskyrimas.

Simptomai Mazginis periarteritas

Nodulinis periarteritas atsiskleidžia pagal bendrąsias nespecifines apraiškas: Asmens temperatūra nuolat pakilo, jis palaipsniui plonesnis, vargina raumenų ir sąnarių skausmą.

Karščiavimas nuolatinio karščiavimo pavidalu būdingas 98–100% atvejų: temperatūros kreivė yra netaisyklinga, nėra atsako į antibiotikų terapiją, tačiau kortikosteroidų terapija yra veiksminga. Vėliau temperatūra gali normalizuotis, atsižvelgiant į daugiabaniškos patologijos vystymąsi.

Pacientų svorio metimas yra patognomoninio pobūdžio. Kai kurie pacientai per kelis mėnesius praranda 35–40 kg svorio. Plonumo laipsnis yra didesnis nei onkopatologijose.

Raumenų ir sąnarių skausmas yra ypač būdingas pradiniam mazginio periarterito stadijai. Sėklumas ypač veikia didelius sąnarius ir blauzdos raumenis. [6]

Poliorganinės patologijos yra suskirstytos į keletą tipų, o tai lemia ligos simptomatologiją:

• Kai paveikiami inkstų indai (ir tai įvyksta daugumai pacientų), padidėja kraujospūdis. Hipertenzija yra nuolatinė, nuolatinė, sukelianti didelį retinopatijos laipsnį. Galima prarasti vaizdinę funkciją. Atliekant šlapimo analizę, aptinkama proteinurija (iki 3 g per dieną), nustatoma mikro arba makrohematurija. Kai kuriais atvejais indai, išsiplėtę aneurizmos plyšimais, susidaro perirenalinis kraujavimas. Inkstų nepakankamumas išsivysto per pirmuosius trejus ligos metus.
• Jei pilvo ertmės indai yra pažeisti, simptomatologija jau akivaizdi ankstyvoje periarterito nodosa stadijoje. Pagrindiniai simptomai yra pilvo skausmas, nuolatinis ir progresyvus. Pastebimi dispepsiniai sutrikimai: viduriavimas su kraujo sumaišymu iki dešimt kartų per dieną, išsekimas, pykinimo ir vėmimo priepuoliai. Jei yra opų perforacija, išsivysto ūmaus peritonito požymiai. Kyla virškinimo trakto kraujavimas.
• Koronariniuose pažeidimuose širdies skausmas nėra būdingas. Infarktai atsiranda, daugiausia dėl mažo fokalaus pobūdžio. Sparčiai augantys kardiosklerozės reiškiniai, kurie reiškia aritmijų atsiradimą, širdies nepakankamumo požymius.
• Kai paveikta kvėpavimo sistemos, aptinkami bronchospazas, hipereozinofilija, eozinofiliniai infiltratai plaučiuose. Būdingas plaučių kraujagyslių uždegimo susidarymas: liga lydi kosulį, menką skreplių išsiskyrimą, rečiau - hemoptizę, padidindami nepakankamos kvėpavimo funkcijos simptomus. Rentgeno spinduliai smarkiai vizualizuoja padidėjusį kraujagyslių modelį sustingusio plaučių tipui, plaučių audinio infiltraciją (daugiausia šaknies srityje).
• Kai dalyvauja periferinė nervų sistema, pastebimas asimetrinis poli ir mononeuritas. Pacientui trukdo stiprus skausmas, tirpimas ir kartais raumenų silpnumas. Kojos dažniau paveiktos, rankos rečiau. Kai kuriems pacientams susidaro polimyeloradikuloneuritas, pėdų ir rankų parezė. Dažnai randami savotiški mazgeliai išilgai indų, opų ir odos nekrozės židinių kamienų. Galima minkštųjų audinių nekrozė ir gangreninių komplikacijų vystymasis.

Pirmieji ženklai

Pradiniame klinikiniame periarterito Nodosa vaizde yra karščiavimas, didžiulės nuovargio jausmas, padidėjęs naktinis prakaitavimas, apetito praradimas ir gurkšnis, raumenų silpnumas (ypač galūnėse). Daugeliui pacientų pasireiškia raumenų skausmas, lydimas židinio išeminio miozito ir sąnarių skausmo. Pažeisti raumenys praranda jėgas, gali išsivystyti sąnariuose uždegiminiai procesai. [7]

Pirmųjų ženklų sunkumas skiriasi, o tai daugiausia priklauso nuo to, kuriai organų ar organų sistemai paveikti:

• Periferinės nervų sistemos meilė pasireiškia motoriniais ir jutimo sutrikimais, esančiais Ulnar, vidutiniškai ir peronealiniais nervais; Taip pat gali išsivystyti distalinė simetrinė polineuropatija;
• Centrinė nervų sistema reaguoja į patologiją su galvos skausmais, rečiau yra insultų (išeminių ir hemoraginių), atsižvelgiant į aukštą kraujospūdį;
• Inkstų pažeidimai pasireiškia arterine hipertenzija, sumažėja šlapimo dienos kiekis, uremija, bendri šlapimo nuosėdų pokyčiai, kraujo ir baltymų atsiradimas šlapime, nesant ląstelių cilindrų, apatinės nugaros skausmo ir sunkiais atvejais - inkstų nepakankamumo požymių;
• Virškinimo traktas sukelia kepenų ir pilvo skausmus, pykinimą, vėmimą, viduriavimą, malabsorbcijos, žarnyno perforacijos ir peritonito simptomus;
• Širdies pusėje gali būti jokių patologinių požymių ar gali atsirasti širdies nepakankamumo simptomai;
• Retikuliato livey, paraudę skausmingi mazgeliai, bėrimas pūslelių ar pūslelių pavidalu, ant odos pastebima nekrozės ir opinių pažeidimų sritys;
• Lyčių organams įtakos turi orchitas, sėklidės tampa skausmingos.

Inkstų pažeidimas periarterito nodosa

Inkstai yra paveikti daugiau nei 60% pacientų, sergančių periarteritu Nodosa. Daugiau nei 40% atvejų inkstų nepakankamumas atsiranda.

Inkstų sutrikimų tikimybė priklauso nuo pacientų lyties ir amžiaus kategorijos, nuo skeleto raumenų, širdies vožtuvų sistemos ir periferinės nervų sistemos patologijų, atsižvelgiant į ligos tipą ir fazę, nuo virusinio hepatito antigeno ir kardiovasko verčių.

Nefropatijos vystymosi greitį tiesiogiai nustato C reaktyviojo baltymo ir reumatoidinio faktoriaus kraujyje lygis kraujyje.

Inkstų sutrikimus mazginiame periarterite sukelia stenozė ir inkstų kraujagyslių mikroaneurizmų atsiradimas. Patologinių pokyčių laipsnis koreliuoja su nervų sistemos sutrikimų sunkumu. Reikėtų suprasti, kad inkstų pažeidimai smarkiai sumažina pacientų išgyvenimo tikimybę. Tačiau šis klausimas apie tam tikrų inkstų funkcijos sutrikimų įtaką periarterito nodosa eigai nėra pakankamai ištirtas.

Uždegiminis procesas paprastai tęsiasi iki tarpusavio arterinių kraujagyslių ir rečiau iki arteriolių. Manoma, kad glomerulonefritas nėra būdingas mazginiam periarteritui ir daugiausia pastebimas mikroskopinio angiito fone.

Greitą inkstų nepakankamumo pablogėjimą lemia daugybė inkstų infarktų. [8]

Širdies žala

Širdies ir kraujagyslių pažeidimų vaizdas pastebimas kiekviename antrame atveju iš dešimties. Patologija pasireiškia hipertrofiniais kairiojo skilvelio, širdies ir širdies ritmo sutrikimų pokyčiais. Koronarinių kraujagyslių uždegimas esant mazginiam periarteritui gali išprovokuoti anginos pektorių atsiradimą ir miokardo infarkto vystymąsi.

Makro preparate daugiau nei 10% atvejų atskleidžia mazginius sutirštinimus, pavyzdžiui, apyrankes, nuo kelių milimetrų iki poros centimetrų skersmens (iki 5,5 cm, kai paveikiami dideli kraujagyslių kamienai). Pjūvis parodo aneurizmą, dažnai su tromboziniu užpildymu. Galutinį diagnostinį vaidmenį vaidina histologija. Tipiškas mazginio periarterito bruožas yra polimorfinis kraujagyslių pažeidimas. Pastebėtas įvairių tipų jungiamojo audinio dezorganizacijos derinys: [9]

• Mukoidinis patinimas, fibrinoidų pokyčiai, naudojant tolesnę sklerozę;
• Kraujagyslių liumeno susiaurėjimas (iki išnaikinimo), kraujo krešulių susidarymas, aneurizmos, sunkiais atvejais - kraujagyslių plyšimas.

Kraujagyslių pokyčiai tampa sukelmu nekrozės, atrofinių ir sklerotinių procesų, kraujavimų vystymosi mechanizmu. Kai kuriems pacientams pastebimas Phlebitis.

Širdis rodo riebalų epikardo, rudos miokardo distrofijos ir hipertenzijos - kairiojo skilvelio hipertrofijos, atrofiją. Koronariniuose pažeidimuose išsivysto židinio miokardo nekrozė, distrofija ir raumenų skaidulų atrofija. Miokardo infarktai yra palyginti reti - daugiausia dėl to, kad susidaro įkaito kraujotaka. Trombovaskulitas randamas vainikinių arterijų kamienuose. [10]

Odos periarterito mazgos apraiškos

Odos ligos požymiai pastebimi kiekvienam antram pacientui, sergančiam periarteritu Nodosa. Dažnai bėrimų atsiradimas tampa pirmuoju arba vienu iš pirmųjų sutrikimo požymių. Tipiški simptomai yra šie:

• Vezikulinė ir buliaus bėrimas;
• Kraujagyslių papulo-Petechial Purpura;
• Kartais - poodinių mazginių elementų atsiradimas.

Apskritai, odos mazginio periarterito apraiškos yra nevienalytės ir įvairios. Įprasti ženklai gali būti šie:

• Bėrimas yra uždegiminis;
• Bėrimas yra simetriškas;
• Yra tendencija, kad reikia patinti, nekroziniai pokyčiai ir kraujavimai;
• Pradiniame etape bėrimas yra lokalizuotas apatiniuose galūnėse;
• Pastebimas evoliucijos polimorfizmas;
• Atsekamas ryšys su esamomis infekcijomis, vaistais, temperatūros pokyčiais, alerginiai procesai, autoimuninės patologijos, sutrikus venų cirkuliacija.

Odos pažeidimai yra įvairūs, pradedant dėmėmis, mazgeliais ir purpura, baigiant nekroze, opomis ir erozijomis.

Periarteritas Nodosa vaikams

Nepilnamečių poliarteritas yra poliarterito nodosa forma, kuri daugiausia randama vaikų pacientams. Šis ligos eigos variantas išsiskiria hipererginiu komponentu. Dauguma periferinių kraujagyslių yra pažeistos, yra didelė trombangiitinių komplikacijų rizika sauso audinio nekrozės, gangreninių procesų pavidalu. Visceraliniai sutrikimai pasireiškia gana silpnai ir neturi įtakos patologijos rezultatams, tačiau yra tendencija ilgalaikiam kursui su periodiniais recidyvais.

Klasikinė nepilnamečių poliarterito forma turi sunkų kursą: inkstų pažeidimai, padidėjęs kraujospūdis, pilvo išemija, smegenų krizės, vainikinių kraujagyslių uždegimas, plaučių vaskulitas, daugybinis monononeuritas.

Tarp ligos priežasčių daugiausia atsižvelgiama į alerginius ir infekcinius veiksnius. Klasikinė mazginio periarterito forma yra susijusi su hepatito B viruso infekcija. Dažnai pastebima ligos atsiradimas kartu su ūmiu kvėpavimo takų viruso infekcijomis, vidurine otito terpėmis ir angina, šiek tiek rečiau - įvedus vakcinas ar vaistų terapiją. Genetinis polinkis nėra pašalinamas: dažnai tiesioginiuose sergančio vaiko giminaičiuose randama reumatologinės, alerginės ar kraujagyslių patologijos.

Moditulinis periarteritas vaikystėje nežinomas: liga diagnozuojama labai retai.

Patogenezę dažnai lemia imunokompleksiniai procesai, padidėję komplemento aktyvumą ir leukocitų kaupimąsi imunokomplekso fiksacijos srityje. Uždegiminė reakcija vyksta mažų ir vidutinių arterinių kamienų sienose. Dėl to išsivysto proliferacinis naikinantis vaskulitas, kraujagyslių lova yra deformuota, slopinama kraujotaka, sutrikdyta kraujo reologinės ir krešėjimo savybės, pastebima trombozė ir audinių išemija. Palaipsniui susidaro sienos fibrozė, susidaro aneurizmos, kurių skersmens dydis yra iki 10 mm.

Etapai

Mazginis periarteritas gali atsirasti esant ūmiam, poūmiui ir lėtinėms pasikartojančioms stadijoms.

• Ūminė stadija pasižymi trumpu pradiniu laikotarpiu, intensyviai apibendrinant kraujagyslių pažeidimus. Ligos eiga nuo jos pradžios yra sunkus. Pacientas labai karščiuoja karščiavimą karščiavimą, gausų prakaitavimą, ryškų sąnarių skausmą, mialgiją, pilvo skausmą. Kai paveikta periferinė kraujotaka, greitai susidaro plati odos nekrozės židiniai, išsivysto distalinis gangreninis procesas. Kai paveikiami vidiniai organai, pastebima intensyvios kraujagyslių ir smukių krizės, miokardo infarktas, polineuritas, žarnyno nekrozė. Ūmus laikotarpis gali būti atsektas 2–3 mėnesius ar daugiau, iki vienerių metų.
• Subakta stadija prasideda palaipsniui, daugiausia pacientams, kuriems yra vyraujanti patologinio proceso lokalizacija vidaus organų srityje. Kelis mėnesius pacientai turi subfebriją temperatūrą arba periodiškai pakyla iki aukštos temperatūros. Yra laipsniškas pablogėjimas, sąnarių ir galvos skausmai. Vėliau yra ūmus smegenų ir kraujagyslių krizės, pilvo sindromo arba polineurito, vystymasis. Patologija išlieka aktyvi iki trejų metų.
• Lėtinę stadiją galima pastebėti tiek ūmaus, tiek poūmio ligos procese. Pacientai pradeda patirti kintamąjį paūmėjimo laikotarpį ir simptomų išnykimą. Per pirmuosius kelerius metus recidyvai pastebimi kas šešis mėnesius, tolesnės remisijos gali tapti ilgesnės.

Ūmus periarterito usdosa kursas

Ūminė mazginio periarterito fazė paprastai yra sunki, nes paveikiami kai kurie gyvybiškai svarbūs organai. Be klinikinių apraiškų, ligos aktyvumo vertinimui taip pat turi įtakos laboratorinių pokyčių rodikliai, nors jie nėra pakankamai specifiniai. Gali būti padidėjęs CoE, eozinofilija, leukocitozė, padidėjęs gama-globulinas ir CIC skaičius, sumažėjo komplemento lygis.

Nodularu periarteritas pasižymi žaibo eiga arba periodinėmis ūmomis fazėmis, esant nuolatiniam patologijos progresavimui. Mirtinas rezultatas gali įvykti beveik bet kuriuo metu, kai vystosi inkstų ar širdies ir kraujagyslių nepakankamumas, sugadinimas virškinamojo trakto pažeidimui (ypač gyvybiškai pavojingas žarnyno perforacijos infarktas). Inkstų, širdies ir centrinės nervų sistemos sutrikimai dažnai sustiprina ilgalaikę arterinę hipertenziją, todėl sukelia rimtas vėlyvas komplikacijas, kurios pacientui taip pat gali būti mirtinos. Manoma, kad nesant gydymo, penkerių metų išgyvenamumo lygis yra maždaug 13%. [11]

Komplikacijos ir pasekmės

Pacientų būklės sunkumą ir komplikacijų tikimybę lemia stabilus kraujospūdžio padidėjimas-iki 220/110-240/170 mm Hg.

Aktyvus ligos stadija dažnai baigiasi kraujotakos smegenų sutrikimais. Patologijos progresavimas lemia tai, kad hipertenzija tampa piktybine, atsiranda smegenų edema, kai kuriems pacientams pasireiškia lėtinis inkstų nepakankamumas, smegenų kraujavimas ir inkstų plyšimas.

Inkstų sindromas dažnai susidaro, vystosi gretimaglomerulinė inkstų išemija, o renino-angiotenzino-aldosterono sistemos mechanizmas sutrikdo.

Virškinimo trakte pastebimas vietinių ir difuzinių opų, nekrozės židinių ir žarnyno židinių vystymasis. Pacientai turi intensyvų pilvo skausmo sindromą, gali išsivystyti kraujavimas į žarnyną, yra pilvaplėvės dirginimo požymių. Intretesterinės uždegiminiai sutrikimai neturi histologinių opinio kolito požymių. Gali atsirasti vidinis kraujavimas, pankreatitas, sergantis pankreonekroze, blužnies ir kepenų infarktu.

Nervų sistemos pažeidimą gali apsunkinti dėl smegenų kraujagyslių krizės, kuri staiga pasireiškia, su galvos skausmu ir vėmimu. Tada pacientas praranda sąmonę, klonišką ir toninį traukulius, pastebima staigi hipertenzija. Po išpuolio smegenyse dažnai yra pažeidimų židiniai, kuriuos lydi žvilgsnio paralyžius, diplopija, nistagmas, veido asimetrija, vaizdinė disfunkcija.

Apskritai periarteritas Nodosa yra gyvybei pavojinga patologija ir reikalauja kuo anksčiau diagnozės, agresyvaus ir nuolatinio gydymo. Tik tokiomis sąlygomis galima pasiekti stabilią remisiją ir išvengti sunkių pavojingų padarinių vystymosi.

Periarterito nodosa rezultatas

Daugiau nei 70% pacientų, sergančių mazginiu periarteritu, padidėjo kraujospūdis ir požymiai, kad per pirmąsias 60 dienų nuo pradžios padidėja inkstų nepakankamumas. Nervų sistema gali būti paveikta, turinti konservuotą jautrumą, tačiau ribotą motorinį aktyvumą.

Pilvo indai gali uždegti, todėl smarkiai pilvo skausmai. Pavojingos komplikacijos dažnai apima skrandžio ir žarnyno opas, tulžies pūslės nekrozė, perforacija ir peritonitas.

Koronariniai indai yra rečiau paveikti, tačiau rezultatas taip pat yra įmanomas: pacientams pasireiškia miokardo infarktas. Strokai atsiranda, kai pažeidžiami smegenų indai.

Nesant gydymo, beveik visi pacientai per pirmuosius kelerius metus miršta nuo patologijos pradžios. Dažniausios problemos, lemiančios mirtiną rezultatą: platus arteritas, infekciniai procesai, širdies priepuolis, insultas.

Diagnostika Mazginis periarteritas

Diagnostinės priemonės prasideda nuo paciento skundų rinkimo. Ypatingas dėmesys skiriamas bėrimų buvimui, nekrozinių židinių susidarymui ir odos opiniams pažeidimams, skausmui bėrimo srityje, sąnariuose, kūne, galūnėse, raumenyse, taip pat bendrą silpnumą.

Privaloma atlikti išorinį odos ir sąnarių tyrimą, įvertinti bėrimų vietą ir skausmo sritis. Pažeidimai kruopščiai palpuojami.

Laboratoriniai tyrimai atliekami siekiant įvertinti ligos aktyvumo lygį:

• Bendrasis klinikinis bendras kraujo skaičius;
• Bendras terapinis biocheminis kraujo darbas;
• Imunoglobulino kiekio serume įvertinimas kraujyje;
• Papildymo lygio su jo trupmenomis kraujyje tyrimas;
• C-reaktyvaus baltymo koncentracijos kiekio įvertinimas plazmoje;
• Reumatoidinio faktoriaus nustatymas;
• Bendras šlapimo analizė.

Sergant mazginiu periarteritu, šlapime aptinkama hematurija, cilindrurija ir proteinurija. Kraujo analizė atskleidžia neutrofilinę leukocitozę, anemiją, trombocitozę. Biocheminį vaizdą parodo padidėjusi γ ir α2-globulino, fibrino, sialinių rūgščių, seromukoidų, c-reaktyviojo baltymo frakcijos.

Norint išsiaiškinti diagnozę, atliekama instrumentinė diagnostika. Visų pirma atliekama odos ir raumenų biopsija: biomedžiaga, paimta iš apatinės kojos ar priekinės pilvo sienos, atskleidžia uždegiminius infiltratus ir nekrozės sritis indo sienose.

Mazginis periarteritas dažnai lydi aneurizminių kraujagyslių pokyčių, pastebėtų akių fondų tyrime.

Inkstų indų ultragarsinis Doplerio ultragarsas padeda nustatyti jų stenozę. Apžvalgos krūtinės ląstos rentgenografija vizualizuoja plaučių modelio sustiprėjimą ir jos konfigūracijos sutrikimą. Elektrokardiograma ir širdies ultragarsas gali aptikti kardiopatijas.

Mikro pavyzdys, kuris gali būti naudojamas tiriant, yra mezenterinė arterija eksudacinėje ar proliferacinėje arterito, poodinio audinio, blauzdos nervo ir raumenų stadijoje. Mėginiai, paimti iš kepenų ir inksto, gali duoti klaidingą neigiamą rezultatą, išprovokuotą mėginių ėmimo paklaidoje. Be to, tokios biopsijos gali sukelti kraujavimą dėl nediagnozuotų mikroaneurizmų.

Makropreparacija išpjaustyto patologiškai pakeisto audinio pavidalu fiksuojama etanolio, chlorheksidino, formalino tirpale tolesniam histologiniam tyrimui.

Audinio biopsija, kuriai nepaveikta patologija, yra netinkama, nes periarteritas Nodosa turi židinio pobūdį. Todėl audinys, kurio pažeidimą patvirtina klinikinis tyrimas, yra paimtas atliekant biopsiją.

Jei klinikinis vaizdas yra minimalus arba nėra, elektromiografija ir nervų laidumo vertinimo procedūros gali nustatyti numatytos biopsijos plotą. Dėl odos pažeidimų pirmenybė teikiama biomaterialui iš giliųjų sluoksnių ar PJC, išskyrus paviršinius sluoksnius (parodant klaidingus duomenis). Sėklidžių biopsija taip pat dažnai būna netinkama.

Diagnostiniai kriterijai

Noduliarinio periarterito diagnozė grindžiama istorija, būdingais simptomais ir laboratorinės diagnostikos rezultatais. Verta paminėti, kad laboratorinių parametrų pokyčiai yra nespecifiniai, nes jie daugiausia atspindi patologijos aktyvumo etapą. Atsižvelgiant į tai, specialistai išskiria tokius diagnostinius ligos kriterijus:

• Raumenų skausmas (ypač apatinėse galūnėse), bendras silpnumas. Difuzinė mialgija, nepaveikianti juosmens ir pečių srities.
• Skausmo sindromas sėklidžių srityje, nesusijęs su infekciniais procesais ar trauminiais sužalojimais.
• Netolygus galūnių ir kūno odos gyvybingumas pagal retikuliuoto gyvulio tipą.
• Didesnis nei 4 kg svorio metimas, o ne dėl dietos ar kitų dietos pokyčių.
• Polineuropatija arba mononeuritas su visais neurologiniais požymiais.
• Diastolinio kraujospūdžio padidėjimas virš 90 mmHg.
• Padidėjęs karbamidas (didesnis nei 14,4 mmol/litro - 40 mg%) ir kreatinino (didesnis nei 133 μmol/litro - 1,5 mg%), kuris nesusijęs su dehidratacijos ar šlapimo takų obstrukcija.
• HBSAG ar susijusių antikūnų buvimas kraujyje (virusinis hepatitas B).
• Kraujagyslės arteriogramos pokyčiai aneurizmų pavidalu ir visceralinių arterinių kraujagyslių okliuzijomis, be ryšio su ateroskleroziniais pokyčiais, fibromuskuliniais displastiniais procesais ir kitomis neuždegiminio pobūdžio patologijomis.
• Granulocitinių ir mononuklearinių ląstelių infiltracija kraujagyslių sienelių infiltracijai nustatant biomedžiagų, paimtų iš mažų ir vidutinio kalibro arterijų kraujagyslių, diagnozavimo metu.

Bent trijų kriterijų patvirtinimas leidžia diagnozuoti mazginį periarteritą.

Klasifikacija

Nėra visuotinai priimto mazginio periarterito klasifikacijos. Specialistai paprastai susistemina ligą pagal etiologinius ir patogenetinius požymius, histologinius požymius, ūminį kursą, klinikinį vaizdą. Didžioji dauguma praktikų naudoja morfologinę klasifikaciją, pagrįstą klinikinių audinių pokyčiais, pažeistų indų lokalizacijos ir kalibro gyliu.

Skirtumas tarp šių klinikinių ligos tipų:

• Klasikinis variantas (inkstų ir visceralinis, inkstų-polieuritinis)-pasižymi inkstų pažeidimais, centrinės nervų sistema, perinis nervų sistema, širdis ir virškinimo traktas.
• Monoorgano-matulinis variantas yra žemai išreikšta patologijos rūšis, pasireiškianti visceropatijomis.
• Dermato-trombangitinis variantas yra lėtai progresuojanti forma, kurią lydi padidėjęs kraujospūdis, neurito vystymasis ir sutrikusių periferinių kraujotakų, atsirandančių dėl mazginių formacijų išilgai kraujagyslių liumeno, atsiradimo.
• Plaučių (astmos) variantas - pasireiškia plaučių pokyčiais, bronchų astma.

Remiantis Tarptautine ICD-10 klasifikacija, mazginis kraujagyslių uždegimas užima M30 klasę su šiuo pasiskirstymu:

• M30.1 - alerginis tipas, kuriame dalyvauja plaučiai.
• M30.2 yra nepilnamečių tipas.
• M30.3 - Gleivinių audinių ir inkstų pokyčiai (Kawasaki sindromas).
• M30.8 - kitos sąlygos.

Remiantis mazginio periarterito eigos pobūdžiu, tokios patologijos formos yra padalintos:

• Žaibo forma yra piktybinis procesas, kai paveikiami inkstai, žarnyno kraujagyslių trombozė, žarnyno kilpų nekrozė. Prognozė yra ypač neigiama, pacientas miršta per vienerius metus nuo ligos atsiradimo.
• Greita forma nėra labai greita, tačiau kitaip turi daug bendro su „Lightning-quick“ forma. Išgyvenimas yra prastas, o pacientai dažnai miršta dėl staigaus inkstų arterinio indo plyšimo.
• Pasikartojančiai formai būdingas ligos proceso suspensija dėl gydymo. Tačiau patologijos augimas atnaujinamas, kai sumažėja vaistų dozė arba veikiama kitų provokuojančių veiksnių, pavyzdžiui, dėl užkrečiamojo uždegimo proceso vystymosi.
• Lėta forma dažniausiai būna trombangitinė. Jis plinta į periferinius nervus ir kraujagysles. Liga palaipsniui gali padidinti savo intensyvumą per keliolika metų ir dar daugiau, jei nėra rimtų komplikacijų. Pacientas tampa neįgalus ir reikalauja nuolatinio gydymo.
• Gerybinė forma laikoma švelniausiu mazginio periarterito variantu. Liga vyksta atskirai, pagrindinės apraiškos randamos tik ant odos, yra ilgą remisijos laikotarpį. Pacientų išgyvenamumas yra palyginti didelis - teikiamas kompetentingas ir reguliarus gydymas.

Klinikinės gairės

Periarterito Nodosa diagnozė turi būti pagrįsta tinkamomis klinikinėmis apraiškomis ir laboratoriniais duomenimis. Norint patvirtinti ligą, svarbu teigiama biopsija. Ankstyva diagnozė yra būtina: Prieš patologiją plinta į gyvybiškai svarbius organus, reikia pradėti skubią agresyvią gydymą.

Klinikiniams mazginio periarterito simptomams būdingi ryškus polimorfizmas. Ligos požymiai su HBV ir be jo yra panašūs. Svarbiausias vystymasis yra būdingas narkotikų genezės patologijai.

Pacientams, kuriems įtariamas mazginis periarteritas, rekomenduojama histologija, atskleidžianti tipišką židinio nekrozuojančio arterito vaizdą su mišraus tipo ląstelių infiltracija kraujagyslių sienelėje. Laikoma, kad skeleto raumenų biopsija yra informatyviausia. Vidinių organų biopsijos metu žymiai padidėja vidinio kraujavimo rizika.

Norint nustatyti pacientų, sergančių mazginiu periarteritu, terapinę taktiką, būtina padalyti iš patologijos sunkumo, taip pat atskirti ugniai atsparią ligos eigą, kuriai būdingas atvirkštinis simptominis vystymasis ar netgi sustiprinti klinikinį aktyvumą reaguojant į pusantro mėnesio klasikinio patogenetinio gydymo mėnesius.

Diferencialinė diagnostika

Mazginis periarteritas pirmiausia skiriasi nuo kitų žinomų sisteminių patologijų, apimančių jungiamąjį audinį.

• Mikroskopinis poliarteritas yra nekrotizuojančio vaskulito forma, kai kapiliariniai indai, taip pat venulai ir arterioliai yra paveikti antinutrofilų antikūnų. Liga apibūdina atsižvelgiant į glomerulonefrito atsiradimą, vėliau laipsnišką kraujospūdžio padidėjimą, sparčiai didėjantį inkstų nepakankamumą, nekrozuojančio alveolito ir plaučių kraujavimo vystymąsi.
• Wegenerio granulomatozę lydi audinių destruktyvių pokyčių vystymasis. Opos atsiranda ant nosies ertmės gleivinio audinio, nosies pertvara yra perforuota, plaučių audinys suyra. Dažnai nustatomi anti-neutrofilų antikūnai.
• Reumatoidiniam vaskulitui būdingas trofinių opinių pažeidimų atsiradimas ant kojų, polineuropatijos vystymasis. Diagnozės metu būtinai įvertinamas sąnario sindromo laipsnis (erozinio poliartrito buvimas pažeidžiant sąnarių konfigūraciją), nustatomas reumatoidinis faktorius.

Be to, odos apraiškos, panašios į periarteritą Nodosa, pasireiškia septinėje embolijoje, kairėje prieširdžių mikomos. Prieš naudodamiesi imunosupresantais, svarbu pašalinti septines sąlygas periarterito nodosa gydymui.

Pacientams, sergantiems Laimo liga (kitas borreiozės pavadinimas), randama tokių simptomų kaip polineuropatija, karščiavimas ir poliartritas. Norint atmesti ligą, būtina atsekti epidemiologinę istoriją. Akimirkos, leidžiančios įtarti borreliozę, yra šios:

• Erkės įkandimai;
• Natūraliose židinio vietose lankosi specialios erkės veiklos laikotarpiu (vėlyvą pavasarį - ankstyvą rudenį).

Norint nustatyti diagnozę, atliekamas kraujo tyrimas, siekiant patikrinti, ar nėra antikūnų prieš Borreliją.

Gydymas Mazginis periarteritas

Gydymas turėtų būti kuo anksčiau ir ilgesnis, atsižvelgiant į individualizuotą terapinį režimą, atsižvelgiant į klinikinių simptomų sunkumą ir mazginio periarterito stadiją.

Ūminiu laikotarpiu lovos poilsis yra privalomas, o tai ypač svarbu, jei ant apatinių galūnių yra patologiniai mazginio periarterito židiniai.

Gydymo metodas visada yra išsamus, jei rekomenduojama pridėti ciklofosfamido (2 mg/kg per dieną), o tai naudinga pagreitinti remisijos atsiradimą ir sumažinti paūmėjimų dažnį. Norint išvengti užkrečiamųjų komplikacijų, ciklofosfamidas naudojamas tik tuo atveju, jei prednizolonas yra neveiksmingas.

Apskritai gydymas dažnai būna neveiksmingas. Klinikinio paveikslo intensyvumą gali susilpninti ankstyvas prednizolono vartojimas bent 60 mg per parą per burną. Vaikams pacientams tinkama normalus imunoglobulinas intraveniniam vartojimui.

Gydymo kokybė įvertinama esant teigiamai klinikinei eigai, laboratorinių ir imunologinių verčių stabilizavimui ir uždegiminio atsako aktyvumo sumažėjimui.

Rekomenduojama pataisyti ar radikaliai pašalinti kartu patologijas, kurios gali neigiamai paveikti mazginio periarterito eigą. Tokios patologijos apima lėtinio uždegimo židinius, cukrinį diabetą, gimdos fibroidus, lėtinę venų nepakankamumo formą ir kt.

Išorinis erozijų ir opų gydymas apima 1–2% anilino dažų tirpalų, epitelizuojančių tepalų (solcoserilo), hormoninių tepalų, fermentų agentų (IRUSCOL, Chymopsin), Dimexido pritaikymo. Sausa šiluma yra naudojama mazgams.

Vaistai

Vaistai, kurie parodė efektyvumą gydant periarteritą Nodosa:

• Gliukokortikoidai: 1 mg/kg prednizolono du kartus per dieną per burną 2 mėnesius, dar labiau sumažinus dozę iki 5–10 mg per dieną ryte (dieną po dienos), kol išnyks klinikiniai simptomai. Galimas šalutinis poveikis: skrandžio ir 12-pernelestinės opų paūmėjimas ar vystymasis, imuniteto susilpnėjimas, edema, osteoporozė, sutrikusio lyties hormonų sekrecija, katarakta, glaukoma.
• Imunosupresantai (jei gliukokortikoidai yra neveiksmingi), citostatikai (azatioprinas aktyvioje patologijos stadijoje per mėnesį 2–4 mg / kg per dieną, o dozė per dieną per dieną per dieną per dieną per dieną per dieną per dieną per dieną per dieną per dieną per dieną 2 savaites. Intensyvaus patologinio proceso augimo atveju tris dienas - 4 mg/kg per dieną, tada - 2 mg/kg per dieną per dieną, o dozės laipsniškai sumažėja tris mėnesius. Bendra terapijos trukmė - mažiausiai vieneri metai. Galimas šalutinis poveikis: hematopoetinės sistemos slopinimas, sumažėjęs atsparumas infekcijoms.
• Impulsų terapija - 1000 mg metilprednizolono arba 2 mg/kg deksametazono per dieną per dieną tris dienas. Tuo pačiu metu pirmoji diena skiriama 10–15 mg/kg ciklofosfamido per dieną.

Pateisinamas kombinuotas gydymo režimas su gliukokortikoidais ir citostatikais:

• Eferentinis gydymas plazmaferezės, limfocitoferezės, imunosorbcijos pavidalu;
• Antikoaguliantų gydymas (5 tūkst. Heparino vienetų 4 kartus per dieną, 20 mg enoksiparino po oda, 0,3 mg nadroparino po oda;
• Antiagregantinė terapija (pentoksiflilinas 200–600 mg per parą per burną arba 200–300 mg per parą į veną; dipiridamolio 150–200 mg per parą; dipiridamolis 150–200 mg per parą; reopolyGlukin 400 mg į veną į veną kas antrą dieną, kas antrą dieną, per 10 infuzijų; clopidogrel 75 mg per parą);
• Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo-neselektyvūs COX inhibitoriai (diklofenako 50–150 mg per dieną, ibuprofenas 800–1200 mg per dieną);
• Selektyvūs COX-2 inhibitoriai (meloksikamas arba Movalis 7,5–15 mg per parą su maistu, Nimesulide arba Nimesil 100 mg du kartus per parą, celekoksibas arba Celebrex 200 mg per parą);
• Aminocholino agentai (hidrokiochlorokinas 0,2 g per dieną);
• Angioprotektoriai (pamidinas 0,25–0,75 mg tris kartus per dieną, ksantinolio nikotinatas 0,15 g tris kartus per dieną, mėnesį);
• Fermentų preparatai („Wobenzyme 5“ tabletės tris kartus per dieną 21 dienai, toliau - 3 tabletės tris kartus per dieną ilgą laiką);
• Antivirusiniai ir antibakteriniai vaistai;
• Simptominiai vaistai (vaistai, skirti normalizuoti kraujospūdį, normalizuoti širdies aktyvumą ir pan.);
• Vasodiliatoriai ir kalcio kanalų blokatoriai (pvz., Corinthar).

Terapija ciklofosfamidu atliekama tik tada, kai yra stiprių požymių, o kai gliukokortikosteroidų agentai yra neveiksmingi. Galimas šalutinis vaisto vartojimo poveikis: mielotoksinis ir hepatotoksinis poveikis, anemija, sterilus hemoraginis cistitas, stiprus pykinimas ir vėmimas, antrinė infekcija.

Terapija su imunosupresantais turėtų būti kartu su mėnesiniais kraujo parametrų stebėjimu (bendras kraujo kiekis, trombocitų skaičius, kepenų serumo transaminazių, šarminės fosfatazės ir bilirubino aktyvumas).

Sisteminiai gliukokortikosteroidai vartojami (skiriami) daugiausia ryte, privalomai palaipsniui sumažinti dozę ir padidinti suvartojimo intervalą (vartojimas).

Fizioterapinis gydymas

Fizinė terapija yra kontraindikuota esant mazginiam periarteritui.

Žolelių gydymas

Nepaisant to, kad mazginis periarteritas yra gana reta patologija, vis dar yra liaudies šio sutrikimo gydymo metodų. Tačiau galimybė gydyti žoleles būtinai turi būti iš anksto susitarta su gydančiu gydytoju, nes būtina atsižvelgti į ligos sunkumą ir nepageidaujamo šalutinio poveikio vystymosi tikimybę.

Ankstyvoje mazginio periarterito stadijoje gali būti pateisinamas vaistažolių vaistų vartojimas.

• Pereikite per mėsmalę Trys vidutinės citrinos, 5 šaukštai. Gvazdikėliai, sumaišykite su 500 ml medaus ir užpilkite 0,5 litro degtinės. Viskas yra gerai sumaišyta, supilama į stiklainį, uždarykite dangtį ir 14 dienų nusiųskite į šaldytuvą. Tada tinktūra filtruojama ir pradeda paimti 1 šaukštą. Tris kartus per dieną, pusvalandį prieš valgį.
• Paruoškite vaistažolių ekvivalentą Fagot, Immortelle ir Elecampane šakniastiebio mišinį. Paimkite 1 valg. Iš mišinio supilkite stiklinę verdančio vandens, reikalaukite pusvalandžio. Paimkite 50 ml infuzijos tris kartus per dieną prieš valgį.
• Paruoškite lygiavertį džiovintų violetinių gėlių, paveldėjimo lapų ir džiovintų karvių mišinį. Supilkite 2 šaukštus. Iš mišinio 0,5 litro verdančio vandens reikalauja, kol atvės. Paimkite 50 ml 4 kartus per dieną, tarp patiekalų.
• Sumaišykite 1 šaukštą. „Immortelle“, „Wormwood“ ir „Elecampane“ užpilkite 1 litrą verdančio vandens, reikalaujantį dvi valandas. Tada infuzija filtruojama ir paimta tris kartus per dieną 100 ml.

Paprastas ir efektyvus būdas sustiprinti kraujagyslių sienas esant mazginiam periarteritui yra reguliarus žaliosios arbatos vartojimas. Kiekvieną dieną turėtumėte išgerti 3 puodelius gėrimo. Be to, galite vartoti viliojimo ar ženšenio alkoholio tinktūras, kurios padės atsikratyti nepageidaujamų ligos apraiškų. Tokias tinktūras galima nusipirkti bet kurioje vaistinėje.

Chirurginis gydymas

Chirurginis gydymas nėra pagrindinis periarterito nodosa gydymas. Chirurgija gali būti nurodyta tik kritinėmis stenozinėmis sąlygomis, kliniškai sukeliančiomis regioninės išemijos, arba užklupti pagrindinius arterinius kamienus (Takayasu arteritas). Kitos chirurgijos indikacijos apima:

• Olteriatyvus trombangiitas;
• Periferinis gangrenas ir kiti negrįžtami audinių pokyčiai;
• Subfaringinė stenozė Wegener granulomatozėje (mechaninis trachėjos išsiplėtimas kartu su vietiniu gliukokortikosteroidų vartojimu).

Avarinės operacijos skiriamos pilvo komplikacijoms: žarnyno perforacijos, peritonitas, žarnyno infarktas ir kt.

Prevencija

Nėra aiškios mazginio periarterito prevencijos koncepcijos, nes tikrosios ligos priežastys nėra išsamiai žinomos. Neabejotinai būtina išvengti veiksnių, kurie gali išprovokuoti patologijos vystymąsi: venkite hipotermijos, fizinės ir psicho-emocinės pertekliaus, nuversti sveiką gyvenimo būdą, valgyti teisingai, apsisaugoti nuo bakterinių ir virusinių infekcijų.

Jei atsiranda pirmieji įtartini ligos požymiai, būtina kuo greičiau apsilankyti pas gydytoją: tokiu atveju padidėja tikimybė diagnozuoti ir gydyti mazginio periarteritą pradiniame jo vystymosi etape.

Ligos paūmėjimų prevencija pacientams, sergantiems mazginio periarterito remisija, sumažėja iki reguliaraus ambulatorijos stebėjimo, sisteminio palaikymo ir stiprinančio gydymo, alergenų pašalinimo, venkite savarankiško medicinos ir nekontroliuojamų vaistų. Pacientams, sergantiems vaskulitu ar mazginiu periarteritu, neturėtų būti skiriamas jokio serumo, vakcinacijos.

Prognozė

Jei negydomas mazginis periarteritas, 95 iš šimto pacientų mirs per penkerius metus. Tuo pačiu metu didžioji dalis pacientų mirčių įvyksta per pirmąsias 90 ligos dienų. Tai gali atsitikti, jei patologija yra neteisinga arba nesavalaikė diagnozės.

Pagrindinės mirtinų rezultatų, sergančių mazginiame periarterite, priežastys yra platus kraujagyslių uždegimas, infekcinių patologijų prisijungimas, širdies priepuolis, insultas. [12]

Laiku vartojant gliukokortikoidus, penkerių metų išgyvenamumas padidėja daugiau nei perpus. Gliukokortikosteroidų ir citostatikų derinys turi dar geresnį poveikį. Jei pasiekiamas visiškas ligos simptomų išnykimas, apskaičiuota, kad jos paūmėjimo tikimybė yra apie 56–58%. Nepalankus prognozės veiksnys laikomas stuburo struktūrų ir smegenų pažeidimu. [13]

Genetiškai nustatytas mazginis periarteritas vaikystėje yra visiškai išgydytas maždaug kiekvienu antru atveju. 30% vaikų liga pasižymi nuolatiniu simptomų išnykimu atsižvelgiant į nuolatinę narkotikų palaikymą. Ankstyvame amžiuje mirtingumas yra 4%: mirtis atsirado dėl smegenų struktūrų pažeidimo, kaukolės nervų. [14]

Net ir esant palankiam rezultatui, mazgui periarteritui reikia reguliariai kontroliuoti reumatologinę kontrolę. [15] Norėdami išvengti recidyvų, pacientas turėtų saugotis infekcinių ligų, staigių temperatūros pokyčių, bet kokių savarankiškų vaistų variantų. Kai kuriais atvejais recidyvai gali būti išprovokuoti nėštumo ar abortų metu.