Inkstų pažeidimas sergant mazginiu periarteritu

Mazginis poliarteritas yra nekrozinis vaskulitas, kuriame patologiniame procese daugiausia pažeidžiamos vidutinio dydžio arterijos, kliniškai pasireiškiantis sparčiai progresuojančiu uždegiminiu ir išeminiu minkštųjų audinių bei vidaus organų pažeidimu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Priežastys mazginis periarteritas

Poliarteritas nodosa pirmą kartą aprašytas 1866 m. A. Kussmaul ir R. Maier 27 metų vyrui kaip mirtina sisteminė liga, pasireiškianti karščiavimu, pilvo skausmo sindromu, raumenų silpnumu, polineuropatija ir inkstų pažeidimu. Poliarteritas nodosa vyrams išsivysto 3–5 kartus dažniau nei moterims, dažniausiai 30–50 metų amžiaus, nors liga taip pat stebima vaikams ir vyresnio amžiaus žmonėms. Vidutinis sergamumas yra 0,7 atvejo (nuo 0,2 iki 1,0) 100 000 gyventojų. Inkstų pažeidimas išsivysto 64–80 % pacientų, sergančių poliarteritu nodosa.

Inkstų pažeidimas išsivysto sergant daugeliu sisteminių vaskulitų, tačiau jo dažnis, pobūdis ir sunkumas priklauso nuo inkstų kraujagyslių pažeidimo lygio.

• Didelių kraujagyslių vaskulitai, tokie kaip smilkininis arteritas ar Takayasu liga, retai sukelia reikšmingą inkstų patologiją. Sergant šiomis ligomis, renovaskulinė arterinė hipertenzija išsivysto dėl aortos pažeidimo inkstų arterijų angų ar jų pagrindinių kamienų srityje, dėl ko susiaurėja kraujagyslių spindis ir atsiranda inkstų išemija.
• Vidutinio dydžio kraujagyslių vaskulitas (mazginis poliarteritas ir Kawasaki liga) pasižymi pagrindinių visceralinių arterijų (mezenterinių, kepenų, vainikinių, inkstų) nekroziniu uždegimu. Skirtingai nuo mazginio poliarterito, kurio pagrindinis simptomas yra inkstų pažeidimas, inkstų patologijos išsivystymas Kawasaki ligai nėra būdingas. Sergant mazginiu poliarteritu, paprastai gali būti pažeistos mažos intrarenalinės arterijos, tačiau mažesnio kalibro kraujagyslės (arteriolės, kapiliarai, venulės) lieka nepažeistos. Todėl glomerulonefrito išsivystymas šiam sisteminiam vaskulitui nėra būdingas.
• Glomerulonefrito išsivystymas būdingas smulkiųjų kraujagyslių vaskulitui (Wegenerio granulomatozei, mikroskopiniam poliangitui, Henocho-Šonleino purpurai, krioglobulineminiam vaskulitui). Šio tipo vaskulito atveju pažeidžiamos distalinės arterijų dalys, pereinančios į arterioles (pavyzdžiui, lanko formos ir tarpląstelinių arterijų šakos), arteriolės, kapiliarai ir venulės. Mažų ir didelių kraujagyslių vaskulitas gali išplisti į vidutinio dydžio arterijas, tačiau didelių ir vidutinių arterijų vaskulito atveju mažesnio kalibro nei arterijos kraujagyslės nepažeidžiamos.

[ 8 ], [ 9 ]

Pathogenesis

Poliarteritas nodosa pasižymi segmentiniu nekroziniu vidutinio ir mažo kalibro arterijų vaskulitu. Kraujagyslių pažeidimo požymiais laikomas dažnas visų trijų kraujagyslės sienelės sluoksnių pažeidimas (panvaskulitas), dėl kurio dėl transmuralinės nekrozės susidaro aneurizmos, ir ūminių uždegiminių pokyčių derinys su lėtiniais (fibrinoidinė nekrozė ir uždegiminė kraujagyslės sienelės infiltracija, miointiminių ląstelių proliferacija, fibrozė, kartais su kraujagyslių okliuzija), atspindintis banguotą proceso eigą.

Didžiąja dauguma atvejų inkstų patologiją apibūdina pirminis kraujagyslių pažeidimas – vidutinio kalibro intrarenalinių arterijų (lanko ir jų šakų, tarpląstelinių) vaskulitas, sukeliantis išemiją ir inkstų infarktus. Glomerulų pažeidimas, sukeliantis glomerulonefritą, įskaitant nekrozinį, nėra tipiškas ir stebimas tik nedidelei daliai pacientų.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Simptomai mazginis periarteritas

Inkstų pažeidimas yra dažniausias ir prognoziškai svarbiausias poliarterito nodosa simptomas. Jis išsivysto 60–80 % pacientų, o kai kurių autorių duomenimis, visiems pacientams, sergantiems poliarteritu nodosa, be išimties.

Paprastai inkstų pažeidimo simptomai derinami su klinikiniais kitų organų pažeidimo požymiais, tačiau aprašyti ir mazginio poliarterito variantai su izoliuotu inkstų pažeidimu.

Poliarterito nodosa simptomams būdingas reikšmingas polimorfizmas. Liga paprastai prasideda palaipsniui. Ūminė pradžia būdinga vaistų sukeltam poliarteritui nodosa. Mazginis periarteritas prasideda nespecifiniais simptomais: karščiavimu, mialgija, artralgija, svorio kritimu. Karščiavimas yra nereguliarus, jo nemalšina gydymas antibakteriniais vaistais ir gali trukti nuo kelių savaičių iki 3-4 mėnesių. Mialgija, kuri yra išeminio raumenų pažeidimo simptomas, dažniausiai pasireiškia blauzdos raumenyse. Sąnarių sindromas išsivysto daugiau nei pusei pacientų, sergančių poliarteritu nodosa, dažniausiai kartu su mialgija. Dažniausiai pacientus vargina apatinių galūnių didelių sąnarių artralgija; nedideliam skaičiui pacientų aprašomas trumpalaikis artritas. Svorio kritimas, stebimas daugumai pacientų, o kai kuriais atvejais siekiantis kacheksijos laipsnį, yra ne tik svarbus diagnostinis ligos požymis, bet ir rodo didelį jos aktyvumą.

Diagnostika mazginis periarteritas

Poliarterito nodoso diagnozė nesukelia sunkumų ligos įkarštyje, kai inkstų pažeidimas yra susijęs su didele arterine hipertenzija ir virškinimo trakto, širdies bei periferinės nervų sistemos sutrikimais. Diagnozės sunkumai galimi ankstyvosiose stadijose, kol dar neišsivysto vidaus organų pažeidimas, ir esant monosindrominei ligos eigai.

Esant polisindrominiam ligos pobūdžiui pacientams, sergantiems karščiavimu, mialgija ir dideliu svorio kritimu, būtina atmesti mazgelinį poliarteritą, kurio diagnozę morfologiškai galima patvirtinti atliekant odos ir raumenų atvarto biopsiją, nustatant vidutinių ir mažų kraujagyslių nekrozinio panvaskulito požymius; tačiau dėl proceso židinio pobūdžio teigiamas rezultatas pastebimas ne daugiau kaip 50% pacientų.

Terapinio režimo ir vaistų dozių pasirinkimas nustatomas atsižvelgiant į klinikinius ir laboratorinius ligos aktyvumo požymius (karščiavimą, svorio kritimą, disproteinemiją, padidėjusį ESR), vidaus organų (inkstų, nervų sistemos, virškinamojo trakto) pažeidimo sunkumą ir progresavimo greitį, arterinės hipertenzijos sunkumą ir aktyvios HBV replikacijos buvimą.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Gydymas mazginis periarteritas

Pacientams, sergantiems poliarteritu nodosa, optimalus gliukokortikoidų ir citostatikų derinys.

• Ūminiu ligos laikotarpiu, kol neišsivysto visceraliniai pažeidimai, prednizolonas skiriamas 30–40 mg/parą doze. Pacientų, kuriems yra sunkus vidaus organų pažeidimas, gydymą reikia pradėti pulsine terapija metilprednizolonu: 1000 mg į veną vieną kartą per dieną 3 dienas. Tada prednizolonas skiriamas per burną 1 mg/kg kūno svorio per parą doze.
• Pasiekus klinikinį poveikį: kūno temperatūros normalizavimąsi, mialgijos sumažėjimą, svorio kritimo nutraukimą, ESR sumažėjimą (vidutiniškai per 4 savaites) – prednizolono dozė palaipsniui mažinama (po 5 mg kas 2 savaites) iki palaikomosios 5–10 mg/parą dozės, kurią reikia vartoti 12 mėnesių.
• Esant arterinei hipertenzijai, ypač piktybinei, būtina sumažinti pradinę prednizolono dozę iki 15-20 mg/parą ir ją mažinti sparčiai.

Prognozė

Prognozė priklauso nuo vidaus organų pažeidimo pobūdžio, ligos pradžios laiko ir gydymo pobūdžio. Prieš pradedant vartoti imunosupresantus, vidutinė pacientų gyvenimo trukmė buvo 3 mėnesiai, 5 metų išgyvenamumas – 10 %. Daugeliu atvejų ligos eiga buvo žaibiška. Po monoterapijos gliukokortikoidais 5 metų išgyvenamumas padidėjo iki 55 %, o pridėjus prie gydymo citostatikus (azatiopriną ir ciklofosfamidą) – iki 80 %. Šiuo metu vidutinė pacientų, sergančių mazginiu poliarteritu, gyvenimo trukmė viršija 12 metų.

Ligos prognozė pablogėja esant HBV infekcijai, ligai prasidėjus vyresniems nei 50 metų asmenims, laiku diagnozavus. Nepalankūs prognostiniai veiksniai, susiję su dideliu mirtingumu, yra proteinurija, viršijanti 1 g/parą, inkstų nepakankamumas, kai kreatinino kiekis kraujyje didesnis nei 140 μmol/l, širdies, virškinamojo trakto ir centrinės nervų sistemos pažeidimai.

Didžiausias mirtingumas stebimas pirmaisiais ligos metais, kai yra didelis vaskulito aktyvumas. Pagrindinės mirties priežastys šiuo laikotarpiu yra progresuojantis inkstų nepakankamumas, piktybinės arterinės hipertenzijos komplikacijos (ūminis kairiojo skilvelio nepakankamumas, insultas), miokardo infarktas dėl koronarinio arterito, kraujavimas iš virškinimo trakto. Vėlesnėje stadijoje mirtingumas siejamas su progresuojančiu lėtiniu inkstų nepakankamumu, kraujotakos nepakankamumu dėl širdies pažeidimo ir sunkios arterinės hipertenzijos, miokardo infarktu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]