Mediastinitas

Mediastinitas yra uždegiminis procesas mediastino organuose, dažnai sukeliantis kraujagyslių ir nervų suspaudimą. Klinikoje visi uždegiminiai procesai, kurie klinikinėje praktikoje dažniausiai sukelia mediastininį sindromą, įskaitant trauminius sužalojimus, aiškinami terminu „mediastinitas“.

Fascinių barjerų nebuvimas, nuolatiniai laisvų audinių tūriniai ir erdviniai judesiai, kuriuos sukelia širdies ir kraujagyslių pulsacija, kvėpavimo judesiai ir stemplės peristaltika, sukuria idealias sąlygas uždegiminio proceso apibendrinimui.

Pagal tarpuplaučio anatominę struktūrą yra priekinis ir užpakalinis mediastinitas, kiekvienas iš jų gali būti viršutinis, vidurinis, apatinis ir bendras. Pagal klinikinę eigą yra ūminis ir lėtinis mediastinitas.

Aseptinis (fibrozinis) mediastinitas yra itin retas, uždegimą daugiausia sukelia mikroflora (nespecifinė arba specifinė). Mikrofloros prasiskverbimo į mediastiną būdai yra skirtingi: dažniausiai priežastis yra stemplės trauma (cheminiai nudegimai, plyšimai, divertikulo pažeidimas ir kt.), trachėjos ir bronchų.

Rečiau plinta išilgai fascinių lakštų nuo kaklo arba nuo gretimų audinių (trachėjos bifurkacijos limfmazgių, nuo pleuros ertmės, šonkaulių, krūtinkaulio). Odontogeninė infekcija yra itin reta.

TLK-10 kodas

J85.3 Tarpuplaučio abscesas

Kas sukelia mediastinitą?

Dvi dažniausios mediastinito priežastys yra stemplės plyšimas ir vidurinė sternotomija.

Stemplės plyšimas gali būti ezofagoskopijos, Sengstaken-Blakemore vamzdelio arba Minesotos žarnelės (kraujavimo iš stemplės ir skrandžio varikozinių venų atveju) komplikacija. Jis taip pat gali išsivystyti kartu su vėmimu (Boerhaave sindromas).

Maždaug 1% atvejų medianinę sternotomiją komplikuoja mediastinitas.

Lėtinis fibrozuojantis mediastinitas dažniausiai išsivysto dėl tuberkuliozės ar histoplazmozės, tačiau gali pasireikšti ir sergant sarkoidoze, silikoze ar grybelinėmis infekcijomis. Jam būdingas intensyvus fibrozinis procesas, dėl kurio suspaudžiamos tarpuplaučio struktūros, o tai gali sukelti viršutinės tuščiosios venos sindromą, trachėjos stenozę arba plaučių arterijų ar venų obstrukciją.

67–80 % atvejų pirminio užpakalinio mediastinito priežastis yra mechaninis krūtinės ląstos stemplės pažeidimas instrumentais ir svetimkūniais. Instrumentiniai (jatrogeniniai) stemplės sužalojimai atsiranda fibroezofagoskopijos, stemplės striktūrų šalinimo, kardiodilatacijos ir vamzdelio įvedimo metu. 1–2 % atvejų užpakalinis pūlingas mediastinitas atsiranda dėl stemplės sienelės nekrozės dėl cheminių nudegimų. Ypatingą vietą užpakalinio pūlingo mediastinito etiologijoje užima vadinamieji savaiminiai stemplės plyšimai (Boerhaave sindromas), kai dėl vėmimo ar nedidelio fizinio krūvio atsiranda išilginis kairiosios stemplės sienelės plyšimas supradiafragminėje srityje. Šią stemplės plyšimo formą sunku anksti diagnozuoti. Mediastinitas yra sunkiausias. Skrandžio turinio refliuksas į pleuros ertmę greitai sukelia pleuros empiemą ir sepsį. Mirtingumas siekia 60–90 %.

Chirurginėje praktikoje dažniausiai aptinkamas antrinis užpakalinis mediastinitas – pūlingo proceso išplitimo iš kaklo ląstelių erdvių rezultatas. Pūlingo uždegimo kaklo srityje priežastis yra cheminis ir mechaninis ryklės ir kaklo stemplės pažeidimas (be aukščiau aprašytų instrumentinių manipuliacijų, ryklės ir kaklo stemplės plyšimai gali atsirasti bandant atlikti endotrachėjinę intubaciją).

Šios ligos vaidina svarbų vaidmenį antrinio užpakalinio mediastinito etiologijoje:

• gimdos kaklelio adenoflegmonas,
• odontogeninė burnos ertmės dugno ir pažandinių erdvių flegmona,
• parafaringinės erdvės tonzilogeninė flegmona,
• retrofaringinis abscesas.

Išvardytų pūlingų procesų plitimas vyksta per kraujagyslių fascines formacijas tiek užpakalinėje mediastinumo dalyje (70–75 %), tiek priekinėje (25–30 %).

Pastaraisiais metais odontogeninės kilmės antrinio mediastinito dažnis padidėjo nuo 0,16 iki 1,73%, o tonzilogeninės kilmės – nuo 0,4 iki 2,0% visų kaklo ląstelių erdvių pūlingų pažeidimų atvejų.

Pagrindinį vaidmenį antrinio užpakalinio pūlingo mediastinito vystymesi atlieka ne klostridiniai anaerobai, gyvenantys dantenų kišenėse, tonzilių kriptose ir burnos ertmėje.

Pirminis priekinis mediastinitas atsiranda, kai po sternotomijos pacientams, kuriems atlikta širdies operacija ar sergantys onkologinėmis ligomis, užsikrečia priekinis mediastinas, rečiau – kai dėl krūtinės lūžių ar mediastininės hematomos įvyksta uždaras krūtinkaulio pažeidimas.

Pūlingo mediastinito dažnis po transsterninės prieigos prie tarpuplaučio organų neviršija 1%, o mirtingumas svyruoja nuo 10 iki 47%. Pūlingo proceso sukėlėjai yra gramteigiami kokai (75-80% atvejų), Staphylococcus aureus arba Staphylococcus epidermidis.

Antrinis priekinis mediastinitas išsivysto, kai odontogeninė, tonzilogeninė kaklo flegmona arba priekinės krūtinės ląstos minkštųjų audinių pūliavimas plinta į priekinį tarpuplautį (dažniausiai per sternotomijos žaizdą). Predisponuojantys veiksniai yra krūtinkaulio nestabilumas su paviršinių žaizdos sluoksnių pūliavimu. Svarbų vaidmenį atlieka žaizdos išskyrų kaupimasis priekiniame tarpuplautyje, kai drenažas nepakankamas. Priekinio mediastinito išsivystymo po širdies operacijos rizikos veiksniai:

• nutukimas,
• cukrinis diabetas,
• ilgalaikė chirurginė intervencija dirbtinės kraujotakos sąlygomis,
• dvišalės krūties vainikinių arterijų šuntavimo operacijos naudojimas (kai naudojamos abi intratorakalinės arterijos, krūtinkaulis praranda daugiau nei 90% kraujo tiekimo).

Kaip vystosi mediastinitas?

Tarpuplaučio audinys per 4–6 valandas po užsikrėtimo reaguoja plačia edema. Tai turėtų būti klasifikuojama kaip serozinis mediastinitas. Edema, plintanti į kaklą, pogerklį, antgerklį ir aritenoidines kremzles, sukelia užkimimą, kvėpavimo ir rijimo sutrikimus. Tai sukelia tam tikrų sunkumų ne tik įvedant nazogastrinį vamzdelį, bet ir atliekant endotrachėjinę intubaciją. Tarpuplaučio audinio edema sukelia stiprėjantį skausmą tarpmentinėje srityje ir už krūtinkaulio, dažną paviršutinišką kvėpavimą ir hipoksiją. Veikdama aortos lanko ir plaučių šaknų interoreceptorius, audinio edema sukelia kraujotakos sutrikimus dešiniosiose širdies dalyse, centrinio veninio slėgio padidėjimą, sistolinio tūrio ir pulsinio slėgio sumažėjimą bei tachikardiją. Esant subfebrilinei kūno temperatūrai, pastebima hiperleukocitozė su leukocitų formulės poslinkiu į kairę, kompensuota metabolinė acidozė. Baltymų, angliavandenių ir elektrolitų kiekis kraujo plazmoje reikšmingai nekinta. Sergant kokosine mikroflora (priekine pooperacine mediastinito forma), perforavus stemplei, esant randiniams tarpuplaučio audinio pokyčiams po anksčiau patirto podeginio ezofagito, serozinė uždegimo stadija gali trukti kelias dienas. Tačiau pūlingam procesui išplitus iš kaklo į nepakitusią užpakalinės tarpuplaučio dalies audinį, po 6–8 valandų atsiranda flegmoninio uždegimo morfologinių požymių.

Pūlingo mediastinito paplitimo laipsnis ir pūlingos intoksikacijos laipsnis priklauso ne tik nuo stemplės sienelės defekto dydžio, bet ir nuo vadinamojo klaidingo praėjimo mediastinume, kurį instrumentas padarė jatrogeninio stemplės pažeidimo metu, dydžio.

• Pagrindiniai endogeninio apsinuodijimo mediastinitu ryšiai:
• didžiulis bakterijų toksinų antplūdis į kraują ir limfą tiesiai iš pūlingo židinio,
• mikrobų endotoksinų ir biologiškai aktyvių medžiagų poveikis organams ir audiniams, dėl kurių atsiranda staigūs mikrocirkuliacijos sutrikimai,
• dideli medžiagų apykaitos sutrikimai, sukeliantys natūralios detoksikacijos organų (kepenų, inkstų) funkcinį nepakankamumą ir vėliau – potencinę paroksizminę reakciją (PON).

Pūlingam mediastinitui proceso apibendrinimo fazėje būdinga dekompensuotos metabolinės acidozės išsivystymas ir visų imuniteto grandžių slopinimas. ARDS lydi ryškūs centrinės hemodinamikos sutrikimai ir kvėpavimo nepakankamumo progresavimas.

Po 3–4 dienų pūlingas procesas išplinta į pleuros ir perikardo ertmes, intoksikacija pasiekia ekstremalų laipsnį. Tachikardija viršija 130 per minutę, dažnai pasitaiko ritmo sutrikimų. Įkvėpimų skaičius – 28–30 per minutę, hipertermija – 38,5–39 °C. Sąmonė išsaugota, tačiau pacientas slopinamas, kontaktas su juo sunkus. Nepalankūs prognostiniai požymiai:

• sunki limfopenija (<5%),
• staigūs rūgščių ir bazių pusiausvyros svyravimai.

Oligurijos ir hipoproteinemijos fone padidėja kreatinino ir karbamido koncentracija. Negydant, mirtis ištinka per artimiausias 24 valandas.

Jei pacientams pasireiškia generalizacijos fazė (dėl pūlingo židinio drenažo ir antibakterinio gydymo), po 7–8 dienų išryškėja antrinės pūlingos infekcijos židinių apraiškos:

• pleuros empiema,
• pūlingas perikarditas,
• plaučių abscesai,
• subfreniniai abscesai,
• septikopiemija.

Paprastai susidaro stemplės-trachėjos, stemplės-bronchų, mediastinopleuros ir mediastinopleurobronchinės fistulės. Pūlingas diafragmos tirpimas sukelia podiafragminius abscesus ir peritonitą, skrandžio ir žarnyno fistules, susisiekiančias su pleuros ertme. Nuolatinė hipertermija, intensyvus baltymų, riebalų ir angliavandenių skaidymas didelių energijos nuostolių fone vėlesniame etape sukelia pacientų obstrukcinę obstrukciją ir mirtį.

Mediastinito simptomai

Visais atvejais mediastinitas pasireiškia polimorfiškai. Klinikinis vaizdas priklauso nuo pagrindinio proceso ir suspaudimo lygio, tačiau yra ir bendrų viršutinės tuščiosios venos ir bevardžių venų užsikimšimo sukeltų apraiškų (viršutinės tuščiosios venos sindromas): skausmas ar sunkumas krūtinėje ar nugaroje, galvos skausmai, galvos svaigimas, dusulys, disfagija, kaklo sustorėjimas (Stokso apykaklė), užkimimas, veido patinimas, veido, kaklo ir rankų cianozė, ypač lenkiantis kūną žemyn, kaklo ir krūtinės, viršutinių galūnių venų išsiplėtimas, krūtinės ląstos asimetrija, audinių išsipūtimas supraklavikinėje duobėje, bradikardija, kraujavimas iš nosies, hemoptizė, kurios kiekvienu atveju pasireiškia skirtingai.

Kai plyšta stemplė, liga prasideda ūmiai, pasireiškia stipriu krūtinės skausmu ir dusuliu, kurį sukelia infekcija ir tarpuplaučio uždegimas.

Vidurinės sternotomijos atveju mediastinitas dažniausiai pasireiškia kaip išskyros iš pooperacinės žaizdos arba sepsis.

Ūminis mediastinitas

Jis prasideda staiga ir tęsiasi greitai, dėl intoksikacijos sindromo susidarymo ir progresavimo sparčiai blogėja būklė. Vietinių apraiškų simptomų kompleksas priklauso nuo mediastinito lokalizacijos ir pobūdžio, taip pat nuo mediastininio organų – stemplės, trachėjos, klajoklio nervo, grįžtamųjų ir diafragminių nervų bei simpatinio kamieno – įsitraukimo į procesą laipsnio. Todėl kiekvienu atveju gali pasireikšti individualiai išsivystantys polimorfiniai pokyčiai, tokie kaip: disfagija, dusulys, nuolatinis kosulys, užkimimas, aritmija, žagsėjimas, žarnyno parezė, Bernardo-Turnerio sindromas ir kt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Lėtinis mediastinitas

Dėl specifinės infekcijos sukelti proliferaciniai procesai tarpuplautyje ilgą laiką gali būti besimptomiai: vėlesnėse stadijose, pavyzdžiui, sergant tuberkulioze, sifiliu – atsiranda skausmas šone, kosulys, dusulys, silpnumas, suspaudimo jausmas krūtinėje, pasunkėjęs rijimas. Sergant fibroziniu ir proliferaciniu mediastinitu, tarpuplaučio navikais, atsiranda viršutinės tuščiosios venos suspaudimo požymių: veido patinimas, rankos patinimas, cianozė ir krūtinės venų išsiplėtimas.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Mediastinito klasifikacija

Trachėja ir perikardas skiria priekinį ir užpakalinį tarpuplautį. Be to, viršutinis ir apatinis tarpuplaučiai skiriami pagal įprastą horizontalią plokštumą, nubrėžtą trachėjos bifurkacijos lygyje. Šis įprastas skirstymas yra svarbus norint suprasti infekcijos kelius. Priklausomai nuo tarpuplaučio audinio uždegimo lokalizacijos, skiriami šie:

• priekinė viršutinė dalis,
• priekinė apatinė,
• galinis viršutinis,
• galinis apatinis,
• visas priekis,
• visiškas užpakalinis mediastinitas.

Vienalaikis priekinės ir užpakalinės mediastino pažeidimas yra retas, nes tokie pacientai miršta dar prieš išsivystant šiai mediastinito formai nuo septinio šoko ir intoksikacijos.

Klinikiniu požiūriu išskiriami šie mediastinito vystymosi etapai:

• serozinis (infiltracinis), kuris gali pasireikšti atvirkštine raida taikant intensyvų priešuždegiminį gydymą,
• pūlingas, pasireiškiantis tarpuplaučio flegmonos arba absceso pavidalu.

Dažniausia mediastinito forma yra mediastininė flegmona, mirtingumas siekia 25–45 %, o esant anaerobinei florai mirtingumas siekia 68–80 %. Mediastininis abscesas laikomas palankesne mediastinito forma, kurios mirtingumas neviršija 15–18 %.

Priklausomai nuo pirminio infekcijos šaltinio vietos, išskiriamas pirminis (su pirminiu tarpuplaučio audinio užkrėtimu) ir antrinis mediastinitas (su uždegiminio proceso plitimu iš kitų anatominių sričių).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Mediastinito diagnozė

Viena iš reikšmingų priežasčių, lemiančių didelį mirtingumą sergant mediastinitu, yra ankstyvos diagnostikos sunkumas, ypač sergant antriniu mediastinitu, kai pūlingo proceso plitimas į mediastiną vyksta pagrindinio pūlingo židinio už mediastino ribų fone, kurio klinikiniai požymiai maskuoja mediastinito apraiškas.

Mediastinito instrumentinių tyrimų kompleksas yra sudėtingas. Jie pradedami nuo bendrosios krūtinės ląstos rentgeno nuotraukos bent dviejose projekcijose. Stemplės perforacijos atveju nustatoma: oro buvimas tarpuplautyje, užpakalinio tarpuplaučio patamsėjimas šoninėje projekcijoje ir „simpatinė“ piopneumotoraksas.

Tarpuplaučio abscesui būdinga ertmė su horizontaliu skysčio lygiu, o daugybė mažų dujų skaidrumų suspausto ir išsiplėtusio tarpuplaučio šešėlio fone rodo tarpuplaučio flegmoną. Tarpuplaučio emfizema ypač išsiplėtus stemplės plyšimams fibroezofagoskopijos metu, kai į stemplės spindį įpučiama oro. Tokiais atvejais užkrėsta emfizema greitai išplinta į kaklo, veido ir krūtinės ląstos minkštuosius audinius.

Rentgenografinio pacientų, sergančių stemplės plyšimais, tyrimo metu, papildomos informacijos apie konfigūraciją, klaidingo praėjimo mediastinume ilgį ir stemplės sienelės defekto bei pūlingo židinio ryšį galima gauti naudojant stemplės kontrastinį tyrimą su bario sulfato suspensija.

Ultragarso galimybės diagnozuojant mediastinitą yra labai ribotos dėl tarpuplaučio atrankos pagal kaulines struktūras (krūtinkaulį, stuburą). Diagnozę taip pat apsunkina dažnai pasitaikanti poodinė kaklo ir krūtinės ląstos emfizema.

Tada atliekama EFGS. Jei perforacijos nerandama, kompleksas papildomas kontrastine medžiaga, stemplės rentgenografija ir mediastinografija. Magnetinio rezonanso tomografija suteikia didelį diagnostinį efektą. Tas pats kompleksas atliekamas ir esant lėtiniam mediastinitui, tačiau papildomas mediastinoskopija, bronchoskopija, torakoskopija, o esant fibroziniam mediastinitui – kavografija.

Mediastinito diagnozė stemplės plyšimo atveju paprastai grindžiama ligos klinikinių apraiškų analize; diagnozė patvirtinama krūtinės ląstos rentgenograma arba krūtinės ląstos KT, kai mediastinume aptinkami oro burbuliukai.

Mediastinito po vidurinės sternotomijos diagnozė pagrįsta užkrėsto skysčio nustatymu atliekant krūtinkaulio punkcijos tarpuplautyje procedūrą.

Lėtinio fibrozinio mediastinito diagnozė nustatoma remiantis padidėjusių tarpuplaučio limfmazgių nustatymu atliekant KT arba krūtinės ląstos rentgenogramą.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Mediastinito gydymas

Antibakterinis gydymas

Pūlingo mediastinito buvimas yra absoliuti antibakterinio gydymo skyrimo indikacija. Esant išsamiam klinikiniam vaizdui anksčiau neoperuotiems pacientams, kurie buvo paguldyti į ligoninę vėlai, patartina pradėti antibakterinį gydymą ruošiantis operacijai.

Atsižvelgiant į mikrofloros pobūdį, greitą pūlingo uždegimo progresavimą ir intoksikacijos padidėjimą slopinant pagrindines imuninės sistemos grandis, pasirinkimo metodas yra deeskalacijos intraveninis gydymas karbapenemais 7–10 dienų.

Tokia terapija apima visą spektrą ne tik galimų patogenų ir esamos ligoninės floros, bet ir naujų mikroorganizmų dalių, nuolat patenkančių į pažeidimą, kuris stebimas, pavyzdžiui, kai neįmanoma susiūti krūtinės ląstos stemplės plyšimo. Tokiais atvejais pūlingo eksudato mikrobiologinis tyrimas nesuteikia vertingų duomenų siauresnio spektro vaistams skirti.

Tuo pačiu metu, esant susiūtam stemplės plyšimui, esant odontogeninei, tonzilogeninei infekcijai, izoliuotos mikrofloros jautrumo antibiotikams nustatymas kai kuriais atvejais leidžia efektyviai vartoti pigesnius vaistus (IV kartos cefalosporinus, fluorochinolonus) kartu su metronidazolu. Šis derinys taip pat veiksmingas nuo kokos floros, būdingos pooperaciniam priekiniam mediastinitui. Detoksikacinė terapija.

Jie atliekami pagal žinomus kompleksinio ūminių pūlingų ligų gydymo principus; jokių specifinių gydymo apimties ir metodų ypatybių nepastebėta.

Mediastinito, kurį sukelia stemplės plyšimas, gydymas atliekamas parenteriniu būdu skiriant antibiotikus, veikiančius burnos ertmės ir virškinamojo trakto mikroflorą, pavyzdžiui, klindamiciną (450 mg dozę į veną kas 6 valandas) kartu su ceftriaksonu (2 g vieną kartą per parą mažiausiai 2 savaites). Daugeliui pacientų reikalinga skubi tarpuplaučio peržiūra, atliekant pirminį stemplės plyšimo susiuvimą ir pleuros ertmės bei tarpuplaučio drenavimą.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Chirurginis gydymas

Pagrindinį vaidmenį gydant pūlingą mediastinitą atlieka chirurginis metodas, užtikrinantis visišką pūlingo židinio drenažą. Visus esamus mediastino gydymo metodus reikėtų suskirstyti į dvi grupes:

• transpleuralinis
• ekstrapleuralinis.

Planinei intervencijai į pažeistą krūtinės ląstos stemplę (defekto susiuvimui, stemplės rezekcijai) indikuotina transpleurinė prieiga prie užpakalinio tarpuplaučio. Senyvo amžiaus ir senatvė, sunkios gretutinės ligos, nestabili hemodinamika žymiai padidina transpleurinės intervencijos riziką. Be to, atliekant šią prieigą, neišvengiamai atsiranda papildoma pleuros ertmės infekcija.

Ekstrapleuriniai priėjimai prie užpakalinio tarpuplaučio (iš viršaus transcervikalinės mediastinotomija, iš apačios transperitonine mediastinotomija) ir prie priekinio tarpuplaučio (iš viršaus transcervikalinės mediastinotomija, iš apačios subksiphoidine mediastinotomija) užtikrina tinkamą pūlingų židinių drenažą, su sąlyga, kad pooperaciniu laikotarpiu naudojamas aktyvus drenažo metodas - pūlingas židinis plaunamas antiseptiniais tirpalais, išsiurbiant turinį vakuuminiu režimu maždaug 10–40 cm vandens sistemoje.

Pacientams, sergantiems krūtinkaulio ir šonkaulių osteomielitu bei priekiniu pūlingu mediastinitu, išsivysčiusiu po sternotomijos, drenažui naudojamas transsternalinis priėjimas. Vėliau, naudojant kraujagyslinės kojytės arba didžiojo taukinės pluošto raumeninį audinį, padaromas platus krūtinės ląstos audinio defektas.

Be tinkamo pūlingo židinio drenažo, pacientams, sergantiems mediastinitu dėl stemplės perforacijos, būtina išspręsti dvi svarbias problemas:

• užtikrinti nuolatinio užkrėsto ir agresyvaus turinio (seilių, skrandžio sulčių, tulžies) tekėjimo į mediastiną nutraukimą,
• Suteikia galimybę ilgalaikiam enteriniam maitinimui.

Užkrėsto turinio tekėjimo į užpakalinę tarpuplaučio dalį per ryklės, gimdos kaklelio ir viršutinės krūtinės ląstos stemplės defektą sustabdymas pasiekiamas arba susiuvant defektą, kuris yra nepatikimas jau išsivysčiusio mediastinito sąlygomis, arba įrengiant papildomą drenažo vamzdelį, kurio galas yra perforacijos angos lygyje, kuris, užtikrindamas patikimą nuolatinį aspiraciją, neleidžia burnos ertmės ir stemplės turiniui tekėti į tarpuplaučio ertmę.

Skrandžio turinio refliukso į tarpuplautį per apatinės krūtinės ląstos stemplės defektą sustabdymas taip pat užtikrinamas susiuvant defektą diafragminiu priėjimu ir siūlės linijos uždengimu skrandžio dugnu (Nissen fundoplikacija). Jei neįmanoma prisiūti aukštos perforacijos aboraline kryptimi prie vamzdelio, iš kurio išteka pūlingas židinys, sukuriama Nissen fundoplikacijos manžetė. Tokios manžetės buvimas apsaugo nuo skrandžio turinio refliukso į stemplę, leidžia ilgam laikui neįtraukti stemplės į maistą, o gastrostomija gali būti naudojama enteriniam maitinimui užtikrinti. Paprastai naudojama Kader gastrostomija.

Pacientams, sergantiems odontogeniniu mediastinitu dėl trismuso, ir pacientams, sergantiems mediastinitu dėl gimdos kaklelio ir viršutinės krūtinės ląstos stemplės plyšimo, enterinis maitinimas atliekamas per nazogastrinį vamzdelį.

Pacientams, sergantiems tonzilogeniniu ar priekiniu mediastinitu po sternotomijos, paprastai nėra problemų dėl natūralios mitybos.

Pooperacinis gydymas

Bendras mediastinito gydymo metodas gali būti sėkmingas, jei gydymas nuo pat pradžių buvo maksimaliai intensyvus – kaip sepsio atveju. Tokiais atvejais atskiri kompleksinio gydymo komponentai palaipsniui nutraukiami, prarandant savo aktualumą, normalizuojantis klinikiniams, laboratoriniams ir instrumentiniams tyrimų duomenims.

Kompleksinis intensyvus mediastinito gydymas:

• vietinis poveikis pūlingos infekcijos židiniui,
• antibakterinė terapija,
• imunokorekcinė terapija,
• detoksikacijos terapija,
• organizmo energijos sąnaudų papildymas.

Vietinis gydymas apima nuolatinį pūlingo židinio tarpuplautyje skalavimą antiseptiniu tirpalu, tuo pačiu metu naudojant aspiraciją maždaug 10–40 cm H2O vakuumu.

Esminė šio metodo sėkmės sąlyga yra tarpuplaučio ertmės sandarinimas (siekiant išlaikyti vakuumą) ir nuolatinis visos sistemos tinkamo funkcionavimo stebėjimas. Aspiracijos metu pūliai ir audinių irimo produktai iš tarpuplaučio kuo greičiau evakuojami, o toksinų absorbcija iš pūlingo uždegimo vietos smarkiai sulėtėja. Dėl to ertmė suplokštėja ir sumažėja.

Ertmei sugriuvus ir pavertus kanalu aplink drenus (tai galima lengvai patikrinti užpildžius drenus vandenyje tirpiu kontrastiniu preparatu ir po to padarius rentgeno nuotrauką), drenai palaipsniui užveržiami ir galiausiai išimami, kelias dienas juos pakeičiant guminiais drenais.

Po širdies operacijų vietiškai gydant atviras krūtinkaulio žaizdas, kyla tam tikrų sunkumų, ypač esant krūtinkaulio ir šonkaulių nestabilumui. Pūlingo židinio sanitariniai tvarsčiai turi būti atliekami beveik kasdien, tuo pačiu užtikrinant visišką skausmo malšinimą. Dėl galimų rimtų komplikacijų atsiradimo žaizdai plauti negalima naudoti šaltų antiseptinių tirpalų ir 3% vandenilio peroksido tirpalo. Ilgos pūlingų ertmių ataugos, einančios palei krūtinkaulį, paprastai papildomai drenuojamos minkštais drenažo vamzdeliais.

Atviras vietinio gydymo metodas turi daug trūkumų. Pagrindinis iš jų – dideli, sunkiai pakeičiami žaizdų nuostoliai.

Mediastinito gydymas po vidurinės sternotomijos apima skubų chirurginį drenažą, chirurginį žaizdų gydymą ir plataus spektro parenteralinių antibiotikų vartojimą. Remiantis kai kuriais tyrimais, mirtingumas šioje būklėje siekia 50%.

Jei dėl tuberkuliozės išsivysto mediastinitas, skiriamas tinkamas prieštuberkuliozinis gydymas. Jei gydymas neveiksmingas, gali būti įrengti kraujagyslių stentai, siekiant apriboti kai kurių centrinių kraujagyslių suspaudimą.