Terapinė endoskopija dėl kraujavimo

Terapinė endoskopija kraujavimui iš viršutinės virškinamojo trakto gydyti buvo taikoma jau seniai. 1956 m. standusis endoskopas buvo sėkmingai panaudotas kraujavimui sustabdyti. 1968 m. Palmeris pranešė apie kraujavimo vietos vizualizavimą ir terminį poveikį jai.

Daugiau nei 80 % atvejų kraujavimas iš viršutinės virškinamojo trakto dalies sustoja savaime, todėl pacientams tereikia įprastinio simptominio gydymo. Spontaninis kraujavimas paprastai sustoja per 12 valandų. Daugumai pacientų kraujavimas sustoja dar prieš paguldant juos į ligoninę. Kraujavimas, sustabdytas konservatyviais metodais, paprastai atsinaujina per pirmąsias 3 dienas. Esant nuolatiniam kraujavimui arba jam atsinaujinus, pasirenkami endoskopiniai kraujavimo sustabdymo metodai. Jų veiksmingumas yra gana didelis. Tik mažiau nei 10 % pacientų prireikia skubios operacijos kraujavimui sustabdyti.

Indikacijos endoskopiniam kraujavimo stabdymui.

1. Silpno intensyvumo kraujavimas.
2. Sunkus kraujavimas pacientams, kuriems yra absoliuti chirurginės operacijos rizika būklės stabilizavimui.

Endoskopinio virškinimo trakto kraujavimo sustabdymo metodai

1. Kraujo baltymų krešėjimas naudojant tikslinį vaistų vartojimą: 96 laipsnių alkoholį, taniną, kolargolio ir kt., siekiant suspausti hemoraginį krešulį.
2. Hipoterminis poveikis kraujuojančiam indui: etilo chloridas, suskystintas anglies dioksidas ir kt. Šie preparatai tepami per teflono arba polietileno kateterius. Kateterio spindis distalinio galo srityje turi būti susiaurėjęs; tam kateteris distalinio galo srityje traukiamas virš liepsnos. Tepimo metu susidaro didelis kiekis garų; norint juos pašalinti per biopsijos kanalą, kateteris padaromas žymiai mažesnis už savo dydį. Užtepus etilo chlorido, atliekamas dviejų ar trijų kartų oro keitimas, siekiant išvengti degimo elektro- arba fotokoaguliacijos tikslais. Etilo chloridas tepamas švirkštu, ne daugiau kaip 20 ml vienu metu. Hemostatinis poveikis yra trumpalaikis ir reikalauja konsolidacijos.
3. Hidraulinė audinių tamponada kraujavimo srityje. Ji atliekama naudojant injekcinę adatą. Svarbi sąlyga yra skysčio patekimas į poodinį sluoksnį, dėl kurio suspaudžiamos šio sluoksnio kraujagyslės. Hemostazės patikimumas padidėja į skystį įpilant vazokonstriktorių (efedrino, mezatono, androksono). Efedrinas nėra labai pageidautinas dėl trumpo veikimo laiko. Netinka naudoti novokaino, kuris turi ryškų spazmolitinį poveikį. Hidraulinei tamponadai naudojamas 20–70 ml druskos tirpalas. Infiltracija pradedama nuo distalinių dalių, po to pereinama prie proksimalinių. Tamponada atliekama iš 3–4 injekcijų, kol opinis defektas sumažėja ir kraujavimas sustoja. Kai esant dvylikapirštės žarnos opai neįmanoma prasiskverbti į svogūnėlį, tamponada gali būti atliekama per poodinį prievarčio sluoksnį, infiltruojant visas sieneles iš 4 dūrių. Adata turi būti įdurta, atsitraukiant nuo opos krašto 0,5–0,6 cm. Tamponado poveikis trunka 2–2,5 valandos.
4. Mechaninis poveikis kraujavimo vietai, naudojant plėvelę formuojančias aplikacijas. Naudojami plėvelę formuojantys aerozoliai ir medicininiai klijai: BF, MK-6, MK-7, MK-8 ir kt. Jie gali būti naudojami kaip priemonė krešėjusiems audiniams stiprinti po foto- ir elektrokoaguliacijos. Jie tepami per kateterį naudojant švirkštą. Aerozolių klijų kompozicijos gali būti naudojamos nedidelio kraujavimo pirminiam stabdymui arba hemoraginio krešulio ir fibrino, dengiančio gleivinės erozijos vietą, fiksavimui. Tepant aplikacijas būtina laikytis kelių taisyklių:
   1. Plėvelė ilgą laiką turi išlikti ant gleivinės defekto paviršiaus. Tai pasiekiama tinkamai paruošus defektą: jis nuvalomas nuo kraujo, maisto gabalėlių ir gleivių vandens srove ir išdžiovinamas eteriu arba alkoholiu;
   2. Plėvelę formuojančius tirpalus geriausia tepti „iš viršaus į apačią“, t. y. pacientui gulint „sergančioje“ pusėje (pavyzdžiui, esant mažojo skrandžio išlinkio opai – dešinėje pusėje), tai padeda gerai užpildyti defektą ir neleidžia vaistui patekti ant endoskopo optikos. Vaistas į kateterį turi būti įleidžiamas esant vidutiniam slėgiui, kad jis neaptaškytų didelio ploto;
   3. tepant tirpalus, skrandis ir dvylikapirštė žarna neturėtų būti per daug pripūsti oro, nes kai organai suyra, plėvelės sąlytis su defekto dugnu sutrinka;
   4. Iškart po užtepimo į kateterį suleidžiama 1–2 ml acetono, kad susidariusi plėvelė neužsikimštų. Ištraukus endoskopą, kateterio galas nuvalomas nuo klijų acetonu ir kateteris išimamas iš endoskopo.

Šis metodas neleidžia endoskopo biopsijos kanalui užsandarinti polimerine plėvele ir nesugesti prietaisui. Patartina jį tepti kasdien, nes polimerinė plėvelė per 24 valandas gali suirti, po to defektas tampa matomas.

5. Klijų infiltracija į audinius. Klijai suleidžiami į submukozinį sluoksnį naudojant lanksčią adatą arba injektorių be adatos. Šio metodo pavojus susijęs su flegmonos atsiradimo galimybe.
6. Elektrokoaguliacija. Naudojami mono- ir bipoliniai elektrodai. Kad kraujas neužtvindytų kraujavimo šaltinio, kraujavimo vietą reikia nuplauti lediniu vandeniu, o kartais reikia pakeisti paciento padėtį. Ekspozicija monopoliniu elektrodu neturėtų viršyti 2–3 sekundžių, o bipoliniu – 4–5 sekundžių. Ilgėjant ekspozicijos laikui, smarkiai padidėja perforacijos rizika, susidaro per daug dūmų, kurie apsunkina endoskopiją ir reikalauja dažnesnio aspiracijos. Būtina visada matyti kraujavimo vietą; krešėjimas neleidžiamas, jei jos nematyti. Krešėjimą patartina pradėti taškiniu audinių dehidratavimu palei opos periferiją nuo 4–7 zonų, atsitraukiant nuo opos krašto 2–4 mm. Po to opos defektas nuplaunamas nuo skysto kraujo ir atliekama tikslinė krešėjimas. Kraujagyslių krešėjimas opos dugno srityje yra kontraindikuotinas.

Koaguliacijos monopoliariniu elektrodu metu nekrotinė sritis per 2 sekundes išplinta į gleivinę, per 4 sekundes – į poodinį sluoksnį, per 6–7 sekundes – į raumeninį sluoksnį, o per 10 sekundžių – į serozinę membraną. Koaguliacijos bipoliariniu elektrodu metu nekrotinė sritis išplinta išilgai gleivinės, o ne giliai į ją – krešėjimas yra mažiau pavojingas.

7. Lazerinė fotokoaguliacija. Suteikia gerą hemostatinį efektą. Defekto dugnas yra padengtas krešėjusio kraujo plėvele, o krešėjimo nekrozės zona tęsiasi į skrandžio sienelės submukozinį sluoksnį. Raumeniniame ir seroziniame sluoksniuose stebima uždegiminė edema ir stazė mažuose induose. Be to, naudojant lazerio spinduliuotę, dėl skysčio išgaravimo iš audinių pastebimas pažeidimo defektų raukšlėjimasis ir dydžio sumažėjimas, dėl kurio indai suspaudžiami ir trombozuoja. Naudojama trumpo bangos ilgio lazerio spinduliuotė: neodimis (bangos ilgis 1,06 μm), argonas (0,6 μm) ir varis (0,58 μm).

Lazerio spinduliuotės naudojimo indikacija yra nuolatinis kraujavimas esant ūminėms ir lėtinėms opoms, gleivinės pažeidimams, varikozinėms venoms ir irstantiems navikams. Sėkmingo lazerio spinduliuotės naudojimo sąlyga yra geras kraujavimo šaltinio matomumas. Kraujas ir jo krešuliai smarkiai sumažina fotokoaguliacijos efektyvumą dėl energijos absorbcijos kraujyje. Nuolatinio kraujavimo atveju būtina išlaisvinti šaltinį nuo kraujo ir jo krešulių. Lazerio spindulio kryptis elektrokoaguliacijos metu turi būti tangentinė, o pjovimo metu – statmena. Efektyvios ekspozicijos trukmė priklauso nuo kraujavimo šaltinio pobūdžio, kraujagyslių skersmens, spinduliuotės galios ir kitų veiksnių.

8. Sklerozinė terapija. Ji naudojama stemplės varikozinių venų sklerozavimui. Kartais ji suleidžiama į audinius palei opinio defekto periferiją sklerozinėje ir dvylikapirštės žarnos lemputėje. Sklerozuojantis agentas (natrio tetradecilsulfatas, varikocidas, trombovaras ir kt.) skiriamas endo- ir perivaskuliariai. Ryškiausias poveikis pasiekiamas taikant kombinuotą gydymą. Ji skiriama adata, pradedant nuo distalinių dalių, o antroji injekcija atliekama proksimaliai. Vienos manipuliacijos metu suleidžiama iki 5 ml. Pakartotinį vartojimą galima atlikti po 3-4 dienų, kai patinimas atslūgsta ir išnyksta flegmonos grėsmė.
9. Kraujagyslių ir audinių nukirpimas arba perrišimas kraujavimo srityje.
10. Stemplės, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos balioninė tamponada su Blakemore tipo zondais.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]