Menopauzė

Menopauzė yra fiziologinis arba jatrogeninis menstruacijų nutraukimas (amenorėja) dėl sumažėjusios kiaušidžių funkcijos. Pastebimi šie klinikiniai požymiai: karščio pylimas, atrofinis vaginitas ir osteoporozė. Klinikinė diagnozė: menstruacijų nebuvimas 1 metus. Jei yra klinikinių menopauzės simptomų, būtinas gydymas (pavyzdžiui, hormonų terapija arba selektyvių serotonino inhibitorių vartojimas).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Priežastys menopauzė

Klimakterinis laikotarpis yra ilgesnis laikotarpis, per kurį moterys praranda reprodukcinį pajėgumą. Šis laikotarpis prasideda prieš perimenopauzę.

Su amžiumi kiaušidžių atsakas į FSH ir LH silpnėja, todėl trumpėja folikulinė fazė (su trumpesniais, nereguliaresniais ciklais) ir sumažėja ovuliacijos ciklų, o visa tai lemia sumažėjusią progesterono gamybą. Ilgainiui folikulai nebereaguoja į hormoninę stimuliaciją ir gamina sumažintą estradiolio kiekį. Estrogenai (daugiausia estronas) vis dar cirkuliuoja kraujyje; juos sintetina periferiniai audiniai (pvz., poodiniai riebalai, oda) iš androgenų (pvz., androstendiono, testosterono). Tačiau bendras estrogenų kiekis išlieka žymiai mažesnis. Menopauzės metu plazmos androstendiono kiekis sumažėja perpus, tačiau testosterono kiekio mažėjimas, kuris prasideda palaipsniui jaunesniame amžiuje, menopauzės metu nespartėja, nes pomenopauzės kiaušidžių ir antinksčių stroma ir toliau išskiria hormonus.

Sumažėjęs kiaušidžių inhibino ir estrogenų kiekis blokuoja hipofizės LH ir FSH gamybą, todėl žymiai padidėja cirkuliuojančio LH ir FSH kiekis.

Priešlaikinė menopauzė (priešlaikinis kiaušidžių senėjimas) – tai menstruacijų nutraukimas dėl nejatrogeninio ovuliacijos sutrikimo iki 40 metų amžiaus.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rizikos veiksniai

Preliminarūs veiksniai gali būti rūkymas, gyvenimas aukštikalnėse ir prasta mityba. Jatrogeninė (dirbtinė) menopauzė atsiranda dėl medicininių intervencijų (pvz., kiaušidžių pašalinimo, chemoterapijos, dubens spindulinės terapijos ir bet kokių intervencijų, kurios sumažina kraujo tekėjimą į kiaušides).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pathogenesis

Fiziologinė menopauzė apibrėžiama kaip menstruacijų nebuvimas 1 metus. Jungtinėse Valstijose vidutinis fiziologinės menopauzės amžius yra 51 metai. Perimenopauzė yra laikotarpis per metus prieš ir po paskutinių menstruacijų. Perimenopauzei paprastai būdingas padidėjęs menstruacijų dažnis ir sumažėjęs kraujo netekimas (oligomenorėja), tačiau galimos ir kitos apraiškos. Pastoti galima ir perimenopauzės metu.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Simptomai menopauzė

Perimenopauzės metu menstruacinio ciklo pokyčiai paprastai prasideda moterims, sulaukusioms 40 metų. Mėnesinės tampa nereguliarios, gali pasikeisti ciklo trukmė. Dideli paros estrogeno lygio svyravimai paprastai prasideda maždaug 1 metus prieš menopauzę, ir tai sukelia perimenopauzės simptomus. Simptomai gali trukti nuo 6 mėnesių iki 10 metų ir gali sustiprėti su amžiumi.

Karščio pylimai ir prakaitavimas dėl vazomotorinio labilumo pasireiškia 75–85 % moterų, dažniausiai prieš menstruacijų pabaigą. Karščio pylimai trunka ilgiau nei 1 metus, tačiau dauguma moterų praneša apie karščio pylimus 5 metus ar ilgiau (daugiau nei 50 % pacienčių). Pacientės skundžiasi karščio pylimais, kartais gausiu prakaitavimu ir padidėjusia kūno temperatūra.

Atsiranda veido ir kaklo hiperemija. Epizodinius karščio pylimus, trunkančius nuo 30 sekundžių iki 5 minučių, gali lydėti šaltkrėčio priepuoliai. Karščio pylimai gali sustiprėti naktį ir vakare. Karščio pylimų mechanizmas nėra iki galo žinomas, tačiau juos gali sukelti rūkymas, karšti gėrimai, maistas, kuriame yra nitritų ar sulfitų, aštrus maistas, alkoholis ir galbūt kofeinas.

Menopauzės metu gali pasireikšti neuropsichiatriniai pokyčiai (pvz., prasta koncentracija, atminties praradimas, depresija, nerimas), tačiau jų atsiradimas nėra tiesiogiai susijęs su sumažėjusiu estrogenų kiekiu. Stiprūs vakariniai karščio pylimai gali sutrikdyti miegą ir sukelti nemigą, nuovargį, dirglumą ir prastą koncentraciją.

Sumažėjęs estrogenų kiekis sukelia makšties sausumą ir vulvos plonėjimą, o tai prisideda prie makšties gleivinės uždegimo (atrofinio vaginito) išsivystymo. Atrofija gali sukelti dirginimą, dispareuniją ir dizurinius sutrikimus, padidinti makšties turinio pH. Sumažėja mažosios lytinės lūpos, klitoris, gimda ir kiaušidės. Gali pasireikšti trumpalaikis galvos svaigimas, parestezija ir širdies plakimas. Taip pat pastebimas pykinimas, vidurių užkietėjimas, viduriavimas, galimas artralgija, mialgija ir rankų bei kojų šalimas.

Svorio padidėjimas kartu su padidėjusia riebalų mase ir sumažėjusia raumenų mase yra dažnas. Nors menopauzė, kurios simptomai yra fiziologinis laikotarpis, kai kuriems pacientams gali sukelti sveikatos problemų ir pabloginti gyvenimo kokybę. Osteoporozės rizika padidėja dėl sumažėjusio estrogenų kiekio; padidėja kaulų rezorbcija osteoklastų. Sparčiausiai kaulų masė nyksta per 12 metų nuo tada, kai estrogenų kiekis pradeda mažėti.

Komplikacijos ir pasekmės

Visos problemos susijusios su sumažėjusiu estrogeno lygiu.

• Dažnai dėl anovuliacinių ciklų menstruacijos tampa nereguliarios, kol išnyksta.
• Vazomotoriniai sutrikimai sukelia karščio pylimus, prakaitavimą ir padažnėjusį širdies ritmą. Karščio pylimai yra trumpalaikė būklė, tačiau jie sukelia daug nepatogumų. Karščio pylimai gali kartotis kas kelias minutes, daugelį metų (daugiau nei 10) sutrikdydami moters miegą ir normalų gyvenimą.
• Nuo estrogenų priklausomų audinių (lytinių organų, pieno liaukų) atrofija. Sausumas makštyje sukelia infekcijų atsiradimą joje ir šlapimo takuose, dispareuniją, trauminį kraujavimą, slegiantį šlapimo nelaikymą ir prolapsą.
• Osteoporozė. Menopauzė pablogina kaulų struktūros sutrikimus, kurie yra linkę į šlaunikaulio kaklo, stipinkaulio, šonkaulių ir stuburo lūžius.
• Po menopauzės moterys dažniau serga arterijų ligomis.

Požiūris į menopauzę labai įvairus; prasidėjusi menopauzė paaštrina arba yra paaštrinama tam tikrų psichologinių problemų, tokių kaip irzlumas, depresija ir „tuščio lizdo“ sindromas.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostika menopauzė

Diagnozė nustatoma remiantis klinikiniais požymiais. Menopauzė tikėtina, jei menstruacijų dažnis palaipsniui mažėja ir menstruacijų nėra 6 mėnesius. Moterims, sergančioms amenorėja, iki 50 metų, visada atliekamas tyrimas, siekiant atmesti nėštumą ir kiaušidžių navikus (amenorėjai įvertinti). Nustatomi navikai mažajame dubenyje. Jei 50 metų pacientėms anksčiau buvo nereguliarios menstruacijos arba jų nebuvo su estrogenų trūkumo simptomais arba be jų, ir nenustatoma jokių kitų patologinių sutrikimų, tolesni diagnostiniai tyrimai neatliekami. Galima nustatyti FSH kiekį. Nuolatinis hormonų kiekio padidėjimas prognozuoja menopauzę, kartais likus keliems mėnesiams iki jos pradžios.

Dėl osteoporozės turėtų būti tikrinamos moterys po menopauzės, turinčios osteoporozės rizikos veiksnių, ir visos 65 metų amžiaus moterys.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Gydymas menopauzė

20% moterų reikalinga medicininė priežiūra.

• Ar tai menopauzė? Taip pat gali būti stebimos skydliaukės ligos ar psichikos sutrikimai. Jaunesnėms moterims būtina nustatyti FSH lygį (jis labai padidėja menopauzės metu).
• Problemų aptarimas skatina psichologinį atsipalaidavimą ir padeda moteriai lengviau susidoroti su simptomais. Ar pacientės šeima ją supranta?
• Menoragija gali būti koreguojama. Nereguliarus kraujavimas reikalauja diagnostinės kiuretažos (sprendimą gali būti sunku priimti).
• Kontraceptines tabletes reikėtų vartoti dar metus po paskutinių mėnesinių. Taip pat galite naudoti tik progestino turinčias tabletes, spiralę ir barjerines kontracepcijos priemones.
• Karščio pylimams gydyti veiksmingas klonidinas, vartojamas po 50–75 mcg kas 12 valandų per burną, arba pakaitinė hormonų terapija.
• Esant makšties sausumui, nurodomi estrogenai.

Labai svarbu su pacientais aptarti fiziologines menopauzės priežastis ir galimus jos pasireiškimo simptomus. Gydymas yra simptominis. Esant karščio pylimams, rekomenduojama dėvėti lengvus drabužius ir vengti provokuojančių veiksnių. Vartojamas cimicifuga (homeopatiniuose skiediniuose), turintis estrogenų poveikį, nors ilgalaikiai gydymo rezultatai nežinomi. Vartojami sojų baltymai, tačiau jų veiksmingumas nepatvirtintas. Skiriami vaistiniai augalai, vitaminas E ir akupunktūra. Reguliarūs gimnastikos pratimai apsaugo nuo įtampos ir skatina geresnį miegą, mažina dirglumą ir silpnina vazomotorines apraiškas. Nehormoninė farmakoterapija karščio pylimams gydyti apima selektyvių serotonino inhibitorių (pvz., fluoksetino, paroksetino, sertralino), norepinefrino ir serotonino reabsorbcijos inhibitorių (pvz., venlafaksino) ir klonidino 0,1 mg transderminį vartojimą 1 kartą per dieną. Selektyvių serotonino inhibitorių gydymo dozės gali skirtis; pradinės dozės gali būti mažesnės nei vartojamos depresijai gydyti, vėliau vaisto dozę galima didinti priklausomai nuo situacijos.

Makšties sausumą mažina makšties lubrikantai ir drėkinamieji kremai. Kremai naudojami, kai jaučiami makšties simptomai, pavyzdžiui, 0,1 % kremas su estrioliu (Oestriol). Tepalas skiriamas į vieną makštį, du kartus per savaitę. Tepalas absorbuojamas, tačiau vartojant jį su pertraukomis, progesterono gali neprireikti.

Odos pleistrai yra mažiau „vaistas“, bet brangesni, o moterys, kurioms nebuvo atlikta histerektomija, turėtų vartoti progesterono tabletes be odos pleistrų. Esfadiolio pleistruose yra 25–100 mcg per 24 valandas ir jie skirti 3–4 dienoms. Šalutinis poveikis: dermatitas.

Estradiolio implantacijai reikalinga chirurginė intervencija. 25 mg vaisto pakanka maždaug 36 TV, 100 mg – 52 savaitėms. Moterims menopauzės metu „gydymo“ kaina bus milžiniška.

Imamasi priemonių osteoporozei išvengti ir gydyti.

Gydymas hormonų terapija

Estrogenai nėra panacėja nuo visų problemų, tačiau jie labai veiksmingi nuo karščio pylimų ir atrofinio vaginito. Jie apsaugo nuo osteoporozės ir arterijų patologijos. Tačiau padidėja krūties vėžio rizika.

Moterims, kurių gimda nepažeista, 12 dienų iš 28 dienų iš eilės kas 24 valandas reikia vartoti progesterono, pavyzdžiui, 150 mcg norgestrelio, kad sumažėtų endometriumo karcinomos rizika; vaistas gali sukelti kraujavimą net ir sustojus mėnesinėms.

Kontraindikacijos PHT: nuo estrogenų priklausomi navikai, kepenų ligos, sunkios širdies ir kraujagyslių ligos. Kasmet reikia tikrinti kraujospūdį, pieno liaukų ir dubens organų būklę, nustatyti neįprastą kraujavimą. Tabletės, kurių sudėtyje yra natūralių konjuguotų estrogenų, skiriamos po 0,625–1,25 mg kas 24 valandas arba sintetiniai estrogenai, pavyzdžiui, estradiolis, po 1–2 mg kas 24 valandas. Pradėkite nuo mažos dozės, palaipsniui didindami ją, kol simptomai išnyks.

Hormonų terapija taikoma, kai menopauzės simptomai yra vidutinio sunkumo arba sunkūs. Moterims, kurioms atlikta histerektomija, estrogenai skiriami per burną arba transderminių pleistrų, losjonų ar gelių pavidalu. Moterims, kurioms pašalinta gimda, vartojant bet kokio tipo estrogenus, taip pat skiriami progestinai, nes estrogenai be progestinų gali padidinti endometriumo vėžio riziką. Daugumai moterų geriamojo hormonų gydymo rizika yra didesnė už naudą. Privalumai apima trumpesnius karščio pylimus, pagerėjusį miegą ir sumažėjusį makšties sausumą. Kombinuotas estrogenų/progestino gydymas sumažina osteoporozės riziką (nuo 15 iki 10 atvejų iš 10 000 gydytų moterų) ir sumažina kolorektalinio vėžio riziką (nuo 16 iki 10 atvejų). Moterims, kurioms menopauzė besimptomė, hormonų terapija neturi didelės įtakos gyvenimo kokybei.

Hormonų terapijos rizika siejama su padidėjusiu krūties vėžio (30–38 atvejai 10 000 gydytų moterų), išeminio insulto (21–29), plaučių embolijos (16–34), demencijos (22–45) ir vainikinių arterijų ligos (30–37) dažniu. Vainikinių arterijų ligos rizika per vienerius gydymo metus padidėja beveik 2 kartus ir yra ypač didelė moterims, kurių kraujyje yra padidėjęs mažo tankio lipoproteinų kiekis; aspirino ir statinų vartojimas neapsaugo nuo šios patologijos išsivystymo rizikos. Be to, dažniausiai išsivysto metastazinis krūties vėžys, tokiu atveju mamogramos yra klaidingai teigiamos.

Grynas estrogenų terapija nepadidina vainikinių arterijų ligos rizikos, tačiau padidina išeminio insulto riziką (32–44 atvejai 10 000 gydytų moterų) ir sumažina klubo lūžių dažnį (17–11 atvejų). Grynas estrogenų terapijos poveikis krūties vėžiui, demencijai, kolorektaliniam vėžiui ir plaučių embolijai yra mažiau suprantamas.

Esant makšties sausumui ar atrofiniam kolpitui, estrogenų vartojimas kremų, makšties tablečių ar žiedų pavidalu yra toks pat veiksmingas kaip ir geriamųjų formų. Jei moteris turi gimdą, progestino tipo vaistai vartojami lygiagrečiai su kremais su estrogenais. Osteoporozės profilaktikai ir gydymui hormonų terapija nerekomenduojama, nes yra kitų veiksmingų priemonių (pavyzdžiui, bisfosfonatų vartojimas).

Progestinai (pvz., megestrolio acetatas 10–20 mg per burną vieną kartą per parą, medroksiprogesterono acetatas 10 mg per burną vieną kartą per parą arba depo medroksiprogesterono acetatas 150 mg į raumenis kartą per mėnesį) gali sumažinti karščio pylimą, bet neturi įtakos makšties sausumui.

Progestinai turi šalutinį poveikį: pilvo pūtimą, padidėjusį krūtų jautrumą ir jautrumą, galvos skausmą, padidėjusį mažo tankio lipoproteinų kiekį, sumažėjusį didelio tankio lipoproteinų kiekį; mikrodozuotas progesteronas turi mažiau šalutinio poveikio. Nėra duomenų apie ilgalaikį progestinų vartojimo poveikį gydant tokias ligas kaip menopauzė.