Metastazavusi melanoma

Paskutinė (ketvirta) vienos agresyviausių vėžio formų stadija, kai jau pažeisti gilieji odos sluoksniai, o antriniai navikai išplitę ne tik į artimiausius limfmazgius, bet ir į distalinius, diagnozuojama kaip metastazinė melanoma. Jei pažeidžiami gyvybiškai svarbūs vidaus organai, pacientą gali išgelbėti tik stebuklas.

Kas tai yra?

Paviršiniame odos sluoksnyje yra ląstelių, kuriose yra melanino – pigmento, kuris suteikia mums gražų įdegį, unikalią plaukų ir akių spalvą, unikalius apgamus ir strazdanas ant odos.

Nekontroliuojamas progresuojantis melanocitų dauginimasis, atsirandantis tam tikroje kūno vietoje, ne tik ant atviros odos, bet ir ant gleivinių, veikiant mutageniniams ultravioletiniams spinduliams (kurių dozė kiekvienam individuali) – tai melanoma. Proceso pradžioje, kai geriausia jį gydyti, jis dažnai atrodo kaip naujas, įprastas plokščias, netaisyklingos formos apgamas ir niekuo ypatingu būdu nepasireiškia. Todėl melanoma dažnai aptinkama vėlesnėse stadijose, o tai lemia nuviliančius rezultatus.

Ar melanoma metastazuoja? Taip, ir gana greitai. Būtent gebėjimas metastazuoti yra pagrindinis piktybinių navikų agresyvumo požymis. Palyginti su kitomis odos vėžio formomis, kurios išgydomos net ir gana pažengusiose stadijose, melanomos atveju „delsimas yra tarsi mirtis“.

Epidemiologija

Tarp visų piktybinių navikų melanoma sudaro nuo vieno iki keturių atvejų iš šimto. Dažniau serga pietinių Kaukazo rasės šalių gyventojai, kurie nuolat patiria padidėjusią natūralią insoliaciją. Kitos odos vėžio rūšys yra dešimt kartų dažnesnės, tačiau melanoma kelis kartus lenkia jas agresyvumu. Kasmet visame pasaulyje nuo melanomos miršta apie 50 tūkst. žmonių (Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis).

Didžiausias sergamumo rodiklis registruojamas tarp baltaodžių australų ir naujazelandiečių (23–29,8 atvejo 100 000 gyventojų). Tarp europiečių šis rodiklis yra 2–3 kartus mažesnis – apie 10 pirminių vizitų 100 000 gyventojų per metus. Etniniai afrikiečiai ir azijiečiai melanoma serga 8–10 kartų rečiau nei baltosios rasės atstovai, nepriklausomai nuo jų gyvenamosios vietos. Statistika rodo, kad piktybinių odos navikų atvejų skaičius auga, įskaitant ir pacientų, kuriems diagnozuota melanoma, skaičių planetoje, kuris padvigubėja kas dešimtmetį.

Melanoma vaikams diagnozuojama labai retai. Dauguma šaltinių teigia, kad labiausiai tikėtina melanomos pasireiškimo amžius yra 30–50 metų, o Rusijos Federacijos medicininė statistika pažymi, kad dauguma jų pacientų pirmą kartą kreipėsi pagalbos dėl naviko jau perkopę pusę amžiaus (2008 m. vidutinis pirmą kartą pagalbos kreipusiųsi amžius buvo 58,7 metų).

„Juodosios odos vėžio“, dar vadinamo melanoma, išsivystymo rizika ant iš pažiūros sveikos ir skaidrios odos yra maždaug lygi esamų apgamų piktybiškumo tikimybei.

Melanocitų degeneracija gali pasireikšti bet kurioje odos vietoje, tačiau dažniausia neoplazmos vieta vyrams yra nugaros oda, moterims – blauzdų oda, o vyresnio amžiaus pacientams – veidas. Moterys odos melanoma serga dvigubai dažniau nei vyrai.

Statistika rodo, kad melanoma visada metastazuoja į limfmazgius, neskaičiuojant pradinių stadijų, kai metastazių dar tiesiog nėra. Tai yra pagrindinis organas taikinys. Tuomet apie 60 % atvejų metastazės aptinkamos odoje.

Vidaus organų metastazių dažnis yra toks: plaučiuose (apie 36%), kepenyse (maždaug trečdalyje atvejų, kartais vadinamose pirmuoju taikiniu organu), smegenyse – penktadalyje antrinės melanomos atvejų; kauliniame audinyje – iki 17%; virškinamajame trakte – ne daugiau kaip 9%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Priežastys metastazavusi melanoma

Ultravioletiniai spinduliai stimuliuoja melatonino gamybą. Per didelis radiacijos poveikis laikomas melanocitų mutacijų, sukeliančių nekontroliuojamą jų augimą ir dauginimąsi, priežastimi.

Svarbi gali būti ir ultravioletinių spindulių kilmė. Natūrali saulės šviesa (dažniausiai nudegimai) gali išprovokuoti melanomos vystymąsi. Šiuo atveju pavojingas kiekybinis veiksnys. Dirbtiniai ultravioletiniai spinduliai, ypač tie, kurie gaunami bet kuriuose moderniuose ir saugiais laikomuose soliariumuose, nepriklausomai nuo poveikio laiko, padidina melanomos išsivystymo riziką 74 %. Šią išvadą padarė amerikiečių onkologai iš Minesotos, remdamiesi trejus metus trukusio tyrimo rezultatais. Jie nustatė, kad melanoma soliariumų mėgėjams išsivysto 2,5–3 kartus dažniau nei žmonėms, kurie niekada jų nesilankė.

Rizikos grupei priklauso šviesiaodžiai žmonės – blondinės, albinosai, raudonplaukiai. Saugotis turėtų tie, kurių šeimoje yra buvę melanomos atvejų arba ant kūno yra daug apgamų. Padidėjusi šio naviko išsivystymo rizika susijusi su paveldimu geno, slopinančio naviko pokyčius ląstelėse, aktyvumo sutrikimu.

Jau esantys odoje pigmentiniai apgamai yra pavojingi piktybine transformacija: milžiniški, sudėtiniai, ribiniai, mėlyni. Taip pat melanogeninį pavojų kelia Ota apgamai, Dubreuil melanozė, pigmentinė kseroderma.

Melanocitų piktybinio dauginimosi rizikos veiksniai yra gyvenimas vietovėse, kuriose yra didelis radioaktyvumo ar insoliacijos lygis, darbas pavojingose pramonės šakose, periodiški ar net vienkartiniai nudegimai saulėje iki pūslių, apgamų traumos ir medžiagų apykaitos sutrikimai.

Bet kuri iš aukščiau paminėtų priežasčių, dažnai kartu, gali sukelti netipinių melanocitų atsiradimo ir jų hiperproliferacijos patogenezę. Daugumai pacientų, sergančių melanoma, ypač metastazių stadijoje, yra sutrikusi normali BRAF geno signalizacijos kaskados seka, bet ne visiems. Tai nėra vienintelis molekulinis taikinys melanomos patogenezėje. Kiti dar nenustatyti, tačiau dedamos didelės pastangos šiuo tikslu.

Esamų apgamų piktybiškumo mechanizmas apima tiek paveldimus, tiek išorinius veiksnius – per didelę insoliaciją, traumą ir kt.

Melanomos patogenezėje skiriamos dvi pagrindinės fazės – paviršinė arba horizontali, kai plitimas vyksta toje pačioje plokštumoje kaip ir odos paviršius, epitelyje, ir vertikali, kai navikas pradeda augti į vidų, į giliuosius odos sluoksnius ir poodinį riebalinį sluoksnį. Metastazės atsiranda, kai procesas pereina į vertikalaus plitimo fazę ir pasiekia limfagysles bei kraujagysles. Vėžio ląstelės limfos srautu nunešamos į netoliese esančius, o vėliau – į tolimus limfmazgius, o su kraujotaka pasiekia net tolimus gyvybiškai svarbius organus. Melanoma, turinti daugybinių metastazių ne tik į distalinius limfmazgius, bet ir į vidaus organus, turi nepalankiausią prognozę. Pagrindinė „metastazinės melanomos“ diagnozės priežastis yra vėlyva diagnozė. Tai atspindi giliai apleistą procesą.

Melanomos pašalinimo metu metastazės dažniausiai aptinkamos pirmaisiais metais. Tačiau pasitaiko, kad metastazės atsiranda daug vėliau. Metastazių procesas dar nėra iki galo ištirtas, tačiau žinoma, kad net ir prasiskverbusios iš kraujagyslių į tikslinį organą, degeneravusios ląstelės ir jų konglomeratai ilgą laiką gali išlikti kliniškai neaptinkamos būsenos ir netikėtai pasireikšti po daugelio metų.

Kuo daugiau laiko praėjo nuo radikalaus gydymo, tuo mažesnė numatoma metastazių rizika. Po septynerių metų ji pasiekia minimumą. Tačiau pasitaiko vėlyvų metastazių atvejų (po dešimties metų pertraukos be recidyvų). Žinomas unikalus atvejis, kai antrinis navikas atsirado praėjus 24 metams po pirminio naviko pašalinimo.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kurioje stadijoje melanoma metastazuoja?

Gydytojai išskiria penkis pagrindinius melanomos etapus (0–IV), be to, jie išskiria tarpinius etapus, kurie atsižvelgia į storį, ląstelių dalijimosi greitį pažeidime, opų buvimą ir skirtingus metastazių tipus.

Trečioje melanomos stadijoje antriniai dariniai jau aptinkami arčiausiai jos esančiuose limfmazgiuose, kraujagyslėse ir (arba) odos plotuose (palydovai). IIIA ir IIIB stadijose pakitusių ląstelių buvimą galima nustatyti tik mikroskopu iš tepinėlio atspaudo ir pradurtos limfos, IIIC ir IIID stadijose regioninių limfmazgių padidėjimas nustatomas palpuojant, o odos pažeidimai – vizualiai.

IV stadija atitinka apčiuopiamų antrinių navikų atsiradimą bent limfmazgiuose, esančiuose toliau nuo pirminio židinio. Šioje stadijoje gali būti pažeistos bet kurios tolimos odos ir raumenų audinio sritys, taip pat vidaus organai. Būdingiausios vietos yra plaučiai, kepenys, smegenys, kaulai. Metastazinės melanomos diagnozė nustatoma aptikus metastazių.

Pradinėje (in situ), pirmojoje ir antrojoje melanomos stadijose jos išplitimas į artimiausius odos ir limfmazgius net mikroskopu neaptinkamas. Tačiau šiuolaikinė onkologijos koncepcija rodo, kad atsiradus piktybiniam navikui, beveik iš karto atsiranda metastazių tikimybė. Modifikuotos ląstelės nuolat atsiskiria nuo pirminio darinio ir limfogeniniu (hematogeniniu) keliu siunčiamos į naujas vietas, sustoja ir auga, formuodamos metastazes. Šis procesas yra gana sudėtingas, kraujagyslių ląstelės sąveikauja tarpusavyje, su kitais veiksniais, ir dauguma jų žūsta nevirsdamos metastazėmis. Iš pradžių metastazės atsiranda lėtai ir nepastebimai, tačiau esant melanomai, kuri išplito į daugiau nei 1 mm gylį, ir tai atitinka tik antrąją stadiją, jau yra rizika aptikti antrinius navikus praėjus kuriam laikui po jos pašalinimo.

Šis navikas dažniausiai klasifikuojamas naudojant Amerikos vėžio draugijos sukurtą TNM klasifikaciją, kuri atspindi tris kategorijas:

• T (naviko vertimas: navikas) – atspindi proceso išplitimo gylį, paviršiaus pažeidimo buvimą (nebuvimą), modifikuotų ląstelių branduolių dalijimosi greitį (metastazinė melanoma koduojama T3-T4 su raidžių pridėjimu);
• N (Node Lymph – limfmazgis) – atspindi pažeidimų buvimą limfmazgiuose, skaitmeninis indeksas rodo jų skaičių, raidžių indeksas, ypač b, rodo, kad limfadenopatija yra apčiuopiama arba net matoma vizualiai;
• M (metastazės) – tolimos metastazės (yra M1 metastazės, M0 – neaptikta).

Melanoma pirmiausia pažeidžia arti vienas kito esančius limfmazgius, vadinamuosius sarginius mazgus. Ankstyvosios metastazės stadijoje jie pašalinami; ši ligos stadija yra prognoziškai gana palanki.

Odos metastazės, esančios ne toliau kaip 2 cm atstumu nuo motininio naviko, vadinamos palydovinėmis. Paprastai jų būna kelios, tai vėžio ląstelių sankaupos (nustatomos mikroskopu) arba atrodo kaip maži ar dideli mazgeliai. Antriniai odos navikai, esantys už dviejų centimetrų zonos ribų, vadinami tranzitinėmis metastazėmis. Metastazės odoje, ypač tranzitinės, laikomos nepalankiu ženklu, taip pat ir vidaus organuose.

[ 9 ]

Simptomai metastazavusi melanoma

Norint išvengti „metastazinės melanomos“ diagnozės, reikia periodiškai apžiūrėti apgamus ant kūno ir, jei kuris nors iš jų kelia abejonių dėl savo gerybiškumo, reikėtų pasikonsultuoti su dermatonkologu.

Pirmieji požymiai, kurie turėtų jus įspėti, yra pastebimas apgamo dydžio padidėjimas odos plokštumoje (daugiau nei 5 mm) ir (arba) vertikaliai virš jos; asimetriška forma, nelygūs, karpyti kraštai; pastebimi formos ir spalvos pokyčiai – asimetriškos depigmentuotos sritys, taškeliai ir skirtingų spalvų sritys. Paprastai yra daugiau nei vienas nerimą keliantis simptomas; spartus augimas reiškia, kad apgamas bet kuria kryptimi per mėnesį prideda maždaug milimetrą.

Vėlesni simptomai yra niežulys toje srityje, odos uždegimas aplink abejotiną apgamą, depigmentacija, anksčiau ant jo augusių plaukų slinkimas, apgamo paviršiaus lupimasis ir mazgelių atsiradimas ant jo.

Šlapias, išopėjęs ar kraujuojantis paviršius, tiesiog toks, be traumos, yra nepalankūs simptomai. Lakuotas paviršius be odos rašto taip pat yra nepalankus, kaip ir palpuojantis darinio tankio pojūtis.

Palydovų atsiradimas ant odos paviršiaus aplink abejotiną apgamą – pigmentiniai (kūno rausvumo) mazgeliai arba dėmės, tai yra metastazės į netoliese esančią odą, rodo, kad melanomos stadija yra bent IIIC.

Melanoma gali išsivystyti keliomis formomis. Skiriamos šios:

• dažniausiai (daugiau nei 2/3 atvejų) – paviršutiniškai plintantis, atrodantis kaip ruda, beveik plokščia netaisyklingos formos ir nelygios spalvos dėmė (tamsesnės, kūno spalvos rausvai pilkos sritys), dažniau lokalizuota ant kamieno ir galūnių; laikui bėgant paviršius tamsėja, tampa blizgus, lengvai pažeidžiamas, kraujuoja, opėja; horizontali fazė gali trukti nuo kelių mėnesių iki septynerių–aštuonerių metų (jos prognozė palankesnė); prasidėjus vertikaliai fazei, navikas pradeda augti aukštyn ir į vidų, atsiranda greita metastazė;
• Mazginė (mazginė) melanoma iš karto auga vertikaliai (nėra horizontalios augimo fazės) – ji iškyla virš odos kupolo formos, turi skirtingą, dažnai netolygią, pigmentaciją (kartais depigmentuotą), aiškias ribas ir apskritimo ar ovalo formą, lygų, blizgantį, lengvai pažeidžiamą paviršių; kartais atrodo kaip polipas ant kotelio; vystosi greitai – nuo šešių mėnesių iki pusantrų metų;
• lentigo melanoma (piktybinė melanozė) – dėmės be specifinės formos ir aiškių ribų, primenančios dideles strazdanas, horizontalus augimas labai lėtas nuo dešimties iki dvidešimties metų, dažniau aptinkamos vyresnio amžiaus žmonėms ant atvirų kūno ir veido dalių, vertikali fazė pasireiškia tuo, kad ribos tampa zigzago formos arba banguotos, dėmė pradeda kilti virš odos, jos paviršiuje atsiranda mazgelių, opų, plutelių, įtrūkimų – ši fazė kupina metastazių atsiradimo;
• Dėmėtoji (akralinė-lentiginozinė) melanoma yra retas tipas, daugiausia pažeidžiantis tamsią odą, išsivysto ant pirštų, delnų, pėdų, po nagu (susidaro tamsi juostelė).

Melanomos, besivystančios ant gleivinių, turi didelę metastazių tikimybę. Paprastai jos aptinkamos atsitiktinai apžiūrint odontologą, otolaringologą, proktologą ir ginekologą. Tokių darinių pigmentacija paprastai būna pastebima ir netolygi.

Amelanoma be pigmento yra itin reta. Ji dažnai diagnozuojama vėlyvose stadijose. Ji gali būti bet kokio tipo – paviršinė, mazginė, lęšinė.

Bendrieji metastazavusios melanomos požymiai, kaip ir visi vėlyvosios stadijos vėžio atvejai, pasireiškia nuolatiniu negalavimu, anemija, plonumu, blyškumu, sumažėjusiu imunitetu ir dėl to begalinėmis vangiomis ūminėmis kvėpavimo takų virusinėmis infekcijomis bei esamų lėtinių patologijų paūmėjimu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kaip atrodo melanomos metastazės?

Antriniai odos navikai yra vizualiai matomi. Palydovai atrodo kaip maži daugybiniai tamsios dėmės arba mazgeliai, esantys šalia pirminio naviko arba jo pašalinimo vietoje. Ši forma būdinga pirminio darinio lokalizacijai ant kamieno ar galūnių odos. Melanomos palydovinės metastazės plinta limfagyslėmis ir pasireiškia apie 36% atvejų. Jos gali būti derinamos su limfmazgių metastazėmis, kurios pasireiškia daugiau nei pusei pacientų, sergančių metastazine melanoma.

Mazginės (poodinės melanomos metastazės), išplitusios su limfos tekėjimu, dažniausiai atrodo kaip poodiniai arba intraderminiai navikai, dažnai su išopėjusiu, kraujuojančiu paviršiumi. Paprastai regioninės. Antriniai mazginiai židiniai, atsirandantys dėl hematogeninio išplitimo, atrodo kaip daugybiniai apvalūs arba ovalūs mazgai, išsibarstę po bet kurią kūno dalį, tačiau jų mėgstamiausios vietos yra krūtinė, nugara ir pilvas. Oda virš jų yra nepažeista, kūno spalvos arba melsva, kai po plonu jo sluoksniu matosi susikaupęs melaninas. Dydis dažniausiai svyruoja nuo 50 mm iki 4 cm, esant didesniems dydžiams, navikai gali susilieti, oda tampa plonesnė, blizganti, pažeidžiamas apvalkalo vientisumas (įtrūkimai, opos). Iš pirmo žvilgsnio antriniai odos navikai gali priminti lipomas, epidermoidines cistas, randus, dermatozes. Melanomos metastazės į poodinį riebalinį audinį išorinio tyrimo metu gali būti nepastebimos, tačiau jas galima nustatyti palpuojant.

Melanomos atveju odos metastazės, panašios į raudonukę, yra retos – mažiau nei 1,5 % atvejų. Šiuo atveju odos paviršius limfiniu keliu nusėjamas defektiniais melanocitais. Jos būdingos pirminio naviko vietai – galvos odos, riešų, kojų ir krūtinės smilkininėse srityse. Išvaizda jos primena raudonukę – oda aplink pirminį pažeidimą skauda, yra melsvo atspalvio ir patinusi. Jos gali būti derinamos su palydovinėmis metastazėmis.

Retai, bet šiek tiek dažniau nei erysipelos tipo (iki 4 % atvejų, daugiausia esant melanomai, lokalizuotai ant blauzdos), pasireiškia tromboflebitinės odos metastazės. Skausmingi sandarikliai yra hiperemiški, su išsiplėtusiomis paviršinėmis venomis. Lokalizacija yra regioninė, vėžio ląstelių plitimo kelias yra limfogeninis.

Kai melanomos ląstelės atitrūksta ir patenka į limfos tekėjimą, jos pirmiausia puola sarginius limfmazgius. Jie yra pirmoji kliūtis vėžio ląstelių plitimui ir pirmieji nukenčia. Iš pradžių melanomos metastazės limfmazgiuose aptinkamos mikroskopu, nagrinėjant jų turinį, gautą pradūrus. Vėlesnėse stadijose mazgai, esantys arčiausiai pirminio naviko, jau būna padidėję ir lengvai apčiuopiami, o vėliau net matomi. Tačiau, kol pažeisti 2–3 sarginiai limfmazgiai ir nėra tolesnio išplitimo, juos vis tiek galima pašalinti. Jei metastazės aptinkamos tolimuose limfinės sistemos mazguose, paciento padėtis interpretuojama kaip daug blogesnė, nors daug kas priklauso nuo jų skaičiaus ir vietos.

Sunkiausias pažeidimo laipsnis atitinka situaciją, kai klajojančios vėžio ląstelės nusėda vidaus organuose. Jos hematogeniniu būdu plinta po visą kūną ir pažeidžia gyvybiškai svarbius organus, kurių ar net jų dalies paprastai neįmanoma pašalinti. Kalbant apie metastazes vidaus organuose, posakis „žiūrėti“ nėra teisingas. Jos pasireiškia simptomiškai ir vizualizuojamos įvairiais instrumentiniais metodais – ultragarsu, MRT, rentgenografija, taip pat aptinkamos laboratoriniais tyrimais.

Melanomos metastazės smegenyse yra nuolat besidalijančių melanocitų sankaupos skirtingose smegenų dalyse, todėl pasireiškia skirtingi simptomai. Metastazavusiems smegenų navikams būdingas bendras negalavimas, apetito ir kūno svorio praradimas, karščiavimas. Bendros smegenų apraiškos gali pasireikšti galvos skausmais, pykinimu, vėmimu, miego sutrikimais, eisenos, judesių koordinacijos, atminties, kalbos, asmenybės pokyčiais. Melanomos metastazės smegenyse gali sukelti intrakranijinį kraujavimą, traukulius, parezę ir paralyžių, kitus neurologinius sutrikimus, priklausomai nuo pažeidimo. Pavyzdžiui, melanomos metastazės hipofizėje pasireiškia galvos skausmu, oftalmoplegija (akies judinamojo nervo paralyžiumi) ir kitais regėjimo sutrikimais, stipriu troškuliu ir poliurija (neurogeninis necukrinis diabetas). Diagnostiniais tikslais skiriamas smegenų magnetinio rezonanso tomografija, tačiau ji ne visada gali pateikti tikslų atsakymą apie naviko kilmę ir kokybę.

Melanomos metastazės kepenyse, be bendrų negalavimo simptomų, pasireiškia nuolatiniu pykinimu ir vėmimu, ypač pavalgius ne maisto produktų, diskomfortu kepenų srityje, gelta. Palpuojant taip pat pastebimas organo padidėjimas ir sutankinimas, be to, stebima splenomegalija. Ultragarsinis tyrimas rodo, kad kepenų paviršius padengtas tankiais gumbeliais.

Sutrinka kraujo biocheminė sudėtis. Nekontroliuojamas vėmimas, trunkantis ilgiau nei parą, ypač su krauju, juodos išmatos, vizualinis pilvo padidėjimas yra simptomai, kuriems reikia skubios pagalbos.

Melanoma dažnai metastazuoja į plaučius, kai kuriuose šaltiniuose šis organas vadinamas pagrindiniu taikiniu, kituose – kepenimis arba smegenimis. Ši antrinio naviko lokalizacija, be bendrų simptomų, pasireiškia dusuliu, švokštimu, netolygiu kvėpavimu, nuolatiniu sausu kosuliu su prastai išsiskiriančiais skrepliais, kartais su kraujo priemaiša, skausmu krūtinėje, gali būti aukšta temperatūra.

Neoplazma paprastai vizualizuojama spinduliniais metodais. Metastazės gali būti židinio formos, apvalios. Esant nedideliam išplitimui, jos yra palankiausios. Jos turi hematogeninę kilmę. Dažniau, sergant melanoma, stebimos infiltracinės limfogeninės kilmės metastazės, kurios vaizde atrodo kaip vietinis patamsėjimas arba plaučius apraizgiantis tinklelis. Praktiškai daugiausia stebimos mišrios formos.

Melanomos metastazės kauluose pasireiškia vietiniu, nekontroliuojamu skausmu ir dažnais lūžiais. Piktybinių ląstelių atsiradimas kauluose ir naviko augimas sutrikdo medžiagų apykaitos procesų pusiausvyrą tarp osteoblastų, sintetinančių jaunas kaulų matricos ląsteles, ir osteoklastų, ardančių kaulinį audinį. Daugeliu atvejų osteoklastai ir kaulų rezorbcijos procesai suaktyvėja veikiant vėžio ląstelėms, tačiau kartais vyrauja osteoblastinis aktyvumas, kuris prisideda prie nenormalaus kaulų tankinimo, nors dažniausiai pasitaiko mišrios formos.

Melanoma metastazuoja į kaulus rečiau nei į kepenis, plaučius ir smegenis. Pirmiausia melanomos metastazės atsiranda stubure, po to šonkauliuose, kaukolėje, klubakauliuose ir krūtinkaulyje. Po to vėžio ląstelės pasisavina dubens kaulus (būdinga pirminio naviko lokalizacijai kirkšnyje) ir galiausiai mentės kaulus. Antriniai navikai lokalizuojasi smegenų dalyse, kurios padeda kaupti kalcį, ir jie labiau mėgsta akytuosius kaulus, kurie gerai aprūpinami krauju. Vamzdiniai kaulai patologiniame procese dalyvauja itin retai, kai visos „mėgstamiausios“ vietos jau užimtos.

Osteolitiniai procesai sukelia hiperkalcemiją, kuri neigiamai veikia įvairių organizmo procesų eigą – kenčia inkstai, centrinė nervų ir širdies bei kraujagyslių sistemos, virškinamasis traktas.

Melanomos metastazės širdyje atsiranda jau pažengusioje ligos stadijoje. Sergant melanoma, tokia lokalizacija yra dažnesnė nei kituose pirminiuose židiniuose. Vėžio ląstelės dažnai migruoja į širdį iš plaučių, patekdamos ten tiek per limfinę sistemą, tiek per kraują. Dažniausiai metastazės aptinkamos perikarde, vėliau – bet kurioje širdies kameroje. Vožtuvai ir endokardas pažeidžiami retai. Metastaziniai navikai širdyje pasireiškia kaip širdies veiklos sutrikimas, jie aptinkami vėlai, jie neturi įtakos mirties ir išgyvenimo mechanizmui.

Jei metastazės išplinta į virškinimo traktą, atsiranda dispepsiniai simptomai. Atsižvelgiant į bendrus vėžio intoksikacijos pasireiškimus – jaučiamas išsekimas, silpnumas, pilvo skausmas, vidurių pūtimas, pykinimas, vėmimas. Kai navikas lokalizuojasi stemplėje, pirmiausia pastebimas rijimo sutrikimas. Skausmas lokalizuojasi už krūtinkaulio ir viršutinėje pilvo dalyje, gali būti sienelių perforacija ir kraujavimas. Skrandžio navikui būdingas skausmas epigastriume, pykinimas, vėmimas, juodos, deguto spalvos išmatos. Antrinis kasos navikas pasireiškia lėtinio pankreatito simptomais. Melanomos metastazės žarnyne yra itin retos, tačiau jos yra piktybiškiausios. Jos pasireiškia žarnyno disfunkcijos simptomais, gali sukelti jo sienelių perforaciją arba žarnyno nepraeinamumą.

Melanoma kaip pirminis navikas itin retai išsivysto virškinamojo trakto gleivinėje; antrinės formacijos ten atsiranda daug dažniau.

Achromatinė, t. y. nespalvota melanoma dažnai nustatoma vėlyvose stadijose, kai jau atsiranda metastazės. Jai būdingi tie patys klinikiniai simptomai, tik nėra specifinės tamsios spalvos, kuri, visų pirma, patraukia dėmesį. Achromatinė (nepigmentuota) melanoma atsiranda švarioje odos vietoje, jos formos atitinka įprastą, spalva kūno spalvos su rausvu, rausvu, pilkšvu atspalviu. Ji, kaip ir pigmentuota, greitai auga ir keičia formą, yra asimetriška, nelygiais kraštais arba mazginė, gali kraujuoti, niežėti, pasidengti šašais ir opomis.

Nepigmentuotos melanomos metastazės plinta tais pačiais būdais ir į tuos pačius organus. Daugelis šią melanomos formą laiko piktybiškesne; manoma, kad metastazės atsiranda ir išplinta po visą kūną daug anksčiau nei sergant įprastu „juoduoju“ vėžiu. Galbūt tokia nuomonė susidarė todėl, kad pacientai, sergantys achromatiniu naviku, dažnai kreipiasi į gydytojus jau su ryškiomis metastazėmis, net neįtardami, kad serga melanoma.

Skausmas dažnai pasireiškia sergant melanoma su metastazėmis, kartais joms reikia nuolatinio skausmo malšinimo. Skausmingiausios yra metastazės smegenyse ir kauliniame audinyje.

Komplikacijos ir pasekmės

Melanomos metastazės beveik visada būna daugybinės, todėl su jomis labai sunku kovoti. Be to, metastazių stadija atsiranda, kai organizmas nebeturi jėgų priešintis. Antriniai navikai sutrikdo visų gyvybiškai svarbių organų veiklą ir sukelia pacientų mirtį.

Pašalinus melanomą, net ir palankioje pradinėje stadijoje, kai nėra aptinkamų metastazių, nėra garantijos, kad navikas neatsinaujins. Iki 90 % tokių atvejų pasitaiko per pirmuosius dvejus metus po gydymo, tačiau rekomenduojama periodiškai tikrintis pas dermatologą-onkologą, nes pasitaiko atvejų, kai liga pasireiškė po ilgo laikotarpio be recidyvų.

Metastazinė odos melanoma pati savaime yra sudėtinga forma. Be to, galimos dažnos pooperacinės komplikacijos – pūliavimas, infekcija, nevaldomas skausmas, lokalizuotas pjūvių vietose.

Prognozėje didelę reikšmę turi toks rodiklis kaip mitozinis indeksas, atspindintis ląstelių gebėjimą dalytis. Didelis mitozinis indeksas rodo intensyvų ląstelių dalijimąsi, o atsižvelgiant į tai, kad kalbame apie vėžio ląsteles, lentigo melanoma su dideliu metastazių indeksu (matyt, mitoziniu) turi didelę metastazių tikimybę.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika metastazavusi melanoma

Ankstyviausia diagnostinė priemonė yra išorinis paciento tyrimas, limfmazgių palpacija ir dermatoskopija, ypač specialioje panardinimo terpėje, kuri leidžia gerai apžiūrėti epidermio raginį sluoksnį ir gana tiksliai nustatyti, ar abejotinas apgamas yra pavojingas. Tam jo parametrai (forma, dydis, ribos, netolygi spalva, baltai mėlynų darinių buvimas) analizuojami naudojant ABCDE taisyklę. Taip pat yra kompiuterinė programa, leidžianti palyginti abejotino apgamo nuotraukas su duomenų bazėje esančiomis, tačiau tokia diagnostika dar nėra plačiai paplitusi. Esant įtartinam apgamui, be išsamaus odos ir matomų gleivinių tyrimo, pacientui atliekama krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka dviem projekcijomis (tiesiogine ir šonine), taip pat limfmazgių, pilvo organų ir dubens ultragarsinis tyrimas.

Invaziniai pirminio darinio tyrimo metodai (biopsija) melanomos atveju neleidžiami. Galima atlikti darinio paviršiaus tepinėlio atspaudo citologinę analizę.

Galutinė išvada apie darinio stadiją ir morfologiją daroma atlikus pašalinto apgamo histologinį tyrimą, nustatant tikslų jo daigumo gylį ir mitozinį indeksą.

Tačiau norint aptikti mikrometastazes dar nepadidėjusiuose sarginiuose limfmazgiuose, vis dažniau taikomas aspiracinės plonos adatos biopsijos metodas, kontroliuojamas ultragarsu, todėl galima atsisakyti trauminių profilaktinių limfmazgių disekcijų.

Biopsija naudojama tam tikrose metastazių vietose, pavyzdžiui, plaučiuose.

Prieš operaciją pacientas atlieka standartinius klinikinius tyrimus, kad įvertintų savo sveikatos būklę.

Jei klinikiniai požymiai rodo metastazių buvimą kepenyse, atliekami kepenų tyrimai ir įvertinamas laktatdehidrogenazės (LDH) kiekis.

Melanomos metastazės paprastai būna daugybinės. Joms nustatyti naudojama moderni instrumentinė diagnostika – spindulinė diagnostika (rentgenografija, kompiuterinė tomografija), magnetinio rezonanso tomografija, ultragarsas, fibrogastroskopija, scintigrafija.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika atliekama su melanomai pavojingais ir gerybiniais apgamais, atsižvelgiant į ligos stadijas, pavienių ar daugybinių metastazių buvimą. Tai labai svarbu renkantis veiksmingiausios pagalbos teikimo taktiką.

Pradinėse stadijose, taip pat ir pavienių bei metastazavusių navikų atveju, chirurginis gydymas yra esminis, net ir esant mikrometastazėms – kartu su vaistų terapija.

Išskiriama išplitusi odos melanoma, kuriai chirurginis gydymas nebėra aktualus, tačiau atliekama paliatyvi medikamentinė terapija.

Antriniai navikai diferencijuojami nuo kitų neoplazmų, dažnai gerybinių, tokių kaip lipoma ar melanoma, metastazės į poodinius riebalus, smegenų Gasserio mazgo melanozinė schwannoma arba metastazinė vidurinės kaukolės duobės pagrindo melanoma. Metastazės širdyje skiriamos nuo chemoterapijos ir radiacijos poveikio klinikinių pasekmių.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Prevencija

Bet kurią ligą lengviau išvengti nei išgydyti. Vėlesnėse stadijose melanoma paprastai yra nepagydoma, todėl ankstyva ir teisinga diagnostika yra pagrindinė ligos progresavimo ir metastazių atsiradimo prevencija, kai išgyvenamumo prognozė yra mažiau optimistinė.

Ekspertai rekomenduoja bet kokį jus varginantį apgamą, net ir patį nekenksmingiausią, šalinti ne grožio salonuose, o specializuotose medicinos įstaigose, naudojant šalinimo metodus, kurie leidžia atlikti vėlesnį pašalinto audinio histologinį tyrimą.

Melanomos formavimosi prevencija yra tinkamas elgesys saulėje – vengti nudegimų saulėje, nudegimų iki paraudimų. Degintis saulėje reikėtų anksti ryte arba po 16 val., kai saulės spinduliai nėra tokie agresyvūs. Taip pat reikėtų riboti laiką, praleistą saulėje.

Jei ant kūno turite apgamų, reikėtų stengtis juos apsaugoti nuo saulės spindulių, saulėtomis dienomis dėvėti plačiabryles skrybėles, lengvus, natūralius, bet uždarus drabužius, naudoti kokybiškus akinius nuo saulės ir kremus su šviesos filtru, kurio SPF yra ne mažesnis kaip 15.

Atsižvelgiant į naujus tyrimus, geriau visiškai vengti lankytis soliariumuose, nes dirbtiniai ultravioletiniai spinduliai, net ir gaunami iš moderniausių ir saugiausių šaltinių bei laikantis rekomenduojamų laiko intervalų, nėra visiškai nekenksmingi odai.

Rizikos grupei priklausantys žmonės turėtų būti dvigubai atsargesni.

Mityba turėtų būti visavertė, daugelis produktų turi priešnavikinių savybių – šviežios morkos, petražolės, pomidorai, moliūgai. Kavos mėgėjai rečiau suserga odos vėžiu, padarė išvadą Bostono mokslininkai. Naudinga valgyti maisto produktus, kuriuose yra seleno (mėsa ir subproduktai, grybai, svogūnai, česnakai, juoda duona, braziliniai riešutai) ir vitamino E (augaliniai aliejai, saulėgrąžų sėklos ir dauguma riešutų, žirniai, pupelės, kopūstai, kiaušiniai).

Žmonėms po ankstyvos stadijos melanomos pašalinimo rekomenduojamas gydymo kursas vaistažolių preparatais, kurie pasižymi citostatiniu aktyvumu ir neleidžia plisti metastazėms. Tai beržo grybas čaga, veselka, žolelės – auksašaknis, ugniažolė, paprastasis usnis, baltasis amalas, sibirinė liana (kunigas) ir kitos. Homeopatinis gydymas po operacijos taip pat gali duoti apčiuopiamos naudos ir užkirsti kelią recidyvams.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Prognozė

Jei kalbame apie metastazavusią melanomą su tolimomis metastazėmis, pacientams, kuriems diagnozuota tokia diagnozė, mirties rizika per pirmuosius penkerius metus po diagnozės nustatymo yra didelė. Manoma, kad ji siekia daugiau nei 80 %. Tačiau vis tiek ne 100 %!

Kiek laiko gyvena sergantys IV stadijos melanoma? Duomenys nuvilia: nepaisant visų gydytojų pastangų, net tyrėjų grupių pacientai vidutiniškai neišgyvena nė metų. Nors žinoma įvairių atvejų, netgi visiškai išgyti įmanoma, todėl nereikėtų pasiduoti.

Penkerių metų išgyvenamumas yra šiek tiek didesnis pacientų, sergančių lengvesne melanomos stadija, grupėje. Esant III ligos stadijai, kai navikai metastazuoja regioniniuose limfmazgiuose, taip pat pacientams, kuriems melanoma vertikaliai išplito į daugiau nei 4 mm gylį (II b ir c stadijos) po radikalaus gydymo, recidyvo tikimybė vertinama 50–80 %.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]