Miego ir budrumo sutrikimas: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Beveik pusė JAV gyventojų kenčia nuo miego sutrikimų, o lėtinis miego trūkumas sukelia emocinį stresą, atminties problemas, smulkiosios motorikos įgūdžius, sumažėjusį darbingumą ir padidėjusią motorinių traumų riziką. Miego sutrikimai taip pat prisideda prie širdies ir kraujagyslių ligų sergamumo ir mirtingumo.

Dažniausi miego sutrikimų tipai yra nemiga ir patologinis dienos mieguistumas (PDS). Nemiga yra užmigimo ir miego palaikymo sutrikimas arba prastos miego kokybės jausmas. PDS būdingas polinkis užmigti dienos metu, t. y. įprastu budrumo laikotarpiu. Nemiga ir PDS nėra savarankiškos ligos, o įvairių su miego sutrikimais susijusių ligų simptomai. Terminas „parasomnijos“ reiškia daugybę skirtingų būklių, kurios atsiranda miego metu arba yra su juo susijusios.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Miego fiziologija

Yra dvi miego fazės: miegas be greitų akių judesių (ne REM miegas, dar vadinamas lėtųjų bangų miegu arba NREM miegu) ir miegas be greitų akių judesių (REM miegas, dar vadinamas REM miegu). Abiem fazėms būdingi atitinkami fiziologiniai pokyčiai.

Ne REM miegas sudaro 75–80 % viso suaugusiųjų miego laiko. Jį sudaro keturios didėjančio miego gylio stadijos, kurios cikliškai kartojasi 4–5 kartus per naktį (žr. 215-1 pav.). I stadijoje EEG matomas difuzinis elektrinio aktyvumo sulėtėjimas, atsiranda 9 (teta) ritmas, kurio dažnis yra 4–8 Hz, o III ir IV stadijose – 5 (delta) ritmas, kurio dažnis yra 1/2–2 Hz. Lėti, sukamieji akių judesiai, būdingi budrumui ir I stadijos pradžiai, išnyksta vėlesniuose miego etapuose. Raumenų aktyvumas taip pat mažėja. III ir IV stadijos yra gilaus miego stadijos, kurioms būdingas aukštas susijaudinimo slenkstis; žmogus, pabudęs šioje miego stadijoje, apibūdina ją kaip „aukštos kokybės miegą“. Po lėtos bangos miego fazės seka REM miego fazė, kuriai būdingas greitas žemos įtampos aktyvumas EEG ir raumenų atonija. Kvėpavimo gylis ir dažnis šioje miego fazėje yra nepastovūs, būdingi sapnai.

Individualūs miego poreikiai labai skiriasi – nuo 4 iki 10 valandų per parą. Naujagimiai didžiąją dienos dalį praleidžia miegodami; su amžiumi bendras miego laikas ir gylis linkęs mažėti, o miegas tampa labiau pertraukiamas. Vyresnio amžiaus žmonėms IV miego stadijos gali visai nebūti. Tokius pokyčius dažnai lydi patologinis mieguistumas dieną ir nuovargis su amžiumi, tačiau jų klinikinė reikšmė nėra aiški.

Apklausa

Anamnezė. Svarbu įvertinti miego trukmę ir kokybę, ypač laiką, kada einama miegoti, miego latenciją (laiką nuo ėjimo miegoti iki užmigimo), rytinio pabudimo laiką, pabudimų skaičių naktį ir dienos miego skaičių bei trukmę. Asmeninio miego dienoraščio vedimas leidžia surinkti patikimesnę informaciją. Visada svarbu prieš einant miegoti išsiaiškinti aplinkybes (ypač maisto ar alkoholio vartojimą, fizinį ar protinį aktyvumą), taip pat išsiaiškinti, ar pacientas vartoja kokių nors paskirtų (ar nutrauktų) vaistų, paciento požiūrį į alkoholį, kofeiną, rūkymą ir fizinio aktyvumo lygį bei trukmę prieš miegą. Reikėtų atkreipti dėmesį į psichikos simptomus, ypač depresiją, nerimą, maniją ir hipomaniją.

Būtina aiškiai atskirti sunkumus užmigti nuo tikrojo miego sutrikimų (sunkumų išlaikyti miegą). Sunkumai užmigti būdingi vėlyvo miego pradžios sindromui (taip pat uždelstos miego fazės sindromui, uždelstos miego fazės sindromui), lėtinei psichofiziologinei nemigai, nepakankamai miego higienai, neramių kojų sindromui arba vaikystės fobijoms. Sunkumai išlaikyti miegą dažniausiai lydi ankstyvo miego pradžios sindromas, depresija, centrinės miego apnėjos sindromas, periodinių galūnių judesių sindromas arba senėjimas.

Patologinio mieguistumo dieną sunkumas apibūdinamas remiantis situacijų, kurios skatina užmigti, vertinimo rezultatais. Vienas iš populiarių situacijų vertinimo įrankių yra Epworth mieguistumo skalė; 10 balų rodo patologinį mieguistumą dieną.

Paciento reikėtų paklausti apie specifinius simptomus, susijusius su miego sutrikimu (pvz., knarkimas, dusulys, kiti kvėpavimo sutrikimai naktį, per dažni judesiai ir galūnių trūkčiojimas); sutuoktiniai ar kiti šeimos nariai gali tiksliau apibūdinti paciento naktinius simptomus.

Svarbu žinoti, ar anksčiau sirgote tokiomis ligomis kaip LOPL ar astma, širdies nepakankamumas, hipertireozė, gastroezofaginis refliuksas, neurologinės ligos (ypač judėjimo ir degeneraciniai sutrikimai) ir bet kokios ligos, sukeliančios skausmo sindromą (pvz., reumatoidinis artritas), kurios gali sutrikdyti miegą.

[ 5 ], [ 6 ]

Epworth mieguistumo skalė

Situacija

• Tu sėdi ir skaitai
• Jūs žiūrite televizorių
• Jūs sėdite viešoje vietoje.
• Jūs važiuojate automobiliu kaip keleivis 1 valandą.
• Po pietų atsiguli pailsėti.
• Jūs sėdite ir kalbatės su kuo nors
• Po vakarienės (be alkoholio) ramiai sėdite.
• Sėdi savo automobilyje, kelioms minutėms sustojai kelyje

Kiekvienoje situacijoje pacientas įvertina užmigimo tikimybę kaip „ne“ – 0, „lengvą“ – 1, „vidutinę“ – 2 arba „didelę“ – 3. 10 balų rodo patologinį mieguistumą dieną.

Fizinė apžiūra. Fizinės apžiūros tikslas – nustatyti obstrukcinės miego apnėjos sindromui būdingus simptomus, ypač nutukimą, kai riebalinis audinys daugiausia pasiskirsto kakle arba diafragmoje; apatinio žandikaulio hipoplaziją ir retrognatiją; nosies užgulimą; tonzilių, liežuvio, minkštojo gomurio padidėjimą, ryklės gleivinės hiperplaziją. Krūtinės ląsta tiriama dėl kifoskoliozės ir stridorinio kvėpavimo.

Būtina atkreipti dėmesį į dešiniojo skilvelio nepakankamumo simptomų buvimą. Reikėtų atlikti išsamų neurologinį tyrimą.

Instrumentiniai tyrimai. Papildomi tyrimai būtini, kai abejotina klinikinė diagnozė arba kai paskirto gydymo veiksmingumas yra nepatenkinamas. Pacientams, turintiems akivaizdžių problemų (pvz., būdingas įprotis, stresinė situacija, dirbantys naktinę pamainą), papildomų tyrimų nereikia.

Polisomnografija skirta atmesti tokius sutrikimus kaip obstrukcinė miego apnėja, narkolepsija ar periodinis galūnių judėjimo sutrikimas. Polisomnografija apima tokių parametrų kaip EEG, akių judesių, širdies ritmo, kvėpavimo dažnio, kraujo prisotinimo deguonimi, raumenų tonuso ir aktyvumo miego metu stebėjimą. Vaizdo įrašymas naudojamas nenormaliems judesiams miego metu įrašyti. Polisomnografija paprastai atliekama miego laboratorijose. Įranga, skirta naudoti namuose, dar nėra plačiai prieinama.

Daugkartinis miego latencijos testas (MSLT, skirtas dienos mieguistumui įvertinti) įvertina užmigimo dažnį atliekant penkis polisomnografinius tyrimus, atliekamus dviejų valandų intervalais. Pacientas paguldomas į tamsų kambarį ir prašoma užmigti; užmigimo procesas ir miego stadijos (įskaitant REM fazę) registruojami polisomnografu. Priešingai, budrumo teste paciento prašoma neužmigti ramiame kambaryje. Budrumo testas, tikėtina, yra tikslesnis metodas paciento polinkiui užmigti dieną įvertinti.

Pacientams, sergantiems PDS, atliekami papildomi inkstų, kepenų ir skydliaukės funkcijos tyrimai.

Miego ir budrumo sutrikimų gydymas

Specifiniai sutrikimai yra koreguojami. Visų pirma, būtina užtikrinti tinkamą miego higieną, nepastebėti, kas yra miego sutrikimų priežastis, o korekcija dažnai yra vienintelis būtinas gydymas lengviems miego sutrikimams pašalinti.

Miego tabletės. Bendros migdomųjų tablečių vartojimo rekomendacijos skirtos sumažinti piktnaudžiavimą, netinkamą vartojimą ir priklausomybę.

Visi migdomieji vaistai veikia GABAerginius receptorius ir pailgina slopinamąjį GABA poveikį. Vaistai daugiausia skiriasi veikimo trukme (pusinės eliminacijos periodu) ir laiku iki terapinio poveikio pradžios. Trumpai veikiantys vaistai skirti miego sutrikimams gydyti. Ilgiau veikiantys vaistai rekomenduojami esant miego sutrikimams. Šių vaistų poveikis dienos metu yra lengviau toleruojamas, ypač po ilgalaikio vartojimo ir vyresnio amžiaus žmonėms. Jei vartojant migdomuosius vaistus dienos metu atsiranda per didelė sedacija, sutrikusi koordinacija ar kiti šalutinio poveikio simptomai, venkite veiklos, kuriai reikia didesnio dėmesio (pvz., vairavimo), sumažinkite dozę, nutraukite vaisto vartojimą arba, jei reikia, pakeiskite jį kitu. Migdomųjų vaistų šalutinio poveikio spektras apima amneziją, haliucinacijas, sutrikusią koordinaciją ir kritimus.

Migdomuosius vaistus reikia atsargiai vartoti žmonėms, sergantiems kvėpavimo nepakankamumu. Reikėtų nepamiršti, kad vyresnio amžiaus žmonėms bet kokie migdomieji vaistai, net ir mažomis dozėmis, gali sukelti disforiją, sujaudinimą arba pabloginti delyrą ir demenciją.

Veikla miegui pagerinti

Įvykis	Vykdymas
Reguliarus miego grafikas	Eiti miegoti ir ypač keltis tuo pačiu metu kiekvieną dieną, įskaitant savaitgalius. Nerekomenduojama per ilgai gulėti lovoje.
Ribokite lovoje praleistą laiką	Lovoje praleisto laiko ribojimas pagerina miegą. Jei negalite užmigti per 20 minučių, turėtumėte išlipti iš lovos ir grįžti, kai vėl jaučiatės mieguisti. Lova naudojama tik pagal paskirtį – miegui, bet ne skaitymui, valgymui ar televizoriaus žiūrėjimui.
Jei įmanoma, venkite miegoti dieną. Išimtys taikomos tik pamainomis dirbantiems darbuotojams, pagyvenusiems žmonėms ir narkolepsija sergantiems asmenims.	Dienos miegas pablogina nakties miego sutrikimus nemiga sergantiems asmenims. Paprastai dienos miegas sumažina stimuliatorių poreikį narkolepsija sergantiems asmenims ir pagerina gatvės darbuotojų, dirbančių pamainomis, darbingumą. Dienos miegą geriausia atlikti tuo pačiu metu, jo trukmė neturėtų viršyti 30 minučių.
Ritualų laikymasis prieš miegą	Įprastos kasdienės veiklos atlikimas prieš miegą – dantų valymas, veido plovimas, žadintuvo nustatymas – paprastai padeda užmigti.
Užtikrinti palankią miegui išorinę aplinką	Miegamasis turėtų būti tamsus, tylus ir vėsus; jis turėtų būti naudojamas tik miegui. Tamsą kambaryje užtikrina storos užuolaidos arba speciali kaukė, tylą – ausų kamštukai.
Patogių pagalvių pasirinkimas	Didesniam komfortui galite padėti pagalves po keliais arba apatine nugaros dalimi. Didelė pagalvė po keliais rekomenduojama tais atvejais, kai nugaros skausmas trukdo normaliam miegui.
Reguliarus mankštinimasis	Fizinis aktyvumas naudingas sveikam miegui ir streso mažinimui, tačiau jei sportuojate vėlai vakare, tai gali turėti priešingą poveikį: nervų sistemos stimuliavimas trukdo atsipalaiduoti ir užmigti.
Naudojant atsipalaidavimo technikas	Stresas ir nerimas trukdo miegui. Skaitymas ar šilta vonia prieš miegą gali padėti atsipalaiduoti. Galima naudoti atsipalaidavimo metodus, tokius kaip mentalinė vizualizacija, raumenų atpalaidavimas ir kvėpavimo pratimai. Pacientai neturėtų žiūrėti į laikrodį.
Stimuliuojančių vaistų ir diuretikų vengimas	Nerekomenduojama vartoti alkoholio ar kofeino, rūkyti, vartoti kofeino turinčių produktų (šokolado), vartoti anoreksiją skatinančių vaistų ir diuretikų prieš pat einant miegoti.
Ryškios šviesos naudojimas pabudus	Šviesa budrumo metu pagerina cirkadinių ritmų reguliavimą

Ilgalaikis migdomųjų vaistų vartojimas nerekomenduojamas dėl tolerancijos ir priklausomybės (nutraukimo sindromo) išsivystymo rizikos, kai staigus vaisto vartojimo nutraukimas gali išprovokuoti nemigą, nerimą, drebulį ir net epilepsijos priepuolius. Toks poveikis būdingas benzodiazepinų (ypač triazolamo) vartojimo nutraukimui. Siekiant sumažinti neigiamą poveikį, susijusį su nutraukimu, rekomenduojama trumpą laiką skirti minimalią veiksmingą dozę, palaipsniui ją mažinant, kol visiškai nutraukiamas vaisto vartojimas. Naujos kartos vidutinės veikimo trukmės vaistas eszopiklonas (1–3 mg prieš miegą) nesukelia priklausomybės net ir vartojant ilgai (iki 6 mėnesių).

Kiti raminamieji vaistai. Miego sužadinimui ir palaikymui vartojamas platus vaistų spektras, be klasikinių migdomųjų. Alkoholis yra populiarus, tačiau tai nėra geras pasirinkimas, nes ilgalaikis didelių alkoholio dozių vartojimas gali sukelti „sulaužyto“ pojūčio jausmą po miego, miego pertraukiamumą su dažnais pabudimais naktį ir mieguistumą dieną. Alkoholis taip pat sutrikdo kvėpavimą miego metu žmonėms, sergantiems obstrukcinės miego apnėjos sindromu. Kai kurie nereceptiniai antihistamininiai vaistai (pvz., doksilaminas, difenhidraminas) taip pat turi migdomąjį poveikį, tačiau jų veikimas yra nenuspėjamas, o šalutinis poveikis, pvz., liekamoji sedacija dieną, sumišimas ir sisteminis anticholinerginis poveikis, kuris dažniau pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms, yra labai tikėtinas.

Rekomendacijos dėl migdomųjų vaistų vartojimo

• Aiškių indikacijų ir gydymo tikslų apibrėžimas.
• Skiriant minimalias veiksmingas dozes.
• Gydymo trukmės apribojimas iki kelių savaičių.
• Individualių dozių parinkimas.
• Dozės mažinimas kartu vartojant CNS slopinančius vaistus ar alkoholį, taip pat pacientams, sergantiems inkstų ir kepenų ligomis.
• Venkite skirti migdomųjų vaistų asmenims, sergantiems miego apnėja, anksčiau vartojusiems migdomuosius vaistus, ir nėščioms moterims.
• Venkite staigaus vaistų vartojimo nutraukimo (vietoj to palaipsniui mažinkite dozę).
• Pakartotiniai gydymo veiksmingumo ir saugumo vertinimai.

Mažos kai kurių antidepresantų dozės, vartojamos naktį, taip pat gali pagerinti miegą, pavyzdžiui, doksepinas 25–50 mg, trazodonas 50 mg, trimipraminas 75–200 mg ir paroksetinas 5–20 mg. Tačiau jie dažniausiai vartojami, kai standartinės migdomosios tabletės yra blogai toleruojamos (retai) arba kai yra depresija.

Melatoninas yra kankorėžinės liaukos hormonas, kurio išsiskyrimą skatina tamsa, o slopina šviesa. Prisijungdamas prie to paties pavadinimo receptorių pagumburio suprachiasmatiniame branduolyje, melatoninas netiesiogiai veikia cirkadinį ritmą, ypač pradinėse fiziologinio miego stadijose. Vartojant melatoniną (paprastai 0,5–5 mg per burną prieš miegą), galima pašalinti miego sutrikimus, susijusius su pamaininiu darbu, bioritmo sutrikimu persikeliant į kitą laiko juostą, taip pat su aklumu, vėlyvojo miego sindromu ir miego fragmentacija senatvėje. Melatonino reikia vartoti tik tuo metu, kai išsiskiria endogeninis melatoninas, kitaip jis gali tik pabloginti miego sutrikimus. Melatonino veiksmingumas dar neįrodytas, nors yra eksperimentinių duomenų apie neigiamą melatonino poveikį širdies ir kraujagyslių sistemai. Komerciniu būdu prieinami melatonino produktai nėra patvirtinti reguliavimo institucijų, todėl jų veikliosios medžiagos sudėtis ir grynumas, taip pat gydomasis poveikis vartojant ilgai, nežinomi. Rekomenduojama melatoniną vartoti prižiūrint gydytojui.