Miokardo infarkto diagnozė

Miokardo infarkto metu iš nekrozės ir pažeidimo zonų išsiskiria daug įvairių medžiagų (kardiožymenų). Ir šis išsiskyrimas yra reikšmingesnis, kuo didesnė pažeisto miokardo masė. Kardiožymenų lygio matavimas pagreitina ir patikslina tokį įvykį kaip miokardo infarkto diagnostika, taip pat leidžia numatyti tolesnę jo eigą. Pagrindiniai biocheminiai žymenys, naudojami miokardo infarkto diagnostikoje, yra mioglobinas, troponinas I, troponinas T, kreatinfosfokinazė ir laktatdehidrogenazė.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Mioglobinas

Mioglobinas yra deguonį surišantis baltymas, esantis strijuotuosiuose griaučių raumenyse ir miokarde. Jo molekulėje yra geležies, ji struktūriškai panaši į hemoglobino molekulę ir yra atsakinga už O2 pernašą griaučių raumenyse. Mioglobinas yra vienas iš ankstyviausių miokardo pažeidimo žymenų, nes jo kiekio kraujyje padidėjimas nustatomas jau praėjus 2–4 valandoms po ūminio miokardo infarkto pradžios. Didžiausia koncentracija pasiekiama per 12 valandų, o po to per 1–2 dienas sumažėja iki normalios vertės. Kadangi laisvo mioglobino išsiskyrimą į kraują gali sukelti daugybė kitų patologinių būklių, vien šio žymens nepakanka tiksliai diagnozuoti miokardo infarktą.

Troponinai

Specifiškiausi ir patikimiausi miokardo nekrozės žymenys yra širdies troponinai T ir I (jie leidžia aptikti net ir mažiausią miokardo pažeidimą).

Troponinai yra baltymai, dalyvaujantys raumenų susitraukimo reguliavime. Miokardo ir griaučių raumenų troponinas I ir troponinas T turi struktūrinių skirtumų, kurie leidžia imunologiniais metodais išskirti jų kardiospecifines formas. Maždaug 5 % troponino I yra laisvo kardiomiocitų citoplazmoje. Būtent dėl šios frakcijos troponinas I aptinkamas kraujo plazmoje jau po 3–6 valandų nuo širdies raumens pažeidimo. Didžioji dalis troponino I ląstelėje yra surišta ir lėtai išsiskiria, kai miokardas pažeidžiamas. Dėl to padidėjusi troponino koncentracija kraujyje išlieka 1–2 savaites. Paprastai didžiausia troponino I koncentracija stebima praėjus 14–20 valandų nuo krūtinės skausmo pradžios. Maždaug 95 % pacientų troponino I koncentracija padidėja praėjus 7 valandoms po ūminio miokardo infarkto.

Nedidelis širdies troponino I padidėjimas turėtų būti interpretuojamas labai atsargiai, nes jį gali sukelti įvairios patologinės būklės, kurios pažeidžia miokardo ląsteles. Tai reiškia, kad vien padidėjęs troponino kiekis negali būti miokardo infarkto diagnozės pagrindas.

Jei pacientui, kuriam įtariamas ūminis koronarinis sindromas be ST segmento pakilimo, yra padidėjęs troponino T ir (arba) troponino I kiekis, šią būklę reikia įvertinti kaip miokardo infarktą ir skirti tinkamą gydymą.

Troponino matavimai gali nustatyti miokardo pažeidimą maždaug trečdaliui pacientų, kuriems nėra padidėjęs KFK-MB kiekis. Pakartotiniai kraujo tyrimai reikalingi per 6–12 valandų nuo priėmimo į ligoninę ir po bet kokio stipraus krūtinės skausmo epizodo, kad būtų galima nustatyti arba atmesti miokardo pažeidimą.

Kreatino fosfokinazė (kreatino kinazė)

Kreatinfosfokinazė (kreatinkinazė) yra fermentas, esantis miokarde ir griaučių raumenyse (nedideliais kiekiais – gimdos, virškinamojo trakto ir smegenų lygiuosiuose raumenyse). Smegenyse ir inkstuose daugiausia yra izofermento BB (smegenyse), griaučių raumenų – MM (raumenyse) ir širdies fermento MB. Kreatinkinazė MB pasižymi didžiausiu specifiškumu. Yra didelė koreliacija tarp jos aktyvumo lygio ir nekrozės masės. Pažeidus miokardą ir griaučių raumenis, fermentas išsiskiria iš ląstelių, todėl padidėja kreatinkinazės aktyvumas kraujyje. Praėjus 2–4 valandoms po krūtinės anginos priepuolio, kreatinkinazės MB kiekis kraujyje žymiai padidėja, todėl kreatinfosfokinazės ir kreatinkinazės MB nustatymas kraujyje plačiai naudojamas ankstyvai miokardo infarkto diagnostikai. Normalus kreatinkinazės kiekis kraujyje vyrams yra < 190 U/l, o moterims – < 167 U/l. Normalus kreatinkinazės MB kiekis kraujyje yra 0–24 U/l. Kreatino fosfokinazė (KFK) ir jos izofermentas MB KFK nėra pakankamai specifiški, nes esant skeleto raumenų pažeidimui galimi klaidingai teigiami rezultatai. Be to, šių fermentų normalios ir patologinės serumo koncentracijos labai sutampa.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Laktatdehidrogenazė (LDH)

Laktatdehidrogenazė (LDH) yra fermentas, dalyvaujantis gliukozės oksidacijoje ir pieno rūgšties susidaryme. Jo yra beveik visuose žmogaus organuose ir audiniuose. Daugiausia jo yra raumenyse. Laktatas paprastai susidaro ląstelėse kvėpavimo metu ir, esant pilnam deguonies tiekimui, nesikaupia kraujyje. Jis suskaidomas į neutralius produktus, po to pašalinamas iš organizmo. Hipoksinėmis sąlygomis laktatas kaupiasi, sukeldamas raumenų nuovargio jausmą ir sutrikdydamas audinių kvėpavimą.

Specifiškesnis yra šio fermento LDH1-5 izofermentų tyrimas. LDH1 pasižymi didžiausiu specifiškumu. Miokardo infarkto atveju specifinis yra LDH1 ir LDH2 santykio perteklius daugiau nei 1 (paprastai LDP/LDH2 < 1). Laktatdehidrogenazės norma suaugusiesiems yra 250 U/l.

Miokardo nekrozės atveju šių žymenų koncentracijos padidėjimas kraujo serume neatsiranda vienu metu. Ankstyviausias žymuo yra mioglobinas. MB KFK ir troponino koncentracijos padidėjimas atsiranda šiek tiek vėliau. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad esant ribiniams širdies žymenų lygiams, egzistuoja tokia tendencija:

• kuo mažesnis jų lygis, tuo daugiau klaidingai teigiamų diagnozių;
• kuo didesnis, tuo daugiau klaidingai neigiamų diagnozių.

Troponino ir širdies žymenų nustatymas

Ekspresinė miokardo infarkto diagnostika lengvai atliekama bet kuriuo metu, naudojant įvairias aukštos kokybės tyrimų sistemas „Troponinui T“ nustatyti. Rezultatas nustatomas praėjus 15 minučių po kraujo užtepimo ant tyrimo juostelės. Jei testas teigiamas ir atsiranda antra juostelė, troponino lygis viršija 0,2 ng/ml. Todėl yra širdies priepuolis. Šio tyrimo jautrumas ir specifiškumas yra daugiau nei 90%.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kitų laboratorinių parametrų pokyčiai

AST lygio padidėjimas stebimas 97–98 % pacientų, sergančių didelio židinio miokardo infarktu. Padidėjimas nustatomas po 6–12 valandų, o maksimaliai pasiekiamas po 2 dienų. Rodiklis paprastai normalizuojasi 4–7 dieną nuo ligos pradžios.

Išsivysčius miokardo infarktui, padidėja leukocitų skaičius kraujyje, padidėja eritrocitų nusėdimo greitis (ESR), padidėja gama globulinų kiekis, sumažėja albumino kiekis ir teigiamas C reaktyviojo baltymo testas.

Leukocitozė stebima maždaug 90 % pacientų. Jos sunkumas tam tikru mastu priklauso nuo infarkto išplitimo (vidutiniškai 12–15 x 109/l). Leukocitozė atsiranda praėjus kelioms valandoms po skausmo priepuolio pradžios, maksimaliai pasiekia 2–4 dieną ir, nesunkiais atvejais, palaipsniui mažėja iki normalios būklės per savaitę. Leukocitozė daugiausia atsiranda dėl neutrofilų skaičiaus padidėjimo.

Miokardo infarkto atveju ESR pradeda didėti 2–3 dieną, o maksimumą pasiekia 2 savaitę. Grįžimas į pradinį lygį įvyksta per 3–4 savaites. Paprastai šie pokyčiai rodo uždegimo ar nekrozės buvimą organizme ir nėra būdingi jokiam organui.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Echokardiografija miokardo infarkto metu

Echokardiografija yra neinvazinis metodas, galintis suteikti patikimos informacijos apie miokardo regioninės ir bendrosios susitraukimo funkcijos būklę, tirti kraujo judėjimą širdies ertmėse, tirti jos vožtuvų aparato struktūrą ir funkcijas. Echokardiografijos pagalba galima gauti informacijos apie tokius rodiklius kaip širdies išstūmimas, kairiojo skilvelio galutinis sistolinis ir galutinis diastolinis tūriai, išstūmimo frakcija ir kt.

Echokardiografija, taikoma ūminiams koronariniams sindromams diagnozuoti, leidžia:

• patvirtinti arba atmesti ūminio miokardo infarkto diagnozę;
• nustatyti ne išemines būkles, sukeliančias krūtinės skausmą;
• įvertinti trumpalaikę ir ilgalaikę prognozę;
• Nustatyti ūminio miokardo infarkto komplikacijas.

Miokardo infarktas sukelia įvairaus sunkumo kairiojo skilvelio vietinio susitraukimo sutrikimus. Audinio struktūra sutrikusio susitraukimo srityje gali rodyti infarkto trukmę. Dažnai matoma ryški demarkacijos linija ties riba su normaliais segmentais. Kartais gerai matoma riba tarp akinetinio ir normalaus miokardo.

Kad išsivystytų segmentinis miokardo susitraukimo sutrikimas, aptinkamas echokardiografija, turi būti pažeista daugiau nei 20 % skilvelio sienelės storio. Galima nustatyti miokardo infarkto vietą ir mastą.

Echokardiografija ypač naudinga ankstyvosiose stadijose. Lengvai nustatomi mitralinio vožtuvo disfunkcija, infarkto išplitimas, sienelės trombas ir mechaninės miokardo infarkto komplikacijos. Miokardo išemijos epizodo metu gali būti nustatyta židininė kairiojo skilvelio sienelės hipokinezija arba akinezija. Išemijai išnykus, galima stebėti normalaus susitraukimo atsistatymą.

Pažeistų segmentų skaičius, nustatytas pagal sienelės judėjimo balą, kaip likutinės kairiojo skilvelio funkcijos matas, turi ankstyvą ir vėlyvą prognostinę vertę prognozuojant komplikacijas ir išgyvenamumą. Kairiojo skilvelio sienelės suplonėjimas rodo buvusį miokardo infarktą. Esant geram vizualizavimui, kai matomas visas endokardas, normalus kairiojo skilvelio susitraukimas beveik atmeta miokardo infarkto galimybę.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]