Vaistai glaukomai gydyti

Glaukomos gydymas vaistais prasidėjo XIX a. pabaigoje, naudojant fizostigminą ir pilokarpiną. Jungtinėse Amerikos Valstijose glaukomos gydymas paprastai pradedamas vietinio poveikio vaistais.

[ 1 ], [ 2 ]

Aprašymas ir fiziologija

Glaukomos gydymas pradedamas taikant standartinį gydymo režimą, išskyrus labai sunkias būkles, pvz., akispūdį virš 40 mm Hg arba centrinio regėjimo praradimo riziką. Paprastai vienas vaistas skiriamas lašais tik į vieną akį, o po 3–6 savaičių atliekamas pakartotinis tyrimas veiksmingumui įvertinti. Veiksmingumas nustatomas lyginant akispūdžio skirtumą abiejose akyse prieš gydymą ir po jo. Pavyzdžiui, jei prieš gydymą akispūdis buvo 30 mm Hg OD (oculus dexter – dešinė akis) ir 33 mm Hg OS (oculus sinister – kairė akis), o po pirminio dešinės akies gydymo akispūdis tapo 20 mm Hg OD ir 23 mm Hg OS, vaistas laikomas neveiksmingu. Jei po gydymo akispūdis yra 25 mm Hg OD ir 34 mm Hg OS, vaistas laikomas neveiksmingu. Jei po gydymo akispūdis yra 25 mm Hg OD ir 34 mm Hg OS, vaistas yra veiksmingas.

Yra kelios skirtingos vaistų klasės. Visi šie vaistai mažina akispūdį skirtingais mechanizmais. Akispūdžio dydį lemia akies skysčio sekrecijos ir nutekėjimo pusiausvyra. Vaistai arba slopina sekreciją, arba padidina nutekėjimą. Tolesniuose skyriuose aprašomi skirtingų vaistų klasių veikimo mechanizmai, dažni šalutiniai poveikiai ir kontraindikacijos.

Visiems gydytojams patariama atidžiai perskaityti pakuotėje esančias instrukcijas, skiriant bet kokius vaistus. Skaičiai atspindi Jungtinėse Valstijose vartojamų tirpalų koncentracijas ir geriamųjų vaistų dozes.

Farmakologinių vaistų klasės ir pavyzdžiai

Vaistas	Naudota dozė
A-agonistai
Apraklonidinas (iopidinas)	0,5%, 1%
Brimonidinas (alfaganas)	0,2%
Beta blokatoriai
Betaksololis (betoptikas)	0,5%
Karteololis (Okupressas)	1%
Levobunololis (Betaganas)	0,25 %, 0,5 %
Metipranololis (optiPranololis)	0,3%
Timololio polihidratas (betimolis)	0,25 %, 0,5 %
Timololis (Timoptic)	0,25 %, 0,5 %
Karboanhidrazės inhibitoriai - geriamieji
Acetazolamidas (Diamox)	125–500 mg
Metazolamidas (neptazanas, glauctabs)	25–50 mg
Karboanhidrazės inhibitoriai - vietiniai
Brinzolamidas (azoptas)	1%
Dorzolamidas (trusopg)	2%
Hiperosmoliniai vaistai
Glicerinas (osmoglinas)	50 % tirpalas
Izosorbidas (izmotinis)	4% tirpalas
Manitolis (osmitrolis)	5–20 % tirpalas
Miotikai
Fizostigminas (eserinas)	0,25%
Pilokarpino hidrochloridas (pilokarpinas, pilokaras)	0,25 %, 0,5 %, 1 %, 2 %, 4 %, 6 %
Pilokarpino nitratas (pilaganas)	1%, 2%, 4%
Prostaglandinai
Bimatoprostas (Lumiganas)	0,03%
Latanoprostas (ksalatanas)	0,005%
Travoprostas (travatanas)	0,004%
Unoprostono izopropilas (rescula)	0,15%
Simpatomimetikai
Dipivefrinas (propinas)	0,1%
Epinefrinas (epinefrinas)	0,5%, 2%

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Alfa adrenerginių receptorių agonistai

Veikimo mechanizmas: blakstieninio kūno _α2 -adrenerginių receptorių aktyvacija slopina akies skysčio sekreciją.

Šalutinis poveikis: vietinis dirginimas, alergija, midriazė, burnos džiūvimas, akių sausumas, arterinė hipotenzija, letargija.

Kontraindikacijos: vartojant monoamino oksidazės inhibitorius, brimonidino negalima skirti vaikams iki 2 metų dėl apnėjos rizikos.

Pastaba: Apraklonidinas skirtas trumpalaikiam vartojimui ir akispūdžio šuolių profilaktikai po lazerio gydymo.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Beta blokatoriai

Veikimo mechanizmas: ciliarinio kūno beta adrenerginių receptorių blokada sumažina akispūdį, sumažindama vandeninio humoro gamybą.

Šalutinis poveikis.

• Vietinis: neryškus matymas, ragenos anestezija ir paviršinis taškinis keratitas.
• Sisteminis poveikis: bradikardija arba širdies blokada, bronchų spazmas, nuovargis, nuotaikų svyravimai, impotencija, sumažėjęs jautrumas hipoglikemijos simptomams sergant insulino priklausomu diabetu, miastenijos gravis pablogėjimas.

Kontraindikacijos: astma, sunkios lėtinės obstrukcinės plaučių ligos, bradikardija, širdies blokada, stazinis širdies nepakankamumas, miastenija.

Komentarai: Šioje grupėje yra neselektyvių ir santykinai kardioselektyvių vaistų. Santykinai kardioselektyvūs vaistai gali turėti mažiau plaučių šalutinio poveikio.

Įvairių beta adrenoblokatorių grupės vaistų santykinis receptorių selektyvumas

• Vaistas / Santykinis poveikio receptoriams specifiškumas
• Betaksololis / Santykinai kardioselektyvus
• Karteololis / Neselektyvus, pasižymi vidiniu simpatomimetiniu aktyvumu
• Levobunololis / Neselektyvus, ilgas pusinės eliminacijos laikas
• Metipranololis / Neselektyvus
• Timololio polihidratas / Neselektyvus
• Timololio maleatas / Neselektyvus

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Karboanhidrazės inhibitoriai

Veikimo mechanizmas: slopinant fermentą karboanhidrazę, sumažėja vandens gamyba blakstieniniame kūne. Parenteraliai vartojami karboanhidrazės inhibitoriai taip pat sukelia stiklakūnio dehidrataciją.

Šalutinis poveikis

• Vietinis (vartojant lokaliai): kartumas burnoje.
• Sisteminis poveikis: vartojant lokaliai – padidėjęs šlapimo išsiskyrimas, letargija, virškinimo trakto sutrikimai, Stivenso-Džonsono sindromas, teorinė aplazinės anemijos išsivystymo rizika.
• Sisteminio gydymo metu
  • hipokalemija ir acidozė, inkstų akmenys, parestezija, pykinimas, mėšlungis, viduriavimas, bendras negalavimas, mieguistumas, depresija, impotencija, nemalonus skonis burnoje, aplazinė anemija, Stivenso-Džonsono sindromas.

Kontraindikacijos: alergija vaistams su sulfo grupe, hiponatremija ar hipokalemija, neseniai buvę inkstų akmenys, tiazidinių diuretikų ar digitalio preparatų vartojimas.

Hiperosmoliniai vaistai

Veikimo mechanizmas: dehidratuoja stiklakūnį ir sumažina akispūdžio tūrį osmosiniu būdu perduodant skystį į kraujagyslių erdvę. Vaistai vartojami per burną arba į veną.

Šalutinis poveikis

• Manitolis. Stazinis širdies nepakankamumas, šlapimo susilaikymas vyrams, nugaros skausmas, miokardo infarktas, galvos skausmai, psichikos sutrikimai.
• Glicerolis. Vėmimas, stazinio širdies nepakankamumo išsivystymas yra mažiau tikėtinas nei vartojant manitolį, kiti šalutiniai poveikiai yra tokie patys kaip ir vartojant manitolį.
• Izosorbido mononitratas. Tas pats kaip glicerinas, išskyrus tai, kad izosorbido mononitratas gali būti saugesnis vartoti sergant diabetu.

Kontraindikacijos: stazinis širdies nepakankamumas, diabetinė ketoacidozė (glicerolis), subduralinis arba subarachnoidinis kraujavimas, ankstesnė sunki dehidratacija.

Miotikai

Veikimo mechanizmas: Tiesioginio veikimo cholinerginiai steroidai stimuliuoja muskarininius receptorius, o netiesioginio veikimo cholinerginiai steroidai blokuoja acetilcholinesterazę. Miotikai sukelia vyzdžio sfinkterio susitraukimą, dėl kurio, kaip manoma, atsiveria trabekulinis tinklas ir padidėja kraujo nutekėjimas per jį.

Šalutinis poveikis

Tiesioginio veikimo cholinerginiai vaistai

• Vietinis: skausmas antakių srityje, kraujo ir akies skysčio barjero pažeidimas uždaru kampu (padidina vyzdžio blokadą ir sukelia iridokristalinės diafragmos poslinkį į priekį), sumažėjęs matymas prieblandoje, įvairaus laipsnio trumparegystė, tinklainės plyšimai ir atsiskyrimas, galima priekinė subkapsulinė katarakta.
• Sisteminis: retas.

Netiesioginio veikimo cholinerginiai vaistai

• Vietiniai: tinklainės atšoka, katarakta, trumparegystė, sunki miozė, kampo uždarymas, padidėjęs pooperacinis kraujavimas, taškinė stenozė, padidėjęs užpakalinių sinekijų susidarymas sergant lėtiniu uveitu.
• Sisteminis: viduriavimas, žarnyno spazmai, enurezė, padidėjęs sukcinilcholino poveikis.

Kontraindikacijos

• Tiesioginiai cholinerginiai vaistai: tinklainės periferijos patologija, centrinės aplinkos drumstėjimas, jaunas amžius (padidina trumparegystės poveikį), uveitas.
• Netiesioginiai cholinerginiai vaistai: sukcinilcholino vartojimas, polinkis į inkstų plyšimą, priekinė subkapsulinė katarakta, akių operacija, uveitas.

Prostaglandinai

Veikimo mechanizmas: Prostaglandino F2a _analogai sustiprina uveoskleralinę ištekėjimą, padidindami tarpląstelinės matricos apykaitą blakstieninio kūno paviršiuje.

Šalutinis poveikis

• Vietinis: padidėjusi rainelės melanino pigmentacija, neryškus matymas, vokų paraudimas, yra pranešimų apie cistinę geltonosios dėmės edemą ir priekinį uveitą.
• Sisteminiai: sisteminės viršutinių kvėpavimo takų infekcijos simptomai, nugaros ir krūtinės skausmas, mialgija.

Kontraindikacijos: nėštumas, manoma, kad jo negalima vartoti esant uždegiminėms ligoms.

Simpatomimetikai

Veikimo mechanizmas: blakstieniniame kūne reakcija kitokia: beta adrenerginė stimuliacija padidina drėgmės gamybą, o α stimuliacija sumažina jos gamybą); trabekuliniame tinkle beta adrenerginė stimuliacija padidina nutekėjimą tradiciniais ir alternatyviais keliais. Apskritai jie sumažina akispūdį.

Šalutinis poveikis

• Vietinis: esant afakijai, galima cistoidinė geltonosios dėmės edema (labiau tikėtina vartojant adrenaliną nei dipivefriną), midriazė, abstinencijos sindromas hiperemijos pavidalu, neryškus matymas, adrenochrominės nuosėdos, alerginis blefarokonjunktyvitas.
• Sisteminis poveikis: tachikardija/ekstrasistolė, arterinė hipertenzija, galvos skausmas.

Kontraindikacijos: siauras ir uždaras priekinės kameros kampas, afakija, pseudofagija, minkšti lęšiai, hipertenzija ir širdies ligos.

Komentarai: norint pasiekti visišką poveikį, dipivefrino reikia vartoti 2–3 mėnesius. Epinefrinas pasižymi mišriu alfa ir beta adrenomimetiniu aktyvumu.

Kombinuotas vaistas

Šiuo metu yra tik vienas kombinuotas vaistas – kosoptas (timololis su dorzolamidu), kurio sudėtyje yra beta blokatoriaus timololio (0,5 %) ir vietinio poveikio karboanhidrazės inhibitoriaus dorzolamido.

Šis vaistas turi tokį patį veikimo mechanizmą, šalutinį poveikį ir kontraindikacijas kaip ir beta adrenoblokatoriai, ir vietiniai karboanhidrazės inhibitoriai.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Tikslas

Trumpalaikis vaistų vartojimo tikslas – sumažinti akispūdį. Ilgalaikiai tikslai – užkirsti kelią simptominiam aklumui ir sumažinti vaistų vartojimo šalutinį poveikį.