Negimdinės AKTH gamybos sindromo diagnostika

Galima įtarti, kad AKTH ektopinės gamybos sindromas yra buvęs sparčiai augęs raumenų silpnumas ir savotiška hiperpigmentacija. Sindromas vyrams ir moterims dažnai būna nuo 50 iki 60 metų, o Itenko-Cushingo liga prasideda nuo 20 iki 40 metų, o moterims - 3 kartus dažniau nei vyrams. Ji dažniausiai serga moterimis po gimdymo. Priešingai, antimikrobinio AKTG gamybos sindromas, kurį sukelia avių ląstelių karcinoma, dažniau pasitaiko jauniems rūkantiems. Dažniausiai nepageidaujamos AKTH produkcijos sindromas pastebimas vaikams ir vyresnio amžiaus žmonėms.

Retas japoniškos mergaitės, pasireiškusios nefroblastoma, retų atvejų, kai atsirado adrenokortikotropinio hormono gamyba, atsirado dėl nefroblastomos. Per 2 mėnesius vaikas sukūrė kašingoidų nutukimą, veido apvalumą, odos tamsėjimą, seksualinę plėtrą atitiko amžių. Arterinis kraujospūdis padidėjo iki 190/130 mm Hg. Kalio kiekis plazmoje buvo 3,9 mmol / l. Nustatytas reikšmingas 17-ACS ir 17-CS padidėjimas šlapime. Intraveninė pielografija parodė, kad buvo pažeista kairiojo inksto konfigūracija, o selektyviosios inkstų arteriogrāfijos metu aptiktas jo apatinės dalies kraujotakos pažeidimas. Operacija pašalino naviką - nefroblastomą, metastazės nebuvo aptiktos. Vėžys sintezė "didelį" AKTH, beta-lipotropiną, beta-endorfiną ir kortikotropiną atpalaiduojantį aktyvumą. Pašalinus inkstų vėžį, hiperkortizijos simptomai susilpnėjo, o antinksčių funkcija normalizavosi.

Ekotoksinio AKTH gamybos sindromo diagnozę sudaro klinikiniai ligos požymiai, hipotalaminės ir antinksčių sistemos funkcijos nustatymas ir ekotoksinio naviko lokalinė diagnozė.

Klinikiniai požymiai Kušingo tipiškas negimdinio navikų yra nutukimo, ryškus raumenų silpnumas, hiperpigmentacija, odos nebuvimas, veido patinimas, galūnių, simptomai vėžio intoksikacijos. Kai AKTH ektopinės gamybos sindromas vystosi su įprastais hiperkortikų pasireiškimais, ligos vystosi per keletą mėnesių ir yra sunkios. Kai kuriems ligoniams liga gali vystytis lėtai, kaip ir hipofizės kilmės. Šie klinikinės eigos negimdinio sekrecijos AKTH sindromas, navikų sekreto tipo įgyvendinimo variantuose kaip negimdinio navikai gali išskirti AKTH formą su didesniu ir mažesniu nei veiklos AKTH.

Antinksčių funkcija į negimdinio sekrecijos adrenokortikotropinio hormono, kuriai būdingas žymus padidėjimas šlapime 17 ir ACS 17-KS sindromo, labai didelis kortizolio kraujo plazmoje ir padidintą kortikosterono ir kortizolio sekrecijos, palyginti su kitų formų hiperkortisolizmo. Jei Kušingo liga kortizolio sekrecijos lygis svyruoja apie 100 mg / per dieną, kai negimdinis navikai yra 200-300 mg / per parą.

AKTH plazmos kiekis yra svarbus ektopiskinio sindromo diagnozavimo rodiklis. Jo lygis paprastai padidėja nuo 100 iki 1000 pg / ml ir didesnis. Beveik trečdalis pacientų, sergančių AKTH negimdos sekrecijos sindromu, gali tokį patį šio hormono kiekį padidinti, kaip ir Itenko-Kušingo ligos atveju.

Nuskaitymo plokštumoje negimdinių AKTH sindromas produktai turi padidėjęs kortikotropiną vertė yra didesnė už 200 pg / ml, ir selektyviai nustatymo adrenokortikotropinio hormono skirtingų venų rezultatus. Svarbus vaidmuo diagnozuojant sindromas negimdinis AKTH gamybos vaidina AKTH koncentracijos santykį, gautą per kateterį į prastesnės laiko sinuso, vienu metu nustatyti hormono lygius periferinę veną. Šis negimtinių navikų rodiklis yra 1,5 ir mažesnis, o Itenko-Kušingo ligos atveju jis svyruoja nuo 2,2 iki 16,7. Autoriai mano, kad AKTH indekso, gauto mažesnio laikino sinuso, naudojimas yra patikimesnis negu jugulinėje venoje.

Ekotoksinio naviko lokalinei diagnozei naudojama retrogradinė kateterizacija iš prastesnės ir aukštesnės venos kava, o kraujas paimtas iš dešinės ir kairės antinksčių yra atskirtas atskirai. Šių mėginių AKTH turinio tyrimai leidžia aptikti negimdinį naviką.

Negimdinis AKTH sindromas sukelia antinksčių šerdinės dalies navikas, aptiktą nustatymo AKTH į veninio kraujo, gauto per retrogradinė kateterizacija iš apatinės tuščiosios venos. Buvo parodyta, kad auglys išskiria AKTH ir MCG. Į veną, kraujo teka iš dešinės antinksčių, AKTH lygis buvo aukštesnis nei iš kairės. Buvo atlikta diagnozė: dešiniojo antinksčio navikas. Histologinis ištyrimas atskleidė paraganglioma kilę iš antinksčių šerdinės ir antinksčių žievės hiperplazija. Nukreipiantys negimdinis AKTH sindromas sekreciją mediastinoskopijos, skydliaukės, kasos ir kitų organų bus galima nustatyti ACTH kraujyje, gautas varvinant į plaučius ir blužnies venų sistemą. Jei negimdinio navikai įtraukiant hiperkortisolizmo, paprastai nėra pastebėta atsaką hipofizio-antinksčių sistemos į deksametazono, ir metapyron lizinvazopressina. Tai yra dėl to, kad navikas autonomiškai sekretuoja ACTH, kuris savo ruožtu stimuliuoja hormonų sekrecijos antinksčių žievės ir sukelia jį į hiperplazijos. Hiperkortizolemija slopina hipofizio AKTH sekreciją. Todėl, po to, kai egzogeninių kortikosteroidais (deksametazonu) ir AKTH stimuliatorių (metopirona ir lizino-vazopresinas) sekrecijos adrenokortikotropinio hormono, pacientų su negimdinio AKTH gamybos sindromo dauguma įvedimo neįjungta arba slopinamas. Tačiau pranešė, kad atvejų, kai pacientai, sergantys negimdinio AKTH naviko galėjo po to, kai į veną ir geriamosios didelėmis dozėmis deksametazono, siekiant sumažinti kraujo ir 17-OCS lygį šlapime. Kai kurie pacientai atsako į methopirono vartojimą. Pastebima teigiama reakcija į deksametazoną ir methopironą, kai ektopinis auglys išskiria kortikoliberiną. Taip yra dėl dviejų priežasčių: iš pogumburio-hipofizės santykių išsaugojimas ir pirminio naviko ląstelių galimybė reaguoti į metopiron, ty kortizolio lygio sumažėjimas kraujo plazmoje ...

Pacientui su storosios žarnos vėžiu aptikta CRH produktus, o tai savo ruožtu skatino hipofizės kortikotrofy, ir tai lėmė, kad hipofizės gebėjimą reaguoti į kortizolio koncentracijos sukelia paskyrimo metopirona sumažėjo išsaugojimo. Autoriai taip pat siūlo antrą pacientų teigiamo atsako į šį vaistą paaiškinimą. Ektipozės auglyje atsirandantis kortikotropiną atpalaiduojantis faktorius stimuliuoja AKTH sekreciją, dėl to sukelia antinksčių hiperplaziją. Hiperkortizolemija visiškai slopina hipotalaminio-hipofizio funkciją. Todėl AKTH padidėjimas atsakant į metopironą nepasireiškia hipofizio lygmenyje, bet navikoje (šiuo atveju dėl gaubtinės žarnos vėžio). Hipotetinė schema yra įmanoma fiziologinis santykiai tarp esant negimdinių navikų pagumburio-hipofizės-antinksčių sistemos, ir navikas, kuri gamina CRH, ACTH. Esant tokioms sąlygoms, naviko hormonai vienu metu stimuliuoja hipofizės ir antinksčių funkciją paciento kūne. Taigi jų funkcijai įtakoja dviguba stimuliacija - AKTH hipofizė ir navikas. "Nuorodos" principas nėra atskirtas tarp naviko ir antinksčių. Įvedus sindromo diagnozę negimdinio AKTH gamybos sudėtingumo vis dar yra tai, kad tam tikrais auglių nepastebėta periodinę sekreciją kortikotropino ir kortikosteroidais. Šio reiškinio mechanizmas dar nėra visiškai ištirtas, tačiau jis yra susijęs su netolygiu naviko išsivystymu arba netyčinių kraujavimų atsiradimu. Išskirti karcinoidinių plaučių, užkrūčio liaukų ir feochromocitomos ląstelių karcinoidų sekrecijos atvejai.

Gali būti, kad sekrecijos cikliškumas, pastebėtas navikose, turinčiose ekotoksinę AKTH gamybą, įtakoja testų rezultatus su deksametazonu ir methopironu. Todėl kartais sunku išaiškinti gautus duomenis, pvz., Paradoksalu didinti kortikosteroidus paskyrus deksametazoną.

Vietinis ekotopinių navikų diagnozavimas yra sudėtingas. Be selektyvios AKTH nustatymo, šiuo tikslu naudojami įvairūs rentgeno tyrimo metodai ir kompiuterinė tomografija. Paieškas turėtų prasidėti krūtinės tyrimo, kaip dažniausio ektopinės navikų lokalizacijos regiono. Siekiant nustatyti pagrindinę krūtinės navikų grupę (plaučius ir bronchus), naudojamas plaučių tomografinis tyrimas. Dažnai šio organo kiaušidžių vėžio kampai yra labai maži, blogai ir vėluojami diagnozuoti, dažnai pašalinus antinksčius 3-4 metus po sindromo atsiradimo. Mediastininiai navikai (tiomos, chemodeketos) paprastai būna pažeisti šoninės rentgenogramos arba nustatomi kompiuterine tomografija. Skydliaukės navikai nustatomi skenuojant ¹³¹ 1 arba "technetiumi" kaip "šaltų" sričių. Pusėje atvejų, kai navikuose yra lokalizuota krūtinės ląstoje, aptikta avižų ląstelių plaučių vėžio, antroji vieta užpulsterių navikų dažnumo, tada bronchų karcinoido.

Pacientų, kuriems išorinio ACTH sindromo sukelia kasos vėžys, diagnozė ir gydymas yra sudėtingas. Dažnai navikas yra atsitiktinis radinys. Simptomai ligos turi keletą savybių. Taigi, pacientams su Kušingo karcinoidinio ir kasos vėžio su keliais metastazių per kelis mėnesius išsivysčiusių Cushing'o simptomus sindromas yra išreikšti, kurio viena iš apraiškų buvo hypokalemic alkalozė, padidėjusi pigmentacija, odos, progresuojanti raumenų silpnumas. Staigiai sumažėjus kalio kiekio serume gali būti priskirta prie didelio greičio kortizolio sekrecijos (10 kartų didesnis, nei sveikiems) ir kortikosterono (4-daugiau kartų didesnis normalus).

AKTH negimtinės gamybos sindromo diferencinė diagnostika. Klinikinių apraiškų Cushing panašūs esant įvairiems etiologijos ligos - Kušingo liga, antinksčių navikų - glyukosterome sindromo ir ektopinėse AKTH gamybos. Po 45 metų galite įtarti dar vieną hiperkortiko šaltinį, o ne ligą Itenko-Cushing. Intensyvus pigmentacija ir sunkus hipokalemija sindromas beveik visada atitinka negimdinio AKTH gamybos, nors 10% pacientų su hiperpigmentacija atsiranda ir Kušingo liga. Pacientams, kuriems yra antinksčių žievės navikas, jis niekada nevyksta. Išreikšta hipokalemija gali pasireikšti ir Izenko-Cushingo ligos atveju, ir gliukosteroze sunkių pacientų atveju.

Diferencialinės diagnostikos kriterijai hiperkortizijai

Rodikliai	Itenko-Kušingo liga	Kortikostero	AKTH negimtinės gamybos sindromas
Hiperkortizijos klinikiniai požymiai	Išreikšta	Išreikšta	Galima išreikšti ne visiškai
Pacientų amžius	20-40 m	20-50 m	40-70 m
Melasma	Šiek tiek išreikštas, retas	Trūksta	Intensyvus
Kalis plazmoje	Normalus arba sumažintas	Normalus arba sumažintas	Reikšmingai sumažintas
AKTH plazmoje	Iki 200 pg / ml	Nenustatyta	100-1000 pg / ml
Kortizolis plazmoje	Padidinta 2-3 kartus	Padidinta 2-3 kartus	Padidėjo 3-5 kartus
17-OC šlapime	Padidinta 2-3 kartus	Padidinta 2-3 kartus	Padidėjo 3-5 kartus
Deksametazono reakcija	Teigiamas ar neigiamas	Neigiamas	Teigiamas ar neigiamas
Reakcija į metopironą	Teigiamas ar neigiamas	Neigiamas	Teigiamas ar neigiamas

Tikslesnis diagnostikos kriterijus yra AKTH nustatymas plazmoje. Su Isenko-Cushingo liga hormonų lygis dažnai padidėja po pietų ir naktį, paprastai jis neviršija 200 pg / ml. Pacientams, turintiems antinksčių žievės navikus, AKTH nėra nustatytas arba lieka normaliomis ribose. Ektopinės gamybos sindromu AKRT indeksai daugelyje pacientų yra didesni nei 200 pg / ml adrenokortikotropinio hormono. Be Kušingo liga reikšmingas išaukštinimas AKTH aptinkamas jungo venos ir laiko sinuso, tuo negimdinio auglių aptikimo aukštos koncentracijos AKTH į veną priklauso nuo naviko vietos.

Kortizolio kiekis kraujo plazmoje ir šlapime ir 17 vienodai ACS šlapime padidėjo su Kušingo ligos ir glyukosteromah ir žymiai didesnė pacientams, sergantiems negimdinis AKTH sindromas produktų. Diferencinė diagnozė labai svarbi testams su deksametazonu ir methopironu.

Dauguma pacientų, sergančių šia liga Kušingo paskyrimo 2 mg deksametazono 4 kartus per dieną 2 dienomis, per 17-ACS lygio kasdien šlapime yra daugiau nei 50%, bet 10% pacientų tokio atsakymo sumažinimas nėra pastebėta. Gliukosteromis vartojant deksametazoną, 17-ACS kiekio sumažėjimas nepasireiškia. Pacientams, sergantiems ectopic gamybos sindromu, AKTH reakcija į deksametazoną, kaip ir antinksčių navikų atveju, yra neigiama, tačiau kai kuriose iš jų gali būti teigiamas. Daugelio pacientų, sergančių Isenko-Cushingo liga, reakcija į metopironą yra teigiama, tačiau 13% pacientų gali būti neigiamos reakcijos. Su gliukosterromais - visada neigiamas, su negimdiniais navikais, dažniausiai neigiamas, bet kai kuriems pacientams yra ir teigiamas.

Ne visais hiperkortizmo atvejais lengva rasti priežastis, dėl kurios ji kyla. Pavyzdžiui, labai sunku nustatyti difuzinę hipofizio karcinomos ir AKTH negimtinės gamybos sindromą. JD Fachinie ir kt. Pastebėtas pacientas su piktybiniu naviko liaukos naviku, bet su klinikiniais ir laboratoriniais duomenimis, kaip ir ektopinės AKTH gamybos sindromu. Vidutinio amžiaus vyrų dėl svorio fone pastebėjo, kraujospūdžio padidėjimas, generalizuoto Perteklius juodos odos pigmentai, hypokalemic alkalozė, hiperglikemija, labai padidėja šlapimo laisvo kortizolio ir AKTH plazmoje. Vartojant deksametazoną kortizolio koncentracija kraujo plazmoje ir 17-ACS su šlapimu paradoksalu padidėjo, o methopironas paskyrė normaliai. ACTH kiekis jugulinėje ir periferinėje venoje buvo toks pat. Iš pneumonetazofalografijos ir miego arterijos angiografijos nustatytas Turkijos balno auglys su viršūnių augimu. Atliekant histologinę pašalinto naviko tyrimą, nustatyta hipoglikemijos bazofilinė adenoma su citologine karcinoma. Taigi, šiuo atveju Itenko-Kušingo liga buvo sukelta piktybinio naviko liaukos.

Simptomai buvo tokie pat kaip ir ektopinės AKTH gamybos sindromas. Pneumontofilografijos duomenys leido tinkamai diagnozuoti.

Taip pat sunku diferencijuoti gliukosteromą iš ektopinės AKTH gamybos sindromo. DE Schteingart ir kt. Apibūdino 41 metų amžiaus pacientą Isenko-Cushing sindromo klinikoje. Hiperkortizolemijos priežastis buvo antinksčių smegenų auglys, išskiriantis AKTH. Hiperplazinių antinksčių nustatymas ir AKTH nustatymas venose, tekančiuose iš antinksčių, leido nustatyti antinksčių medulių naviką.

Diferencinė diagnozė tarp Itcheno- Kushingo ligos, gliukosteromos ir negimdinio naviko kartais yra labai sunki. Kai kuriems pacientams tai gali būti praėjus metams po adrenalektomijos. Visoms hiperkortizijos formoms būtina anksčiausia diagnozė, nes hiperkortizolemija yra didelė kūno grėsmė. Negimdinis navikas yra būdingas piktybinis progresas ir metastazė. Ektopinės AKTH gamybos sindromo vėlyvoji diagnozė riboja gydymo priemonių įgyvendinimą.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]