Storosios žarnos vėžys

Šiuo metu gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžys užima trečią vietą tarp kitų vėžio rūšių.

Storosios žarnos vėžys sudaro 98–99 % visų žarnyno vėžio atvejų, daugiausia adenokarcinomos, rečiau pasitaiko kietos, gleivinės ir scirrhos formos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Jungtinėse Amerikos Valstijose gaubtinės žarnos vėžys buvo antras pagal dažnumą vėžys po piktybinių odos navikų. Tarp kitų piktybinių gaubtinės žarnos pažeidimų vyrauja piktybiniai navikai, kurie, įvairių autorių duomenimis, sudaro 95–98 %.

Storosios žarnos vėžio paplitimas visame pasaulyje labai skiriasi: mažiausi rodikliai yra Afrikoje (1,6–5,9 atvejo 100 000 žmonių), vidutiniai – Pietų ir Rytų Europoje (23,6–33,8 atvejo 100 000 žmonių), o didžiausi – Vakarų Europoje ir Šiaurės Amerikoje (46,3–51,7 atvejo 100 000 žmonių).

Kalbant apie laiko tendencijas, pastaraisiais metais Jungtinėse Amerikos Valstijose ir tokiose Europos šalyse kaip Portugalija, Graikija, Italija ir Ispanija sergamumas sumažėjo. Tuo pačiu metu daugumoje besivystančių šalių šių navikų paplitimas tiek vyrams, tiek moterims padidėjo.

Storosios žarnos vėžys vyrus paveikia dvigubai dažniau nei moteris. Dažniausia naviko lokalizacija yra riestinė gaubtinė žarna (25–30 %) ir ypač tiesioji žarna (apie 40 %). Kai kurie autoriai nurodo gana didelį (remiantis jų stebėjimais) aklosios žarnos vėžio dažnį. Visos kitos gaubtinės žarnos dalys vėžiu pažeidžia daug rečiau. Šie duomenys tarp skirtingų autorių šiek tiek skiriasi, bet nežymiai – nuo 3 iki 6–8 % (kylančiosios gaubtinės žarnos dalies, kepenų ir blužnies kreivumo, skersinės gaubtinės žarnos ir jos besileidžiančiosios dalies atveju).

Storosios žarnos vėžys Afrikoje, Azijoje ir Pietų Amerikoje yra daug rečiau paplitęs nei Europoje ir Šiaurės Amerikoje, o tai greičiausiai lemia ekonominės problemos ir vis dar trumpesnė gyvenimo trukmė minėtuose regionuose (o storosios žarnos vėžys dažniausiai pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms). Taip pat manoma, kad ekonomiškai labiau išsivysčiusiose šalyse didesnis storosios žarnos vėžio paplitimas susijęs su daugybe mitybos ypatumų, kuriuos patvirtina labai daugelio autorių atlikti tyrimai (didesnis gyvūninių riebalų ir mėsos vartojimas, kai kurie maisto konservantai ir kt.), taip pat pramonės įmonių išleidžiamos į orą ir vandenį tam tikros toksiškos medžiagos, kurios turi kancerogeninį poveikį.

Aiškinant gaubtinės žarnos vėžio dažnio skirtumus skirtinguose pasaulio regionuose, svarbūs ir kai kurie skirtingų tautų gaubtinėje žarnoje gyvenančios bakterinės floros skirtumai, kuriuos lemia mityba, tam tikrų maisto produktų vartojimas, o tai, kaip žinoma, daugiausia lemia žarnyno floros pobūdį, kurios kai kurios rūšys savo gyvybinės veiklos metu gali išskirti kancerogeninio poveikio medžiagas. Matyt, svarbios ir skirtingų tautų kulinarinio maisto apdorojimo tradicijos.

Tuo pačiu metu nustatyta, kad kai kuriuose maisto produktuose labai mažomis koncentracijomis randamos kancerogeninės medžiagos (aflatoksinai, N-nitro junginiai, policikliniai aromatiniai angliavandeniliai ir kt.), taip pat kancerogeninės medžiagos, galinčios atsirasti ruošiant šį maistą, sistemingas šių produktų vartojimas paprastai padidina stemplės, skrandžio ir kepenų vėžio atvejų skaičių ir mažai veikia storosios žarnos vėžio atvejų skaičiaus didėjimą. Todėl galima daryti prielaidą, kad kai kurios bakterijų rūšys (štamai) savo gyvybinės veiklos metu gamina kancerogenines medžiagas iš tų visiškai „gerybinių“, t. y. pačių neturinčių kancerogeninio poveikio, maisto virškinimo produktų, kurie pasiekia storąją žarną ir joje ilgai (iki kito tuštinimosi) išlieka. Iš tiesų, kai kurios bakterijų padermės geba gaminti kancerogenines ir mutagenines medžiagas (metilazoksietanolis, lakieji fenoliai, pirolidinas ir kt.) ir turi atitinkamų fermentų. Šių mikroorganizmų kancerogeninių medžiagų gamyba storojoje žarnoje priklauso nuo mitybos pobūdžio; taigi, padidėjęs sėlenų kiekis maiste padeda sumažinti kancerogeninių medžiagų gamybą ir storosios žarnos vėžio atvejų skaičių.

Yra prielaida, kad kai kurioms tautoms, kurios daugiausia valgo augalinį maistą, kurio tūris yra didelis, tuštinimasis vyksta dažniau nei Europos ir Šiaurės Amerikos gyventojams, dėl to sumažėja galimų kancerogeninių medžiagų sąlyčio su gaubtinės žarnos gleivine laikas, sumažėja jų absorbcija, todėl sumažėja gaubtinės žarnos karcinominių pažeidimų dažnis.

Kita vertus, yra nuomonė, kad vidurių užkietėjimas yra predisponuojantis gaubtinės žarnos vėžio atsiradimui. Tačiau kadangi gaubtinės žarnos vėžys, kaip ir vidurių užkietėjimas, dažniau pasitaiko vyresniame amžiuje, sunku išskirti kiekvieno iš šių veiksnių konkrečią įtaką kancerogenezės dažniui.

Storosios žarnos vėžys gali pasireikšti bet kuriame amžiuje, įskaitant vaikystę ir paauglystę. Tačiau dažniausiai jis nustatomas vyresnio amžiaus grupėse: 60–69 metų ir 70–79 metų – atitinkamai 28 ir 18 %. Įdomu tai, kad vyriausios amžiaus grupės žmonėms (80–89 metų ir vyresniems) jo dažnis vėl smarkiai sumažėja, artėjant prie jaunų žmonių; tokios vėžio dažnio dinamikos tarp vyresnio amžiaus ir senyvo amžiaus žmonių priežastys nėra aiškios.

Taigi, storosios žarnos vėžio epidemiologijos ir su amžiumi susijusių jo paplitimo ypatybių tyrimas neleidžia mums pareikšti pakankamai aiškios ir įtikinamos nuomonės apie šios ligos etiologiją ir patogenezę.

Jei bandytume susieti piktybinių navikų atsiradimą su kai kuriais vietiniais paveikto organo pokyčiais, pirmiausia turėtume turėti omenyje lėtinius uždegiminius procesus ir vadinamąsias ikivėžines ligas.

Atsižvelgiant į nespecifinio opinio kolito foną JAV, Didžiojoje Britanijoje ir Skandinavijos šalyse, gaubtinės žarnos vėžio išsivystymo tikimybė padidėja 8–30 kartų, ir jis pasireiškia jaunesniame amžiuje nei bendrojoje populiacijoje (vidutiniškai 20 metų anksčiau); šių pacientų 5 metų išgyvenamumas po operacijos yra beveik 3 kartus mažesnis.

Paveldimo veiksnio svarba neabejotina, ypač aprašyta daug kolorektalinio vėžio atvejų palikuonims, kurių šeimose anksčiau buvo pastebėti šios lokalizacijos piktybiniai navikai. Kai kuriose paveldimos šeiminės polipozės formose (Gardnerio sindromas, šeiminė jaunatvinė storosios žarnos polipozė) polipų degeneracija į vėžį, remiantis literatūros duomenimis, stebima itin dažnai – iki 95% ir daugiau.

Iš pramoninių pavojų aiškiausiai išryškėja gaubtinės žarnos vėžio dažnio priklausomybė nuo asbestozės. Be abejo, lėtinis radiacijos poveikis taip pat svarbus piktybinių navikų, įskaitant gaubtinės žarnos, vystymuisi.

Verta paminėti ypatingą gaubtinės žarnos vėžio formą – vadinamąjį pirminį daugybinį vėžį (vienu metu atsiranda įvairių lokalizacijų vėžinių navikų, šiuo atveju gaubtinės žarnos), kuris, įvairių autorių teigimu, pasitaiko maždaug 5 % atvejų. Vienalaikis naviko židinių atsiradimas keliose srityse netiesiogiai rodo vieną jų atsiradimo priežastį.

Taigi, nepaisant hipotezių gausos, gaubtinės žarnos vėžio, kaip ir apskritai vėžio, priežastys ir patogenezė lieka neaiškios, nors visi minėti faktai ir prielaidos tam tikru mastu gali paaiškinti didesnį vėžio sergamumą kai kuriuose regionuose, palyginti su kitais.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Priežastys storosios žarnos vėžys

Kai kurie tyrėjai mano, kad gaubtinės žarnos vėžys „atsiranda tik patologiškai pakitusiame gleivinės audinyje – dėl uždegiminių, erozinių-opinių, randinių procesų, kurie sukelia patologinę epitelio reakciją ir prisideda prie naviko vystymosi“.

Nustatyta, kad storosios žarnos adenomos gali sukelti vėžio vystymąsi. Tuo pačiu metu nemažai autorių atkreipia dėmesį į įdomią priklausomybę: kuo didesnis adenomos dydis, tuo didesnė jos piktybiškumo tikimybė; didžiausia piktybiškumo rizika yra vadinamosioms gaurelių adenomoms.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Rizikos veiksniai

Mitybos veiksniai vaidina svarbų vaidmenį gaubtinės žarnos vėžio vystymuisi, ypač gyvūninių riebalų vartojimas, augalinių skaidulų trūkumas maiste ir nejudrus gyvenimo būdas. Dėl to į gaubtinę žarną patenka nedidelis kiekis chimo (kuris refleksyviai sumažina žarnyno motorinį aktyvumą) su dideliu tulžies, riebalų rūgščių ir neutralių riebalų kiekiu. Šie žarnyno turinio cheminės sudėties pokyčiai, kurie lėtai juda žarnyne ir ilgai liečiasi su gleivine, be tiesioginio dirginančio poveikio, sukelia mikrofloros sutrikimus, o tai savo ruožtu keičia mikrobinės kilmės fermentų (beta-gliukuronidazės, alfa-dehidrooksidazės ir kt.) sudėtį. Nurodyti pokyčiai apskritai susiję su funkcinių, uždegiminių ir, svarbiausia, navikinių procesų storojoje žarnoje padažnėjimu.

Pastaruoju metu manoma, kad kai kurios medžiagos turi apsauginių savybių nuo storosios žarnos kancerogenezės.

Tai apima: askorbo rūgštį, seleną, vitaminus A, beta karoteną, vitaminą E.

Paveldimi veiksniai taip pat vaidina svarbų vaidmenį maždaug 20 % kolorektalinio vėžio atvejų išsivystyme, 2–3 kartus padidindami jo atsiradimo riziką kraujo giminaičiams.

Opinis kolitas yra gerai žinomas kolorektalinio vėžio rizikos veiksnys. Jei liga tęsiasi ilgiau nei 20 metų ir pažeidžiama visa gaubtinė žarna, naviko išsivystymo tikimybė padidėja iki 24 %.

Prie ikivėžinių būklių taip pat priskiriami polipai, difuzinė šeiminė gaubtinės žarnos polipozė, Gardnerio sindromas, Peutz-Jeghers sindromas, Turk sindromas, Cronkite-Canada sindromas, šeiminė jaunatvinė polipozė, taip pat gaurelių adenomos, divertikuliozė, Krono liga, pararektalinės fistulės (1 % atvejų) ir lėtinės negydytos išangės įtrūkimai.

Storosios žarnos adenomatozinių polipų aptikimo dažnis svyruoja nuo 1,6 iki 12 %. Pilnos kolonoskopijos metu polipai ir gaurelių navikai aptinkami 20–50 % vyresnių nei 50 metų žmonių, o kuo vyresnė amžiaus grupė, tuo didesnis aptikimo dažnis. Pavieniai adenomatoziniai polipai laikomi pasirenkama ikivėžine liga, o difuzinė adenomatozė – privaloma ikivėžine liga.

Polipai lėtai vystosi nuo paprasčiausios struktūros iki įvairaus laipsnio gleivinės atipijos ir displazijos, galiausiai išsivysto į vėžį (70 % atvejų). Šis procesas trunka mažiausiai 5 metus, o vidutiniškai trunka 10–15 metų. Pavienių polipų piktybiškumo indeksas yra 1:35, daugybinių – 1:3.

Gaureliniai navikai yra apvalios arba pailgos formos egzofitiniai dariniai, pasižymintys būdingu aksominiu paviršiumi. Taip yra dėl gaurelių gausos. Paprastai gaurelinis navikas yra pavienis. Yra mazgelinės ir šliaužiančios gaurelinių navikų formos. Mazgelinis navikas yra ant plataus pagrindo, kartais virsta koteliu. Šliaužianti forma neturi vieno naviko mazgo.

Difuzinė polipozė pasireiškia ikipubertaliniame amžiuje, tačiau visas vystymosi ciklas baigiasi 20–25 metų amžiaus, o iki 40 metų amžiaus jos piktybiškumas pasireiškia 100 % atvejų. Paveldima gaubtinės žarnos adenomatozei būdingas didelis piktybiškumo potencialas. Negydomais atvejais mirtis įvyksta vidutiniškai sulaukus 40–42 metų amžiaus, t. y. beveik 25 metais anksčiau nei sergant įprastu kolorektaliniu vėžiu.

Peutz-Jeghers sindromas yra visiška gaubtinės žarnos polipozė, kartu su melanino pigmentacija ant veido odos (skruostų, aplink burną), lūpų ir burnos ertmės gleivinės, pirštų nugarėlių ir mažų sąnarių odos, aplink natūralias angas. Storosios žarnos vėžys išsivysto maždaug 38 % atvejų, sergančių šiuo sindromu.

Sergantiesiems šeimine polipoze, Turko sindromas apima meduloblastomas ir glioblastomas (centrinės nervų sistemos navikus). Klinikiniame vaizde vyrauja neurologiniai simptomai, o tik po to – polipozės simptomai.

Gardnerio sindromas, aprašytas 1953 m., pasižymi adenomatozinių gaubtinės žarnos polipų, dantų anomalijų, daugybinių žandikaulių ir kaukolės osteomų, daugybinių minkštųjų audinių navikų (daugiausia fibromos tipo) deriniu; daugeliui pacientų yra daugybinių fibromų plonosios žarnos žarnyne, poodinio audinio lipomos ir kitose srityse.

Išorinės Gardnerio sindromo apraiškos dažnai pasireiškia 10–20 metų prieš polipų atsiradimą. Maždaug po 10–15 metų nuo gaubtinės žarnos polipų atsiradimo išsivysto vėžinis degeneravimas.

Cronkite-Canada sindromas yra nepaveldima suaugusiųjų virškinamojo trakto polipozė, susijusi su odos hiperpigmentacija, vitiligo pleiskanomis, alopecija, nagų distrofija, edema, tetanija, glositu ir katarakta.

Šio sindromo etiologija nežinoma. Įtariama infekcija arba imunodeficitas. Klinikiniam vaizdui būdinga proteinurija, alopecija, odos pigmentacija ir rankų bei kojų nagų pokyčiai. Albumino netekimas susijęs su padidėjusia gleivių gamyba ir daugybinėmis polipų galiukų nekroze. Kliniškai tai pasireiškia viduriavimu, svorio kritimu, pilvo skausmu, anoreksija, silpnumu, periodišku kraujavimu tuštinimosi metu ir vėmimu. Mirtingumas siekia 60 %. Storosios ir tiesiosios žarnos karcinomos išsivysto 15 % pacientų.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pathogenesis

Dažniausiai vėžys išsivysto riestinėje gaubtinėje žarnoje (50 % atvejų) ir aklojoje žarnoje (15 % atvejų), rečiau – kituose skyriuose (kylančiojoje gaubtinėje žarnoje – 12 %, dešiniojoje lenkiamojoje žarnoje – 8 %, skersinėje gaubtinėje žarnoje – 5 %, kairiojoje lenkiamojoje žarnoje – 5 %, nusileidžiančiojoje gaubtinėje žarnoje – 5 % atvejų).

Tiesiojoje žarnoje dažniausiai vėžys pažeidžia ampulinę dalį (73,8 % atvejų), rečiau – supraampuliarinę dalį (23,3 % atvejų) ir išangės dalį (2,9 % atvejų).

Storosios žarnos vėžys atsiranda gleivinėje. Navikas šiek tiek plinta palei žarnyno sienelę. Už matomų ribų, net ir sergant endofitine vėžio forma, jis aptinkamas ne daugiau kaip 4-5, dažniau 1-2 cm atstumu.

Kai visi žarnyno sienelės sluoksniai suauga, navikinis procesas išplinta į aplinkinius audinius ir organus. Prie naviko pažeistos storosios žarnos gali prisitvirtinti didžiojo taukinės, plonosios žarnos arba jos žarnų pasaito dalis.

Išsivysčius uždegiminėms sąaugoms, navikas infiltruojasi į su storąja žarna susiliejusius organus. Dažnai navikas plinta į storosios žarnos žarnas. Vyrams tiesiosios žarnos vėžys dažniausiai plinta į sėklinius gumbelius ir prostatą, o moterims – į gimdą ir makštį.

Specifinis gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžio bruožas yra gana ilgas vietinis naviko išplitimas (įskaitant augimą į aplinkinius organus ir audinius), kai nėra metastazių į regioninius limfmazgius, kurios gali pasireikšti gana vėlai.

Storosios žarnos vėžys pagal makroskopinę struktūrą skirstomas (AM Ganichkin) į dvi dideles grupes: 1) egzofitinis ir 2) endofitinis.

Šios gaubtinės žarnos vėžio formos laikomos egzofitinėmis:

1. polipo tipo navikas ant kotelio;
2. mazgelinis, plačiapagrindis, grybo formos, išsikišęs į žarnyno spindį; gali išopėti;
3. gaurelių-spapiliarinis, žiedinio kopūsto formos, sudarytas iš kelių įvairaus dydžio mazgų.

Tiesiojoje žarnoje taip pat išskiriamas apnašas primenantis navikas, kai viršutinėje centrinėje dalyje esantis plokščias mazgas yra tokio pat dydžio kaip ir kraštuose. Jis turi plokščią arba lygų įgaubtą paviršių.

Skiriamos šios endofitinės gaubtinės žarnos vėžio formos:

1. opinė, plokščios opos su aiškiais, pakeltais kraštais pavidalo; gali apvaliai uždengti žarną, stenotizuoti jos spindį;
2. difuzinis-infiltracinis, infiltruojantis visą storosios žarnos sienelės storį be aiškių ribų, sukeldamas liumeno susiaurėjimą.

Egzofitinės vėžio formos dažniau pasitaiko dešinėje storosios žarnos pusėje, yra mazgelinės, polipoidinės ir gaurelių-spenelių formos; navikas įauga į žarnyno spindį. Endofitiniai navikai dažniau pasitaiko kairėje storosios žarnos pusėje. Jie yra lėkštutės formos ir difuziškai infiltraciniai, pastaruoju atveju jie dažnai žiediškai dengia žarną ir siaurina jos spindį.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Simptomai storosios žarnos vėžys

Storosios žarnos vėžys turi įvairių simptomų, jie priklauso nuo naviko struktūros ir lokalizacijos. Pradinis laikotarpis („ankstyvasis vėžinis navikas“) paprastai yra besimptomis ir, jei aptinkamas, dažniausiai tik įprastinio tyrimo metu arba atliekant rektoskopiją, kolonoskopiją, irrigoskopiją ar skaitmeninį žarnyno tyrimą, atliekamą dėl kitos įtariamos ar esamos storosios žarnos ligos.

Vėliau, kai gaubtinės žarnos vėžys pasiekia gana didelį dydį ir atsiranda pirmieji vėžio intoksikacijos požymiai bei kai kurie simptomai, rodantys sunkumus judinant turinį per gaubtinę žarną, pastebima nemažai bendrų nespecifinių simptomų, tokių kaip nemotyvuotas silpnumas, apetito praradimas, svorio kritimas, „žarnyno diskomfortas“ (sunkumas po valgio, pilvo pūtimas ir neaiškus skausmas pilve, gurgimas, pilvo pūtimas, nestabilios išmatos ir kt.). Vėliau žarnyno naviko pažeidimo simptomai tampa ryškesni.

Dešinės pusės storosios žarnos vėžys dažnai pasireiškia kartu su žarnyno kraujavimu, hipochromine anemija ir dažnai skausmu. Kai kuriais atvejais palpuojant galima aptikti mazginį naviką, kuris, nepaisant gana didelio dydžio, paprastai neužkemša žarnyno, todėl žarnyno nepraeinamumo simptomai šiai naviko lokalizacijai yra neįprasti. Tai taip pat palengvina skystas dešinės storosios žarnos pusės turinys, kuris laisvai praeina per susiaurėjusią vietą.

Kairėje pusėje esantis gaubtinės žarnos vėžys dažnai suformuoja žiedo formos spindžio susiaurėjimą; navikas rečiau čiuopiamas, gali sukelti spazminį skausmą pilve, pakaitomis pasireiškiantį viduriavimą ir vidurių užkietėjimą, kartais – dalinės obstrukcinės obstrukcijos vaizdą. Šiuo atveju pastebimas ribotas kairiosios pilvo pusės pūtimas ir matoma žarnyno peristaltika. Kai kuriais atvejais išmatos įgauna juostelės formą arba „avių išmatų“ išvaizdą. Skausmas atsiranda anksčiau, kai navikas lokalizuojasi išangės žiede, o kai jis lokalizuojasi tiesiosios žarnos ampulėje, jis atsiranda vėliau. Išangės navikus lydi tuštinimosi sutrikimai. Distalinės tiesiosios žarnos navikus lengva aptikti pirštu.

Storosios žarnos vėžio simptomus apibūdina penki pagrindiniai sindromai:

1. funkcinių simptomų sindromas be žarnyno sutrikimų;
2. su žarnyno sutrikimais;
3. žarnyno obstrukcijos sindromas;
4. patologinio iškrovimo sindromas;
5. bendros pacientų būklės pažeidimai.

Pirmasis sindromas apima pilvo skausmą ir žarnyno diskomfortą (apetito praradimas – maisto rūšiavimas, pykinimas, raugėjimas, nemalonūs pojūčiai burnoje, vienkartinis vėmimas, pilvo pūtimas ir sunkumo jausmas epigastriniame regione).

Daugumai pacientų (iki 90 %) pasireiškia pilvo skausmas – tai pirmieji gaubtinės ir storosios žarnos vėžio simptomai. Skausmas gali būti nuolatinis, spaudžiantis, skaudantis, kartais spazminis. Žarnos turinio atmetimas dėl ileocekalinio fiksavimo aparato motorinės funkcijos sutrikimo sukelia spazminius klubinės žarnos susitraukimus, kurie kliniškai pasireiškia skausmu dešiniojo klubakaulio srityje.

Uždegiminis procesas pačiame navike ir aplink jį taip pat gali sukelti skausmą. Kai skausmas lokalizuotas kepenų linkio, skersinės gaubtinės žarnos srityje, diferencinė diagnozė turėtų būti atliekama su cholecistitu, pepsinės opos paūmėjimu. Jei skausmas lokalizuotas dešiniojo klubakaulio srityje, reikėtų atmesti ūminį apendicitą.

Pradiniai gaubtinės žarnos vėžio simptomai gaubtinės žarnos vėžys - diskomfortas žarnyne: pykinimas, raugėjimas, nemalonus burnos džiūvimas, vėmimas, periodiškas pilvo pūtimas, sunkumo ir pilnumo jausmas epigastriniame regione. Išvardyti gaubtinės žarnos vėžio simptomai atkreipia pacientų, o dažnai ir gydytojų, dėmesį į skrandžio ir tulžies pūslės ligas.

Žarnyno diskomforto reiškiniai paaiškinami ileocekalinės srities neurorefleksiniais ryšiais su kitais pilvo ertmės organais. Uždegiminis procesas, lydintis vėžinį naviką, taip pat puvimo produktų, žarnyno turinio absorbcija per pakitusią gaubtinės žarnos gleivinę sukelia skrandžio, dvylikapirštės žarnos ir kasos funkcinius sutrikimus, kurie pasireiškia tais pačiais simptomais.

Žarnyno sutrikimo sindromas apima gaubtinės žarnos vėžio simptomus, rodančius sunkius gaubtinės žarnos sutrikimus: vidurių užkietėjimą, viduriavimą, vidurių užkietėjimo kaitaliojimą su viduriavimu, pilvo pūtimą ir gurgėjimą pilve. Žarnyno sutrikimų priežastis yra sutrikusi motorinė funkcija, parezė arba, atvirkščiai, pagreitėjusi žarnyno peristaltika.

Klinikiniai žarnyno sutrikimų požymiai dažniausiai stebimi sergant kairiosios gaubtinės žarnos pusės vėžiu. Taip yra dėl to, kad kairiosios pusės endofitiniai navikai greitai susiaurina pažeistą žarnyno sritį.

Naviko proceso progresavimas veda prie žarnyno spindžio susiaurėjimo ir žarnyno praeinamumo sutrikimo. Kadangi dešiniųjų gaubtinės žarnos dalių spindžio skersmuo yra beveik 2 kartus didesnis nei kairiųjų dalių skersmuo, dešiniosios pusės vėžio žarnyno spindžio susiaurėjimas ir žarnyno praeinamumo sutrikimas vyksta daug lėčiau, išskyrus ileocekalinio vožtuvo naviką, kur obstrukcija gali atsirasti gana anksti.

Todėl žarnyno nepraeinamumas dažniausiai (maždaug 73% atvejų) apsunkina kairiosios pusės vėžį, rečiau – dešiniosios pusės storosios žarnos vėžį.

Visiškas nepraeinamumas naviko srityje pasitaiko retai, tačiau nepraeinamumo požymiai atsiranda, kai spindis susiaurėja iki 1,0–0,6 cm. Žarnyno nepraeinamumas dažniausiai išsivysto vėlyvose vėžio stadijose, tačiau kai kuriais atvejais būtent dėl to pacientai patenka į medicinos įstaigas.

Tarp gaubtinės žarnos vėžio simptomų didelę reikšmę turėtų turėti patologinės išskyros. Kraujo, gleivių ir pūlių išsiskyrimas su išmatomis tuštinimosi metu yra būdingiausias tiesiosios žarnos vėžio simptomas, tačiau jis gali būti stebimas ir sergant gaubtinės žarnos vėžiu, ypač kairiąja jo puse.

Klinikinių stebėjimų analizė rodo, kad kraujas išmatose gali būti ne tik vėlyvose vėžio stadijose. Sergant egzofitiniu vėžiu, kraujas gali pasirodyti ir ankstyvose stadijose; esant endofitinėms formoms, patologinės išskyros stebimos rečiau. Gausios išskyros sergant gaubtinės žarnos vėžiu yra retos. Vidutinis kraujo netekimas per parą yra apie 2 ml.

Pastebimi bendros pacientų būklės sutrikimai. Tarp ankstyvųjų apraiškų išryškėja tokie gaubtinės žarnos vėžio simptomai kaip anemija, karščiavimas, bendras negalavimas, silpnumas ir išsekimas. Šis vaizdas būdingiausias dešinės gaubtinės žarnos pusės, ypač aklosios ir kylančiosios gaubtinės žarnos, vėžiui.

Pacientai, kurių savijauta atrodo gera, jaučia bendrą negalavimą, silpnumą, padidėjusį nuovargį ir greitą nuovargį. Po to pastebimas odos blyškumas, kraujo tyrimai rodo hipochrominę anemiją, kartais karščiavimas (kūno temperatūra 37,5 °C) yra vienintelis pirmasis gaubtinės žarnos vėžio požymis.

Temperatūros padidėjimas (iki 39 °C) kaip pradinis simptomas yra gana retas tarp klinikinių gaubtinės žarnos vėžio požymių ir, matyt, jį sukelia uždegimiškai reaktyvūs židiniai aplink naviką, retroperitoninis audinys, regioniniai limfmazgiai, taip pat naviko irimo produktų absorbcija.

Pasak daugumos klinikų gydytojų, anemijos (hemoglobino kiekis mažesnis nei 90 g/l) išsivystymas yra susijęs su intoksikacija dėl naviko irimo produktų ir užkrėsto žarnyno turinio absorbcijos, tačiau negalima atmesti neurorefleksinio poveikio iš žarnyno ileocekalinės dalies, dėl kurio sutrinka kraujodaros funkcija.

Trečdaliui vėžiu sergančių pacientų anemija yra vienintelis klinikinis piktybinio proceso požymis. Hipochrominė anemija kaip savarankiška liga gali būti diagnozuota, kai kliniškai, radiologiškai ir net chirurginiu būdu atmetamas dešinės gaubtinės žarnos pusės vėžys.

Svorio kritimas sergant išplitusiu vėžiu pasireiškia kartu su kitais simptomais ir savarankiškai neturi didelės reikšmės. Prie bendrųjų paciento kūno sutrikimų sergant vėžiu reikėtų priskirti ir tokį simptomą kaip jungiamojo audinio plastinių savybių praradimas, pasireiškiantis be priežasties atsiradusiomis pilvo sienos išvaržomis.

Be aukščiau išvardytų penkių simptomų grupių, reikėtų atkreipti dėmesį į svarbų objektyvų gaubtinės žarnos vėžio simptomą – apčiuopiamą naviką. Apčiuopiamo naviko buvimas tiesiogiai rodo ryškų gaubtinės žarnos vėžio klinikinį vaizdą, tačiau tai nereiškia, kad radikalus chirurginis gydymas yra neįmanomas. Navikas nustatomas objektyviai ištyrus beveik kas trečiam pacientui, dažniau sergant aklosios ir kylančiosios gaubtinės žarnos vėžiu, kepenų linkio atveju, rečiau – riestinės gaubtinės žarnos atveju.

Kruopštus ir tikslingas pradinių klinikinių apraiškų nustatymas leidžia ne tik įtarti, bet ir, tinkamai išsamiai ištyrus, laiku atpažinti gaubtinės žarnos vėžį.

Kursas ir komplikacijos

Ligos eiga palaipsniui progresuoja. Didėja anemija, padidėja ESR, atsiranda karščiavimas, progresuoja vėžinė kacheksija. Dažnai išmatose atsiranda gleivių ir pūlių. Augant navikui, jis gali peraugti į gretimas žarnyno kilpas, taukinę ir kaimyninius organus, o kai kuriais atvejais dėl pilvaplėvės reakcijos ir sąaugų susidaro gana didelis konglomeratas.

Pacientų, negydomų, gyvenimo trukmė yra 2–4 metai. Mirtis ištinka dėl išsekimo ar komplikacijų: gausaus žarnyno kraujavimo, žarnyno perforacijos, vėliau išsivysto peritonitas, žarnyno nepraeinamumas, taip pat dėl metastazių pasekmių.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Etapai

Yra 4 gaubtinės žarnos vėžio stadijos:

1. mažas navikas, apribotas gleivinės arba submukozinio sluoksnio;
2. navikas, kuris įauga į raumenų sluoksnį ir net į serozinę membraną, bet neturi artimų ar tolimų metastazių;
3. navikas, metastazavęs į regioninius limfmazgius;
4. navikas, kuris plinta į netoliese esančius organus arba turi daug metastazių.

Tarptautinė klasifikacija pagal TNM sistemą tiksliau atspindi visą pirminio naviko proceso ir metastazių įvairovę.

Priklausomai nuo pirminio naviko dydžio, skiriami Tis (karcinoma in situ) ir T1-T4. Metastazių nebuvimas arba buvimas regioniniuose ir tolimuosiuose limfmazgiuose žymimas N0-N1 ir N4 (N2 ir N3 kategorijos nenaudojamos); tolimųjų metastazių nebuvimas arba buvimas – M0 ir Mi. Taip pat naudojamas histopatologinis vėžio įvertinimas (remiantis biopsijų histologiniu tyrimu) – Gi, G2 ir G3, o tai reiškia aukštą, vidutinį ir žemą vėžio ląstelių diferenciacijos laipsnį.

Onkologai šią klasifikaciją naudoja dar išsamesne versija.

Pagal makroskopinį vaizdą, yra egzofitinė vėžio forma (dažniausiai dešinėje storosios žarnos dalyje) ir endofitinė (dažniausiai kairėje storosios žarnos dalyje). Egzofitinis vėžys yra mazginis navikas, dažniausiai esantis ant plataus pagrindo ir augantis į žarnyno spindį, dažniausiai tai polipoidinis arba papiliarinis vėžys. Augdamas navikas kartais gali sukelti dalinį arba visišką žarnyno nepraeinamumą, jo paviršius gali tapti nekrotinis, dėl ko gali kraujuoti žarnynas. Endofitinis vėžys plinta žarnyno sienele, dažnai apgaubdamas ją žiedo formos būdu, ir link pilvaplėvės. Navikas yra scirrinė arba opinė vėžio forma. Histologinio tyrimo metu dažniausiai nustatoma adenokarcinoma, daug rečiau – solidinis ir gleivinis vėžys.

Metastazės regioniniuose limfmazgiuose dažnai stebimos tik vėlyvose ligos stadijose. Dažniausiai tolimos metastazės aptinkamos kepenyse.

Tiesinės žarnos vėžys dažniausiai lokalizuojasi ampulėje, pasitaiko opinė, papilomatinė, grybelinė ir infiltracinė forma. Histologinė tiesiosios žarnos vėžio forma taip pat gali būti įvairi: adenokarcinoma, želatininis, solidinis vėžys, rečiau – plokščialąstelinis vėžys. Augdamas navikas įauga į kaimyninius organus: šlapimo pūslę, gimdą, kryžkaulį. Tiesinės žarnos vėžys metastazuoja į regioninius limfmazgius, stuburą, kepenis.

Storosios žarnos vėžys gali būti lokalizuotas bet kuriame jos skyriuje, bet dažniausiai – tiesiojoje žarnoje. Tiesioji žarna paprastai skirstoma į apatinę ampulės dalį, maždaug 5 cm ilgio, vidurinę ampulės dalį (5–10 cm) ir viršutinę ampulės dalį (10–15 cm). Antra pagal dažnumą dalis yra riestinė, o trečia – gaubtinė žarna. Storojoje žarnoje gali būti pažeista bet kuri iš trijų jos skyrių, tačiau navikas dažniausiai būna kepenų ir blužnies kampuose. Paprastai navikas auga kaip vienas mazgas, tačiau gali išsivystyti ir daugiacentris vėžys, dažniausiai genetiškai susijęs su polipoze.

Klinikinė kolorektalinio vėžio klasifikacija pagal TNM (IPRS, 2003)

T - pirminis navikas:

Tx – nepakanka duomenų pirminiam navikui įvertinti;

T0 – pirminis navikas nenustatytas;

Tis – intraepitelinis arba su gleivinės invazija;

T1 – navikas infiltruoja žarnyno sienelę į submukozę;

T2 - navikas infiltruojasi į žarnyno sienelės raumeninį sluoksnį;

T3 - navikas infiltruojasi į neperitonalizuotų gaubtinės ir tiesiosios žarnos sričių subserozą arba audinį;

T4 – navikas įsiskverbia į visceralinę pilvaplėvę arba tiesiogiai plinta į gretimus organus ir struktūras.

Regioniniai limfmazgiai yra parakoliniai ir pararektaliniai, taip pat limfmazgiai, esantys palei klubažarnę, dešinę gaubtinę žarną, vidurinę gaubtinę žarną, kairę gaubtinę žarną, apatinę žarnos pasaito ir viršutinę tiesiąją žarną (hemorojinę), vidines klubažarnes.

Nx – nepakanka duomenų regioniniams limfmazgiams įvertinti;

N0 - nėra regioninių limfmazgių metastazių požymių;

N1 – metastazės 1–3 regioniniuose limfmazgiuose; N2 – metastazės 4 ar daugiau regioninių limfmazgių. M – tolimos metastazės:

Mx - nepakanka duomenų tolimoms metastazėms nustatyti;

M0 – nėra tolimųjų metastazių požymių; M1 – yra tolimųjų metastazių.

Grupavimas pagal etapus

0 etapas - Tis N0 M0

I etapas

• T1 N0 M0
• T2 N0 M0

II etapas

• TZ N0 M0
• T4 N0 M0

III etapas

• Bet kuris T N1 M0
• Bet koks T N2 M0

IV etapas – bet koks T Bet koks NM

Dukes stadija (Dukes stadija) G. Dukes (1932) nustatė keturias gaubtinės žarnos vėžio stadijas:

• A. Navikas lokalizuotas žarnyno sienelės gleivinėje, neįaugdamas į kitus sluoksnius. Šiai grupei priklauso polipoidiniai, lengvai pašalinami navikai su išopėjusiu paviršiumi.
• B. Navikas yra išopėjęs, auga per visus žarnyno sienelės sluoksnius ir netgi yra fiksuotas, tačiau metastazės regioniniuose limfmazgiuose paprastai nepastebimos.
• C. Navikas yra tokio pat pobūdžio kaip ir „B“ grupėje, tačiau su metastazėmis regioniniuose limfmazgiuose.
• D. Šiai grupei atstovauja pirminis navikas su metastazėmis į tolimus organus.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Klinikinė išangės vėžio klasifikacija pagal TNM (IPRS, 2003)

T - pirminis navikas:

Tx – nepakanka duomenų pirminiam navikui įvertinti;

T0 – pirminis navikas nenustatytas;

Tis - preinvazinė karcinoma;

T1 - navikas, kurio didžiausias matmuo yra iki 2 cm;

T2 - navikas, kurio didžiausias matmuo yra iki 5 cm;

TZ – naviko didžiausias matmuo didesnis nei 5 cm;

T4 – bet kokio dydžio navikas, įaugantis į gretimus organus: makštį, šlaplę, šlapimo pūslę (vieno raumeninio sfinkterio pažeidimas neklasifikuojamas kaip T4). N – regioniniai limfmazgiai:

Nx – nepakanka duomenų regioniniams limfmazgiams įvertinti;

N0 - nėra regioninių limfmazgių metastazių požymių;

N1 - metastazės perirektaliniuose limfmazgiuose;

N2 - metastazės klubakaulio arba kirkšnies limfmazgiuose vienoje pusėje;

N3 – metastazės perirektaliniuose ir kirkšnies limfmazgiuose ir (arba) klubakauliuose ir (arba) kirkšnies limfmazgiuose abiejose pusėse.

Grupavimas pagal etapus

0 etapas

• Tis N0 M0

I etapas

• T1 N0 M0

II etapas

• T2 N0 M0
• TZ N0 M0

IIIA etapas

• T1 N1 M0
• T2 N1 M0
• TZ N1 M0
• T4 N0 M0

IIIB etapas

• T4 N1 M0
• Bet kuris T N2, N3 M0

IV etapas

• Bet kuris T Bet kuris NM

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Formos

Klasikiniu požiūriu, remiantis A. M. Ganichkino (1970 m.) pasiūlymu, išskiriamos šešios klinikinės gaubtinės žarnos vėžio formos:

1. toksinė-aneminė, kuriai būdingas bendrų sutrikimų ir progresuojančios hipochrominės anemijos dominavimas;
2. enterokolitinis, kuriam būdingas dominuojančių žarnyno sutrikimų simptomų kompleksas;
3. dispepsinis, kai vyrauja virškinamojo trakto funkciniai sutrikimai; tokie pacientai dažnai tiriami diagnozuojant „gastritą“, „pepsinę opą“, „skrandžio vėžį“, „lėtinį pankreatitą“;
4. obstrukcinis, kuriam būdingas ankstyvas žarnyno obstrukcijos simptomų komplekso atsiradimas;
5. pseudouždegiminis, tarp pradinių klinikinių apraiškų išryškėja pilvo ertmės uždegiminio proceso simptomai: pilvo skausmas, pilvaplėvės dirginimas ir pilvo sienos raumenų įtampa, padidėjusi temperatūra, padidėjusi leukocitozė ir padidėjusi ESR; šis simptomų kompleksas yra klinikinė uždegiminio proceso, dažnai lydinčio gaubtinės žarnos vėžį, apraiška;
6. netipinis navikas, kuriam būdingas apčiuopiamas navikas pilvo ertmėje, turintis mažai klinikinių ligos simptomų.

Makroskopinės formos ir augimo modeliai

Priklausomai nuo augimo pobūdžio, išskiriamos šios storosios žarnos vėžio formos:

1. egzofitinis - panašus į apnašas, polipinis, didelis gumbinis;
2. pereinamasis (egzo- ir endofitinis) - lėkštės formos vėžys;
3. endofitinis - endofitinis-opinis ir difuzinis-infiltracinis

Egzofitiniai vėžiai dažniau stebimi dešinėje gaubtinės žarnos pusėje ir tiesiosios žarnos ampulės dalyje. Endofitinis augimas labiau būdingas kairiosios gaubtinės žarnos pusės ir tiesiosios riestinės žarnos vėžiui.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Mikroskopinė struktūra

Pagal Tarptautinę žarnyno navikų histologinę klasifikaciją (Nr. 15 PSO, Ženeva, 1981 m.) skiriami šie gaubtinės žarnos vėžio tipai:

1. adenokarcinoma;
2. mucinozinė (gleivinė) adenokarcinoma;
3. žiedinių ląstelių karcinoma;
4. plokščialąstelinė karcinoma;
5. liaukų plokščialąstelinė karcinoma;
6. nediferencijuotas vėžys;
7. neklasifikuojamas vėžys.

Adenokarcinoma sudaro daugiau nei 90 % visų gaubtinės ir tiesiosios žarnos karcinomų. Navikas susiformuoja iš netipinio liaukinio epitelio, formuodamas įvairias struktūras – vamzdinį, acinarinį, papiliarinį. Šiuo atveju galimi skirtingi vėžio diferenciacijos laipsniai.

Labai diferencijuota adenokarcinoma pasižymi normalaus pradinio epitelio histologiniais ir citologiniais požymiais, o naviko liaukinės struktūros yra vienodos, sudarytos iš absorbcinių kolonocitų, tarp kurių yra Panetho ir Kulčitskio ląstelių. Liaukų spindyje yra pakankamai sekreto. Blogai diferencijuota adenokarcinoma pasižymi histologiniais ir citologiniais požymiais, kurie tik miglotai primena normalų epitelį – ląstelės yra itin polimorfinės, pastebima daug netipinių mitozių. Taurinių ląstelių neaptinkama. Šias ląsteles formuojančios liaukos taip pat pasižymi didele įvairove. Vidutiniškai diferencijuota adenokarcinoma yra vėžys, kuris pagal histologinių požymių rinkinį užima tarpinę padėtį tarp gerai ir blogai diferencijuotų navikų.

Gleivinės vėžys yra adenokarcinoma, kuriai būdinga ryški gleivių gamyba. Yra 2 šio naviko tipai. Pirmasis tipas – navikas turi liaukinę struktūrą, mucino yra liaukų spindyje, pastarieji primena gleivėmis pripildytus „ežerus“; be to, mucino yra naviko stromoje. Antrasis tipas – navikas sudarytas iš ląstelių gijų arba grupių, apsuptų gleivių. Abiejų tipų gleivinės vėžio atveju būtina įvertinti diferenciacijos laipsnį pagal tuos pačius kriterijus kaip ir adenokarcinomos atveju.

Signetinių žiedinių ląstelių karcinoma yra navikas, sudarytas tik iš signetinių žiedinių ląstelių, kurių citoplazmoje yra gleivinio turinio.

Plokščialąstelinis karcinoma gaubtinėje ir riestinėje gaubtinėje žarnoje yra itin reta. Ji daugiausia aptinkama pereinamojoje zonoje tarp tiesiosios žarnos ir išangės kanalo. Navikas sudarytas iš netipiškų plokščialąstelinių epitelio ląstelių, kurioms būdingi tarpląsteliniai tilteliai ir keratinas – tarpląstelinis (nekeratinizuojantis vėžys) ir tarpląstelinis (keratinizuojantis vėžys). Plokščialąstelinis keratinizuojantis vėžys yra itin retas navikas.

Plokščialąstelinė karcinoma yra itin retas naviko variantas, susidedantis iš dviejų komponentų: adenokarcinomos ir plokščialąstelinės karcinomos. Adenokarcinomos atveju kartais stebimi nedideli plokščialąstelinės transformacijos židiniai.

Nediferencijuotas vėžys yra navikas, susiformavęs iš netipinių epitelio ląstelių, kurios neturi gleivių ir nesudaro liaukų. Naviko ląstelės dažnai būna polimorfinės, kartais monomorfinės, sudarydamos sluoksnius ir gijas, atskirtas menka jungiamojo audinio stroma.

Jei histologiškai nustatytas navikas nepriklauso nė vienai iš aukščiau paminėtų ir aprašytų kategorijų, jis vadinamas neklasifikuojamu vėžiu.

PSO klasifikacija (1981 m.) taip pat išskiria analinio kanalo ir išangės navikų grupę. Analiniame kanale nustatomi šie histologiniai vėžio tipai:

1. plokščialąstelinis;
2. bazalinių ląstelių tipo vėžys (bazaloidas);
3. mukoepidermoidas;
4. adenokarcinoma;
5. nediferencijuotas;
6. neklasifikuotas.

Plokščialąstelinė karcinoma dažnai turi nekeratinizuojančią struktūrą, o labai retai – keratinizuojančią. Vėžį, primenantį bazaloidą, rekomenduojama vadinti „kloakogeniniu vėžiu“, pagal morfologiją jis taip pat kinta priklausomai nuo diferenciacijos laipsnio. Mukoepidermoidinis vėžys yra gleives formuojančių, epidermoidinių ląstelių ir tarpinių ląstelių derinys. Adenokarcinoma išangės kanale skirstoma į 3 rūšis: tiesiosios žarnos tipą, tiesiosios žarnos liaukų adenokarcinomą ir tiesiosios žarnos fistulės adenokarcinomą.

Norint įvertinti gaubtinės žarnos vėžio piktybiškumo laipsnį, be histologinio vėžio tipo ir diferenciacijos laipsnio, reikia atsižvelgti į sienelės invazijos gylį, ląstelių polimorfizmą, mitozinį aktyvumą, stromos limfocitinę ir fibroblastinę reakciją bei naviko išplitimo formą.

Storosios žarnos vėžys metastazuoja limfogeniniu būdu į regioninius limfmazgius ir hematogeniniu būdu į kepenis. Išplitusio vėžio atvejais hematogeninės metastazės kartais aptinkamos kauluose, plaučiuose, antinksčiuose ir smegenyse. Tačiau paprastai tokia antrinių naviko mazgų lokalizacija yra reta, o dažniau, net ir mirtinos baigties atveju, procesas apsiriboja kepenų pažeidimu. Kai kuriais atvejais galimos implantacinės metastazės pilvaplėvės karcinomatozės pavidalu.

Tarptautinė žarnyno navikų histologinė klasifikacija

Epitelio navikai.

1. Adenokarcinoma (75–80 % atvejų). Pagal PSO tarptautinę histologinę klasifikaciją nurodomas jos diferenciacijos laipsnis (labai, vidutiniškai, blogai diferencijuota).
2. Mucinozinė adenokarcinoma (iki 10–12 % atvejų).
3. Signetinių žiedinių ląstelių karcinoma (iki 3–4 %).
4. Plokščialąstelinė karcinoma (iki 2%).
5. Nediferencijuotas vėžys.
6. Karcinoidai.
7. Mišri karcinoidinė-adenokarcinoma.

Neepiteliniai (mezenchiminiai) navikai.

1. Virškinimo trakto stromos navikas (GIST).
2. Leiomiosarkoma.
3. Angiosarkoma.
4. Kapošio sarkoma.
5. Melanoma.
6. Piktybinė limfoma.
7. Piktybinė neurilemoma (švanoma).

Dauguma piktybinių gaubtinės žarnos navikų turi adenokarcinomos struktūrą (maždaug 90% pacientų), rečiau – gleivinės adenokarcinomą (gleivinės vėžį), antspaudinių žiedinių ląstelių vėžį (gleivinės vėžį), plokščialąstelinį (keratinizuojantį ir nekeratinizuojantį) ir nediferencijuotą vėžį.

Komplikacijos ir pasekmės

Dažniausia komplikacija yra žarnyno nepraeinamumas, atsirandantis dėl žarnyno spindžio užsikimšimo naviku. Jis pasireiškia 10–15 % pacientų. Obstrukcinės obstrukcijos išsivystymas sergant kairiosios gaubtinės žarnos pusės vėžiu stebimas 4–6 kartus dažniau nei sergant dešiniosios žarnos pusės vėžiu. Retai žarnyno nepraeinamumą gali sukelti egzofitinio augančio naviko invaginacija, naviko pažeistos žarnos kilpos volvulus.

12–35 % pacientų išsivysto naviką supančių audinių uždegimas. Tokiu atveju išsivysto absceso ar flegmonos klinikinis vaizdas. Jei patologinis procesas lokalizuotas aklojoje žarnoje, jis gali vykti ūminio apendicito pavidalu, apendikulinės infiltracijos stadijoje.

Sunkios klinikinės eigos formos apima vėžinius navikus, komplikuotus žarnyno sienelės perforacija (2–5 % atvejų). Naviko perforacija gali pasireikšti pilvo sienos arba retroperitoninės erdvės kryptimi, taip pat į laisvą pilvo ertmę; retais atvejais netiesioginė naviko perforacija į pilvo ertmę įvyksta per absceso, esančio aplink naviką, proveržį.

Ilgalaikis tankių išmatų susilaikymas gali sukelti pragulų susidarymą žarnyno sienelėje tiesiai virš naviko ir sienelės plyšimą (diastatinė perforacija – perforacija dėl perpildymo). Diastatinės perforacijos klinikiniam vaizdui būdingas ypatingas eigos sunkumas. Žarnyno nepraeinamumo klinikinio vaizdo sustiprėjimas staiga išsivysčius smurtiniam peritonitui yra perforacijos dėl žarnyno pertempimo rodiklis.

Storosios žarnos vėžiui vystantis, jis plinta į gretimus organus (15–20 % atvejų). Kai navikas įauga į tarpvietinį audinį, šlaplę ir inkstą, prisijungia dizurijos sutrikimai, vidutinio sunkumo hematurija ir albuminurija. Susiformavus gaubtinės ir pūslės fistulei, gali pasireikšti pneumaturija ir net fekalurija.

Dvylikapirštės žarnos ir kasos retroperitoninės dalies invazija kliniškai apibūdinama skausmo padidėjimu, viduriavimo atsiradimu, pykinimu, vėmimu ir bendros paciento būklės pablogėjimu. Vidinės fistulės su gaubtinės žarnos vėžio invazija dažnai atsiveria į plonąją žarną, šlapimo pūslę ir skrandį, tačiau patologinės anastomozės taip pat gali susidaryti su dvylikapiršte žarna, tulžies pūsle ir tarp skirtingų gaubtinės žarnos dalių.

Kai gaubtinės žarnos vėžys išplinta į skrandį, pacientės jaučia sunkumo jausmą epigastriniame regione, pykinimą, raugėjimą ir periodišką vėmimą. Kai gimda ir jos galūnės didėja, atsiranda skausmas apatinėje pilvo dalyje, sutrinka menstruacijų ciklas, atsiranda kruvinų arba pūlingų išskyrų iš makšties.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Storosios žarnos vėžio metastazės

Metastazės atsiranda limfogeniniu (30 % atvejų), hematogeniniu (50 % atvejų) ir implantacijos (20 % atvejų) būdu.

Pagrindinis gaubtinės žarnos vėžio metastazių kelias yra limfogeninis, pirmiausia pažeidžiami pirmos eilės limfmazgiai, esantys žarnų pasaito prisitvirtinimo prie žarnyno sienelės vietoje. Vėliau pažeidžiami žarnų pasaito kraujagyslių dalijimosi srities limfmazgiai, o dar vėliau – žarnų pasaito šaknies limfmazgiai.

Pagrindines tiesiosios žarnos vėžio regioninės metastazių zonas Milesas nustatė dar 1908 m. Jis parodė, kad naviko proceso plitimas vyksta trimis kryptimis: kylančia, šonine ir mažėjančia.

Limfogeninis tiesiosios žarnos vėžio plitimas vyksta viršutiniais tiesiosios žarnos limfagyslėmis iki anorektalinių mazgų, o po to – į limfmazgius, esančius apatinės mezenterinės arterijos pagrinde, ir toliau – į retroperitoninius paraaortinius ir preaortinius limfmazgius. Taip pat galimos tiesiosios žarnos vėžio metastazės vidurinėmis hemoroidinėmis arterijomis iki klubakaulių limfmazgių, taip pat retrogradiškai apatinėmis hemoroidinėmis arterijomis iki kirkšnies limfmazgių. Įvairių autorių duomenimis, regioniniai limfmazgiai sergant gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžiu pažeidžiami 40–60 % atvejų.

Kylančios metastazės apima pararektalinius, viršutinius tiesiosios žarnos ir apatinius mezenterinius limfmazgius, šoninis išplitimas – vidurinę tiesiąją žarną, obturatorių, vidinius klubakaulius ir bendruosius klubakaulius, o mažėjantis išplitimas – kirkšnies limfmazgius.

Priklausomai nuo to, kuriame pjūvyje lokalizuotas navikas, nustatyta keletas tiesiosios žarnos vėžio metastazių modelių. Manoma, kad viršutinės ampulės dalies vėžio atveju metastazės dažniausiai pažeidžia limfmazgius palei viršutinę tiesiąją žarną, apatines mezenterines arterijas ir aortą, apatinės ir vidurinės ampulės dalių vėžio atveju – klubakaulių ir dubens limfmazgius, o išangės vėžio atveju – kirkšnies žarnyno limfmazgius.

Limfinės metastazės yra viena iš priežasčių, kodėl recidyvo tikimybė po tiesiosios žarnos vėžio operacijos yra labai didelė. Todėl tiesiosios žarnos vėžio operacijose limfos drenažo sistema visada buvo laikoma vienu iš pagrindinių taikinių, kurio poveikis galėtų pagerinti ilgalaikius rezultatus.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Hematogeninė metastazė

Hematogeninis vėžio plitimas pagrįstas piktybinių navikų pažeistų organų veninių ištekėjimo takų embolizacijos procesu vėžio ląstelėmis. Vėžio ląstelės prasiskverbia į venines kraujagysles daugiausia dėl naviko invazijos ir kraujagyslių sienelių sunaikinimo. Kaip žinoma, didžioji dalis veninio kraujo per viršutinę ir apatinę mezenterines venas patenka į vartų veną ir tik iš distalinės tiesiosios žarnos dalies teka į apatinę tuščiąją veną. Nurodytos storosios žarnos kraujotakos sistemos anatominės ypatybės paaiškina, kodėl šios lokalizacijos vėžys daugiausia metastazuoja į kepenis. Sinchroninės metastazės kepenyse išsivysto 10–15 % pacientų, sergančių gaubtinės žarnos vėžiu. Antrą vietą pagal tolimųjų metastazių dažnį užima plaučiai, o metastazės dažniausiai būna daugybinės. Storosios žarnos vėžio metastazės plaučiuose aptinkamos mirusių pacientų autopsijos metu 22,3 % atvejų.

Rečiau nei kepenyse ir plaučiuose, bet vis tiek gana dažnai, gaubtinės žarnos vėžys metastazuoja į skeleto kaulus: į juosmens-kryžkaulio stuburą, dubens kaulus, šonkaulius, krūtinkaulį, šlaunikaulius, raktikaulį ir smegenis.

Implantacijos metastazės

Kai visas žarnyno sienelės storis išauga ir navikas pasiekia serozinę membraną, vėžio ląstelės gali būti implantuojamos į pilvaplėvės paviršių, į sveikos gleivinės paviršių proksimalinėse arba distalinėse žarnyno dalyse, esančiose nuo naviko, taip pat į aplinkinius organus ir audinius.

Naviko ląstelės dažniausiai prilimpa prie parietalinės arba visceralinės pilvaplėvės, netrukus pasireiškdamos būdingais daugybiniais, į soras panašiais bėrimais. Gumbeliai tankūs liečiant ir dažniausiai pilkšvai baltos spalvos. Pilvo ertmėje atsiranda ascitinio skysčio, kuris dažniausiai būna hemoraginis.

Diagnostika storosios žarnos vėžys

Storosios žarnos vėžio diagnozė turi šiuos pagrindinius tikslus:

• storosios žarnos vėžio lokalizacijos, išplitimo, anatominio augimo modelio ir morfologinės struktūros nustatymas;
• vietinio ir tolimojo naviko proceso paplitimo nustatymas;
• bendros paciento būklės ir gyvybiškai svarbių organų bei sistemų funkcijos įvertinimas.

Paciento apžiūra pradedama nuodugniai ištyrus nusiskundimus ir ligos istoriją. Atliekant fizinę apžiūrą, reikia atkreipti dėmesį į odos spalvą, periferinių limfmazgių, ypač kirkšnies, būklę. Palpuojant pilvą, paprastai galima aptikti naviko formos darinį, turintį didelius naviko dydžius, taip pat skausmingą infiltratą, rodantį uždegimo padidėjimą. Išsekusiems pacientams galima apčiuopti metastazių pažeistas kepenis.

Objektyvus tyrimas baigiamas tiesiosios žarnos palpacija, o moterims – makšties tyrimu. Skaitmeninis tyrimas yra efektyvus 70% pacientų. Jei navikas pasiekiamas pirštu, galima nustatyti jo lokalizaciją nuo krašto, taip pat mobilumą aplinkinių struktūrų atžvilgiu.

Rektomanoskopija leidžia diagnozuoti tiesiosios žarnos ir apatinės riestinės žarnos vėžį, nustatyti jo išplitimą, anatominę augimo formą, taip pat atlikti biopsiją, kad būtų galima nustatyti naviko morfologinę struktūrą.

Rentgeno tyrimas storojoje žarnoje leidžia nustatyti iki 90 % navikų. Dažniausiai kaip kontrastinė medžiaga naudojamas bario sulfatas. Kontrastinė medžiaga gali būti vartojama per burną, o vėliau jos judėjimas virškinimo trakte stebimas atliekant pakartotinius rentgeno tyrimus. Kontrastinė medžiaga dažniausiai skiriama klizmu. Tokio rentgeno tyrimo (irrigoskopijos) technika susideda iš šių etapų:

• žarnyno kontūrų tyrimas, kai jis yra sandariai užpildytas kontrastu;
• gleivinės reljefo tyrimas po dalinio žarnyno ištuštinimo;
• tyrimas įvedus orą į žarnyną (dvigubas kontrastas).

Rentgeno spinduliais diagnozuoto storosios žarnos vėžio požymiai:

• žarnyno liumeno obstrukcija su ryškia kontūrų deformacija;
• žarnyno liumenų susiaurėjimas;
• užpildymo defektas;
• plokščia „niša“ žarnyno kontūre;
• žarnyno gleivinės reljefo pokyčiai;
• peristaltikos nebuvimas pakitusioje žarnyno dalyje;
• žarnyno sienelių standumas;
• kontrastinės evakuacijos pažeidimas.

Kolonoskopija yra endoskopinis storosios žarnos tyrimo metodas. Šis diagnostinis metodas taikomas iki 1 cm skersmens navikams, kurie dažnai aptinkami irrigoskopijos metu. Deja, ne visada įmanoma atlikti pilną kolonoskopiją. Šiuo atžvilgiu visa gaubtinė žarna turėtų būti tiriama naudojant tiek kolonoskopiją, tiek irrigoskopiją. Tai ypač svarbu esant daugybiniams gaubtinės žarnos pažeidimams, kai distališkai esantis navikas susiaurina žarnyno spindį ir neleidžia kolonoskopui prasiskverbti už susiaurėjimo vietos ribų. Taigi, aukščiau esantys navikai diagnozuojami operacijos metu arba, dar blogiau, po jos. Vizualinė diagnostika kolonoskopijos metu turi būti patikrinta morfologiškai.

Teoriškai idealus T kriterijaus vertinimo metodas yra endoskopinis ultragarsas. Ultragarsinė kolonoskopija siūloma kaip storosios žarnos epitelio navikų diagnozės patikslinimo metodas, leidžiantis pagal endosonografinius kriterijus atskirti gerybinius ir piktybinius navikus, nustatyti jų invazijos į žarnyno sienelę gylį ir nustatyti metastazių buvimą regioniniuose limfmazgiuose.

Ultragarsinės kolonoskopijos pagalba galima gauti anksčiau nepasiekiamą diagnostinę informaciją pagal pobūdį, kiekį ir kokybę:

• įvairių storosios žarnos navikų aptikimas ir įvertinimas, pagrįstas žinoma endoskopine semiotika, jų pobūdžio, dydžio, augimo tipo nustatymas, audinių fragmentų gavimas morfologiniam tyrimui;
• naviko invazijos nebuvimo ar buvimo nustatymas (įskaitant jo gylio įvertinimą) į aptiktą neoplazmą į storosios žarnos sienelės storį;
• Aptiktų piktybinių navikų vietinio paplitimo nustatymas, organų ir audinių, esančių greta pažeistos žarnyno sienelės srities, ir regioninių tarpžarnyninių limfmazgių pažeidimas.

Nustatyta, kad ultragarsinės kolonoskopijos jautrumas diferencinėje gaubtinės žarnos epitelio navikų diagnostikoje yra 96,7%, specifiškumas - 82,4%.

Teisingai nustatyti naviko invazijos į gaubtinės žarnos sienelę gylį įmanoma 75,4 % atvejų, o geriausi rezultatai gauti nustatant T3 ir T4 invaziją, kai diagnostinis tikslumas buvo atitinkamai 88,2 ir 100 %.

Ultragarsinės kolonoskopijos tikslumas vizualizuojant regioninius limfmazgius yra 80,3 %, jautrumas – 90,9 %, specifiškumas – 74,4 %. Vertinant vizualizuotų perikoloninių limfmazgių pobūdį ultragarso požymiais, diagnostinis tikslumas yra 63,6 %.

Lyginamuoju aspektu buvo tirtos ultragarsinės kolonoskopijos ir kitų instrumentinių diagnostinių metodų skiriamosios gebos galimybės.

Pagal visus efektyvumo vertinimo kriterijus ultragarsinės kolonoskopijos metodas yra pranašesnis už įprastinį metodą (tikslumas 9,5 % didesnis, jautrumas 8,2 % didesnis, specifiškumas 11,8 %). Kalbant apie diagnostinį efektyvumą, ultragarsinė kolonoskopija taip pat lenkia rentgeno metodą tiriant gaubtinės žarnos navikus. Ultragarsinės kolonoskopijos tikslumas buvo 6,7 % didesnis, jautrumas 20 %, specifiškumas – 10 %.

Taigi, ultragarsinė kolonoskopija yra informatyviausias, neinvazinis, kartojamas ir saugiausias objektyvios gaubtinės žarnos epitelio navikų diagnostikos metodas, kurio diagnostinis efektyvumas gerokai viršija visus įprastus aparatinės ir instrumentinės diagnostikos metodus, iki šiol naudojamus klinikinėje onkologijoje.

Kompiuterinės tomografijos (KT) gebėjimas aptikti naviko invaziją per žarnyno sienelę yra labai ribotas, palyginti su EUS. Iš tiesų, geras KT jautrumas (82–89 %) pasižymi mažu specifiškumu (51 %), daugiausia dėl to, kad naviko išorinis kraštas yra netaisyklingos formos, apsuptas edematinio perirektalinio riebalinio audinio, todėl išplitimo stadija yra pervertinta.

Branduolinio magnetinio rezonanso tomografija (BMR) negali tiksliai įvertinti naviko infiltracijos į tiesiosios žarnos sienelę, tačiau, kaip ir KT, ji suteikia gerą vaizdą apie aplinkinių audinių ir struktūrų įsitraukimą ir 81–82 % atvejų prognozuoja regioninių limfmazgių metastazes.

Kalbant apie N kriterijaus vertinimą, specifinės informacijos galima gauti atliekant išorinį ultragarsinį tyrimą (US), dubens KT ir MRT. Siekiant pagerinti limfmazgių metastazių diagnozės tikslumą, naudojami specifiškesni tyrimai, tokie kaip limfangiografija, intersticinė limfoscintigrafija (su Tc-99t antimono trisulfido koloidiniu tirpalu, suleidžiamu į 4 cm gylį kiekvieną sėdynės ir tiesiosios žarnos duobę), tiesiosios žarnos limfoscintigrafija (su Tc-99t – koloidiniu alavo sulfido tirpalu, suleidžiamu į tiesiosios žarnos submukozę specialia adata per rektoskopą) ir tiesiosios žarnos imunolimfoscintigrafija su monokloniniais antikūnais.

Galiausiai, kalbant apie M kriterijaus vertinimą, žinoma, kad sinchroninės kepenų metastazės išsivysto 10–15 % pacientų, sergančių tiesiosios žarnos vėžiu, ir pasireiškia skausmu dešiniajame viršutiniame pilvo kvadrante: dešiniajame hipochondriume, dešinėje užpakalinėje krūtinės ląstos dalyje arba dešiniajame petyje. Skausmas gali būti lėtinis arba ūminis, sukeltas kraujavimo ar metastazių nekrozės. Kepenų padidėjimas gali būti diagnozuotas įprastinės klinikinės pacientų apžiūros metu be nusiskundimų. Kepenų echotomografija (ultragarsas) yra pirmasis metastazių diagnostikos metodas, nors ji yra mažiau tiksli nei KT ar MRT, ypač pacientams, sergantiems difuziniais kepenų parenchimos pažeidimais, nes audinių fibrozė ir randėjimas gali paslėpti mažų navikų buvimą. Tačiau KT ir MRT neturėtų būti naudojami, kai nėra aiškių indikacijų. Pacientams, kuriems ultragarsu nustatomos kepenų metastazės, priešoperacinei perkutaninei adatinei biopsijai turėtų būti atlikta, kad būtų galima geriau suplanuoti chirurginį gydymą.

Norint planuoti gydymą ir nustatyti ligos prognozę, būtina nustatyti skirtingo augimo greičio navikų biologinio agresyvumo ypatybes ir, atitinkamai, skirtingas kinetines bei klinikines charakteristikas.

Svarbiausi čia yra operaciniai žymenys, tokie kaip CEA, diferenciacijos laipsnis, ląstelių proliferacijos indeksai, DNR ploidiškumas. Karcinoembrioninio antigeno (CEA) tyrimas yra naudingas ir yra pacientų stebėjimo pagrindas bei padeda prognozuoti. Iš tiesų, yra aiški koreliacija tarp priešoperacinio CEA lygio, diferenciacijos ir ligos stadijos. Labai diferencijuotuose navikuose CEA padidėjimas stebimas 61 % atvejų, o blogai diferencijuotuose navikuose – tik 3,5 % atvejų. Be to, CEA rodikliai koreliuoja su naviko proceso stadijomis (kuo labiau pažengusi stadija, tuo didesnis CEA).

Naviko ląstelių diferenciacijos laipsnis (G) yra dar vienas naudingas priešoperacinis parametras, galintis padėti biologiškai įvertinti kolorektalinius navikus. Šiuo metu pripažįstami keturi diferenciacijos laipsniai: G1 – gerai diferencijuoti navikai; G2 – vidutiniškai diferencijuoti navikai; G3 – mažai diferencijuoti navikai; G4 – nediferencijuoti navikai. Ši klasifikacija pagrįsta įvairių naviko ląstelių gastropatologinių kriterijų, tokių kaip mitozinis indeksas, branduolio poliškumo praradimas, branduolio dydis, hiperchromatizmas, liaukų ir ląstelių atipija, pleomorfizmas ir invazyvumas, analize. Apie 20 % tiesiosios žarnos navikų yra gerai diferencijuoti, 50 % – vidutiniškai diferencijuoti, o likę 30 % – mažai diferencijuoti ir nediferencijuoti. Pabrėžiama, kad diferenciacijos laipsnis aiškiai koreliuoja su metastazių buvimu limfmazgiuose: iš tiesų, metastazės limfmazgiuose stebimos G1, G2 ir G3-4 laipsniais atitinkamai 25, 50 ir 80 % atvejų.

Kolorektalinio vėžio DNR srauto citometrijos histogramų tyrimas buvo lyginamas su naviko dydžiu, Duke stadija, diferenciacijos laipsniu, priešoperaciniu CEA lygiu ir paciento išgyvenamumu. Tiriant DNR diploidiją navikuose, prognozė buvo statistiškai blogesnė (p = 0,017) esant nediploidinei DNR, palyginti su diploidine DNR, tačiau blogiausia prognozė buvo esant tetraploidinei DNR naviko ląstelėse.

Storosios žarnos vėžio patikra

Vis dar ieškoma būdų ir priemonių ankstyvam gaubtinės žarnos vėžio ir ikivėžinių ligų nustatymui. Profilaktinių tyrimų, skirtų gaubtinės žarnos ligoms nustatyti, tikslingumas neabejotinas. Tačiau tyrimų metu gydytojas susiduria su daugybe sunkumų, pirmiausia su praktiškai sveiko žmogaus nenoru atlikti tokias procedūras kaip rektoskopija, kolonoskopija ir kt. Štai kodėl būtina sukurti organizaciniu požiūriu lengvai įgyvendinamą tyrimą. Šiuo metu toks tyrimas yra išmatų slapto kraujo tyrimas, kuris buvo sukurtas septintojo dešimtmečio pradžioje, o nuo 1977 m. plačiai taikomas klinikinėje praktikoje. Šis metodas pagrįstas gerai žinoma gvajakolio reakcija, kurią modernizavo Gregoras ir pavadino „hemokultiniu testu“.

Šiandien hemokulto testas yra vienintelis kolorektalinio vėžio atrankos testas. Jį lengva atlikti ir nereikalauja didelių išlaidų. Šis testas plačiai naudojamas Europoje ir JAV, taip pat Pietryčių Azijoje ir Japonijoje. Hemokulto testas padeda sumažinti mirtingumą nuo kolorektalinio vėžio 14–18 %.

Storosios ir tiesiosios žarnos vėžio patikra turėtų būti atliekama bent kartą per dvejus metus. Jei rezultatas teigiamas, kiekvienam pacientui turėtų būti atliekama kolonoskopija.

Kadangi gaubtinės žarnos vėžys daugiausia išsivysto iš polipų, kuriuos taip pat galima nustatyti naudojant hemokulto testą, šis metodas gali būti laikomas ne tik ankstyvo vėžio nustatymo, bet ir jo prevencijos būdu. Storosios žarnos polipų nustatymas ir gydymas yra svarbi prevencinė priemonė mažinant tiesiosios ir gaubtinės žarnos vėžio atvejų skaičių.

Jungtinėse Amerikos Valstijose buvo pasiūlytas dar vienas ankstyvos kolorektalinio vėžio diagnostikos atrankos testas. Šis metodas pagrįstas iš tiesiosios žarnos paimtų gleivių analize. Šifo reagentu nudažytos gleivės keičia spalvą, jei gaubtinėje žarnoje yra neoplazijos. Metodas yra paprastas, pigus, greitas ir nesuteikia didelio procento klaidingai teigiamų ir klaidingai neigiamų rezultatų. Prie testo pridedamas rinkinys jo atlikimui.

Pastaruoju metu didelį susidomėjimą sukėlė vietinių ir užsienio tyrėjų sukurti genetiniai kolorektalinio vėžio tyrimai. Kolorektalinio vėžio ląstelės pašalinamos su išmatomis, todėl atsiranda galimybė anksti nustatyti ligą neinvaziniu metodu.

Metodas pagrįstas mutantinių genų TP53, BAT26, K-KA5 aptikimu iš išmatų išskirtų ir polimerazės grandininės reakcijos (PGR) būdu amplifikuotų kolorektalinių navikų ląstelių DNR. Šis metodas yra kūrimo stadijoje, tačiau pasiekus priimtiną jautrumą ir specifiškumą, taip pat ir kainą, jo perspektyvos yra labai daug žadančios.

Neseniai kolorektalinio vėžio atrankai buvo pasiūlytas naviko M2-piruvato kinazės koprologinis tyrimas. Šis metodas leidžia aptikti nekraujuojančius navikus gaubtinėje žarnoje, yra labai jautrus ir specifiškas. Šio metodo taikymo rezultatai dar nebuvo aprašyti rusų literatūroje.

Siekiant pagerinti diagnostikos kokybę, būtina į klinikinę praktiką įtraukti atrankinius tyrimus, vėliau taikant radiologinius ir endoskopinius metodus, taip pat toliau moksliškai tobulinti kriterijus, leidžiančius sudaryti didelės rizikos grupę.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė gaubtinės žarnos vėžio diagnostika atliekama esant tuberkulioziniams žarnyno pažeidimams, gerybiniams navikams, polipams ir gaubtinės žarnos sarkomai. Kartais, palpuojant gaubtinę žarną, aptinkamas apvalus darinys, kurį nepatyręs gydytojas dažnai iš karto įvertina kaip vėžinį naviką, tačiau dažnai tai tėra išmatų sankaupa žarnyne, o kitą dieną anksčiau palpuotas „navikas“ nenustatomas. Jei naviko darinys apčiuopiamas dešiniojo klubakaulio srityje, tai gali būti apendicitinis infiltratas.

Gydymas storosios žarnos vėžys

Storosios žarnos vėžys gydomas chirurginiu būdu. Chemoterapijos metu 5-fluorouracilas ir fluorofuras skiriami neoperuotinais atvejais; pirmasis vaistas daugeliu atvejų duoda geriausią rezultatą. Tačiau chemoterapijos poveikis yra trumpalaikis ir pastebimas tik pusei storosios žarnos vėžiu sergančių pacientų.

Kai kuriais atvejais spindulinė terapija atliekama prieš operaciją arba po jos. Tačiau šio gydymo veiksmingumas yra mažas. Išsivysčiusiais atvejais, kai neįmanoma atlikti radikalios operacijos (pažeistos srities rezekcijos) ir sutrikęs žarnyno praeinamumas, atliekama paliatyvioji operacija, kurios metu pažeista žarnyno sritis išjungiama naudojant šuntavimo anastomozę arba, tiesiosios žarnos vėžio atveju, naudojant anus praeternaturalis. Simptominė vaistų terapija išplitusiais atvejais apsiriboja spazmolitikų skyrimu, o esant labai stipriam skausmui – narkotiniais analgetikais. Kraujavimo ir hipochrominės anemijos atveju veiksmingi hemostatikai, geležies preparatai ir kraujo perpylimai.

Storosios žarnos vėžio gydymas apima chirurgiją.

Prieš operaciją gaubtinėje žarnoje pacientams reikalingas priešoperacinis žarnyno valymas. Pastaraisiais metais žarnyno paruošimui per burną vartojamas 3 litruose vandens ištirpintas fortranas. Taip pat naudojamas ortogradinis žarnyno plovimas, kai per dvylikapirštėje žarnoje esantį vamzdelį įleidžiama 6–8 litrai izotoninio tirpalo. Rečiau naudojama dieta be šlakų ir valomosios klizmos.

Storosios žarnos vėžio chirurginis gydymas priklauso nuo naviko vietos, komplikacijų ir metastazių buvimo ar nebuvimo bei bendros paciento būklės. Nesant komplikacijų (perforacijos, obstrukcijos) ir metastazių, atliekamos radikalios operacijos – pašalinamos pažeistos žarnyno dalys kartu su žarnų pasaitu ir regioniniais limfmazgiais.

Sergant dešiniosios gaubtinės žarnos puselės vėžiu, atliekama dešininė hemikolektomija (pašalinama 15–20 cm ilgio galinė klubinė žarna, akloji žarna, kylančioji ir dešinioji skersinės gaubtinės žarnos pusės), operaciją užbaigiant galo-šono arba šono-šono ileostransversine anastomoze. Sergant skersinės gaubtinės žarnos vidurinio trečdalio vėžiu, atliekama skersinės gaubtinės žarnos rezekcija, ją užbaigiant galo-šono kolokoloanastomoze. Sergant kairiosios gaubtinės žarnos puse, atliekama kairioji hemikolektomija (pašalinama dalis skersinės gaubtinės žarnos, nusileidžiančioji gaubtinė žarna ir dalis riestinės gaubtinės žarnos), uždedant skersinę sigmoidostomiją. Sergant riestinės gaubtinės žarnos vėžiu, atliekama žarnyno rezekcija, pašalinant regioninius limfmazgius.

Esant komplikacijoms, tokioms kaip žarnyno nepraeinamumas, perforacija ar uždegimas, išsivystant peritonitui, atliekamos dviejų etapų storosios žarnos rezekcijos su išoriniu žarnyno turinio nukreipimu. Dažniausia iš šių operacijų yra Hartmano operacija. Operacija siūloma riestinės žarnos vėžiui ir tiesiosios-riestinės žarnos pjūviui gydyti. Žarnos rezekcija atliekama sandariai susiuvant distalinę dalį ir išnešant proksimalinę dalį kaip kolostomiją. Žarnos tęstinumo atkūrimas atliekamas po tam tikro laiko, jei nėra recidyvų ar metastazių.

Esant neoperuotinam navikui arba tolimoms metastazėms, žarnyno nepraeinamumui išvengti atliekamos paliatyvios operacijos: paliatyvios rezekcijos, šuntavimo ileotransversinės anastomozės, skersinės sigmoidinės anastomozės arba kolostomijos įvedimas.

Chemoterapija po gaubtinės žarnos vėžio operacijos skiriama pacientams, kai navikas pažeidžia visą žarnyno sienelės storį ir kai yra metastazių regioniniuose limfmazgiuose. Pažengusioje ligos stadijoje chemoterapijos metodai priklauso nuo bendros paciento būklės ir yra individualūs. Tokiu atveju ji skirta gyvenimo kokybės gerinimui.

Pagrindinis kolorektalinio vėžio gydymo metodas išlieka chirurginis. Radikalios tiesiosios žarnos vėžio operacijos skirtos naviko ir regioninių limfmazgių pašalinimui.

Šiuolaikiniai kolorektalinio vėžio chirurginio gydymo principai yra šie:

• pažeistos žarnyno dalies pašalinimas vienu bloku su audinių ir kraujagyslių-nervų pluoštu, atliekant aukštą kraujagyslių ligavimą, atsitraukiant 10 cm virš naviko ir 5 cm žemiau naviko storosios žarnos atveju ir mažiausiai 2 cm tiesiosios žarnos atveju;
• skubiai reikia atlikti visišką mezorektumektomiją (tiesiosios žarnos pašalinimą su aplinkiniais audiniais, kraujagyslių-nervų struktūromis ir limfmazgiais, apribotais visceraline fascija);
• Norint užtikrinti šoninę tiesiosios žarnos vėžio rezekcijos ribą, būtina pašalinti mezorektumą nepažeidžiant dubens autonominių nervų (hipogastrinių, kryžkaulio nervų ir dubens rezginio). Vidurinės ir apatinės ampulės srities navikų šalinimas turėtų būti atliekamas kartu su visiška mezorektumektomija, o viršutinės ampulės srities vėžio atveju pakanka apriboti mezorektumo rezekciją iki 5 cm distaliai nuo naviko.
• Esant lokalizuotam distalinės tiesiosios žarnos vėžiui (T1-2 N0M0), esančiam aukščiau nei 2 cm nuo dantytosios linijos, leidžiama atlikti sfinkterį išsaugančias intervencijas su privaloma rezekcijos kraštų morfologine kontrole.

Dažniausios tiesiosios žarnos vėžio procedūros yra abdominoperinealinė tiesiosios žarnos ekstirpacija, priekinė tiesiosios žarnos rezekcija, abdominoanalinė tiesiosios žarnos rezekcija nuleidžiant riestinę gaubtinę žarną (arba skersinę gaubtinę žarną) ir Hartmano operacija (obstrukcinė rezekcija).

Radikalios tiesiosios žarnos vėžio operacijos pasirinkimą daugiausia lemia naviko atstumas nuo išangės. Jei navikas yra mažiau nei 6–7 cm atstumu nuo išangės, atliekama tiesiosios žarnos abdominoperinealinė ekstirpacija. Jei navikas yra daugiau nei 6–7 cm atstumu nuo išangės, gali būti atliekamos sfinkterį tausojančios operacijos (pilvoperinealinė rezekcija nuleidžiant riestinę gaubtinę žarną).

Jei navikas yra aukščiau nei 10–12 cm nuo išangės, patartina atlikti priekinę tiesiosios žarnos rezekciją. Transabdominalinė tiesiosios žarnos ir riestinės žarnos rezekcija, įvedant vienvamzdę kolostomiją (Hartmano operacija, obstrukcinė rezekcija), atliekama, jei navikas yra aukščiau nei 10–12 cm nuo išangės ir dėl vienos ar kitos priežasties neįmanoma atlikti priekinės tiesiosios žarnos rezekcijos (pavyzdžiui, atliekant skubią operaciją dėl žarnyno nepraeinamumo, kai intervencija atliekama neparuoštoje žarnoje).

Paliatyviosios operacijos atliekamos, kai išsivysto sunkūs žarnyno nepraeinamumo simptomai ir radikali operacija neįmanoma. Jos metu ant priekinės pilvo sienos kairiojo klubakaulio srityje uždedama dvigubo cilindro arba sigmoidinio kolostoma.

Nepaisant daugybės abejonių dėl laparoskopinių technologijų naudojimo piktybinių ligų gydyme pagrįstumo, minimaliai invaziniai metodai palaipsniui diegiami intervencijose į gaubtinės žarnos vėžį. Reikėtų pažymėti, kad šiuo metu specializuotoje literatūroje yra duomenų apie gana didelę patirtį atliekant laparoskopines priekines rezekcijas vėžio atveju.

Preliminari patirtis rodo, kad laparoskopiškai asistuojamų intervencijų tiesiojoje žarnoje taikymas esant piktybiniams navikams yra pagrįstas ir tinkamas. Laparoskopinių technologijų naudojimas sumažina pooperacinių komplikacijų skaičių, skausmo sindromo sunkumą ir narkotinių analgetikų poreikį. Laparoskopinės technologijos leidžia atlikti intervencijas tiesiojoje žarnoje laikantis visų onkologinių principų, užtikrinant būtinas rezekcijų ribas ir tūrius. Tam tikras neigiamas poveikis laukiamai laparoskopinių operacijų naudai pastebimas, kai reikia atlikti minilaparotominius pjūvius, kad būtų pašalinta rezekuota gaubtinė žarna.

Norint galutinai nuspręsti apie laparoskopinių intervencijų vietą ir vaidmenį tiesiosios žarnos vėžio chirurgijoje, būtina palaukti šiuo metu atliekamų daugiacentrių perspektyvinių atsitiktinių imčių lyginamųjų tyrimų rezultatų.

Esant III stadijos distaliniam tiesiosios žarnos vėžiui, t. y. kai navikas pažeidžia visus žarnyno sienelės sluoksnius ir įauga į riebalinį audinį, taip pat esant metastazėms regioniniuose limfmazgiuose, siekiant pagerinti ilgalaikius rezultatus, taikomi kombinuoti gydymo metodai. Taip yra dėl to, kad po chirurginio tiesiosios žarnos vėžio gydymo lokalūs regioniniai recidyvai siekia 20–40 %.

Naviko išplitimas už tiesiosios žarnos visceralinės fascijos ribų yra indikacija priešoperacinei spindulinei terapijai. Jei pažeisti regioniniai limfmazgiai, priešoperacinę spindulinę terapiją reikia papildyti pooperacine chemoterapija arba spinduline terapija.

Šiuo metu mokslininkai ieško metodų, kurie leistų padidinti navikui ir jo regioninėms metastazių zonoms tiekiamą radiacijos dozę, tuo pačiu metu apsaugant sveikus audinius. Hipoksinė radioterapija yra toks metodas. Nustatyta, kad hipoksinėmis sąlygomis organizmas tampa atsparesnis radiacijos agresijai. Todėl kaip radioprotektorius pradėtas naudoti hipoksinis dujų mišinys, kuriame yra 91 % azoto ir 9 % deguonies (HGS-9).

Apskritai, priešoperacinė intensyvi spindulinė terapija, naudojant hipoksinį dujų mišinį (HGM-9), leidžia 25 % padidinti bendrą židinio dozę, patenkančią į naviką ir galimų regioninių metastazių sritis, nedidinant bendrų spindulinių reakcijų skaičiaus ir sunkumo.

Padidinus radiacijos dozes iki 25 Gy bendros dozės, pacientų penkerių metų išgyvenamumas pagerėja 16,4 %, palyginti su radikaliai chirurginiu gydymu (NN Blokhino Rusijos vėžio tyrimų centras).

Švitinimas naudojamas navikui ir jo tiesioginio plitimo keliams, t. y. regioninių limfogeninių metastazių zonoms, paveikti, o chemoterapija padeda sunaikinti subklinikines metastazes.

Mayo klinikos gydymo schema, 5-fluorouracilo ir leukovarino derinys, visame pasaulyje plačiai taikoma kolorektalinio vėžio chemoterapijai. Šis derinys žymiai padidina pacientų išgyvenamumą ir dažniausiai naudojamas kaip standartinis gydymas.

Naujų citostatikų (taksanai, gemcitabinas, topomerazės I inhibitoriai, tirapazaminas, UFT ir kt.) atsiradimas atveria chemoterapijos ir spindulinės terapijos optimizavimo tyrimų perspektyvas.

Prognozė

Penkerių metų išgyvenamumas pirmiausia priklauso nuo ligos stadijos, histologinės struktūros ir naviko augimo modelio. Prognozė yra palankesnė, jei operacija atliekama I-II ligos stadijose, esant egzofitiniam navikui, ypač jei jis pasižymi dideliu diferenciacijos laipsniu. Jauniems pacientams, ypač sergantiems išangės vėžiu, prognozė yra mažiau palanki.

Penkerių metų išgyvenamumas pacientams, sergantiems tiesiosios žarnos vėžiu su regioninėmis metastazėmis, yra 42,7 %, o nesant metastazių – 70,8 %.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]