Neurogeninis pilvo skausmas

Neurogeninė abdominalgija apima pilvo skausmą, nesusijusį su organinėmis virškinamojo trakto ir ginekologinės sferos ligomis.

Pagrindinės neurogeninio pilvo skausmo priežastys yra:

1. Slanksteliniai, vertebrogeniniai ir miofascialiniai sindromai: stuburo deformacijos, hormoninė spondilopatija, per didelis fizinis krūvis, apimantis pilvo raumenis (irklavimas ir kt.), tiesiojo pilvo raumens ir įstrižinių pilvo raumenų sindromai.
2. Neurologinės ligos: epilepsija, pilvo migrena, neurogeninė tetanija, siringomielija, smegenų augliai, juostinė pūslelinė, neurosifilis (tabes dorsalis), refleksinė simpatinė distrofija, periodinė liga, porfirija.
3. Psichogeninė pilvo skausmas: depresinis sindromas, hipochondrinis sindromas, Alvarezo sindromas isterijoje, psichoziniai sutrikimai.

Slanksteliniai, vertebrogeniniai ir miofascialiniai skausmo sindromai

Stuburo ligos (slankstelių sindromas), atsirandančios nesuspaudžiant nugaros smegenų šaknų ir membranų (įvairios stuburo deformacijos, spondilozė, spondilitas, navikai, traumos, hormoninė spondilopatija ir kt.), kai kuriose ligos stadijose gali būti lydimos atsispindinčio skausmo pilve, tačiau paprastai joms būdingas vienalaikis ir ryškesnis skausmo sindromas tiesiai juosmens ir kryžkaulio slankstelių arba stuburo-motorinių segmentų srityje. Tai patvirtina paciento skundai ir objektyvus tyrimas, kurio metu nustatomas vietinis raumenų įtempimas, skausmas atitinkamo slankstelio ar jo sąnarių perkusijai ir suspaudimui, ribotas judrumas. Neurovaizdiniai tyrimai leidžia išsamiai įvertinti patologinio proceso stubure pobūdį ir paplitimą.

Vertebrogeniniai sindromai D8–D12 segmentuose pasižymi refleksiniais raumenų tonizmo ir suspaudimo sindromais ir pasireiškia abipusiu arba (dažniau) vienpusiu pilvo skausmu (dažniausiai vienos ar kitos šaknelės srityje), kartais vietiniais raumenų tonuso pokyčiais. Skausmo sindromas paprastai susijęs su stuburo judesiais ir intraabdominalinio slėgio pokyčiais (vertebrogeninis pilvo sindromas).

Miofascialinio skausmo sindromams, lydimiems pilvo skausmo, būdingas vietinis raumenų hipertoniškumas tiesiojo pilvo raumens, įstrižinių pilvo raumenų, skersinio pilvo raumens, krūtinės klubakaulių raumens, daugiakaulių raumenų ir piramidinio raumens srityje. Tokiu atveju pacientai gali skųstis „deginimu pilve“, „perpildymu“, „pūtimu“, „patinimu“ ir kt. („pseudovisceraliniu skausmu“), kartais su skausmo apšvitinimu kirkšnies srityje ir sėklidėje. Miofascialinis skausmas dažnai imituoja visceralinius sutrikimus. Būdingi trigeriniai taškai, apčiuopiamas skausmingas raumenų sustorėjimas, skausmas, susijęs su judesiu ar laikysena. Literatūroje yra informacijos, kad miofascialinis skausmas pilvo raumenyse kartais gali sukelti refleksinius visceralinius sutrikimus (viduriavimą, vėmimą, dieglius, dismenorėją, skausmą šlapimo pūslės srityje ir kt.).

Diferencinė diagnozė atliekama su netipinėmis išeminės širdies ligos, apatinės skilties pneumonijos, juostinės pūslelinės apraiškomis.

Vertebrogeninis ir miofascialinis skausmas pilvo srityje sustiprėja kosint, čiaudint, įsitempus, sulenkus kaklą ir atliekant stuburo judesius. Jutimo sutrikimai dažnai būna neįtikinantys arba jų visai nėra. Skausmo sindromą išprovokuoja per didelis fizinis krūvis, ilgas buvimas nepatogioje padėtyje arba jis susijęs su griežtai apibrėžtu judesiu ar kūno padėtimi.

Visada būtina atlikti išsamų paraklinikinį tyrimą, kad būtų atmestos somatinės ligos.

Neurologinės ligos

Epilepsija. Vaikų paroksizminiai pilvo skausmo priepuoliai gali pasireikšti kaip didžiojo priepuolio aura arba būti vienintelė epilepsijos priepuolio apraiška. Šie pilvo skausmai dažniausiai atsiranda netoli bambos ir plinta į epigastrinę sritį. Daugeliu atvejų jie trunka kelias minutes (tačiau gali išlikti iki 24–36 valandų). Paprastai juos lydi sąmonės sutrikimai. Šie skausmai nepriklauso nuo maisto suvartojimo, juos dažnai lydi miegas po priepuolio, kartais priepuolio amnezija.

Epilepsijos diagnozė nustatoma remiantis kitų epilepsijos apraiškų (dažniausiai sudėtingų dalinių priepuolių) buvimu, epileptiniu aktyvumu EEG priepuolių metu arba tarp jų, o kartais ir geru finlepsino, valproinės rūgšties arba difenino poveikiu.

Pilvo migrena būdinga vaikams, kuriems vėliau išsivysto tipinė migrena. Tokie vaikai paprastai turi migrenos šeimos anamnezę. Paaugliams ir suaugusiesiems migrenos priepuolio metu diskomfortas ir pilvo skausmas kaitaliojasi su tokio paties pilvo skausmo priepuoliais, bet be galvos skausmo. Būdingas to paties tipo difuzinis arba periumbilikalinis skausmas, kurį gali lydėti pykinimas, vėmimas, blyškumas ir galūnių šalimas. Skausmo trukmė svyruoja nuo pusvalandžio iki kelių valandų (retai – iki kelių dienų). Somatinio tyrimo metu jokios patologijos nenustatoma. Diagnozę patvirtina tam tikras priešmigreninės terapijos poveikis ir tipinės migrenos buvimas anamnezėje.

Diferencinė diagnozė atliekama su epilepsijos priepuoliais pilve.

Neurogeninė tetanija kartais gali pasireikšti kaip mėšlungiški skausmingi pilvo raumenų spazmai, tačiau šie spazmai išryškėja plačiau paplitusių tetaninių spazmų galūnėse („akušerio ranka“, karpopediniai spazmai) ir kitų tipiškų tetanijos apraiškų (parestezija, padidėjusio neuromuskulinio jaudrumo simptomai, tetanijos požymiai EMG) paveiksle.

Nugaros smegenų pažeidimai (navikai, nugaros smegenys su pilvo ertmės tabazinėmis krizėmis, siringomielija ir kt.) pasireiškia būdingais segmentiniais ir laidiniais neurologiniais simptomais, kurių kontekste pilvo srities skausmas lengvai siejamas su pagrindine liga.

Periodinė liga (paroksizminė Janeway-Mosenthal sindromas, Reimann liga, Segal-Kattan-Mamu sindromas) yra paveldima liga, pasireiškianti armėnų, arabų ir žydų tautybės žmonėms. Ligai būdingi pasikartojantys pilvo skausmo priepuoliai (jie primena „ūminio pilvo“ vaizdą) ir sąnarių skausmo priepuoliai, kuriuos lydi karščiavimas (iki 40–42 °C). Galima odos eritema, panaši į rožę. Priepuoliai trunka kelias dienas ir savaime praeina, tačiau po kurio laiko vėl kartojasi ta pačia forma.

Porfirija yra didelė įvairių etiologijų (paveldimų ir įgytų) ligų grupė, kurios pagrindas yra porfirino metabolizmo sutrikimas. Vienas iš dažniausių ligos variantų yra ūminė protarpinė porfirija. Pagrindinė jos apraiška yra pilvo sindromas (periodiškai pasireiškiantis stiprus dieglių formos pilvo skausmas, trunkantis nuo kelių valandų iki kelių dienų, galimas vėmimas, vidurių užkietėjimas ar viduriavimas), kurį lydi tachikardija, hipertenzija ir karščiavimas. Rečiau pasitaiko hipotenzija, šlapimo susilaikymas ir hiperhidrozė (segmentinės nervų sistemos pažeidimo simptomai), psichopatologiniai sutrikimai. Patognominis simptomas yra raudono šlapimo išsiskyrimas („Burgundiško vyno“ simptomas). Kai kurie vaistai (pavyzdžiui, barbitūratai, gliukokortikoidai, sulfonamidai ir daugelis kitų) išprovokuoja ligos paūmėjimą. Ligai progresuojant, maždaug 50 % atvejų prisijungia periferinės nervų sistemos pažeidimo požymiai (polineuropatija), galimi epilepsijos priepuoliai. Išmatų analizė rodo teigiamą reakciją į porfobilinogeną; šlapime aptinkamas uroporfirinas ir padidėjusi d-aminolevulino rūgšties išsiskyrimas.

Kitos retos neurologinės priežastys. Pilvo skausmas aprašytas sergant išsėtine skleroze, smegenų navikais (IV skilvelio navikais, smilkininiais ir viršutiniais parietaliniais navikais), ūminiu encefalitu, nervų sistemos kraujagyslių pažeidimais ir kitomis ligomis. Jų genezė nėra iki galo aiški.

Psichogeninis pilvo skausmas

Psichogeninės pilvo skausmo formos pasireiškia kaip „nepaaiškinami“ pilvo skausmai, atsirandantys dėl asmenybės anomalijų ar elgesio sutrikimų neurozinių ar (rečiau) psichozinių sutrikimų fone. Tokių pacientų anamnezėje, be psichotrauminių įvykių (dažnai artimųjų mirties), dažnai nustatomos pakartotinės operacijos, skausmingi epizodai (moterims dažnai abortai ar gimdos pašalinimas) ir nepaaiškinami (bendrosios somatinės medicinos požiūriu) simptomai. Būdingos yra atviros arba latentinės depresijos, hipochondrinės apraiškos (depresinis-hipochondrinis senestopatinis sutrikimas) arba isteriškos asmenybės bruožai, taip pat „skausmingos asmenybės“ („linkusios į skausmą“) požymiai, miego sutrikimai, sunkios ligos baimė arba pasitikėjimas jos buvimu. Pilvo skausmo formos dažnai įtraukiamos į hiperventiliacijos sindromo vaizdą, kai pacientas tiesiogine prasme „praryja“ orą (aerofagija), po to atsiranda pilvo skausmas, arba stebimos panikos priepuolių metu. Kartais nuolatiniai skausmo skundai yra pagrįsti Miunhauzeno sindromu (dažnai anamnezėje yra daugybinių laparotomijų dėl „sąaugų“); rečiau pasitaiko akivaizdūs psichoziniai sutrikimai, kurių pasireiškimai apima ryškų skausmo sindromą su ryškiu absurdu ir neadekvačiu elgesiu. Šiuo metu pacientai, kurių simptomai primena nėštumą (klaidingą nėštumą) Alvarezo sindromo paveiksle, yra reti. Tačiau apie 40% pacientų, sergančių psichogeninėmis pilvo skausmais, minėti asmenybės bruožai nenustatomi. Tai sudėtinga pacientų kategorija, kuriems reikalingas išsamiausias somatinis (ultragarsas, endoskopija, kompiuterinė tomografija ir kt.) ir neformalus psichologinis tyrimas. Paprastai psichovegetacinių sutrikimų sindromas nustatomas nesant somatinių ir organinių neurologinių ligų („neorganinio“ pobūdžio skausmas).

Neurogeninės abdominalgijos diagnozei reikalingas išsamiausias somatinis tyrimas, siekiant atmesti somatines pilvo skausmo priežastis (dirgliosios žarnos sindromą, skrandžio dispepsijos sindromą ir kitas vidaus organų ligas).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]