Nosies pertvaros deformacijos: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Nosies pertvaros vystymosi defektai pasireiškia jos kreivumu.

Beveik visi sveiki žmonės turi tam tikrų nosies pertvaros nukrypimų, kurie vis dėlto nesukelia jokio diskomforto. Patologiniais laikomi tik tie nosies pertvaros išlinkimai, kurie trukdo normaliam kvėpavimui pro nosį ir sukelia kai kurias nosies, prienosinių ančių ir ausų ligas. Nosies pertvaros deformacijos gali būti labai įvairios; tarp jų išskiriami sustorėjimai, įvairūs išlinkimai, keterinės ir šukų formos deformacijos, C arba S raidės formos išlinkimai ir įvairūs šių deformacijų deriniai.

Išlinkimai gali būti lokalizuoti visose nosies pertvaros dalyse, nors užpakalinėse nosies pertvaros dalyse jie pasitaiko daug rečiau. Kartais stebimi lūžio formos išlinkimai, kai viršutinė dalis yra sulenkta kampu apatinės dalies atžvilgiu. Sustorėjimai dyglių ir keterų pavidalu dažniausiai būna išgaubtoje nosies pertvaros dalyje, daugiausia kremzlės sandūroje su nosies pertvaros viršutiniu kraštu. Vaikams iki 7 metų nosies pertvaros išlinkimas yra retas, nors prancūzų rinologas M. Chatelier teigė, kad nosies pertvaros išlinkimą pastebėjo dar embrione. Nosies pertvaros išlinkimo vystymasis prasideda maždaug 5–7 metų amžiaus ir tęsiasi iki 20 metų amžiaus, kai baigiasi veido ir žandikaulių srities kaulinio skeleto vystymasis.

Iškrypusios nosies pertvaros atsiradimas aiškinamas netolygiu nosies pertvaros kremzlės ir jos kaulinio „karkaso“, kurį sudaro nosies ertmės skliautas ir dugnas, augimu: nors kaulinis karkasas vystosi gana lėtai, kremzlė vystymosi metu jį lenkia ir dėl uždaros erdvės augimo metu yra išlenkta. Kita nosies pertvaros išlinkimo priežastis gali būti nosies gimdymo trauma arba jos sumušimas pogimdyminiu laikotarpiu, dėl kurio lūžta jos kremzlės.

Dažniausias nosies pertvaros deformacijos tipas yra vadinamasis esminis nosies pertvaros iškrypimas, apie kurio atsiradimą yra įvairių teorijų.

Rinologinė teorija aiškina nosies pertvaros išlinkimą vaikams, kurių kvėpavimas pro nosį yra sutrikęs, dėl kurio išsivysto gotiškas kietojo gomurio skliautas, spaudžiantis iš apačios į nosies pertvarą ir ją išlenkiantis. Šios teorijos autoriai tai įrodo tuo, kad laiku atkūrus kvėpavimą pro nosį (adenotomiją), nosies pertvaros išlinkimas neatsiranda.

Įgimtų nosies pertvaros anomalijų teorija šią disgenezę aiškina paveldimu polinkiu į nosies pertvaros deformacijas. Ši teorija yra pagrįsta atitinkamais klinikiniais stebėjimais.

Biologinė teorija, pagal kurią nosies pertvaros išlinkimas atsiranda tik žmonėms dėl vertikalios padėties evoliucijos metu ir smegenų masės padidėjimo, kurių spaudimas kaukolės pagrindui, o ypač priekinės kaukolės duobės dugnui, lemia nosies pertvaros deformaciją. Šios teorijos autoriai tai patvirtina tuo, kad 90 % beždžionių turi normalias, nelenktas nosies pertvaras.

Nosies pertvaros nukrypimų rachitinio genezės teorija šį defektą paaiškina pirminiais osteogenezės proceso sutrikimais ir morfologinėmis displazijomis, atitinkančiomis šią ligą.

Dantų teorija nosies pertvaros kreivumo priežastį sieja su žandikaulių srities vystymosi sutrikimais (viršutinio žandikaulio neišsivystymas, aukštas kietasis gomurys, perteklinių dantų buvimas, kuris galiausiai lemia endonazalinių struktūrų deformaciją).

Simptomai ir klinikinė eiga. Pagrindinė pirminė nosies pertvaros patologinio išlinkimo apraiška yra sutrikęs nosies kvėpavimas vienoje ar abiejose pusėse, kuris taip pat gali sukelti uoslės funkcijos sutrikimą. Sutrikusi normali nosies ertmės aeracija sukelia antrinius kraujotakos pokyčius nosies kriauklėse, užgulimą, patinimą, trofinius sutrikimus, iki įvairių tipų neuždegiminių ir vėliau uždegiminių nosies ertmės ir prienosinių ančių ligų (kriauklės hipertrofija, nosies polipai, sinusitas). Rinoskopija atskleidžia įvairias nosies pertvaros išlinkimo formas. Paprastai įgaubtoje iškrypusios nosies pertvaros pusėje yra kompensacinė apatinės arba vidurinės kriauklės hipertrofija, atitinkanti šį įgaubtumą. Nosies pertvaros sąlyčio keteros ir spygliai, besiremiantys į nosies kriaukles, yra jautrių ir autonominių nervų skaidulų, gausiai išsidėsčiusių nosies gleivinėje, dirginimo priežastis, dėl kurios atsiranda vazomotorinių sutrikimų nosies ertmėje, o vėliau ir jos anatominių darinių trofiniai sutrikimai. Klinikinė nosies pertvaros išlinkimo eiga gali vystytis dviem kryptimis – prisitaikymas prie šio defekto esant vidutiniškai kompensuojamiems išlinkimams, kai galimas mišrus kvėpavimas – per burną ir nosį, ir netinkamas prisitaikymas prie šio defekto, kai nėra kvėpavimo per nosį ir kai nosies pertvaros išlinkimas sukelia refleksines vietines ir bendrąsias reakcijas. Esant netinkamam prisitaikymui, yra didelė tikimybė susirgti daugybe komplikacijų.

Komplikacijos. Nosies pertvaros iškrypimai gali sukelti ir palaikyti uždegiminius procesus lokaliai, netoliese ir per atstumą. Sutrikus nosies ir prienosinių ančių aeracijai ir drenažui, nosies pertvaros deformacijos prisideda prie ūminio rinito lėtėjimo, sudaro sąlygas sinusito vystymuisi ir jo lėtinei eigai, klausos vamzdelio disfunkcijai ir vidurinės ausies uždegiminėms ligoms. Dėl nuolatinio kvėpavimo per burną padažnėja faringitas ir ūminis tonzilitas, kurie virsta lėtinėmis formomis. Sutrikus kvėpavimui per nosį, sutrinka svarbios vidinės nosies funkcijos, tokios kaip įkvepiamo oro dezinfekavimas, drėkinimas ir šildymas, o tai prisideda prie ūminio ir lėtinio laringito, tracheito ir apatinių kvėpavimo takų uždegiminių ligų vystymosi.

Nosies pertvaros deformacijų gydymas yra tik chirurginis ir tais atvejais, kai ji dekompensuoja nosies kvėpavimo funkciją, ypač kai jau yra atsiradusi viena ar kita iš aukščiau paminėtų šios dekompensacijos komplikacijų. Tačiau esant komplikacijoms, kurioms būdingi pūlingi uždegiminiai procesai (lėtinis pūlinis sinusitas, lėtinis tonzilitas, salpingotitas ir pūlingas vidurinės ausies uždegimas ir kt.), prieš pradedant chirurginę nosies pertvaros deformacijų korekciją, būtina dezinfekuoti visus aukščiau paminėtus infekcijos židinius. Kontraindikacijos chirurginėms intervencijoms į nosies pertvarą taip pat yra dantų ligos (dantų ėduonis, dantenų piorėja, periodontitas ir kt.), kurioms taip pat reikalinga priešoperacinė dezinfekacija.

Chirurginės intervencijos metodas ir apimtis priklauso nuo nosies pertvaros deformacijos tipo. Esant spygliams, spygliams, mažiems keterams, apsiribojama jų subperichondriumo pašalinimu (kristotomija). Esant dideliems išlinkimams (C arba S formos arba kampuotiems), išplitusiems į didelę nosies pertvaros dalį, atliekama nosies pertvaros rezekcija pagal Killianą, kurios metu pašalinama beveik visa jos kremzlė. Šio tipo operacijai būdingas radikalumas ir ji dažnai sukelia vėlesnę nosies pertvaros gleivinės atrofiją, iki savaiminės jos perforacijos, kurios priežastis yra kremzlės, kuri, matyt, atlieka ne tik atraminę, bet ir tam tikrą trofinę funkciją, nebuvimas.

Šiuo atžvilgiu V. I. Voyachekas (1953) rašė: „Užsienio autoriai, priešingai, siūlė pašalinti visas pertvaros skeleto dalis, o tai daugeliu atžvilgių buvo nepalanku (pertvara dažnai buvo daroma „plūduriuojanti“, susidarė perforacijos, buvo atmesta papildomos intervencijos galimybė dalinės sėkmės atvejais ir pan.). Be to, kai reikia tik paprastos pertvaros mobilizavimo, jos skeleto dalių rezekcija jokiu būdu nepateisinama.“ Su pastaruoju teiginiu negalima nesutikti, nes, nors jis susijęs su konkrečiu atveju, jis atspindi visuotinę iškilaus mokslininko sampratą apie švelnų principą LOR chirurgijoje.

Siekdamas pašalinti šią komplikaciją, V. I. Vojačekas pasiūlė „submukozinį pertvaros atkūrimą arba submukozinę pertvaros skeleto mobilizaciją“, kuri susideda iš vienpusio gleivinės su perichondriumu atskyrimo nuo kremzlės ir jos išpjaustymo atskirtoje pusėje į kelis diskus, neperpjaunant priešingos pusės gleivinės ir perichondriumo. Ši manipuliacija padaro nosies pertvarą paslankią ir lengvai koreguojamą (atstatymui), kuri atliekama „nosies plėtiklio spaudimu“ ant išlenktų nosies pertvaros dalių, kurios tapo paslankios. Tokiu būdu ištiesinta nosies pertvara fiksuojama naudojant tankią kilpos tamponadą 48 valandas, po to ji pakeičiama lengvesne, keičiama kasdien 3–4 dienas. Pažymint V. I. Vojačeko siūlomo nosies pertvaros kremzlės mobilizacijos metodo teigiamus aspektus, reikėtų atkreipti dėmesį, kad jis veiksmingas tik esant „subtiliems“ išlinkimams, kai deformuota tik vidurinė (kremzlinė) nosies pertvaros dalis, kurią lengva mobilizuoti ir atkurti. Kai kremzlė smarkiai sustorėja, atsiranda masyvių kremzlinių ir kaulinių keterų, šis metodas iš principo netaikomas ir reikalingi kiti chirurginiai metodai, pagrįsti endonazalinės rinoplastikos principais, žinoma, optimaliai tausojant tas struktūras, kurios gali būti naudojamos nosies pertvaros rekonstrukcijai.

Rinologinių instrumentų arsenale taip pat turėtų būti aštrus skalpelis, tiesūs kaltai, nosies žirklės, nosies ir ausų žnyplės, taip pat iš anksto paruošti kilpiniai ir įdėkliniai tamponai, suvilgyti vazelino aliejuje su antibiotiku arba sulfanilamido suspensija kilpinei tamponadai pagal V. I. Voyacheką.

Chirurginė technika. Esant nosies pertvaros priekinėse dalyse esantiems spygliams, išaugoms ir keteroms, kurie trukdo pacientui, juos galima pašalinti tiesiu kaltu, atskyrus mukoperichondrio atvartą nuo jų paviršiaus. Atvartas nulupamas, padarius pjūvį virš šių deformacijų. Pašalinus defektą, mukoperichondrio atvarto lakštai vėl uždedami į vietą ir 48 valandoms fiksuojami marlės tamponais. Jei minėtos deformacijos paveikia ir kaulinę dalį, ta pati operacija atliekama su kaulinėmis keteromis, jas nulyginant tiesiu arba grioveliuotu kaltu lengvais chirurginio plaktuko smūgiais.

Esant didesniems nosies pertvaros išlinkimams ir esant dideliems kauliniams-kremzliniams iškilimams, ypač kontaktiniams, kurie sukelia reikšmingus funkcinius sutrikimus, griebiasi Killiano pasiūlytos operacijos, vadinamos „submukozine nosies pertvaros rezekcija“ arba „pertvaros operacija“. Tiesą sakant, tai ne submukozinė rezekcija, o subperichondralinė ir subperiostalinė (jei kalbame apie kaulų deformacijas) rezekcija, nes teisingai atliktos operacijos metu gleivinė kartu su perichondriju ir antkauliu yra atskiriama. Killiano operacijos metu buvo visiškai pašalinta nosies pertvara, kas daugeliu atvejų yra funkciškai ir patogenetiškai nepagrįsta. Šiuo metu rinochirurgai pertvaros operacijų metu stengiasi išsaugoti tuos kremzlės fragmentus, kurie netrukdo kvėpuoti per nosį, o netgi, priešingai, jį palengvina, užtikrindami nosies pertvaros standumą.

Vietinė nejautra arba intratrachealinė nejautra. Taikant vietinę nejautrą, prieš operaciją skiriama premedikacija, siekiant pašalinti priešoperacinį psichoemocinį stresą, sumažinti refleksinį jaudrumą, jautrumą skausmui, seilių liaukų sekreciją, o taikant bendrąją intratrachealinę nejautrą su dirbtine plaučių ventiliacija – ir bronchų liaukų – sustiprinti vietinių ir bendrųjų anestetikų poveikį. Siekiant užtikrinti tinkamą miegą prieš operaciją, naktį per os skiriami raminamieji vaistai (seduksenas arba fenazepamas) ir migdomieji vaistai iš barbitūratų grupės (fenobarbitalis). Ryte, 30–40 minučių prieš operaciją, skiriami seduksenas, promedolis ir atropinas dozėmis, atitinkančiomis paciento kūno svorį ir amžių. Pacientams, linkusiems į alergines reakcijas, į premedikaciją įtraukiami antihistamininiai vaistai (pipolfenas, difenhidraminas, suprastinas). Prieš pat operaciją atliekama aplikacija (dikainas, kokainas) ir infiltracinė nejautra (1% novokaino tirpalas su adrenalinu).

Esant kauliniams iškilimams apatinėse nosies pertvaros dalyse ir jos perėjimo į nosies ertmės dugną srityje, patartina papildyti šią anestetiko vartojimo lokalizaciją jo infiltracija į nosies ertmės dugno sritį. Kai kuriais atvejais, esant dideliems kauliniams iškilimams, besidriekiantiems į nosies ertmės dugną, viršutinės lūpos frenulumo srityje iš iškilimo pusės subperiostealiai suleidžiama 1-2 ml ultrakaino, kad būtų išvengta aštraus skausmo pojūčio, atsirandančio kandžiuose, kai šie kauliniai iškilimai pašalinami. Teisingai suleidus novokaino su adrenalinu į subperichondriją, nosies pertvaros gleivinė tampa balta, o novokainas, veikiamas švirkšto spaudimo, sukelia hidraulinį perichondrio atsiskyrimą, kuris vėliau palengvina operaciją.

Nosies prieangyje, nuo įgaubtos išlinkio dalies pusės ties gleivinės ir odos dalies jungtimi iki kremzlės, daromas 2 cm ilgio lanko formos pjūvis su į vidų įgaubtu įpjovimu, stengiantis jos nepažeisti ir nepradurti. Tuomet gleivinė su perichondriumu nuo pjūvio pusės atskiriama iki deformuotos nosies pertvaros dalies gylio, visą laiką spaudžiant kremzlę, kad nebūtų pradurtas mukoperichondrio atvartas. Po to, nepažeidžiant priešingos pusės perichondrio, perpjaunama keturkampė kremzlė nosies prieangyje, paliekant 2-3 mm juostelę nosies galiuko atramai palaikyti; tarp jos ir priešingos pusės perichondrio įkišamas bukas raspatorijus, ir jis atplėšiamas iki reikiamo gylio. Jei tarp perichondrio ir kremzlės yra randų, jie atsargiai išpreparuojami patogiu pjovimo instrumentu, stengiantis nepradurti mukoperichondrio atvarto. Panašus atskyrimas atliekamas ir virš kaulinių keterų. Reikėtų pabrėžti, kad palanki pooperacinio laikotarpio eiga priklauso nuo gleivinės atskyrimo sėkmės. Gleivinės žiedlapių perforacijos dažnai pasitaiko net ir patyrusiems chirurgams, tačiau svarbu, kad šios perforacijos nebūtų kiaurinės, t. y. nebūtų išsidėsčiusios viena priešais kitą, kitaip pooperaciniu laikotarpiu neišvengiamai išsivystys lėtinė nosies pertvaros perforacija su galimomis žinomomis pasekmėmis (gleivinės atrofija, švokštimu ir kt.). Toliau, naudojant tinkamus pjovimo instrumentus – tiesų kaltą, Belangerio peilį, „kregždės uodegos“ peilį arba smailų skalpelį – pašalinama tik išlenkta nosies pertvaros dalis, pašalintas dalis išsaugont ant operacinio stalo instrumentams, skirtiems galimai nosies pertvaros kiaurinės perforacijos plastinei operacijai. Šalinant nosies pertvaros kremzlę iš viršaus, išilgai jos galo, išsaugoma 2–3 mm pločio kremzlės juostelė, kad nosies nugara neįsmigtų. Kauliniai keteros, trukdančios gleivinės atvartams išsidėstyti, išmušamos kaltu. Kremzlės ir kaulo fragmentai pašalinami Luko arba Bruningso žnyplėmis. Pašalinus keteras ir spyglius, likę kaulų paviršiai nugludinami kaltu. Prieš uždedant ir susiuvant žaizdą, patikrinama, ar tarp gleivinės žiedlapių nėra kremzlių ir kaulų skeveldrų, ertmę tarp jų praplaunama izotoniniu natrio chlorido tirpalu su antibiotiku, tada gleivinės žiedlapiai vėl uždedami į vietą ir pjūvio kraštuose uždedami 1-2 šilkiniai arba kstgutiniai siūlai. Operacija užbaigiama tankia kilpine tamponada pagal V. I. Voyacheką, naudojant vazelino aliejuje su antibiotikų suspensija suvilgytus tamponus. Uždedamas horizontalus, į diržą panašus tvarstis, kurį prieš miegą reikia pakeisti nauju. Tamponai išimami po 2-3 dienų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]