Nudegimo šokas

Nudegimo šokas yra patologinis procesas, kurį sukelia didelis terminis odos ir po ja esančių audinių pažeidimas, sukeliantis sunkius hemodinamikos sutrikimus, kuriuose vyrauja mikrocirkuliacijos ir medžiagų apykaitos procesų sutrikimas aukos organizme. Laikotarpio trukmė yra 2–3 dienos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kaip išsivysto nudegimo šokas?

Nuo pat didelio nudegimo momento kraujotakos sutrikimai įgyja ypatingą reikšmę, kurią palengvina plazmos netekimas iš pažeisto paviršiaus. Nuo pirmųjų valandų BCC mažėja dėl sumažėjusio cirkuliuojančių eritrocitų ir plazmos tūrio, dėl ko kraujas tirštėja (hemokoncentracija). Dėl staigaus kapiliarų pralaidumo padidėjimo (ne tik nudegimo zonoje, bet ir nepažeistuose audiniuose) ir didelio kiekio baltymų, vandens ir elektrolitų išsiskyrimo iš jų, nudegusio žmogaus organizme cirkuliuojančios plazmos tūris žymiai sumažėja. Atsiranda hipoproteinemija, daugiausia dėl hipoalbuminemijos. Jos vystymąsi taip pat skatina padidėjęs baltymų skaidymasis nudegusio žmogaus audiniuose. Cirkuliuojančių eritrocitų tūrio sumažėjimas atsiranda dėl eritrocitų irimo nudegimo vietoje terminio sužalojimo metu ir, didesniu mastu, dėl patologinio eritrocitų nusėdimo kapiliarų tinkle dėl mikrocirkuliacijos sutrikimų. BCC sumažėjimas lemia kraujo grįžimo į širdį sumažėjimą ir širdies išstumiamo kraujo kiekio sumažėjimą.

Miokardo susitraukimo pablogėjimas po sunkių nudegimų taip pat laikomas ankstyvo širdies išstūmimo sumažėjimo priežastimi. Dėl to sumažėja į įvairius organus ir audinius tekančio kraujo kiekis, o tai kartu su kraujo reologinių savybių blogėjimu sukelia ryškius mikrocirkuliacijos sutrikimus. Tuo pačiu metu, jau per pirmąsias valandas po nudegimo, pastebimas staigus kraujotakos greičio sulėtėjimas, dėl kurio didelė dalis kapiliarų yra pašalinama iš aktyvios kraujotakos. Mažuose induose atsiranda susiformavusių elementų sankaupų, kurios neleidžia normaliai eritrocitams praeiti per kapiliarus. Nepaisant tokių hemodinaminių sutrikimų, nudegimo šoką lydi normalus arterinis slėgis. Tai palengvina padidėjęs bendras periferinis pasipriešinimas kraujo tekėjimui dėl kraujagyslių spazmo, kurį sukelia padidėjęs simpatoadrenalinės sistemos aktyvumas, taip pat padidėjęs kraujo klampumas dėl hemokoncentracijos ir kraujo reologinių savybių pablogėjimo. Kraujotakos sutrikimai sukelia staigų deguonies tiekimo į audinius sutrikimą ir hipoksiją. Padėtį sunkina mitochondrijų kvėpavimo fermentų slopinimas, kuris visiškai pašalina net ir pristatyto deguonies dalyvavimą oksidacinėse reakcijose. Neišsamiai oksiduoti medžiagų apykaitos produktai, ypač pieno rūgštis, sukelia deguonies prisotinimo koeficiento poslinkį acidozės link. Metabolinė acidozė prisideda prie tolesnio širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimo.

Nudegimo šokas būna trijų laipsnių: lengvas, sunkus ir itin sunkus.

Lengvas nudegimo šokas išsivysto, kai gilių nudegimų plotas sudaro iki 20 % kūno paviršiaus. Nukentėjusieji į ligoninę paguldomi ramios sąmonės, kartais pasireiškia trumpalaikis sujaudinimas, retai vemia, pasireiškia šaltkrėtis. Nerimą kelia vidutinis troškulys. Gali būti pastebimas šioks toks odos blyškumas. Kraujospūdis išlieka normos ribose, galima nedidelė tachikardija (100–110 per minutę). Inkstų funkcijos sutrikimas nebūdingas, paros diurezė išlieka normali, hematurijos ar azotemijos nėra. Daugelio nukentėjusiųjų kūno temperatūra pirmąją dieną būna normali arba subfebrili, o antrąją siekia 38 °C. Hemokoncentracija vidutinė, hematokritas neviršija 55–58 %, tačiau šie pokyčiai antrą dieną sustoja. Būdingas padidėjęs kraujo leukocitų skaičius iki 15–18 x 109 / l, nedidelė hipoproteinemija (bendro baltymo kiekis sumažėja iki 55 g / l). Bilirubinemija, elektrolitų disbalansas ir acidozė paprastai nenustatomos. Vidutinė hiperglikemija (iki 9 g/l) stebima tik pirmąją dieną. Paprastai dauguma nukentėjusiųjų iš lengvo nudegimo šoko būklės atsigauna pirmosios dienos pabaigoje – antrosios dienos pradžioje po traumos. Vidutinė šio laikotarpio trukmė yra 24–36 valandos.

Sunkus nudegimo šokas išsivysto esant giliems nudegimams, apimantiems 20–40 % kūno paviršiaus. Pirmosiomis valandomis po traumos būdingas sujaudinimas ir motorinis neramumas, netrukus po to seka letargija, išlaikant sąmonę. Nukentėjusįjį vargina šaltkrėtis, troškulys, skausmas nudegimų srityje. Nemažai pacientų stebimas vėmimas. Oda be nudegimų ir matomos gleivinės yra blyški, sausa, šalta. Dažnai pastebima akrocianozė. Būdinga tachikardija iki 120 per minutę, sumažėjęs kraujospūdis. Paprastai kenčia inkstų funkcija, paros diurezė sumažėja iki 300–400 ml. Pastebimas hematurija, albumino, kartais hemoglobinurijos padidėjimas, likutinio azoto kiekis kraujyje padidėja iki 40–60 mmol/l antrą dieną. Hemokoncentracija yra reikšminga (hematokritas 70–80 %, Hb 180–200 g/l), kraujo krešėjimo greitis sumažėja iki 1 min. Pastebimas leukocitozė iki 40x109/l, lydima neutrofilijos, jaunų formų iki mielocitų, dažnai atsiranda limfopenija ir eozinopenija; leukocitų skaičius sumažėja iki trečios dienos pabaigos. Bendro plazmos baltymų kiekis sumažėja iki 50 g/l pirmąją dieną ir 40 g/l antrąją dieną. Trombocitų skaičius šiek tiek sumažėja. Išsivysto kombinuota respiracinė-metabolinė acidozė.

Labai sunkus nudegimo šokas ištinka, kai nudegimai gilūs ir apima daugiau nei 40 % kūno paviršiaus. Bendra pacientų būklė paprastai būna sunki, sąmonė sutrikusi. Trumpalaikis susijaudinimas greitai užleidžia vietą slopinimui ir abejingumui. Oda šalta ir blyški. Būdingi simptomai yra stiprus troškulys, šaltkrėtis, pykinimas, pasikartojantis vėmimas, tachikardija iki 130–150 dūžių per minutę ir silpnas pulsas. Sistolinis kraujospūdis gali sumažėti iki 90 mm Hg nuo pirmųjų valandų, sumažėja ir centrinis veninis slėgis. Pastebimas dusulys ir cianozė, didelė hemokoncentracija (Hb 200–240 g/l, hematokritas 70–80 %). Šlapimo išsiskyrimas smarkiai sumažėja, iki anurijos, paros diurezė neviršija 200–300 ml. Šlapimas yra tamsiai rudas, beveik juodas, su deginimo kvapu. Nuo pirmųjų valandų po nudegimo atsiranda acidozė, atsiranda žarnyno parezė. Sumažėja kūno temperatūra. Šio laikotarpio trukmė yra 56–72 valandos, mirtingumas siekia 90%.

Kaip gydomas nudegimo šokas?

Vaikų nudegimo šokas gydomas infuzine-transfuzine terapija, kurios tūris apytiksliai nustatomas pagal Wallace'o schemą – pagal vaiko trigubo svorio (kg) ir nudegimo procento sandaugą. Šis skysčio kiekis vaikui turi būti duodamas per pirmąsias 48 valandas po traumos. Fiziologinis organizmo vandens poreikis (nuo 700 iki 2000 ml/parą, priklausomai nuo amžiaus) patenkinamas papildomai skiriant 5 % gliukozės tirpalo.

Per pirmąsias 8–12 valandų suleidžiama 2/3 paros skysčių kiekio, likusi dalis – per kitas 12 valandų. Lengvo nudegimo šoko atveju reikia skirti infuzinės terpės paros dozę, kuri suaugusiesiems yra apie 3000 ml, o vaikams – iki 1500–2000 ml; sunkaus nudegimo šoko atveju – 4000–5000 ml ir 2500 ml; itin sunkaus nudegimo šoko atveju – atitinkamai 5000–7000 ml ir iki 3000 ml. Senyvo amžiaus ir senyvo amžiaus žmonėms infuzijos greitį reikia sumažinti maždaug 2 kartus, o tūrį – iki 3000–4000 ml per parą. Nudegimo pacientams, sergantiems gretutinėmis širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo takų ligomis, perpylimų tūrį taip pat reikia sumažinti 1/4 ~ 1/3 paros kiekio.

Pateiktos infuzinės-transfuzinės terapijos schemos yra apytikslės. Ateityje nudegimo šokas gydomas kontroliuojant kraujospūdį, centrinį veninį slėgį, širdies susitraukimų dažnį, valandinę diurezę, hemoglobino kiekį, hematokritą, kalio ir natrio koncentracijas kraujo plazmoje, rūgščių ir šarmų pusiausvyrą ir kt. Esant mažam CVP (mažesniam nei 70 mm H2O), infuzinės terpės tūris ir greitis turėtų būti didinami; dideli skaičiai (daugiau nei 150 mm H2O) rodo širdies nepakankamumą ir būtinybę nutraukti infuziją arba sumažinti skiriamos terpės tūrį. Taikant tinkamą terapiją, valandinė diurezė yra 40–70 ml/val., natrio koncentracija kraujo plazmoje yra 130–145 mmol/l, kalio – 4–5 mmol/l. Hiponatremija greitai sustabdoma suleidus 50–100 ml 10 % natrio chlorido tirpalo, kuris paprastai pašalina ir hiperkalemiją. Hipernatremijos atveju nurodoma skirti 250 ml 25 % gliukozės tirpalo su insulinu.

Infuzinės-transfuzinės terapijos tinkamumas taip pat vertinamas remiantis klinikiniais duomenimis: troškulys ir sausa oda rodo vandens trūkumą organizme ir hipernatremijos atsiradimą (reikia padidinti geriamojo vandens suvartojimą, skirti 5% gliukozės tirpalo). Blyški ir šalta oda rodo periferinės kraujotakos sutrikimą [reikia skirti dekstrano (reopoligliucino), želatinos (želatinolio), hemodezo]. Esant ląstelių hiperhidratacijai ir vandens intoksikacijai, stebimas stiprus galvos skausmas, traukuliai, regėjimo susilpnėjimas, vėmimas, seilėtekis (nurodytas osmosinių diuretikų vartojimas). Poodinių venų kolapsas, hipotenzija, sumažėjęs odos turgoras būdingi natrio trūkumui (reikalinga elektrolitų tirpalų, 10% natrio chlorido, infuzija). Jei nukentėjusiojo būklė rodo teigiamą dinamiką, atsistato diurezė ir normalizuojasi laboratoriniai parametrai, skiriamos infuzinės terpės kiekį galima sumažinti perpus 2–3 dienoms.

Atliekant infuzinę-transfuzinę terapiją nudegimų aukoms, pirmenybė turėtų būti teikiama centrinių venų (raktikaulinės, jungo, šlaunikaulio) kateterizacijai, kuri taip pat gali būti atliekama per pažeistas odos vietas, jas kruopščiai apdorojus. Tačiau tokio kateterio negalima naudoti ilgą laiką dėl pūlingų-septinių komplikacijų rizikos.

Kartais itin stiprus nudegimo šokas, kurį sukelia kombinuota termomechaninė trauma, komplikuota kraujavimu, gydomas infuzine terapija, kuri atliekama vienu metu per dvi kateterizuotas centrines venas.

Kriterijai, pagal kuriuos pacientas gali atsigauti po nudegimo šoko:

• nuolatinis centrinės hemodinamikos stabilizavimas;
• diurezės atkūrimas; hemokoncentracijos pašalinimas;
• karščiavimo pradžia.