Nuolatinės apatinių galūnių ligos: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Šios ligos grupės pagrindu yra apatinių galūnių arterijų aterosklerozė, sukelianti išemiją. Vidutinis ligos laipsnis gali būti asimptominis arba sukelti pertraukų išnykimą.

Esant sunkioms sąlygoms, skausmas gali atsirasti dėl odos atrofijos, plaukų slinkimo, cianozės, išeminės opų ir gangrenos. Diagnozė nustatoma anamneziškai, atliekant fizinį tyrimą ir matuojant pečių ir plaštakų sąnario indeksą. Vidutinio ligos laipsnio gydymas apima rizikos veiksnių, fizinių pratimų, trombocitų ir cilostazolo ar pentoksifilino išskyrimą, priklausomai nuo simptomų. Sunkus PAB dažniausiai tampa plastinės chirurgijos požymiu indams ar chirurginiam manevravimui, o kartais ir amputacijai. Prognozė paprastai geri gydymui, nors mirtingumas yra gana didelis, nes ši patologija dažnai yra susijusi su koronarinių ar smegenų kraujagyslių kraujagyslių arterijų nugalimu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Kas sukelia naikinančias apatinių galūnių ligas?

Okliuzija apatinių galūnių (OZNK) diagnozuojama maždaug 12% žmonių Jungtinėse Amerikos Valstijose, vyrai suserga dažniau. Rizikos veiksniai yra vienodi ir aterosklerozė: hipertenzija, dislipidemija [didelis cholesterolio kiekis mažo tankio lipoproteinų (MTL) cholesterolio, mažo - didelio tankio lipoproteinų cholesterolio (DTL)], rūkymas (įskaitant pasyvaus rūkymo), diabetas, paveldimas polinkis į aterosklerozę . Nutukimas, vyrų lytis ir didelis homocisteino kiekis taip pat yra rizikos veiksniai. Aterosklerozė yra sisteminė liga. 50-75% pacientų, sergančių apatinių galūnių obliteracinio ligų yra taip pat kliniškai reikšmingas širdies vainikinių arterijų ligos ar smegenų kraujagyslių patologija. Tačiau, IŠL, gali pasireikšti nepastebimai, nes iš apatinių galūnių liga sergantiems pacientams užakimo negali toleruoti fizinį krūvį, kuris sukelia krūtinės angina.

Žemutinių galūnių naikinančių ligų simptomai

Kaip taisyklė, apatinių galūnių obliterating ligų priežastis protarpinis šlubumas: nerimą skausmas, spazmai, diskomfortas ar nuovargį kojose, kuris vyksta pėsčiomis per ir sumažina ramybės. Šlaunų simptomai paprastai būna apatinėse kojose, tačiau jie gali pasirodyti klubų, sėdmenų ar (retai) rankose. Pertrūkinė spraga yra mankšta, sukelta fizinio krūvio sukeltos grįžtamosios išemijos, panašios į anginos pectoris. Su ligų apatinių galūnių obliterating atstumas, kad pacientas gali vykti be simptomų vystymąsi, gali būti sumažintas, ir pacientų progresavimo su sunkia liga gali jausti skausmą poilsio metu, kuris yra įrodymas negrįžtamai išemijos. Poilsio skausmas dažniausiai būna distalinės galūnės dalyse, kai kojos pakėlimas (dažnai skausmas pasireiškia naktį) ir sumažėja, kai kojos nukrenta žemiau širdies lygio. Skausmas gali būti jaučiamas degančio pojūčio formos, nors jis nėra būdingas. Maždaug 20% pacientų, turinčių naikinančių apatinių galūnių ligų, nėra klinikinių simptomų, kartais dėl to, kad jie nėra pakankamai aktyvūs, kad sukeltų kojų išemiją. Kai kuriems pacientams pasireiškia netipiniai simptomai (pvz., Nonspecifinis prailginimo tolerancijos sumažėjimas, klubo ar kitų sąnarių skausmas).

Lengvas ligos laipsnis dažnai nesukelia jokių klinikinių apraiškų. Vidutiniai ir stiprūs laipsniai paprastai lemia periferinės (pakrypčio, užpakalinės pėdos dalies ir blauzdos dalies užpakalinės dalies) sumažėjimą ar išnykimą. Jei neįmanoma aptikti pulpos palpacijos, naudokite "Doppler" ultrasonografiją.

Kai galūnė yra žemiau širdies lygio, gali pasirodyti tamsiai raudona odos spalva (vadinama priklausomu paraudimu). Kai kuriuose pacientuose pėdos kėlimas sukelia galūnių blanšavimą ir apsunkina išeminį skausmą. Kai kojos nuleidimas, veninio užpildymo laikas padidėja (> 15 s). Edema paprastai neįvyksta, jei pacientas nuolat lieja koją ir priverstinai sumažina skausmą. Pacientams, sergantiems chroniškomis naikinančiomis apatinių galūnių ligomis, gali būti plonos, blyškios odos su plaukų sumažėjimu arba praradimu. Distalinėse kojose yra šalto jausmas. Pažeista liga gali perdegti prakaitą ir tapti cianotiška, tikriausiai dėl padidėjusio simpatinės nervų sistemos aktyvumo.

Vykstant išemijos progresavimui, gali atsirasti opų (dažniausiai ant pirštų ar kulno, kartais ant apatinės kojos, šlaunies ar pėdos), ypač po vietos sužalojimo. Spuogas dažnai apsuptas juodo nekrozinio audinio (sausos gangrenos). Jie paprastai yra skausmingi, tačiau pacientai, turintys periferinę neuropatiją dėl cukrinio diabeto ar lėtinio alkoholizmo, gali jaustis ne. Išeminių opų (drėgnos gangrenos) infekcija dažnai vystosi ir veda prie sparčiai besitęsiančio panniculito.

Arterinės okliuzijos lygis turi įtakos simptomatologijai. Okliuzija apatinių galūnių, turinčių įtakos aorta ir įstatomi arterijas, gali sukelti pertrūkiais jausmą sėdmenų, klubų, ar kojų, klubo skausmas, ir erekcijos funkcijos sutrikimas vyrams (Leriche sindromas). Femoropoplitealiniame OZNA, šlaunys paprastai paveikia apatinę koją, pulsas žemiau šlaunikaulio arterijos susilpnėja arba nėra. Daugelio distalinių arterijų OVL srityje gali būti palpuota šlaunies-poslinkio impulso, tačiau ant kojų jos nėra.

Apatinių galūnių naikinančių ligų diagnozė

Galima įtarti, kad apatinių galūnių silpnėjančios ligos yra kliniškai, tačiau dažnai liga nėra pripažinta, nes daugelis pacientų turi netipinių simptomų arba nėra pakankamai aktyvūs klinikinių apraiškų atsiradimui. Radikulito sindromas taip pat gali sukelti kojų skausmas vaikštant, tačiau ji skiriasi tuo, kad skausmas (vadinamas psevdohromotoy) reikalauja sėdimoje padėtyje priimti ne tik eismo nutraukimą mažėti, o distalinė pulsas yra saugomi.

Diagnozę patvirtina neinvaziniai egzaminai. Priemonė BP ant abiejų rankų ir abiejų kojų. Kadangi pulsuojant kojas gali būti sunku palpti, Doplerio jutiklis yra ant a. dorsalis pedis arba užpakalinė blauzdikos arterija. Doplerio ultragarsinis yra dažnai naudojamas, nes slėgio gradientų ir impulso bangos forma gali padėti atskirti izoliuotas forma OZNK su lokalizacijos aortos išsišakojimo šlaunikaulio-pakinklio Fig ir lokalizacijos kraujagyslių pokyčių pašalintų žemiau kelio lygio.

Žemos (0,90) peties-kulkšnies indeksas (santykis kraujospūdžio kulkšnies regione į kraujo spaudimą vertus) rodo, kad liga, kuria gali būti klasifikuojamos kaip švelnus (0,71-0,90), vidutinio sunkumo variantą (0,41-0 , 70) arba sunkus (0.40). Jei indeksas yra normalus (0.91 -1,30), bet jis yra įtariamas OZNK, indeksas nustatomas po fizinio krūvio. Aukštas rodiklis (> 1,30) gali nurodo, kad žodis iš indo sienelėmis kojos elastingumo sumažinimą (pvz, aterosklerozė Mönkeberg su kalcifikacija arterinio sienos). Jei> 1,30 indekso, bet įtariama apatinių galūnių okliuzija nebuvo pašalintas, atlikti papildomus tyrimus (pvz Doplerio echoskopija, matavimas kraujospūdį I pirštas, naudojant manžetę iki kojų) nustatyti galimą arterijų stenozė ar okliuzija. Išeminiai pažeidimai paprastai negydomi, kai sistolinis kraujospūdis <55 mm Hg. Art. (<70 mm Hg pacientams, sergantiems cukriniu diabetu); Žaizdos, susidariusios po kojos amputacijos žemiau kelio, paprastai išgydomos, jei AD> 70 mm Hg. Art.

Vasografija išsamiai paaiškina arterinės stenozės ar okliuzijos vietą ir paplitimą. Remiantis šiuo tyrimu, nustatytos chirurginės korekcijos arba perkutaninės intravaskulinės angioplastikos (NDA) indikacijos. Vasografija nepakeičia neinvazinių tyrimų, nes joje nėra papildomos informacijos apie patologinių vietų funkcinę būklę. VASOGRAPHY WITH MRI ir VASOGRAPHY WITH CT yra atrauminis tyrimas, kuris galiausiai gali pakeisti kontrastinę vasografiją.

[7], [8], [9]

Apatinių galūnių naikinančių ligų gydymas

Visi pacientai turi aktyviai pašalinti arba pakeisti rizikos veiksnius, įskaitant cukrinio diabeto, duslinimidinės, hipertenzijos ir hiperhomocisteineemijos mesti ir kontroliuoti. B-Adrenoblokatoriai yra saugūs, jei ligos sunkumas yra vidutiniškai išreikštas.

Fizinė apkrova, pvz., 35-50 minučių treniruoklių testas arba vaikščiojimas kelyje į apkrovos ir poilsio apkrovos režimą 3-4 kartus per savaitę yra svarbus, bet nedažnas gydymo būdas. Tai gali padidinti vaikščiojimo atstumą be simptomų atsiradimo ir pagerinti gyvenimo kokybę. Mechanizmai tikriausiai yra stiprinimą užstato apyvartą, pagerinti endotelio funkciją, dėl kapiliarų vazodilatacija, sumažinti kraujo klampumą, gerinant eritrocitų membranose, mažinti uždegimą ir tobulinti išeminės audinių aprūpinimas deguonimi lankstumą.

Pacientams patariama išlaikyti savo kojas žemiau širdies lygio. Norint sumažinti nakties skausmą, galvos gali pakelti iki 4-6 colių (10-15 cm), kad pagerėtų kraujo tėkmė kojoms.

Taip pat patartina vengti šalčio ir vazokonstrikcijos sukeliančių vaistų (pvz., Pseudoefedrino, esančio daugelyje vaistų nuo galvos skausmo ir peršalimo).

Kojų prevencinė priežiūra turi būti labai kruopšta, panaši į ypatingą pacientų, sergančių cukriniu diabetu, priežiūrą:

• kasdienė kojų pažeidimų ir pažeidimų kontrolė;
• karpų ir kukurūzų gydymas ortopedo kryptimi;
• kasdien plauti kojas šiltu vandeniu su švelniu muilu, po to švelniai, bet kruopščiai blotant ir visiškai džiovinant;
• šiluminių, cheminių ir mechaninių sužeidimų prevencija, ypač dėl nepatogių batų.

Antiplanatai gali šiek tiek sumažinti simptomus ir padidinti atstumą, kurį pacientas gali perduoti be klinikinių simptomų. Dar svarbiau, kad šie vaistai keisti aterogenezėje ir padėti išvengti koronarinės širdies ligos priepuoliai ir trumpalaikius išemijos priepuolius / galimą paskyrimą acetilsalicilo rūgšties 81 mg 1 kartą per dieną, acetilsalicilo rūgštis 25 mg plius dipiridamolio po 200 mg 1 kartą per parą, 75 mg klopidogrelio į 1 kartą per dieną, arba tiklopidino į vidų 250 mg acetilsalicilo rūgšties arba be jo. Acetilsalicilo rūgšties įprastai naudojama monoterapija kaip pirmasis vaisto, tada gali papildyti arba pakeisti kitus vaistus, jei apatinių galūnių obliterating liga progresuoja.

Sumažinimo protarpinio karščiavimo, pagerinti kraujo tekėjimą ir vis audinių aprūpinimą deguonimi paveiktų rajonų gali būti priskirtas pentoksifiliną, skiriama per burną 3 kartus per parą su 400 mg valgymo metu arba į vidų cilostazolį 100 mg; Tačiau šie vaistai nepakeičia rizikos veiksnių ir fizinių pratimų pašalinimo. Šio vaisto vartojimas 2 mėnesius ar ilgiau gali būti saugus, nes neigiamas poveikis, nors ir įvairus, yra retas ir lengvas. Dažniausias neigiamas cilostazolo poveikis yra galvos skausmas ir viduriavimas. Cilostazolas yra kontraindikuotinas esant sunkiam širdies nepakankamumui.

Kiti narkotikai, kurie gali sumažinti švelnumą, yra tyrimo etape. Jie apima L-arginino (su endotelio priklausoma vazodiliatoriaus pirmtako) oksidazota, plečia kraujagysles prostaglandinai, ir angiogeninių augimo faktorius (pvz, kraujagyslių endotelio augimo faktoriaus, pagrindinis fibroblastų augimo faktoriaus). Taip pat tiriama genų terapija, naikinanti apatinių galūnių ligas. Pacientams, sergantiems sunkia galūnių išemijos užsitęsusio parenterinio kraujagysles plečiančių prostaglandinų gali sumažinti skausmą ir palengvinti gijimą opos, ir injekcijos genetinės inžinerijos DNR, kurio sudėtyje yra kraujagyslių endotelio augimo faktoriaus į raumenis, gali sukelti kraujagyslių užtikrinimo priemonės augimą.

Perkutaninė intravaskulinė angioplastika

Perkutaninė intravaskulinė angioplastika su stentavimu arba be jos yra pagrindinis ne chirurginis metodas kraujagyslių užkimštims išplėsti. Perkutaninė intravaskulinė angioplastika su stentavimo pagalba gali paremti arterijos dilataciją geriau nei baliono dilatacija, o reoklėzacija yra mažesnė. Stentai turi geresnį efektą didelėse arterijose su dideliu srautu (šlaunikaulis ir inkstas), jie yra mažiau veiksmingi mažesnio skersmens arterijose su ilgu oklūzija.

Perkutaninės intravaskulinės angioplastikos požymiai yra panašūs į chirurginio gydymo indikacijas: pertraukiamą kulkšnumą, kuris sumažina fizinį aktyvumą, skausmą poilsio metu ir gangreną. Gydomieji pažeidimai yra trumpos šlaunikaulio stenozės (mažesnės nei 3 cm ilgio), kurios riboja kraujo tėkmę ir trumpą vienos ar kelių stenozių paviršinį femoropoplitealo segmentą. Švelnios šlaunies arterijos pilvo ertmės (iki 10-12 cm ilgio) gali būti sėkmingai išplėstos, tačiau rezultatai yra geresni už 5 cm arba mažesnį okliuziją. Perkutaninė intravaskulinė angioplastika taip pat veiksminga ribotoje šlaunikaulio stenozėje, esančioje artimoje šlaunų šlaunų ir pakilimų arterijoms.

Perkutaninė intravaskulinė angioplastika yra mažiau efektyvi pasklidusiuose pažeidimuose, ilguose oklucijose ir ekscentriškose kalcifikuotosiose plokštelėse. Ši patologija dažniausiai pasireiškia cukriniu diabetu, daugiausia dėl mažų arterijų.

Komplikacijos yra angioplastika, poodinis, intravaskulinės trombozės ne iš išsiplėtimas, distalinio embolizaciją, išpjausčius vidaus arterijų okliuzijos sluoksnių su Sudedamas atvartas ir komplikacijų, susijusių su natrio heparino naudoti vietoje.

Tinkamai parinkus pacientus (remiantis išsamia ir gerai atlikta vazograma), pirminis sėkmės laipsnis šlaunies arterijose siekia 85-95%, o apatinės kojos ar šlaunies arterijos - 50-70%. Recidyvo dažnis yra gana didelis (3 - 5 metų - 25-35%), pasikartojantis perkutaninis intravaskulinis angioplastika gali būti sėkmingas.

Chirurginis apatinių galūnių naikinančių ligų gydymas

Chirurginis gydymas skiriamas pacientams, kurie gali saugiai patirti didžiulę kraujagyslių intervenciją ir kurių sunkūs simptomai nereaguoja į atramatinę terapiją. Tikslas yra sumažinti simptomus, išgydyti opas ir užkirsti kelią amputacijai. Kadangi daugelis pacientų serga IŠL, atsižvelgiant į ūminio koronarinio sindromo pavojų, jie patenka į didelės rizikos chirurginio gydymo kategoriją, todėl paprastai vertinama paciento širdies funkcinė būklė prieš operaciją.

Tromboendarterektomiyu (chirurginio pašalinimo okliuzinės objekto) yra vykdoma, esant trumpas, apriboti pakitimus aortos, ir įstatomi bendrosios šlaunies arba giliai į šlaunikaulio arterijose.

Išskleistų segmentų šuntavimas naudojamas revaskuliarizacijai (pvz., Femoropoplitealinės anastomozės įvedimas) naudojant sintetinius arba natūralius (dažniausiai kojų ar kitų venų sluoksnius). Revaskuliarizacija padeda užkirsti kelią galūnių amputacijai ir mažina šlepetes.

Pacientams, kurie negali toleruoti plačios chirurginės intervencijos, simpathektomija gali būti veiksminga, kai distalinės okliuzijos metu sukelia sunkų išeminį skausmą. Cheminė simpatinė blokada veiksmingai yra panaši į chirurginę simpatometrinę būklę, todėl pastaroji retai atliekama.

Amputacija yra ekstremali priemonė, skirta nesunkiems infekcijoms, neribotam skausmui atsilikus ir progresuojančiai gangrenai. Amputacija turi būti kiek įmanoma labiau atstumiuota, kai tinkamas protezas yra naudojamas išlaikant kelius.

Išorinė kompresinė terapija

Išorinis pneumatinis apatinės galūnės suspaudimas, kuriuo siekiama padidinti distalinį kraujo tėkmę, yra pasirinktas būdas išgelbėti galūnes pacientams, sergantiems sunkia liga ir negalinčiais atlikti chirurginio gydymo. Teoriškai jis sumažina edemą ir gerina kraujotaką, išmatuoja veną ir išskiria audinius, tačiau šio metodo naudojimas nėra pakankamas. Pneumatiniai rankogaliai arba kojinės dedamos ant blauzdos ir ritmiškai pildomos per diastolę, sistolę arba abiejų laikotarpių dalis 1-2 valandas kelis kartus per savaitę.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]