Apatinių galūnių obliteracinės ligos: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Ši ligų grupė pagrįsta apatinių galūnių arterijų ateroskleroze, sukeliančia išemiją. Vidutinio sunkumo liga gali būti besimptomė arba sukelti protarpinį šlubavimą.

Sunkiais atvejais ramybės būsenos skausmas gali pasireikšti kartu su odos atrofija, plaukų slinkimu, cianoze, išeminėmis opomis ir gangrena. Diagnozė nustatoma remiantis anamneze, fizine apžiūra ir čiurnos-žasto indekso matavimu. Vidutinio sunkumo ligos gydymas apima rizikos veiksnių pašalinimą, mankštą, antitrombocitinius vaistus ir cilostazolį arba pentoksifiliną, priklausomai nuo simptomų. Sunki AAD paprastai reikalauja angioplastikos arba šuntavimo operacijos, o kartais ir amputacijos. Prognozė paprastai yra gera gydant, nors mirtingumas yra gana didelis, nes sutrikimas dažnai susijęs su vainikinių arterijų arba smegenų kraujagyslių liga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kas sukelia apatinių galūnių okliuzinę ligą?

Apatinių galūnių obliteruojančios ligos (ALL) paveikia maždaug 12 % žmonių Jungtinėse Valstijose, o vyrai ja serga dažniau. Rizikos veiksniai yra tokie patys kaip ir aterosklerozės atveju: hipertenzija, dislipidemija [didelis mažo tankio lipoproteinų (MTL) cholesterolio kiekis, mažas didelio tankio lipoproteinų (DTL) cholesterolio kiekis], rūkymas (įskaitant pasyvų rūkymą), diabetas ir aterosklerozės anamnezė šeimoje. Nutukimas, vyriška lytis ir didelis homocisteino kiekis taip pat yra rizikos veiksniai. Aterosklerozė yra sisteminė liga. 50–75 % pacientų, sergančių ALT, taip pat serga kliniškai reikšminga vainikinių arterijų liga arba smegenų kraujagyslių liga. Tačiau ALT gali būti neaptinkama, nes pacientai, sergantys ALT, negali toleruoti fizinio aktyvumo, kuris sukelia krūtinės anginos priepuolį.

Apatinių galūnių ligų, sukeliančių sunaikinimą, simptomai

Paprastai apatinių galūnių okliuzinė liga sukelia protarpinį šlubavimą: erzinantį, skausmingą, mėšlungį traukiantį, nemalonų ar nuovargio pojūtį kojose, atsirandantį einant ir palengvėjantį ilsintis. Šlubavimo simptomai dažniausiai pasireiškia blauzdose, bet taip pat gali pasireikšti šlaunyse, sėdmenyse ar (retai) rankose. Protarpinis šlubavimas yra fizinio krūvio sukeltos grįžtamosios išemijos, panašios į krūtinės anginą, pasireiškimas. Progresuojant okliuzinei ligai, atstumas, kurį pacientas gali nueiti be simptomų, gali sumažėti, o pacientams, sergantiems sunkia ligos forma, gali pasireikšti skausmas ramybės būsenoje, rodantis negrįžtamą išemiją. Ramybės būsenos skausmas paprastai atsiranda distalinėje dalyje, pakėlus koją (dažnai naktį), ir palengvėja, kai koja nuleidžiama žemiau širdies lygio. Skausmas gali būti jaučiamas kaip deginimo pojūtis, nors tai nėra įprasta. Maždaug 20 % pacientų, sergančių apatinių galūnių okliuzine liga, nejaučia jokių klinikinių simptomų, kartais dėl to, kad jie nėra pakankamai aktyvūs, kad sukeltų kojų išemiją. Kai kuriems pacientams pasireiškia netipiniai simptomai (pvz., nespecifinis sumažėjęs fizinio krūvio toleravimas, klubo ar kitų sąnarių skausmas).

Lengva ligos forma dažnai nesukelia jokių klinikinių apraiškų. Vidutinio ir sunkaus ligos laipsnio atveju paprastai sumažėja arba išnyksta periferinis (pakinklio, nugarinės pėdos ir užpakalinės blauzdos) pulsas. Jei pulso nepavyksta aptikti palpuojant, naudojama doplerio ultragarsinė diagnostika.

Kai galūnė yra žemiau širdies lygio, gali atsirasti tamsiai raudona odos spalva (vadinamasis „priklausomas paraudimas“). Kai kuriems pacientams pakėlus koją, galūnė parausta ir sustiprėja išeminis skausmas. Nuleidus koją, veninio kraujo prisipildymo laikas pailgėja (> 15 sek.). Edema paprastai neatsiranda, nebent pacientas laiko koją nejudėdamas ir priverstinėje padėtyje, kad numalšintų skausmą. Pacientams, sergantiems lėtine apatinių galūnių obliteruojančia liga, oda gali būti plona, blyški, sumažėjusiais arba iškritusiais plaukais. Distalinės kojos gali būti šaltos. Pažeista koja gali gausiai prakaituoti ir tapti cianotiška, tikriausiai dėl padidėjusio simpatinės nervų sistemos aktyvumo.

Išemijai progresuojant, gali išsivystyti opos (dažniausiai ant pirštų ar kulno, kartais ant blauzdos, šlaunies ar pėdos), ypač po vietinės traumos. Opos dažnai būna apsuptos juodo nekrozinio audinio (sausa gangrena). Jos paprastai būna skausmingos, tačiau pacientai, sergantys periferine neuropatija dėl diabeto ar lėtinio alkoholizmo, gali jų nejausti. Išeminių opų infekcija (šlapia gangrena) yra dažna ir sukelia sparčiai progresuojantį panikulitą.

Arterijų okliuzijos lygis turi įtakos simptomams. Apatinių galūnių okliuzinė liga, pažeidžianti aortą ir klubines arterijas, gali sukelti protarpinius pojūčius sėdmenyse, šlaunyse ar blauzdose, šlaunų skausmą ir erekcijos disfunkciją vyrams (Leriche sindromas). Esant šlaunikaulio-pakinkliosios srities okliuzijai, šlubavimas paprastai paveikia blauzdas, o pulsas žemiau šlaunikaulio arterijos yra silpnas arba jo visai nėra. Užsikimšus daugumai distalinių arterijų, šlaunikaulio-pakinkliosios srities pulsas gali būti apčiuopiamas, tačiau jo nėra pėdose.

Apatinių galūnių obliteruojančių ligų diagnozė

Apatinių galūnių obliteruojančios ligos gali būti įtariamos kliniškai, tačiau dažnai neatpažįstamos, nes daugeliui pacientų pasireiškia netipiški simptomai arba jie nėra pakankamai aktyvūs, kad sukeltų klinikinius požymius. Radikulinis sindromas taip pat gali sukelti kojų skausmą einant, tačiau jis skiriasi tuo, kad skausmui (vadinamam pseudokludikacijai) malšinti reikia sėdėti, o ne tik sustabdyti judesį, ir distalinis pulsas išlieka.

Diagnozę patvirtina neinvaziniai tyrimai. Matuojamas kraujospūdis abiejose rankose ir abiejose kojose. Kadangi pulsą kojose gali būti sunku apčiuopti, Doplerio zondas uždedamas ant a. dorsalis pedis arba užpakalinės blauzdikaulio arterijos. Dažnai naudojama Doplerio ultragarsinė analizė, nes slėgio gradientai ir pulso bangos forma gali padėti atskirti izoliuotą ALI formą, lokalizuotą aortos bifurkacijos srityje, nuo šlaunikaulio-pakinklio srities ir varianto, kai pokyčiai lokalizuojasi žemiau kelio lygio esančiose kraujagyslėse.

Žemas (0,90) čiurnos-žasto indeksas (čiurnos ir rankos AKS santykis) rodo ligos variantą, kurį galima klasifikuoti kaip lengvą (0,71–0,90), vidutinio sunkumo (0,41–0,70) arba sunkų (0,40). Jei indeksas normalus (0,91–1,30), bet vis dar įtariamas OD, indeksas nustatomas po fizinio krūvio. Didelis indeksas (> 1,30) gali rodyti sumažėjusį kojos kraujagyslės sienelės elastingumą (pvz., sergant Mönckebergo arterioskleroze su arterijos sienelės kalcifikacija). Jei indeksas > 1,30, bet vis dar įtariamas OD, atliekami papildomi tyrimai (pvz., Doplerinė ultragarsinė analizė, AKS matavimas ant pirmojo piršto naudojant piršto manžetę), siekiant nustatyti galimą arterijos stenozę ar užsikimšimą. Išeminiai pažeidimai paprastai negyja, kai sistolinis AKS yra < 55 mmHg (< 70 mmHg pacientams, sergantiems diabetu); žaizdos po amputacijų žemiau kelio paprastai gyja, jei AKS yra > 70 mmHg.

Vazografija leidžia išsamiai išsiaiškinti arterijos stenozės ar užsikimšimo vietą ir mastą. Šio tyrimo duomenys lemia chirurginės korekcijos arba perkutaninės intravaskulinės angioplastikos (PVA) indikacijas. Vazografija nepakeičia neinvazinių tyrimų, nes nesuteikia jokios papildomos informacijos apie patologinių sričių funkcinę būklę. Vazografija su MRT ir vazografija su KT yra atrauminiai tyrimai, kurie ilgainiui gali pakeisti kontrastinę vazografiją.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Apatinių galūnių sunaikinimo ligų gydymas

Visiems pacientams reikia aktyviai pašalinti arba modifikuoti rizikos veiksnius, įskaitant rūkymo metimą ir cukrinio diabeto, dislipidemijos, hipertenzijos bei hiperhomocisteinemijos kontrolę. β-adrenerginiai blokatoriai yra saugūs, jei liga yra vidutinio sunkumo.

Fizinis aktyvumas, pavyzdžiui, 35–50 min. bėgimas bėgimo takeliu arba 3–4 kartus per savaitę vaikščiojimas mankšta-poilsis-mankšta bėgimo takeliu, yra svarbus, bet nedažnas gydymo būdas. Jis gali padidinti nueitą atstumą be simptomų ir pagerinti gyvenimo kokybę. Tikėtini mechanizmai apima padidėjusią kolateralinę kraujotaką, pagerėjusią endotelio funkciją dėl kapiliarų vazodilatacijos, sumažėjusį kraujo klampumą, pagerėjusį raudonųjų kraujo kūnelių membranos lankstumą, sumažėjusį išeminį uždegimą ir pagerėjusį audinių aprūpinimą deguonimi.

Pacientams patariama kojas laikyti žemiau širdies lygio. Norint sumažinti naktinį skausmą, lovos galvūgalį galima pakelti 10–15 cm (4–6 coliais), kad pagerėtų kraujotaka kojose.

Taip pat rekomenduojama vengti peršalimo ir vaistų, kurie sukelia kraujagyslių susiaurėjimą (pvz., pseudoefedrino, esančio daugelyje vaistų nuo galvos skausmo ir peršalimo).

Profilaktinė pėdų priežiūra turėtų būti itin kruopšti, panaši į specialią priežiūrą, teikiamą pacientams, sergantiems diabetu:

• kasdieninė pėdų apžiūra dėl pažeidimų ir nubrozdinimų;
• nuospaudų ir sukietėjusių odos vietų gydymas ortopedo nurodymu;
• kasdienis pėdų plovimas šiltame vandenyje su švelniu muilu, po to lengvas, bet kruopštus nusausinimas ir visiškas džiovinimas;
• terminių, cheminių ir mechaninių sužalojimų, ypač dėl nepatogios avalynės, prevencija.

Antitrombocitiniai vaistai gali šiek tiek sumažinti simptomus ir padidinti besimptomį nueinamąjį atstumą. Dar svarbiau, kad šie vaistai modifikuoja aterogenezę ir padeda išvengti koronarinės širdies ligos priepuolių bei praeinančių smegenų išemijos priepuolių. Galimi gydymo būdai: 81 mg acetilsalicilo rūgšties kartą per parą, 25 mg acetilsalicilo rūgšties kartu su 200 mg dipiridamolio kartą per parą, 75 mg klopidogrelio, vartojamo per burną kartą per parą, arba 250 mg tiklopidino, vartojamo per burną su acetilsalicilo rūgštimi arba be jos. Acetilsalicilo rūgštis paprastai vartojama kaip monoterapija kaip pirmasis vaistas, vėliau, jei progresuoja apatinių galūnių obliteruojanti liga, ji gali būti pridėta arba pakeista kitais vaistais.

Pentoksifilinas, vartojamas per burną po 400 mg 3 kartus per dieną valgio metu, arba cilostazolas, vartojamas per burną po 100 mg, gali būti skiriamas protarpiniam šlubumui mažinti, kraujotakai pagerinti ir pažeistų vietų audinių aprūpinimui deguonimi padidinti; tačiau šie vaistai nepakeičia rizikos veiksnių pašalinimo ir fizinio krūvio. Šio vaisto vartojimas 2 mėnesius ar ilgiau gali būti saugus, nes nepageidaujamas poveikis, nors ir įvairus, yra retas ir lengvas. Dažniausias cilostazolo nepageidaujamas poveikis yra galvos skausmas ir viduriavimas. Cilostazolas draudžiamas esant sunkiam širdies nepakankamumui.

Tiriami ir kiti vaistai, galintys sumažinti šlubumą. Tai L-argininas (endotelio priklausomo vazodilatatoriaus pirmtakas), azoto oksidas, vazodilataciniai prostaglandinai ir angiogeniniai augimo faktoriai (pvz., kraujagyslių endotelio augimo faktorius, bazinis fibroblastų augimo faktorius). Taip pat tiriama genų terapija apatinių galūnių okliuzinei ligai gydyti. Pacientams, sergantiems sunkia galūnių išemija, ilgalaikis parenteralinis vazodilatacinių prostaglandinų vartojimas gali sumažinti skausmą ir palengvinti opų gijimą, o genetiškai modifikuotos DNR, turinčios kraujagyslių endotelio augimo faktorių, injekcija į raumenis gali paskatinti kolateralinių kraujagyslių augimą.

Perkutaninė endovaskulinė angioplastika

Perkutaninė angioplastika su stentavimu arba be jo yra pagrindinis nechirurginis kraujagyslių užsikimšimų išplėtimo metodas. Perkutaninė angioplastika su stentavimu gali geriau išlaikyti arterijų išplėtimą nei vien tik balioninis išplėtimas, o pakartotinio užsikimšimo dažnis yra mažesnis. Stentai yra veiksmingesni didelėse, didelio kraujotakos arterijose (klubakraujyje ir inkstuose), o mažiau veiksmingi mažesnėse arterijose ir esant ilgoms užsikimšimams.

Perkutaninės angioplastikos indikacijos panašios į chirurginio gydymo indikacijas: protarpinis šlubavimas, mažinantis fizinį aktyvumą, skausmas ramybės būsenoje ir gangrena. Išgydomi pažeidimai yra kraujotaką ribojančios trumpos klubakaulio stenozės (mažesnės nei 3 cm ilgio) ir trumpos vienos ar kelių paviršinio šlaunikaulio pakinklio segmento stenozės. Visiškas paviršinės šlaunikaulio arterijos užsikimšimas (iki 10–12 cm ilgio) gali būti sėkmingai išplėstas, tačiau rezultatai geresni, kai užsikimšimo ilgis yra 5 cm ar mažesnis. Perkutaninė angioplastika taip pat veiksminga esant ribotai klubakaulio stenozei, esančiai proksimaliai nuo šlaunikaulio pakinklio arterijos šuntavimo operacijos.

Perkutaninė intravaskulinė angioplastika yra mažiau veiksminga esant difuziniams pažeidimams, ilgoms okliuzijoms ir ekscentriškoms kalcifikuotoms plokštelėms. Ši patologija dažniausiai išsivysto sergant cukriniu diabetu, daugiausia pažeidžiant mažas arterijas.

Perkutaninės intravaskulinės angioplastikos komplikacijos yra trombozė išsiplėtimo vietoje, distalinė embolizacija, intimos disekcija su lopo užsikimšimu ir komplikacijos, susijusios su natrio heparino vartojimu.

Tinkamai parinkus pacientus (remiantis išsamia ir gerai atlikta angiografija), pradinis sėkmės rodiklis klubakaulių arterijų atveju siekia 85–95 %, o kojų ir šlaunikaulių arterijų atveju – 50–70 %. Atsinaujinimo dažnis yra gana didelis (25–35 % per 3 metus), todėl pakartotinė perkutaninė intravaskulinė angioplastika gali būti sėkminga.

Apatinių galūnių obliteruojančių ligų chirurginis gydymas

Chirurginis gydymas skiriamas pacientams, kuriems galima saugiai atlikti didelę kraujagyslių intervenciją ir kurių sunkūs simptomai nereaguoja į neinvazinį gydymą. Tikslas – palengvinti simptomus, išgydyti opą ir išvengti amputacijos. Kadangi daugelis pacientų serga ir vainikinių arterijų liga, jie laikomi didelės rizikos pacientais operacijai, atsižvelgiant į ūminio koronarinio sindromo riziką, todėl prieš operaciją paprastai įvertinama paciento širdies funkcija.

Tromboendarterektomija (užkimšusio objekto chirurginis pašalinimas) atliekama esant trumpiems, ribotiems pažeidimams aortoje, klubinėje, bendroje šlaunikaulio ar giliosiose šlaunikaulio arterijose.

Užsikimšusiems segmentams apeiti naudojama revaskuliarizacija (pvz., šlaunikaulio-pakinklio anastomozė) naudojant sintetines arba natūralias (dažnai pakaušio veną ar kitą veną) medžiagas. Revaskuliarizacija padeda išvengti galūnės amputacijos ir sumažina šlubavimą.

Pacientams, kurie netoleruoja didelės chirurginės operacijos, simpatektomija gali būti veiksminga, kai distalinė okliuzija sukelia stiprų išeminį skausmą. Cheminė simpatinės nervų sistemos blokada savo veiksmingumu yra panaši į chirurginę simpatektomiją, todėl pastaroji atliekama retai.

Amputacija yra kraštutinė priemonė, skirta sunkiai gydomos infekcijos, sunkiai gydomo skausmo ramybės būsenoje ir progresuojančios gangrenos atveju. Amputacija turėtų būti kuo distalesnė, išsaugant kelio sąnarį, kad protezas būtų optimaliai naudojamas.

Išorinė kompresinė terapija

Išorinis pneumatinis apatinės galūnės suspaudimas, siekiant padidinti distalinę kraujotaką, yra pasirinkimo galūnės išsaugojimo metodas pacientams, sergantiems sunkia ligos forma ir netoleruojantiems operacijos. Teoriškai tai sumažina edemą ir pagerina arterinį kraujo tekėjimą, veninį kraujo grįžimą ir audinių aprūpinimą deguonimi, tačiau nepakanka tyrimų, patvirtinančių jo taikymą. Pneumatinės manžetės arba kojinės uždedamos ant blauzdos ir ritmiškai pripučiamos diastolės, sistolės arba abiejų dalių metu 1–2 valandas kelis kartus per savaitę.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]