Oftalmoterapai

1 tipo herpes simplex virusas (HSV-1) ir vėjaraupių zoster virusas (VO-OG) išlieka svarbiausi virusiniai patogenai, dėl kurių įvairūs regėjimo organo pažeidimai. Tradiciškai manoma, kad ophthalmoherpes sukelia HSV-1.

Nepaisant to, daugelis tyrėjų nurodo duomenis apie didžiąją dalį HSV-2 aptikimo akyje atvejų , kurie dažnai sukelia lytinių organų pūslelinį. Diskusija išlieka klausimas apie galimą HSV 6 tipo vaidmenį sunkiojo herpetinio keratito patogenezėje.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Oftalmoerpių epidemiologija

Deja, ophthalmoherpes neprivaloma registruotis Ukrainos teritorijoje, todėl šios akies infekcijos pasiskirstymą galima vertinti tik preliminariai, remiantis užsienio šalių autorių panašiais statistiniais duomenimis.

Oftalmoherpų struktūroje vyrauja ragenos (keratito) pažeidimai. Herpesinis keratitas (HA) yra 20-57% tarp suaugusiųjų, o tarp vaikų - 70-80% visų uždegiminių ragenos ligų. 1985-1987 m. Atlikti tyrimai. į akių kliniką Bristolyje (Anglija), parodė, kad 863,000 žmonės metais buvo užregistruota 120 atvejų pirminės herpetinį keratitas, kurie atitinka įvykio pirminio herpetinį dažnio keratitas apie 1: 8000. Šie skaičiavimai atitinka anksčiau įvairių autorių pateiktus duomenis.

HA reabsorbcijos pasitaiko 25% atvejų po pirmojo akies atakos ir 75% po pakartotinių išpuolių. Ligos vystymosi veiksniai yra nuolatinio viruso reaktyvavimas arba reintegracija į eksogeninį herpeso virusą. Pasikartojanti ragenos herpes yra liga, kuri tapo viena iš pagrindinių priežasčių, dėl kurių raumenų silpnumas ir ragenos aklumas blogėja.

[7], [8], [9], [10], [11]

Oftalmoterapinių ligų patologija

Oftalmoherpų patogenezę lemia viruso savybės ir specifiniai makroorganizmo imuniniai atsakai, atsirandantys reaguojant į HSV įvedimą. Virusas paveikia akių liaukų audinių juos būtų galima pašalinti ir vietos apsaugos mechanizmus, kurie apima gamybą sekrecijos antikūnų (S-IgA) poepitelinį ląstelių limfoidinio audinio, vietinės gamybos interferonu-įjautrintos limfocitų.

Kartą per akis audinių egzogeninio (per epitelio), neurogeninio arba hematogenous maršrutu, HSV pradeda aktyviai pasidaugina epitelinių ląstelių ragenos, atsiradusius citopatinio ir degeneracinių procesų, atliekama nekrozės ir sloughing. Paviršiniam keratitas (daug daugiausia ragenos epitelio) yra nutraukiama šioje stadijoje tolesniam dauginimui į akies ragenos viruso, defektas epithelialized ragenos audinį, virusas patenka į pastovias. Nuolatinėje būsenoje virusas gali būti ne tik trigeminaliame mazge, bet ir pačiame ragenoje.

Nuolatinis virusas gali tapti aktyvus bet kokiomis nepalankiomis sąlygomis. Dažniausios priežastys yra stresas, nėštumas, trauma, insoliacija, infekcija, hipotermija. Atskiruose užsienio autorių leidiniuose nebuvo jokios HA recidyvavimo dažnio priklausomybės nuo amžiaus, lyties, sezoniškumo, herpeso infekcijos odos pasireiškimo. Pastaraisiais metais literatūroje pradėjo atsirasti duomenys apie oftalmoterapių atsinaujinimo atvejus po lazerio poveikio ir gydant prostaglandinus (latanoprostą). Pateikiami duomenys apie oftalmogerapių pasikartojimo gydant imunodepresantai - ciklofosfamidą ir deksametazoną. Latanoprosto kaip faktoriaus, skatinančio GI paūmėjimų vystymąsi, vaidmuo patvirtina eksperimentinis triušių darbas.

Giliųjų (su giliu ragenos stromos įsitraukimu) HA formų patogenezė yra dviprasmiška. Viena vertus, HSV sukelia tiesioginį kenksmingą poveikį ląstelėms, sukelia jų mirtį ir vėliau uždegiminių reakcijų vystymąsi. Kita vertus, keletas autorių atkreipia dėmesį į HSV gebėjimą antigeninei mimikijai atsirasti kryžmiškai reaguojančių antigenų, kurie sukelia autoimunines reakcijas ragenoje.

Oftalmoterapinių klinikinių formų ir simptomų

Pats pilniausia klasifikacija, apimanti tiek patologetinius, tiek klinikinius oftalmoherpų variantus, yra prof. A.A. Kasparovas (1989). Joje atsižvelgiama į patologetinius (pirminius ir pasikartojančius) ir klinikinius-anatominius (akies priekinės ir užpakalinės dalies pažeidimus) oftalmoterapų formą.

Pirminiai oftalmoterapai kaip savarankiška forma yra pakankamai retas (pagal skirtingų autorių duomenis - ne daugiau kaip 10% visų herpetikos akių pažeidimų). Dauguma (daugiau kaip 90%) yra pasikartojantys (antriniai) oftalmoterapai, dažniau pasireiškiantys viena akis.

Pažeidimai priekinės skyriaus skirstomos į paviršinius formų - blefarokonjuktyvito prevencijai ir terapijai, konjunktyvitas, pūslelinis, treelike, geografinę ir ribinio keratitas, ragenos pasikartojančių erozija, episkleritas ir giliųjų formų:

Užpakalinės akies pažeidimų apima retinohorioidit naujagimių, chorioretinitu uveito, regos nervo uždegimas, perivasculitis, ūmaus tinklainės nekrozės sindromu, centrinės Serozinės retinopatija, priekinė išeminė retinopatija.

Tarp paviršinės akies priekinės dalies žalos formų (paviršinis keratitas) medinis keratitas yra labiausiai paplitęs. Ragenos epiteliu formuojasi mažų vezikulinio tipo defektų grupės, kurios paprastai atsidaro ir formuoja eroziją. Kai liga progresuoja, jos sujungiamos, sudarant vadinamąjį medžio tipo defektą su padidėjusiu ir padidėjusiu kraštu, aiškiai apibrėžtu, kai žiūrima su plyšine lempa. Per pusę atvejų, medžio opos yra lokalizuotos optinio ragenos centre. Klinikiniu požiūriu, dendritinis keratitas lydi ašarojimas, blefarospasmas, fotobaudija, perikorelinis injekcija ir neuralginis skausmas. Dažnai sumažėja ragenos jautrumas. Outline keratitas, paprastai laikoma patognominiu forma GI akis, ir taip būdingas forma opa sukelia viruso išilgai dichotomiško šakojasi paviršutiniškų ragenos nervus plitimą.

Paprastai geografinis keratitas vystosi iš medžio dėl progresavimo ar netinkamo gydymo kortikosteroidais. Marginaliniam keratitui būdingi perilimbaliniai infiltratai, galintys sujungti.

HSV etiologinis vaidmuo pasikartojančios ragenos erozijos plėtra yra dviprasmiška, nes dėl jos egzistavimo priežastis gali būti be virusinė infekcija, prieš akis traumos, ragenos distrofija, Endokrininiai sutrikimai.

Deep (gylio ragenos stromos dalyvavimas) formos dažniausiai kartu su uždegimu priekinio kraujagyslių trakto, t.y. Iš tiesų yra keratoiridociklitai. Herpetinį keratoiridocyklites yra padalintas į dviejų variantų, priklausomai nuo ragenos pažeidimų pobūdį - su opalige (metagerpetichesky) buvimą ir be jo (veislė - židinio, disko formos, pūslinė, intersticinė). Herpetic keratoiridocyklites turi bendrus klinikinių charakteristikos: lėtinis Žinoma, buvimas iridociklito su seruminio ar didelei ertmėje ir Włóknikowy didelių nuosėdų ant nugaros paviršiaus ragenos, rainelės edema, akių hipertenzijos.

Nustatant pūslelinės pažeidimų etiologijos užpakalinės akių skyrių yra gana neapibrėžta, kadangi kai kuriais atvejais (priekinės išeminės neuropatija, centrinės seruminio retinopatijos) iš klinikinio vaizdo nėra labai skiriasi nuo kitos kilmės ligos nuotrauką. Atneškite į gydytoją į herpes simplex virusas kaip ir hindfoot ophthalmopathology akis priežastis idėja yra: jauno amžiaus pacientui, sirgo SŪRS, pasikartojantį herpes odą.

[12], [13], [14], [15]

Oftalmoherpių diagnozė

Būdingas klinikinis vaizdas oftalmogerpesa (70% atvejų, atrodo, keratitas), pasikartojantis pobūdis srautas, herpetinį infekcijos istorijos, teigiama tendencija prieš konkrečių antivirusinių vaistų naudojimo fone - visa tai leidžia daugeliu atvejų nustatyti teisingą diagnozę. Abejotinais atvejais, su netipinių akių apraiškas, ypač jei sunkus, būtina išsiaiškinti pūslelinės etiologiją už laiku etiotrop gydymo tikslu. Nepaisant daugelio pasiūlymų pastaruosius penkiasdešimt metų, metodai aptikti tiek virusų ir specifinių antikūnų klinikinėje praktikoje įrodė, kad fluorescencinės antikūnų metodą (IFA) į AA pakeitimo Kasparovas. Metodo esmė yra pagrįstas virusinių dalelių, gauti iš paciento, naudojant serumu pažymėti antikūnus akies junginės ląstelių aptikimą. Norėdami pašalinti paprastųjų nešiotojos Reakcija vykdoma keliose praskedimų serumais (standartinis, 10 kartus, 100 kartų ir 1000 kartų). Į 10-100 kartų palyginus su standartiniu praskiedus, susijęs su tiesa herpetinį pakitimų akies liuminescencijos emisijos padidėjimas. Šiuo atveju, kaip ir bet kuris laboratorinės diagnostikos metodas, MFP rezultatas priklauso nuo keratito formos, ligos laikotarpio, ankstesnio gydymo ir kt.

[16], [17], [18], [19]

Oftalmoterapų gydymas

Šiandien, pagrindinės sritys gydymui ir profilaktikai oftalmologinės yra chemoterapija, imunoterapija, arba šių metodų derinį, taip pat mikrochirurgijos gydymo (mikrodiatermokoagulyatsiya įvairūs variantai keratoplasty, vietos auto-Express citokinų terapija). Chemoterapijos eros pradžią dėl virusinių akių ligų pradėjo 1962 m. N.E. Kaiypapp kuri moksliškai pagrįsta ir sėkmingai taikoma klinikoje 5-jod-2-deoksiuridino (IMU) gydyti pacientams, sergantiems herpetinį keratitas.

IMU - 5-jod-2-deoksiuridino (keretsid, idukollal, Stokso, Dendrito gerpleks, Oftan-IMU) - yra labai efektyvi paviršiaus HA gydymo, tačiau ji nėra veiksminga giliai formų ir izoliuotos herpetinį keratito iridociklito. Paskesnis atidarymas IMU tikrinami šis junginių grupė leido nustatyti keletą plačiai dabar žinomų narkotikų, tokių kaip acikloviro, TFT (triflyurotimidin), vidarabine, gancikloviro, valacikloviro (Valtrex), famcikloviro, foskarneto, brivudinu ir sorivudin skaičių.

Triflyuorotimidin (TFT, viroptik, trigerpin) - struktūra ir veikimo mechanizmas (padidėjusio timidino analogas) panašus į IMU, bet priešingai į jį yra mažiau toksiški ir geriau tirpi. TFT naudojamas 1% injekcinio tirpalo injekcijoms junginės maišelyje kas 2 valandas (iki 8-10 kartų per dieną) ir 2% tepalo (5-6 kartus per dieną). TFT yra efektyvesnis nei TJU paviršutiniškai, taip pat siekiant užkirsti kelią komplikacijoms, kurias sukelia kortikosteroidai.

Adenino arabinosidas-9-ß-D-arabinofuranozal adenino (vidarabine, Ara-A), yra naudojamas herpetinį keratitas į 3% tepalą forma 5 kartus per dieną, terapinis veiksmingumas yra lygus arba šiek tiek didesnis, ir toksiškumas yra mažesnis nei IMU. Vidarabinas veiksmingas TJU atspariems HSV štamai.

Sintezuota 70-ųjų pradžioje. Preparatai, kurių antivirusinis aktyvumas tebrofenas, florenalis, rhoodoksolis dažniausiai naudojami paviršinėms HA formoms, kaip tepalai ir lašai.

Didžiausia pažanga gydant oftalmoterapus buvo pastebėta po antivirusinių preparatų atsiradimo arcenalyje acikloviras - labai aktyvus vaistas su unikaliu selektyviu HSV veiksmo mechanizmu. Per pastaruosius dešimt metų asciloviras laikomas standartiniu anti herpiniu vaistu. Yra trys acikloviro dozavimo formos: 3% parafino pagrindo (Zovirax, Virolex) tepalas; 200 mg tabletės; liofilizuota acikloviro natrio druska, skiriant į veną į 250 mg buteliukus. Tepalas paprastai skiriamas 5 kartus per dieną 4 valandų intervalais. Įprasta peroralinio dozavimo dozė yra 5 tabletės per parą 5-10 dienų. Antrosios kartos acikloviras - valtrex ir famcikloviras yra labai biologiškai prieinamos (70-80%) vartojamos per burną, o tai leidžia sumažinti priėmimo dažnį nuo 5 iki 1 2 kartus per dieną.

Naujojo gydymo vaistai yra interferonai (žmogaus leukocitai ir rekombinantinės medžiagos) ir jų induktoriai. Oftalmologijoje taikyti leukocitų interferono (a) aktyvumą 200 U / ml ir susikabinti, vieną ampulę, kurioje yra 10 000 TV interferono 0,1 ml fosfato buferio. Abu preparatai leidžiami tik instillations. Reaferonas (rekombinantinis a2-interferonas) lokaliai yra vartojamas akių lašų ir periokuliarinių injekcijų paviršiuje ir giliuose keratituose.

Poludanas (didelio molekulinio interferonogenezės induktorius) vartojamas įkvėpus, periokuliarines injekcijas; taip pat galima jį naudoti vietinio elektroforezės ir fonoforzės metodu, taip pat tiesiai į akies priekinę kamerą. Poludanas stimuliuoja a-IFN susidarymą, mažesniu mastu a- ir y-interferonus. Pusės dienos veikimo plataus antivirusinio spektro (herpesvirusai, adenovirusai ir tt) taip pat yra dėl jo imunomoduliacinio aktyvumo. Be interferono susidarymo, pusluoksnio įvedimas žymiai padidina natūralių žudikų aktyvumą, kurio lygis iš pradžių yra mažesnis pacientams, sergantiems oftalmoterapais. Dažnai vartojant vaistą, interferono susidarymo lygis kraujo serume siekia 110 V / ml. Buvo pranešimų apie šešių žiurkių ir oftalmoerpų pacientų gydymo trukmę pusę dienos. Interferonogeninis pusmėnulio poveikis žaisluose padidėja, pridedant hialurono rūgštį ir antioksidantus.

Gydant pacientus, sergančius dendritiniu keratitu, poludanas ir acikloviras (3% tepalas) turi lygias galimybes. Ankstyvas administravimas narkotiko, kaip subconjunctival injekcinis kartu su įlašinus (4 kartus per dieną) veda prie išieškojimo 60% pacientų su sunkiausiomis formomis giliai herpetinį pakitimų ragenoje. Tarp kitų interferonogenų labiausiai paplitęs buvo bakterinės kilmės lipopolisacharidas, pirogeninis. Literatūroje pateikiami duomenys apie didelį paraminobenzenkarboksirūgšties (PABA) -aktipolio veiksmingumą pacientams, sergantiems įvairių formų oftalmoterapais, su periokuliariniu įvedimu ir įkvėpimu.

Dažniausiai priskirtas terapijoje HSV infekcijos apskritai, ne mažiau veiksmingi nei Poludanum, mažos molekulinės interferonas induktorius tsikloferon sėkmingai naudojami oftalmogerpese taip: 250 mg vieną kartą per parą kas antrą dieną 7-10 dienų. Cikloferonas normalizuoja serumo interferono koncentraciją ašariniame skystyje ir serume. Kitą tyrimą, statomi stebėjimo oftalmologas buvo 18 pacientų, sergančių akių priimanti TF komplekso terapijos, 25 pacientai gavo paprastųjų (BT) terapija. Palyginimui pateikiami pacientų, vartojančių orgalmoherpesom pusę, gydymo rezultatai. DF sistema pagal autorius panaudojo: vaistas buvo vartojamas 250 mg kartą per dieną, kas antrą dieną, į veną 7-10 dienų, priklausomai nuo uždegiminio proceso sunkumo. Kurso dozė buvo nuo 1250 iki 2500 mg. Be to, CF vartojimas buvo atliekamas elektroforezės endonazaliu iš teigiamo poliaus, kas antrą dieną 10 dienų.

Ophalmoherpes gydymas naudojant CF su teigiamu poveikiu buvo 94,4% pacientų. 91,6% atvejų pacientams, kuriems buvo CF, ir 91% pacientų, sergančių CG, regos aštrumas padidėjo 3% (12%). Taigi, CF yra gana efektyvus herpetiškuose akių pažeidimuose (67,0-94,4% - paviršinės formos ir ragenos stromos pažeidimai).

Gerai nustatytas lėtai formuojančių oftalmoherpų - timalino - kompleksinio polipeptido, išskirto iš užkandžių veršelių, gydymui. Turi interferonogenines savybes, padidina interferono titrą ašariniame skystyje iki 20-40 U / ml, įvedamas perikuliariai.

Iki šiol bendras imunokorrektorių, naudojamų kompleksiniame oftalmoterapų terapijoje, skaičius viršijo du dešimtis. Levamizolis buvo pakeistas galingu taktikovinu injekcijomis, vėlesnio giminingumo leukemija injekcijomis ir tablečių amiksinas bei likopidas. Amiksinas (mažo molekulinio interferono fermento induktorius) sutrumpina gydymo laiką, pagreitina ragenos gydymą ir turi antivirusinį poveikį. Amiksiną skiriama pagal tokią schemą: pirmosios dvi 250 mg tabletės (po 2 tabletes), po to 1 tabletė kas antrą dieną.

Viena iš daugiausiai perspektyvių sričių yra vietinės autorepresijos citokinų terapijos (LAETCT) metodas, kurį pasiūlė A. A. Kasparovas

Literatūroje vis dar sprendžiamas klausimas apie galutinės keratoplastikos svarbą gydant pasikartojančias oftalmoterapijas. Viena vertus, anti-keratoplasty suteikia tam tikrą efektą dėl panaikinimo židinyje yra aktyvią virusų uždegimas akies ragenos, bet neužtikrina visiškai iš paciento vėlesnių atkryčių. Kita vertus, į pooperaciniu laikotarpiu, siekiant užkirsti kelią transplantato atmetimo turi būti pratęstas naudoti imunodepresantų ciklofosfamido ir deksametazono, kad gali sukelti atsinaujinusį HA.

Oftalmoherpų prevencija

Svarbus aspektas, kaip valdyti pacientus, sergančius oftalmoterapija, yra atkryčių prevencija. Pasak skirtingų autorių, nė vienas iš esamų oftalmoherpų (vaistų ir mikrokirurginių) gydymo būdų neturi didelės įtakos recidyvų dažnumui. A.K. Shubladze, TM. 1966 m. Gegužės mėn. Antiherpetinė vakcina (PGV) buvo sukurta remiantis labiausiai paplitusių imunogeninių HSV štamų, izoliuotų mūsų šalies teritorijoje. Pirmą kartą oftalmologinio herpeso pasikartojimo prevencijai antiherpetinė vakcina buvo sėkmingai taikoma 1972 m. A.A. Kasparovas, TM. "Mayevskaya" pacientams, sergantiems dažnai pasikartojančiais oftalmoherpais "šaltuoju laikotarpiu".

Siekiant padidinti antiherpetinę vakcinaciją, PGV galima sujungti su interferonogenu (poludanu, tsikloferonu, pirogenaliu, actipolu, amiksinu). Poludanas ir actipol naudojami šiuo atveju instillyatsiyah 4-7 dienas 2-3 kartus per dieną. Rekomenduojama pradėti vartoti amixin kartu su PGV (1 tabletė vieną kartą per savaitę) ir tęsti vakcinacijos pabaigoje kaip monoterapija.