Akių pūslelinė

1 tipo herpes simplex virusas (HSV-1) ir vėjaraupių-juostinės pūslelinės virusas (VZV) išlieka dažniausiai pasitaikančiais virusiniais patogenais, sukeliančiais įvairius akių sutrikimus. Tradiciškai manoma, kad akių herpesą sukelia HSV-1.

Nepaisant to, nemažai tyrėjų pateikia duomenis apie didelę HSV-2 aptikimo atvejų dalį akių pažeidimuose, kurie dažniau sukelia lytinių organų pūslelinę. Klausimas apie galimą6 tipo HSV vaidmenį sunkios herpetinės keratito formos patogenezėje lieka diskutuotinas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Oftalmoherpeso epidemiologija

Deja, Ukrainoje oftalmologinis herpesas nėra privalomai registruojamas, todėl šios akių infekcijos plitimą galima vertinti tik apytiksliai, remiantis panašiais užsienio autorių statistiniais duomenimis.

Oftalmologinio herpeso struktūroje daugiausia pažeidžiama akies ragena (keratitas). Herpetinis keratitas (HK) sudaro 20–57 % visų suaugusiųjų ragenos uždegiminių ligų ir 70–80 % visų vaikų ragenos uždegiminių ligų. 1985–1987 m. Bristolio akių klinikoje (Anglija) atlikti tyrimai parodė, kad kasmet užregistruojama 120 pirminio herpetinio keratito atvejų 863 000 gyventojų, o tai atitinka maždaug 1:8000 pirminio herpetinio keratito paplitimo rodiklį. Šie skaičiavimai atitinka įvairių autorių anksčiau pateiktus duomenis.

Pasikartojantis ragenos herpesas pasireiškia 25 % atvejų po pirmojo akies priepuolio ir 75 % po pakartotinių priepuolių. Ligos išsivystymo veiksniai yra nuolatinio viruso reaktyvacija arba pakartotinė infekcija egzogeniniu herpeso virusu. Pasikartojantis ragenos herpesas yra liga, tapusi viena iš pagrindinių negalią sukeliančių ragenos drumsčių ir ragenos aklumo priežasčių vidutinio klimato šalyse.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Oftalmoherpeso patogenezė

Oftalmologinio herpeso patogenezę lemia viruso savybės ir specifinės makroorganizmo imuninės reakcijos, atsirandančios reaguojant į HSV įvedimą. Virusas paveikia akių audinius, kai įveikia vietinius gynybos mechanizmus, įskaitant sekrecinių antikūnų (S-IgA) gamybą subepitelinio limfoidinio audinio ląstelėse, vietinę interferono gamybą ir jautrių limfocitų susidarymą.

Patekęs į akies audinį egzogeniškai (per epitelį), neurogeniškai arba hematogeniškai, HSV pradeda aktyviai daugintis ragenos epitelio ląstelėse, kurios dėl citopatinių ir distrofinių procesų patiria nekrozę ir lupimąsi. Esant paviršiniam keratitui (daugiausia pažeidžiamas ragenos epitelis), šiame etape tolesnis viruso dauginimasis ragenoje nutrūksta, ragenos audinio defektas epitelizuojasi, o virusas pereina į nuolatinę būseną. Nuolatinėje būsenoje virusas gali būti aptinkamas ne tik trišakio nervo mazge, bet ir pačioje ragenoje.

Nuolatinis virusas gali būti aktyvuojamas bet kokiomis nepalankiomis sąlygomis. Dažniausios priežastys yra stresas, nėštumas, trauma, insoliacija, infekcija, hipotermija. Atskiruose užsienio autorių leidiniuose pastebėta, kad HS recidyvų dažnis nepriklauso nuo amžiaus, lyties, sezoniškumo, herpeso infekcijos odos apraiškų. Pastaraisiais metais literatūroje pradėjo pasirodyti duomenys apie oftalmologinio herpeso recidyvų atsiradimą po lazerio poveikio ir gydymo prostaglandinais (latanoprostu) fone. Pateikiami duomenys apie oftalmologinio herpeso pasikartojimą gydant imunosupresantais – ciklofosfamidu ir deksametazonu. Latanoprosto, kaip HS paūmėjimų vystymąsi provokuojančio veiksnio, vaidmenį patvirtina eksperimentiniai darbai su triušiais.

Giliųjų (su giliu ragenos stromos pažeidimu) GC formų patogenezė yra dviprasmiška. Viena vertus, HSV daro tiesioginį žalingą poveikį ląstelėms, sukeldamas jų žūtį ir vėlesnes uždegimines reakcijas. Kita vertus, nemažai autorių atkreipia dėmesį į HSV gebėjimą imituoti antigenus, atsirandant kryžmiškai reaguojantiems antigenams, sukeliantiems autoimunines reakcijas ragenoje.

Klinikinės oftalmologinio herpeso formos ir simptomai

Išsamiausia klasifikacija, apimanti tiek patogenetinius, tiek klinikinius oftalmologinio herpeso variantus, yra profesoriaus A. A. Kasparovo (1989 m.) klasifikacija. Joje atsižvelgiama į patogenetines (pirmines ir pasikartojančias) ir klinikines-anatomines (priekinės ir užpakalinės akies dalių pažeidimus) oftalmologinio herpeso formas.

Pirminis oftalmologinis herpesas kaip savarankiška forma yra gana retas (įvairių autorių duomenimis – ne daugiau kaip 10 % visų herpetinių akių pažeidimų atvejų). Didžioji dalis (daugiau nei 90 %) yra pasikartojantis (antrinis) oftalmologinis herpesas, dažniausiai stebimi vienos akies pažeidimai.

Priekinio akies segmento pažeidimai skirstomi į paviršines formas – blefarokonjunktyvitą, konjunktyvitą, vezikulinį, dendritinį, geografinį ir marginalinį keratitą, pasikartojančią ragenos eroziją, episkleritą ir gilias formas:

Užpakalinės akies dalies pažeidimai yra naujagimių retinochoroiditas, chorioretinitas, uveitas, regos nervo neuritas, perivaskulitas, ūminis tinklainės nekrozės sindromas, centrinė serozinė retinopatija ir priekinė išeminė retinopatija.

Tarp paviršinių priekinio akies segmento pažeidimo formų (paviršinio keratito) dažniausiai pasitaiko dendritinis keratitas. Ragenos epitelyje susidaro mažų pūslelių defektų grupės, kurios linkusios atsiverti ir suformuoti eroduotą sritį. Ligai progresuojant, jos susilieja, sudarydamos vadinamąjį dendritinį defektą su pakilusiais ir tintais kraštais, kuris aiškiai matomas apžiūrint plyšine lempa. Puse atvejų dendritinė išopėjimas lokalizuojasi ragenos optiniame centre. Kliniškai dendritinį keratitą lydi ašarojimas, blefarospazmas, fotofobija, perirageninė injekcija ir neuralginis skausmas. Dažnai stebimas sumažėjęs ragenos jautrumas. Dendritinis keratitas paprastai laikomas patognomine akies virškinamojo trakto (GI) forma, o tokią būdingą opos formą sukelia viruso plitimas išilgai dichotomiškai išsišakojančių ragenos paviršinių nervų.

Geografinis keratitas dažniausiai išsivysto iš dendritinio keratito dėl progresavimo arba netinkamo gydymo kortikosteroidais. Marginaliniam keratitui būdingi perilimbaliniai infiltratai, kurie gali susilieti.

HSV etiologinis vaidmuo pasikartojančios ragenos erozijos vystymesi yra dviprasmiškas, nes jo egzistavimo priežastys gali būti kartu su virusine infekcija, ankstesne akių trauma, ragenos distrofija ir endokrininiais sutrikimais.

Gilios (su giliu ragenos stromos įsitraukimu) formos daugeliu atvejų derinamos su priekinio kraujagyslių trakto uždegimu, t. y. iš esmės yra keratoiridociklitas. Herpetinis keratoiridociklitas paprastai skirstomas į du variantus, priklausomai nuo ragenos pažeidimo pobūdžio – su išopėjimu (metaherpetinis) ir be jo (veislės – židininis, diskoidinis, pūslinis, intersticinis). Herpetiniam keratoiridociklitui būdingi bendri klinikiniai požymiai: lėtinė eiga, iridociklito buvimas su seroziniu arba seroziniu-fibrininiu išsiliejimu ir dideliais nuosėdomis ragenos užpakaliniame paviršiuje, rainelės edema, oftalmologinė hipertenzija.

Užpakalinės akies pažeidimo herpesviruso etiologijos nustatymas yra gana dviprasmiškas, nes kai kuriais atvejais (priekinė išeminė neuropatija, centrinė serozinė retinopatija) klinikinis vaizdas mažai skiriasi nuo kitos genezės ligos vaizdo. Gydytoją apie herpes simplex virusą kaip užpakalinės akies oftalmopatijos priežastį gali paskatinti galvoti gydytojas: jaunas paciento amžius, buvusi ūminė respiracinė virusinė infekcija anamnezėje, pasikartojantis veido odos herpesas.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Oftalmologinio herpeso diagnozė

Būdingas oftalmologinio herpeso klinikinis vaizdas (70 % atvejų jis pasireiškia keratitu), pasikartojanti eiga, herpeso infekcijos istorija, teigiama dinamika, atsižvelgiant į specifinių antivirusinių vaistų vartojimą – visa tai daugeliu atvejų leidžia nustatyti teisingą diagnozę. Abejotinais atvejais, esant netipiškam oftalmologinio herpeso pasireiškimui, ypač sunkiai eigai, būtina patikrinti herpeso viruso etiologiją, kad būtų galima laiku paskirti etiotropinį gydymą. Nepaisant daugybės per pastaruosius penkiasdešimt metų pasiūlytų metodų tiek pačiam virusui, tiek specifiniams antikūnams aptikti, A. A. Kasparovo modifikuotas fluorescencinių antikūnų metodas (FAM) pasitvirtino plačioje klinikinėje praktikoje. Metodo esmė pagrįsta virusinių dalelių aptikimu sergančios akies junginės ląstelėse, naudojant serumą, kuriame yra žymėtų antikūnų. Siekiant atmesti įprastą viruso nešiojimą, reakcija atliekama iš karto keliuose serumo skiedimuose (standartinis, 10 kartų, 100 kartų ir 1000 kartų). Liuminescencijos padidėjimas 10–100 kartų, palyginti su liuminescencija standartiniame skiedime, yra susijęs su tikru herpetiniu akies pažeidimu. Tuo pačiu metu, kaip ir bet kuris laboratorinis diagnostikos metodas, MFA rezultatas priklauso nuo keratito formos, ligos laikotarpio, ankstesnio gydymo ir kt.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Oftalmologinio herpeso gydymas

Šiandien pagrindinės oftalmologinio herpeso gydymo ir profilaktikos kryptys yra chemoterapija, imunoterapija arba šių metodų derinys, taip pat mikrochirurginiai gydymo metodai (mikrodiatermokoaguliacija, įvairių tipų keratoplastika, vietinė autoekspresinė citokinų terapija). Virusinių akių ligų chemoterapijos era prasidėjo 1962 m., kai NE Kaipapp moksliškai pagrindė ir sėkmingai klinikoje panaudojo 5-jodo-2-deoksiuridiną (IDU) herpetinio keratito gydymui.

ŠNV – 5-jod-2-deoksiuridinas (kerecidas, idukollalas, stoksilas, dendrilas, gerpleksas, oftan-IDU) – yra labai veiksmingas gydant paviršinį GC, tačiau neveiksmingas esant gilioms herpetinio keratito ir izoliuoto iridociklito formoms. Šios grupės junginių patikra, atlikta po ŠNV atradimo, leido sukurti daug dabar plačiai žinomų vaistų, tokių kaip acikloviras, TFT (triflurotimidinas), vidarabinas, gancikloviras, valacikloviras (valtreksas), famcikloviras, foskarnetas, brivudinas ir sorivudinas.

Trifluorotimidinas (TFT, viroptinis, trigerpinas) savo struktūra ir veikimo mechanizmu (timidino analogas) yra panašus į IDU, tačiau, skirtingai nei jis, yra mažiau toksiškas ir geriau tirpsta. TFT naudojamas kaip 1% tirpalo lašinimas į konjunktyvos maišelį kas 2 valandas (iki 8–10 kartų per dieną), o 2% tepalas tepamas (5–6 kartus per dieną). TFT yra veiksmingesnis už IDU esant paviršinėms formoms, taip pat užkertant kelią kortikosteroidų vartojimo sukeltoms komplikacijoms.

Adenino-arabinozido-9-ß-D-arabinofuranosal-adeninas (vidarabinas, Ara-A) vartojamas herpetiniam keratitui gydyti 3 % tepalo pavidalu 5 kartus per dieną, terapinis veiksmingumas yra lygus arba šiek tiek didesnis, o toksiškumas mažesnis nei vartojant švirkščiamuosius narkotikus (INN). Vidarabinas veiksmingas nuo IDU atsparių HSV padermių.

Vaistai, pasižymintys antivirusiniu aktyvumu – tebrofenas, florenalas ir riodoksolis, susintetinti aštuntojo dešimtmečio pradžioje, daugiausia naudojami paviršinėms GC formoms tepalų ir lašų pavidalu.

Didžiausia pažanga gydant oftalmologinį herpesą buvo pastebėta po to, kai antivirusinių vaistų arsenale atsirado acikloviras – labai aktyvus vaistas, turintis unikalų selektyvaus poveikio HSV mechanizmą. Per pastaruosius dešimt metų acikloviras buvo laikomas standartiniu antiherpetiniu vaistu. Yra trys acikloviro dozavimo formos: 3 % parafino pagrindu pagamintas tepalas („Zovirax“, „Virolex“); 200 mg tabletės; liofilizuota acikloviro natrio druska, skirta intraveniniam vartojimui 250 mg buteliukuose. Tepalas paprastai skiriamas 5 kartus per dieną kas 4 valandas. Įprasta geriamoji dozė yra 5 tabletės per dieną 5–10 dienų. Antros kartos aciklovirai – Valtrex ir Famcikloviras – pasižymi dideliu biologiniu prieinamumu (70–80 %) vartojant per burną, todėl vartojimo dažnumą galima sumažinti nuo 5 iki 1–2 kartų per dieną.

Naujos gydymo krypties vaistai yra interferonai (žmogaus leukocitų ir rekombinantiniai) ir jų induktoriai. Oftalmologijoje naudojamas leukocitų interferonas (a), kurio aktyvumas yra 200 U/ml, ir interlock, kurio vienoje ampulėje yra 10 000 TV interferono 0,1 ml fosfatinio buferio. Abu vaistai patvirtinti vartoti tik lašinant. Reaferon (rekombinantinis α2-interferonas) vartojamas lokaliai akių lašų ir periokulinių injekcijų pavidalu paviršiniam ir giliam keratitui gydyti.

Poludanas (didelės molekulinės masės interferono genezės induktorius) vartojamas lašinant, injekcijomis į akis; jį taip pat galima suleisti vietinės elektroforezės ir fonoforezės būdu, taip pat tiesiai į priekinę akies kamerą. Poludanas stimuliuoja α-IFN, mažesniu mastu α- ir γ-interferonų susidarymą. Platus antivirusinis Poludano veikimo spektras (herpeso virusai, adenovirusai ir kt.) taip pat priklauso nuo jo imunomoduliacinio aktyvumo. Be interferono susidarymo, Poludano įvedimas žymiai padidina natūralių žudikų aktyvumą, kurio lygis iš pradžių sumažėja pacientams, sergantiems oftalmologiniu herpesu. Dažnai vartojant vaistą, interferono susidarymo lygis kraujo serume siekia iki 110 V/ml. Yra pranešimų apie žvakučių su Poludanu kūrimą pacientams, sergantiems lytinių organų ir oftalmologiniu herpesu, gydyti. Interferonogeninį Poludano poveikį žvakutėse sustiprina hialurono rūgštis ir antioksidantai.

Gydant pacientus, sergančius dendritiniu keratitu, Poludanas ir Acikloviras (3 % tepalas) turi vienodą potencialą. Ankstyvas vaisto vartojimas subkonjunktyvinių injekcijų forma kartu su instiliacijomis (4 kartus per dieną) išgydo 60 % pacientų, sergančių sunkiausiomis giliomis herpetinių ragenos pažeidimų formomis. Iš kitų interferonogenų plačiausiai naudojamas bakterinės kilmės lipopolisacharidas – pirogenalis. Literatūroje pateikiami duomenys apie didelį para-aminobenzenkarboksirūgšties (PABA) – aktipolio – veiksmingumą pacientams, sergantiems įvairiomis oftalmologinio herpeso formomis, skiriant ir įlašinant į akis.

Plačiai skiriamas herpeso infekcijos gydymui, ne mažiau veiksmingas nei Poludan, mažos molekulinės masės interferono genezės induktorius cikloferonas sėkmingai naudojamas akių herpesui gydyti pagal šią schemą: 250 mg vieną kartą per dieną kas antrą dieną 7-10 dienų. Cikloferonas normalizuoja interferono kiekį serume ašarų skystyje ir kraujo serume. Kitame tyrime 18 pacientų, sergančių akių herpesu, stebėjo oftalmologas, jiems buvo taikomas kompleksinis gydymas cikloferonu, 25 pacientai gavo tradicinį (BT) gydymą. Palyginimui pateikiami pacientų, sergančių akių herpesu, gydymo Poludan rezultatai. Cikloferonas buvo vartojamas pagal autoriaus schemą: vaistas buvo skiriamas po 250 mg vieną kartą per dieną, kas antrą dieną, į veną, 7-10 dienų, priklausomai nuo uždegiminio proceso sunkumo. Kurso dozė buvo nuo 1250 iki 2500 mg. Taip pat CF buvo įvedamas elektroforezės būdu endonaziniu būdu iš teigiamo poliaus, kas antrą dieną 10 dienų.

Akių herpeso gydymas CF turėjo teigiamą poveikį 94,4% pacientų. Regėjimo aštrumas padidėjo CF vartojusių pacientų grupėje 91,6% atvejų, o kontrolinėje pacientų grupėje – 3 žmonėms (12%). Taigi, CF yra gana veiksmingas gydant herpetinius akių pažeidimus (67,0–94,4% – paviršines formas ir stromos pažeidimus ragenoje).

Timalinas, sudėtingas polipeptidas, išskirtas iš veršelio užkrūčio liaukos, gerai pasiteisino gydant vangias oftalmologinio herpeso formas. Jis pasižymi interferonogeninėmis savybėmis, suleidus į akis, padidina interferono titrą ašarų skystyje iki 20–40 U/ml.

Šiandien bendras imunokorektorių, naudojamų oftalmologinio herpeso kompleksinėje terapijoje, skaičius viršija dvi dešimtis. Levamizolį pakeitė stiprus injekcijomis vartojamas taktivinas, vėliau – injekcijomis ir tabletėmis vartojamas affinoleukinas amiksinas ir likopidas. Amiksinas (mažos molekulinės masės interferonogenezės induktorius) sutrumpina gydymo laiką, pagreitina ragenos gijimą ir turi antivirusinį poveikį. Amiksinas skiriamas pagal šią schemą: pirmąsias dvi dienas po 250 mg (2 tabletes), po to po 1 tabletę kas antrą dieną.

Viena iš labai perspektyvių krypčių yra A. A. Kasparovo pasiūlytas vietinės autoekspresinės citokinų terapijos (LAECT) metodas.

Literatūroje vis dar diskutuojama apie penetruojančios keratoplastikos svarbą gydant pasikartojančią akių herpeso infekciją. Viena vertus, keratoplastika suteikia tam tikrą antirecidyvinį poveikį dėl aktyvaus virusinio uždegimo židinio ragenoje pašalinimo, tačiau visiškai neapsaugo paciento nuo vėlesnių atkryčių. Kita vertus, pooperaciniu laikotarpiu būtina ilgai vartoti imunosupresantus ciklofosfamidą ir deksametazoną, kad būtų išvengta transplantato atmetimo, kuris gali išprovokuoti skrandžio opos recidyvą.

Oftalmoherpeso prevencija

Svarbus pacientų, sergančių oftalmologiniu herpesu, gydymo aspektas yra recidyvų prevencija. Įvairių autorių teigimu, nė vienas iš šiuo metu egzistuojančių oftalmologinio herpeso ūminio laikotarpio gydymo metodų (medikamentinis ir mikrochirurginis) neturi reikšmingos įtakos recidyvų dažnumui. A. K. Šubladzė ir T. M. Majevskaja 1966 m. sukūrė antiherpetinę vakciną (PHV), pagrįstą dažniausiai mūsų šalyje išskirtomis imunogeninėmis HSV padermėmis. Pirmą kartą oftalmologinio herpeso recidyvų prevencijai antiherpetinę vakciną 1972 m. sėkmingai panaudojo A. A. Kasparovas ir T. M. Majevskaja pacientams, sergantiems dažnai pasikartojančiu oftalmologiniu herpesu „šaltuoju laikotarpiu“.

Siekiant padidinti antiherpetinės vakcinacijos veiksmingumą, PGV galima vartoti kartu su interferonogenais (Poludan, Cycloferon, Pyrogenal, Actipol, Amiksin). Poludan ir Actipol lašinami 4-7 dienas, 2-3 kartus per dieną. Amiksin vartojimą rekomenduojama pradėti kartu su PGV (1 tabletė kartą per savaitę) ir tęsti po vakcinacijos kurso pabaigos kaip monoterapiją.