Okulomotorinis nervas

Akies judinamasis nervas (n. oculomotorius) yra mišrus, turi motorinių ir autonominių nervinių skaidulų – atitinkamų branduolių ląstelių, esančių vidurinių smegenų tegmentume, ataugos. Akies judinamajame nerve taip pat yra jautrių proprioceptinių skaidulų iš tų akies obuolio raumenų, kuriuos šis nervas inervuoja. Akies judinamasis nervas yra atskirtas 10–15 šaknų nuo smegenų kojyčių medialinio paviršiaus (tarpkojinėje duobėje) ties priekiniu tiltelio kraštu. Toliau nervas praeina kaverninio sinuso šonine sienele ir per viršutinį akiduobės plyšį prasiskverbia į akiduobę. Akies judinamasis nervas arba prieš į ją įeinant skyla į viršutinę ir apatinę šakas.

Viršutinė akies judinamojo nervo šaka (d. superior) eina išilgai regos nervo, inervuojanti raumenį, kuris kelia viršutinį voką, ir viršutinį akies tiesųjį raumenį.

Apatinė šaka (r. inferior) yra didesnė ir taip pat yra šone nuo regos nervo. Ji inervuoja apatinį ir vidurinį akies tiesųjį raumenis, taip pat apatinį įstrižinį akies raumenį. Iš apatinės akies judinamojo nervo šakos tęsiasi autonominės skaidulos akies judinamojo (parasimpatinės) šaknelės [radix oculomotoria (parasympatica)] pavidalu. Šioje šaknelėje yra preganglioninių skaidulų, kurios eina į blakstieninį mazgą. Blakstieninis mazgas yra apie 2 mm skersmens ir yra regos nervo šoniniame paviršiuje. Šio mazgo ląstelių ataugos (postganglioninės skaidulos) eina į akies blakstieninį raumenį ir raumenį, kuris sutraukia vyzdį.

Okulomotorinio nervo branduolinis kompleksas

Trečiosios galvinių nervų poros (akių judinamojo) branduolinis kompleksas yra vidurinėse smegenyse, viršutinio kolikulumo lygyje, priešais Silvijaus akveduką. Jį sudaro šie suporuoti ir nesuporuoti branduoliai.

1. Keliamojo raumens branduolys yra nesuporuota uodeginė vidurinių smegenų struktūra, inervuojanti abu keliamuosius raumenis. Pažeidimai, apsiribojantys šia sritimi, sukelia abipusę ptozę.
2. Viršutinio tiesiojo raumens branduolys yra porinis ir inervuoja priešingą viršutinį tiesųjį raumenį. Trečiosios galvinių nervų poros branduolio pažeidimai nepažeidžia ipsilateralinio raumens, bet paveikia priešingą viršutinį tiesųjį raumenį.
3. Medialinio tiesiojo, apatinio tiesiojo ir apatinio įstrižinio raumenų branduoliai yra suporuoti ir inervuoja atitinkamus ipsilateralinius raumenis. Pažeidimai, apsiribojantys branduolio kompleksu, yra gana reti. Dažnesni pažeidimai susiję su kraujagyslių sutrikimais, pirminiais navikais ir metastazėmis. Medialinio tiesiojo raumens suporuoto branduolio pažeidimas sukelia abipusę tarpbranduolinę oftalmoplegiją su žvairumu, kuriai būdinga egzotropija, sutrikusi konvergencija ir addukcija. Viso branduolio pažeidimai dažnai siejami su gretimo ir uodeginio ketvirtosios galvinių nervų poros branduolių pažeidimais.

Okulomotorinis nervų pluoštas

Fasikulus sudaro eferentinės skaidulos, prasidedančios iš trečiojo galvinio nervo branduolio per raudonąjį branduolį ir smegenų kojyčių medialinę dalį. Vėliau jos išeina iš vidurinių smegenų ir keliauja tarpkojinėje erdvėje. Branduolio ir fascikulumo pažeidimų priežastys yra panašios, išskyrus tai, kad fascikulus gali demielinizuotis.

1. Benedikto sindromas, kurį sukelia fasciculus transversus cerebralis pažeidimas, pasižymi ipsilateralinio trečiojo galvinio nervo pažeidimu ir kontralateraliniais ekstrapiramidiniais simptomais, tokiais kaip hemitremoras.
2. Weberio sindromas, kurį sukelia smegenų kojytę einančio pluošto pažeidimas, pasižymi ipsilateralinės trečiosios galvinių nervų poros pažeidimu ir kontralateraline hemipareze.
3. Nothnagel sindromas su smegenėlių pluošto ir viršutinių smegenėlių kojyčių pažeidimais pasižymi ipsilateralinės trečiosios galvinių nervų poros pažeidimu ir smegenėlių ataksija. Pagrindinės priežastys yra kraujagyslių sutrikimai ir navikai.
4. Klodo sindromas yra Benedikto ir Notnagelio sindromų derinys.

Bazilinė akies judinamojo nervo dalis

Bazilinė dalis prasideda nuo eilės „šaknelių“, kurios išeina iš vidurinių smegenų smegenų kojyčių medialiniame paviršiuje, prieš prisijungdamos prie pagrindinio kamienui. Toliau nervas eina šonine kryptimi tarp užpakalinės smegenų ir viršutinių smegenėlių arterijų ir lygiagrečiai užpakalinei komunikuojančiai arterijai. Kadangi nervas, eidamas per kaukolės pagrindą subarachnoidinėje erdvėje, nėra lydimas kitų galvinių nervų, pavieniai trečiosios galvinių nervų poros pažeidimai paprastai yra baziliniai. Yra 2 pagrindinės priežastys:

1. Užpakalinės komunikuojančios arterijos aneurizma prieš jos jungtį su vidine miego arterija paprastai pasireiškia kaip ūminis, skausmingas trečiosios galvinių nervų poros pažeidimas su vyzdžių reakcijomis.
2. Galvos trauma, komplikuota ekstraduraline arba subduraline hematoma, gali sukelti apatinę smilkininės skilties išvaržą per smegenėlių kamuoliuką (tentorium smegenėlę). Trečiosios galvinių nervų poros suspaudimas, perėjęs už smegenėlių kamuoliuko krašto, iš pradžių sukelia dirginančią miozę, vėliau – midriazę ir visišką trečiosios galvinių nervų poros pažeidimą.

Intrakaverninė akies judinamojo nervo dalis

Akies judinamasis nervas patenka į akytkūnį, prasiskverbdamas pro kietąjį smegenų dangalą šoninėje užpakalinės klinoidinės ataugos pusėje. Akytkūnyje akies judinamasis nervas eina šoninėje sienelėje virš IV galvinio nervo. Priekinėje akytkūnio dalyje nervas skyla į viršutinę ir apatinę šakas, kurios prasiskverbia į akiduobę per viršutinį akiduobės plyšį Zinno apskritime. Pagrindinės III galvinio nervo intrakaverninės dalies pažeidimo priežastys gali būti:

1. Diabetas, galintis sukelti kraujagyslių pažeidimus (tokiu atveju vyzdys paprastai lieka nepažeistas).
2. Hipofizės apopleksija (hemoraginis infarktas), galinti pažeisti trečiąją galvinių nervų porą (pavyzdžiui, po gimdymo), jei hipofizė išsipučia į šonus ir yra prispausta prie kaverninio sinuso.
3. III galvinio nervo pažeidimų priežastis gali būti intrakaverninė patologija, pvz., aneurizma, meningioma, miego arterijos-kaverninė fistulė ir granulomatozinis uždegimas (Tolosa-Hunt sindromas). Dėl artumo prie kitų galvinių nervų, III galvinio nervo intrakaverniniai pažeidimai dažniausiai siejami su IV ir VI galvinių nervų, taip pat pirmosios trišakio nervo šakos pažeidimais.

Intraorbitalinė akies judinamojo nervo dalis

1. Viršutinė šaka inervuoja keliamąjį ir viršutinį tiesųjį raumenis.
2. Apatinė šaka inervuoja vidurinį tiesųjį raumenį, apatinį tiesųjį raumenį ir apatinį įstrižinį raumenį. Šakoje į apatinį įstrižinį raumenį taip pat yra preganglioninių parasimpatinių skaidulų iš Edingerio-Vestfalio branduolio, kurios inervuoja sfinkterio vyzdžius ir blakstieninį raumenį. Apatinės šakos pažeidimams būdinga ribota akies pritraukimas ir nusileidimas bei išsiplėtęs vyzdys. Abiejų (viršutinės ir apatinės) šakų pažeidimai paprastai yra trauminiai arba kraujagysliniai.

Akies judinamojo nervo vyzdžio motorinės skaidulos

Tarp smegenų kamieno ir kaverninio sinuso vyzdžio motorinės parasimpatinės skaidulos yra paviršutiniškai išsidėsčiusios III galvinio nervo viršutinėje medialinėje dalyje. Jas maitina pilvaplėvės kraujagyslės, o pagrindinį III galvinio nervo kamieną – vasa nervorum. Vyzdžių anomalijos yra labai svarbūs požymiai, dažnai padedantys atskirti „chirurginius“ pažeidimus nuo „terapinių“. Vyzdžių anomalijos, kaip ir kitos III galvinio nervo pažeidimų apraiškos, yra visiškos arba dalinės, o jų regresija gali turėti tam tikrų ypatumų. Taigi, vidutinio sunkumo midriazė ir areoaktyvumas gali būti kliniškai reikšmingi.

1. „Chirurginiai“ pažeidimai (aneurizmos, traumos ir kablio pleištavimas) sukelia vyzdžių anomalijas, suspausdami prieširdinius indus ir paviršinius vyzdžio pluoštus.
2. „Terapiniai“ pažeidimai (hipertenzija ir diabetas) paprastai nepažeidžia vyzdžio. Tai paaiškinama tuo, kad šiais atvejais mikroangiopatija, pažeidžianti nervinį lataką (vasa nervorum) ir sukėlusi pagrindinio nervo kamieno išemiją, nepažeidžia paviršinių vyzdžio skaidulų.

Tačiau šie principai nėra neklystantys; vyzdžių anomalijos gali pasireikšti ir esant kai kuriems su diabetu susijusiems trečiosios galvinių nervų poros pažeidimams, o vyzdžio nepažeistumas ne visada leidžia atmesti aneurizmos ar kitų suspaudimo pažeidimų galimybę. Kartais vyzdžių anomalijos gali būti tik trečiosios galvinių nervų poros pažeidimo požymis (bazinis meningitas, kablio išvarža).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]