Gimdos operacijos

Skiriamos radikalios ir konservatyviai plastinės (išsaugant menstruacinę ir galbūt generacinę funkciją) operacijos. Radikalios operacijos apima gimdos supravaginalinę amputaciją su ataugomis arba be jų ir gimdos pašalinimą su ataugomis arba be jų.

Konservatyvios operacijos apima subserozinio miomatozinio mazgo pašalinimą ant pedikulos, intersticinių arba subserozinių mazgų enukleaciją, besivystančio submukozinio miomatozinio mazgo pašalinimą per makštį, gimdos dugno iškirpimą (defundaciją) ir aukštą gimdos amputaciją.

Indikacijos: gimdos mioma, adenomiozė, piktybiniai gimdos ir gimdos kaklelio navikai, piktybiniai kiaušidžių navikai, vystymosi anomalijos.

Gimdos fibromų chirurginio gydymo indikacijos: didelis naviko dydis (daugiau nei 13 nėštumo savaičių), ypač po menopauzės laikotarpiu; spartus naviko augimas (daugiau nei 5 savaitės per 1 metus); įtarimas dėl piktybinio naviko; gimdos kaklelio fibromos, submukozinės fibromos, subserozinis mazgas ant ilgo koto, gimdos kraujavimas, pvz., meno- ir metroragija su pohemoragine anemija, skausmo sindromas, gretimų organų disfunkcija, fibromos mazgo koto susisukimas, mazgo kapsulės nekrozė ar plyšimas, nevaisingumas ar įprasti persileidimai, kuriuos sukelia gimdos fibromos. Raidos anomalijų indikacijos: bet kokia gimdos vystymosi anomalija, sukelianti menstruacinių ir generacinių funkcijų sutrikimą.

Adenomiozės indikacijos: I-II laipsnio adenomiozė, kai nėra kompleksinio gydymo poveikio; III laipsnio adenomiozė; kontraindikacijos hormonų terapijai; adenomiozės recidyvas, kombinuoti gimdos pažeidimai (endometriozė ir mioma), gimdos pagalbinio rago endometriozė.

Subserozinio miominio mazgo (miomektomija konservatyvi per abdominalą) šalinimo technika: priekinė pilvo sienelė atveriama apatiniu vidurinės linijos arba suprapubiniu pjūviu. Gimda išvedama į chirurginę žaizdą. Naviko apačioje padaromas pjūvis taip, kad jo linija eitų 1,5 cm aukščiau ir būtų apskritimo formos. Mazgas suimamas kulkinėmis replėmis, pakeliamas ir buku skrodimu izoliuojamas su kapsule. Tuomet ant ištemptų gimdos raumenų skaidulų uždedami spaustukai ir mazgas galutinai pašalinamas. Atliekama hemostazė, nes naviką maitinančios kraujagyslės yra pedikulos apačioje. Žaizdos uždarymas atliekamas kartu su peritonizacija dėl serozinio dangalo, izoliuoto nuo pagrindo per pirmąjį pjūvį.

Submukozinio mazgo pašalinimo per makštį (miomektomia conservatia transvaginalis) technika: operacija atliekama, kai mazgas gimsta jaunoms moterims, esant plonam ilgam mazgo koteliui ir nesant miominių mazgų kitose vietose.

Priekinė gimdos kaklelio lūpa fiksuojama kulkinėmis žnyplėmis. Mazgo dydis, kojytės ilgis ir plotis įvertinami pirštu. Mazgas suimamas kulkinėmis arba dvišakėmis žnyplėmis, ir atliekami sukamieji judesiai viena kryptimi, tuo pačiu metu švelniai traukiant žemyn. Pašalinus mazgą, atliekamas instrumentinis gimdos ertmės tyrimas, siekiant atmesti sienelės pažeidimą, kitų mazgų buvimą ir diagnostinio kiuretažo tikslais. Būtina šios operacijos atlikimo sąlyga – paruoštos operacinės buvimas.

Intersticinio mazgo enukleacijos technika (konservatyvi miomektomija per abdominalą - enukleacija): laparotomija atliekama apatinės vidurinės linijos laparotomija arba pagal Pfannenstiel. Gimda ištraukiama į žaizdą, atidžiai apžiūrima, palpuojama, siekiant išsiaiškinti mazgų lokalizaciją, skaičių ir dydį. Virš naviko, didžiausio gimdos sienelės išsikišimo vietoje, padaromas nedidelis pjūvis per pilvaplėvę, gimdos raumenį ir naviko kapsulę. Pjūviai dugno ir kiaušintakių kampų srityje turi būti daromi skersai gimdos kūne - įstrižai iš apačios į viršų, apatinio segmento srityje - skersai, t. y. atsižvelgiant į gimdos kraujagyslių architektoniką, susijusią su raumenų ir nervinių skaidulų eiga. Mazgo dalis, atidengta nuo audinių, suimama kulkinėmis žnyplėmis ir navikas buku ir aštriu būdu enukleuojamas žirklėmis, traukiant mazgą ir sukant jį iš vienos pusės į kitą. Po mazgo enukleacijos atliekama kruopšti hemostazė. Žaizdos guolis susiuvamas atskirais raumeniniais-raumeniniais mazgais, esant giliai žaizdai – 2 eilėmis, kad neliktų negyvų ertmių, kurios skatina hematomų susidarymą ir blogą gijimą. Tada uždedamas serozinis-raumeninis ištisinis ketguto siūlas.

Gimdos defundacija ir aukštoji amputacija (defundatio et amputatio uteri alta): išvedus gimdą į žaizdą, pradedamas ataugų atskyrimas nuo jos, prieš tai uždėjus spaustukus ant kylančiųjų gimdos kraujagyslių šakų virš numatyto išpjovimo lygio. Kraujagyslės perkertamos ir perrišamos. Spaustukai uždedami ant kiaušintakių gimdos galų ir tinkamų kiaušidžių raiščių. Ataugos nupjaunamos nuo gimdos, jų kelmai perrišami katgutu. Defundacija atliekama išpjaunant nedidelį pleištą, kurio viršūnė nukreipta į gimdos ertmę virš kylančiųjų gimdos kraujagyslių šakų kelmų. Aukštos gimdos amputacijos atveju pleištas išpjaunamas iš apatinio segmento arba virš jo nuo gimdos kūno. Plyšimų kraštai suimami kulkinėmis replėmis, atvertos gimdos ertmės gleivinė sutepama 5 % jodo tinktūra. Kelmo pjūvių kraštai susiuvami atskirais katguto siūlais. Pjūvio kampuose fiksuojami ataugų kelmai. Peritonizacija pasiekiama per pūslinės gimdos raukšlės pilvaplėvę arba apvalių raiščių kilpomis.

Supravaginalinė gimdos amputacija (gimdos kūno pašalinimas vidinės gimdos angos lygyje, amputatio uteri supravaginal).

Antmakštinės gimdos be ataugų (sine adnexio) amputacijos technika: pilvo ertmė atveriama apatiniu vidurinės linijos arba antgaktiniu pjūviu. Įvedus gimdą į žaizdą ir apribojus pilvo organus, apžiūrima gimda ir ataugos. Gimda į žaizdą įvedama suimant ją už apačios Musot žnyplėmis. Apvalieji raiščiai perkerpami uždėjus spaustukus, atsitraukiant 2-3 cm nuo gimdos, ir kontrspaustukus gimdos lygyje. Tinkamas kiaušidės ir kiaušintakio raištis atitraukiamas į šalį, prie kurio panašiai uždedami spaustukai. Tarp spaustukų perkerpami minėti dariniai. Tas pats daroma ir kitoje pusėje. Tarp apvaliųjų raiščių kelmų skersai išpreparuojama pūslelinė gimdos raukšlė, po to aštriu arba buku būdu atskiriama jos pilvaplėvė nuo gimdos. Raukšlė nuleidžiama link gimdos kaklelio žemiau vidinės ataugos lygio.

Kraujagyslės užspaudžiamos vidinės angos lygyje, naudojant spaustukus, statmenus gimdos šonkauliui, supjaunamus ir perrišamus ketgutu, fiksuojant gimdos kaklelio audinį (kraujagyslių pluoštas tarsi pririšamas prie gimdos šonkaulio). Gimdos kūnas nupjaunamas kūgio pavidalu, kad būtų galima gerai suderinti likusio gimdos kaklelio kelmo kraštus. Gimdos kaklelio kanalo spindis sutepamas jodu. Ant kelmo uždedamos atskiros ketguto siūlės, jungiančios priekinę ir užpakalinę gimdos kaklelio dalis. Peritonizacija atliekama dėl pūslinės gimdos raukšlės plačiojo raiščio pilvaplėvės, fiksuojant gimdos kaklelio užpakalinį paviršių, kiaušintakio pilvaplėvę ir tinkamą kiaušidės raištį bei apvalųjį raištį ištisine ketguto siūle. Šiuo atveju pilvaplėvės dalys, esančios distaliai nuo apvaliojo raiščio, kiaušintakio ir kiaušidės tinkamo raiščio kelmų, sujungiamos puslankiu, tada sujungiami plataus raiščio užpakalinis ir priekinis lakštai, pilvaplėvės pūslelinė raukšlė susiuvama gimdos kaklelio supravaginalinės dalies pilvaplėvės užpakaliniu lakštu. Peritonizacija atliekama panašiai ir kitoje pusėje.

Gimdos su ataugomis (cum adnexix) supravaginalinės amputacijos technika: norint pašalinti ataugas, prie infundibulpelvilinio raiščio uždedami spaustukai, kuriems pašalinti, vamzdelį reikia pakelti pincetu ir saugotis nuo galimo šlapimtakio užgriebimo.

Spaustukai uždedami arčiau galūnių. Raištis sukryžiuojamas tarp spaustukų ir perrišamas ketgutu. Tolesnė operacijos eiga tokia pati.

Gimdos pašalinimas (gimdos kūno ir gimdos kaklelio pašalinimas, extirpatio uteri).

Histerektomijos be ataugų (sine adnexix) technika: pirmieji etapai (gimdos pašalinimas, užspaudimas, apvaliųjų raiščių, vamzdelių, tinkamų kiaušidžių raiščių išpjovimas ir perrišimas) atliekami kaip ir atliekant supravaginalinę gimdos amputaciją. Vėliau, peržengus pūslinės gimdos raukšlę, šlapimo pūslė atskiriama iki priekinio makšties slankstelio lygio, daugiausia buku būdu. Gimda pakeliama į priekį, o pilvaplėvė perpjaunama išilgai gimdos kaklelio užpakalinio paviršiaus virš gimdos kryžkaulio raiščių prisitvirtinimo vietos. Pilvaplėvė bukai nulupama iki gimdos kaklelio makšties dalies ribos. Tada ant abiejų pusių gimdos kryžkaulio raiščių uždedami spaustukai, pastarieji sukryžiuojami ir perrišami katgutu. Gimdos arterijoms perrišti pilvaplėvė atitraukiama žemyn išilgai gimdos šonkaulių iki makšties slankstelio lygio. Vidinės angos lygyje prie gimdos arterijos kamieno uždedamas spaustukas, o po juo – kontraspaustukas. Tarp jų kraujagyslės susikertamos. Kraujagyslių pluošto distalinės dalys su gretimais audiniais judinamos žemyn ir į šonus bei perrišamos katgutu. Apatinės gimdos dalys nuo aplinkinių audinių atpalaiduojamos, nulupant jas spaustukais už gimdos kaklelio. Tada priekinis kaklelis suimamas spaustuku, pakeliamas ir atidaromas žirklėmis. Į pjūvį įkišama alkoholiu sudrėkinta marlės juostelė ir įkišama į makštį. Per gautą angą lygiagrečiai pjūviui prie makšties kaklelių uždedami Kocherio spaustukai, po to, vizualiai kontroliuojant, gimda nupjaunama nuo makšties kaklelių virš spaustukų. Nuimant spaustukus, makštis uždaroma pertraukiamomis katguto siūlėmis. Peritonizacija atliekama ištisine priekinio ir užpakalinio pilvaplėvės sluoksnių katguto siūle. Ataugų kelmai iš abiejų pusių uždaromi virvelės siūle.

Susiuvus priekinę pilvo sienelę, iš makšties išimama marlės juostelė, o makštis apdorojama alkoholiu.

Gimdos su ataugomis (cum adnexix) pašalinimo technika: norint pašalinti ataugas, reikia uždėti spaustukus ant pilvo ertmės raiščio iš vienos arba abiejų pusių.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]