Panhipopituitarizmo priežastys ir patogenezė

Hormoninis pagumburio-adenohipofizės sistemos trūkumas išsivysto dėl infekcinių, toksinių, kraujagyslinių (pavyzdžiui, sergant sisteminėmis kolageno ligomis), trauminių, navikinių ir alerginių (autoimuninių) priekinės hipofizės ir/ar pagumburio pažeidimų.

Panašus klinikinis sindromas pasireiškia ir po spindulinės terapijos bei chirurginės hipofizės pašalinimo. Bet kokia infekcija ir intoksikacija gali sukelti pagumburio-adenohipofizės sistemos disfunkciją. Tuberkuliozė, maliarija, sifilis pastaruoju metu dažnai sukeldavo destruktyvius procesus pagumburyje ir hipofizėje, dėl kurių išsivystydavo Simondso sindromas. Sumažėjęs bendras šių lėtinių infekcijų dažnis sumažino jų vaidmenį pagumburio-hipofizės nepakankamumo atsiradime.

Ligai gali prieš tai pasireikšti gripas, encefalitas, šiltinė, dizenterija, pūlingi procesai įvairiuose organuose ir audiniuose su tromboembolinėmis komplikacijomis ir hipofizės nekroze, kaukolės ir smegenų trauma, lydima intracerebrinių kraujavimų pagumburyje ar hipofizėje, dėl hematomos rezorbcijos susidarant cistoms. Hipopituitarizmo vystymąsi gali lemti grybelinės infekcijos, hemochromatozė, sarkoidozė, pirminiai ir metastaziniai navikai.

Viena dažniausių ligos priežasčių moterims yra abortas ir ypač gimdymas, komplikuotas eklampsijos paskutiniais nėštumo mėnesiais, sepsis, tromboembolija, didelis (700–1000 ml) kraujo netekimas, dėl kurio sutrinka kraujotaka hipofizėje, atsiranda angiospazmų, hipoksija ir nekrozė. Pakartotiniai ir dažni nėštumai bei gimdymai, kaip hipofizės funkcinio streso veiksniai, gali prisidėti prie hipopituitarizmo vystymosi. Pastaraisiais metais pagumburio-hipofizės nepakankamumas moterims, sergančioms sunkia toksikoze antroje nėštumo pusėje, kai kuriais atvejais yra susijęs su autoimuninių procesų (autoagresijos) atsiradimu. Tai įrodo autoantikūnų prieš priekinės hipofizės ekstraktą nustatymas.

Nors ir retai, išeminiai pokyčiai jame gali pasireikšti ir vyrams po kraujavimo iš virškinimo trakto ir nosies bei dėl sisteminės, ilgalaikės donorystės.

Kai kuriems pacientams hipopituitarizmo priežasties nustatyti negalima (idiopatinis hipopituitarizmas).

Nepriklausomai nuo žalingo veiksnio pobūdžio ir destruktyvaus proceso, galiausiai vedančio prie hipofizės atrofijos, raukšlėjimosi ir sklerozės, patogenezinis ligos pagrindas visais hipotalaminio-hipofizinio nepakankamumo klinikiniais variantais yra adenohipofizės tropinių hormonų gamybos sumažėjimas arba visiškas slopinimas. Dėl to atsiranda antrinė antinksčių, skydliaukės ir lytinių liaukų hipofunkcija. Retais atvejais, kai patologiniame procese vienu metu dalyvauja užpakalinė hipofizės skiltis arba kotelis, galimas vazopresino lygio sumažėjimas, išsivystant necukriniam diabetui. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad vienu metu sumažėjęs AKTH ir kortikosteroidų, vazopresino antagonistų vandens apykaitos atžvilgiu, kiekis gali išlyginti ir sušvelninti vazopresino trūkumo klinikinius požymius. Tačiau pacientams, sergantiems Sheehan sindromu ir nesant klinikinių necukrinio diabeto požymių, pastebimas jo aktyvumo sumažėjimas reaguojant į osmoliarinę apkrovą. Taikant pakaitinę terapiją kortikosteroidais, galimas necukrinio diabeto pasireiškimas. Priklausomai nuo destruktyvaus proceso lokalizacijos, masto ir intensyvumo, vienodo, visiško (panhipopituitarizmo) arba dalinio, kai išlieka vieno ar kelių hormonų gamyba, galimas hormonų susidarymo hipofizėje praradimas arba sumažėjimas. Labai retai, ypač esant tuščios sienelės sindromui, gali būti izoliuota vieno iš tropinių hormonų hipofunkcija.

Augimo hormono gamybos sumažėjimas ir dėl to jo universalus poveikis baltymų sintezei veda prie progresuojančios lygiųjų ir griaučių raumenų bei vidaus organų atrofijos (splanchnomikozės). Yra nuomonė, kad būtent pagumburio branduolių dalyvavimas patologiniame procese lemia išsekimo vystymosi greitį ir sunkumą.

Prolaktino sintezės sutrikimas sukelia agalaktiją. Kartu su tuo gali būti ir potrauminis pagumburio panhipopituitarizmas su prolaktino slopinančio faktoriaus praradimu, ir didelis prolaktino kiekis. Sergant piktybinėmis prolaktinomomis, stebima hiperprolaktinemija ir hipopituitarizmas.

Laikinas arba nuolatinis hipopituitarizmas, dalinis arba visiškas, gali apsunkinti chirurginį arba spindulinį hipofizės ir pagumburio navikų gydymą. Kartais atliekama ir hipofizės pašalinimo operacija, siekiant slopinti priešinsulinės sistemos hormonus pacientams, sergantiems sunkia, progresuojančia diabetine retinopatija, kuri gali prarasti regėjimą.

Patologinė anatomija

Panhipopituitarizmas išsivysto, kai pažeidžiama bent 90–95 % hipofizės audinio. Retai jį sukelia hipofizės aplazija dėl įgimto organo nebuvimo arba Ratke'o maišelio formavimosi defekto. Kartais trūksta tik priekinės liaukos skilties. Įgimta jo atrofija dažniausiai atsiranda dėl hipofizės suspaudimo Ratke'o maišelio cistos.

Ūminis hipofizės uždegimas (pūlingas hipofizės uždegimas), kaip panhipopituitarizmo priežastis, atsiranda dėl septicemijos arba infekcijos iš gretimų sričių. Šiais atvejais gali išsivystyti abscesai, kurie sunaikina hipofizę. Viena iš retų panhipopituitarizmo priežasčių yra limfoidinis hipofizės uždegimas, pasireiškiantis masyvia limfoidine liaukos infiltracija ir hipofizės audinio pakeitimu limfoidiniu audiniu, kuris gali būti derinamas su kitų endokrininių organų autoimuninėmis ligomis.

Įvairių etiologijų hipofizės granulomatiniai pažeidimai dažnai lydimi hipopituitarizmo dėl hipofizės audinio irimo. Šio endokrininio organo tuberkuliozė atsiranda proceso išplitimo metu, o patologiniai jo pokyčiai būdingi bet kokios lokalizacijos tuberkuliozei. Hipofizės sifilis išsivysto arba kaip difuzinis randinis procesas, arba kaip danteninis procesas, ardantis liaukinį audinį.

Panhipopituitarizmo galimos priežastys yra pagumburio nepakankamumas dėl sifilinio pažeidimo, sarkoidozės, milžiniškų ląstelių granulomų, supraselinių metastazių (kankorėžinės germinomos ir kitų navikų).

Generalizuotos hemochromatozės ir hemosiderozės atveju geležis nusėda pagumburio ir hipofizės parenchiminėse ląstelėse, po to šios ląstelės irsta ir vystosi fibrozė, dažniausiai priekinėje hipofizės dalyje. Histiocitozės atveju X-ksantomų sankaupos ir histiocitinių ląstelių infiltratai dažnai aptinkami abiejose hipofizės skiltyse. Jie sukelia liaukų ląstelių irimą.

Lėtinį hipofizės nepakankamumą gali sukelti funkciškai neaktyvi chromofobinė hipofizės adenoma, intraselerinės ir ekstraselerinės cistos, navikai: kraniofaringioma, pagumburio glioma arba regos nervo chiazma, supraselerinė meningioma, hipofizės stiebo angioma ir kt. Visais šiais atvejais pagrindinė hipofizės audinio irimo priežastis gali būti vartų kraujagyslių trombozė. Pėdsakės irimas sukelia visišką priekinės hipofizės nekrozę. Adenohipofizės nekrozės priežastis sergant Sheehano sindromu yra arteriolių okliuzinis spazmas jų įėjimo į priekinę hipofizės skiltį vietoje; tai trunka 2–3 valandas, per kurį įvyksta hipofizės nekrozė. Kraujotakos per pėdsakės kraujagysles atnaujinimas neatkuria kraujotakos per išemijos pažeistus vartų kraujagysles. Intravaskulinės koaguliacijos sindromas, dažnai lydintis kraujavimą po gimdymo, sukelia pasyviai ištemptų kraujagyslių trombozę ir reikšmingos hipofizės dalies, daugiausia centrinės, nekrozę. Šioje vietoje atsiranda randas, kuris kalkėja ir net kaulėja.

Šeiminis hipopituitarizmo sindromas, susijęs su padidėjusia turkio sruoga ir „tuščios turkio sruogos“ sindromu, atsiranda dėl vaikystėje buvusio hipofizės naviko, kuris laikui bėgant savaime regresuoja, tačiau sukelia negrįžtamą adenohipofizės suspaudimą ir atrofiją.

Mirusiems nuo hipofizės nepakankamumo, randama nuo 1-2 iki 10-12% nepažeisto hipofizės audinio. Neurohipofizėje pastebima ryški subkapsulinė atrofija ir randiniai pokyčiai. Hipotalamu (užpakaliniame, supraoptiniame ir paraventrikuliniame branduoliuose) laikui bėgant išsivysto atrofiniai pokyčiai, o subventrikuliniuose branduoliuose - neuronų hipertrofija. Vidaus organuose (širdyje, kepenyse, blužnyje, inkstuose, skydliaukėje, lytinėse liaukose ir antinksčiuose) atsiranda atrofinių pokyčių, kartais su ryškia fibroze.