Maliarija

Maliarija (angl maliarijos; .. Prancūzijos paludisme) - ūmus anthroponotic užkrečiamųjų pirmuonių liga su užkrečiamos mechanizmas infekcijos, besiskiriantis tuo, būdingas sunkių simptomų intoksikacijos, ciklinis praėjimas kintamoji epizodų maro ir Jokių karštinės laikotarpius išplėsta blužnies ir kepenų vystymasis hemolizinės anemijos progradiently srauto, pakartotine liga.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologija

Infekcinio agento šaltinis yra sergantis asmuo arba parazitinis nešiklis, kurio kraujyje yra gametocitų. Maliarija yra užkrečiama oda, perduodama per uodų įkandą. Pirmąsias ligos dienas kraujyje randama gametocitai P. Vivax, P. Ovale ir P. Malariae; jų skaičius padidėja po kelių cikliškų eritrocitinių šizigonijų. Kai infekuota P. Falciparum, asmuo tampa infekcijos šaltiniu 10-12 dienų po parazitemijos pradžios ir gali likti 2 mėnesius ar ilgiau.

Su maliarija, gali būti įvairūs infekcijos perdavimo mechanizmai:

Transmisijos mechanizmas (su uodų įkandimu)

Šis mechanizmas yra pagrindinis, kuris užtikrina plazmozijos buvimą kaip biologinę rūšį. Infekcijos šaltinis yra žmogus (pacientas nuo maliarijos ar parazitinis nešėjas), kurio kraujyje yra brandžių gametocitų (vyriškos ir moteriškos parazitinės gemalo ląstelės). Maliarija yra tik Anopheles genties moterys.

Į uodų skrandžio kur kartu su kraujo kritimo vyrų ir moterų gametocytes viduje raudonųjų kraujo kūnelių atlikti tolesnį brendimą (po suirusių raudonųjų kraujo ląstelių), kelias jungimą ir skaidymą, kad sudarytų sporozoitų, kurios kaupiasi seilių liaukų uodų. Nelytinis parazitų (trofozitai, schizonts), vieną kartą uodų skrandžio miršta.

Tokiu būdu, į žmogaus kūną yra Bezdzimuma plėtros kelią parazitų (schizogony) su formavimo ir kaupimo gametocytes ir uodų - seksualinė (sporogony), į vyrų ir moterų gametocytes susijungimo su jų tolesnės plėtros ir sporozoitų formavimas.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Vertikalios perdavimo perdavimo mechanizmas

Vertikalus perdavimo mechanizmas (nuo motinos iki vaisiaus) arba nuo motinos iki naujagimio (pristatymo procese, parenteralinis mechanizmas). Vertikaliai perduodant vaisius retai užsikrečia per placentą. Dažniausiai infekcija įvyksta gimdymo metu, kai naujagimis patenka į kraują tam tikru motinos kraujo kiekiu, o raudonosiose kraujo kūnelėse yra netyčinių parazito formų.

Parenteralinis pristatymo mechanizmas

Parenterinis infekcijos mechanizmas veda prie vadinamosios šizofazinės maliarijos vystymosi. Ji įgyvendinama kraujo perpylimo ar mažiau už pažeidimus aseptinėmis įpurškimas (pvz, narkomanai, naudojant švirkštą). Jei infekcijos kraujo perpylimo atveju yra infekcijos parazitų-donoro šaltinis, dažnai su sublatentnoy parasitaemia (skaičius parazitų į vieną žemiau penkių ml kraujo). Todėl, maliarijos endeminė pasaulio regionuose, skirtų kontrolei kraujyje turėtų būti naudojama kartu su parazitologinių metodai (nustatymas į preparatų storio lašai ir kraujo tepinėliai parazitas) ir serologiniai (imunologinis) metodų laboratorinės diagnostikos maliarijos (RNIF, ELISA, ir tt ..). Atsižvelgiant į tai, kad parenterinis infekcija paprastai skiriamas mažai parazitų (ypač švirkščiant), inkubacinis laikotarpis gali būti pratęstas iki 3 mėnesių (su didžiuliu infekcijos inkubacinis laikotarpis, priešingai, gali būti labai trumpas - per kelias dienas), svarbu žinoti, kada diagnozė pacientams, kuriems buvo atliktas chirurginis gydymas, narkomanai.

Maliarijos plitimo sąlygos

Tam tikro regiono (šalies, provincijos, regiono) maliarijos paplitimas reikalingos šios sąlygos:

1. Infekcijos šaltinis (maliarijos ar parazitų vežėjas).
2. Veiksmingo nešiklio (Anopheles genties uodai) buvimas. Jautrumas maliariniams parazitams yra pagrindinė konkretaus tipo Anopheles genties uodų kokybė. Anopheles genties uodų skaičius tarp kitų rūšių populiacijų nėra toks didelis, kaip ir nemaliarinių uodų, ir jie retai rimtai nerimauja dėl savo įkandimų. Tačiau mažos rūšys, esančios kitomis palankiomis aplinkybėmis (artimos uodų veisimosi vietose žmonių namams), gali atlikti gana rimtą vaidmenį. Daugiau nei 70 Anopheles uodų rūšių (tarp daugiau nei 200 žinomų rūšių) gali būti veiksmingi maliarijos nešiotojai.
3. Palankios klimato sąlygos: vidutinė oro temperatūra yra aukštesnė nei 16 ° C ir prieinamumas veisimui uodai: baseinai, vandens rezervuarai, laistymo ir pan minimalus reikalaujamas dėl plėtros uodų Pl vidutinės oro temperatūros .. Vivax, - 16 ° C, pl. Falciparum - 18 ° C, esant žemesnei temperatūrai sporogonija nevyksta. Trukmė sporogony yra mažesnis, tuo didesnė temperatūra (iki tam tikro lygio, kaip vidutinė temperatūra 30 ° C ar aukštesnėje yra nepalankus sporogony). Esant optimaliam vidutiniam dienos temperatūrai (25-26 ° C) sporogonija Pl. Vivax užtrunka 8-9 dienas nuo Pl. Falciparum - 10-11 dienų.

Visa maliarija, plinta pasaulyje (nuo 45 ° šiaurės platumos iki 40 ° šiaurės platumos iki 64 ° šiaurės platumos ir 45 ° šiaurės platumos skirtingais metais) užima maliarija-vivax. Maliarijos-falciparumo ir maliarijos-maliarijos sritys yra šiek tiek mažesnės dėl būtinos aukštesnės temperatūros veiksmingai sporogonijai; ovale maliarija zonos yra du nesusiję geografiškai tarpusavyje, regionuose: atogrąžų Afrikos ir teigia, Vakarų Ramiojo vandenyno (Indonezija, Vietnamas, Filipinai, Naujoji Gvinėja ir kt.). Kalnų šalių maliarijos židinių gali sudaryti iki aukštyje 1000 m klimato zonoje ir iki 1500-2500 m Subtropikai ir tropikuose, ir dideliame aukštyje (1000-1500 m ir didesnės) Yra tik kišenės maliarijos-vivax.

Maliarija pasižymi ryškiu sezoniškumu. Vidutinio ir subtropinio klimato maliarijos sezoną suskirstyti į laikotarpius: efektyvias užsikrėtę uodai, perdavimo ir masinių ligos pasireiškimais. Nuo galiojimo laikotarpiu yra užsikrėtę uodai (jei infekcijos šaltinis - pacientams parazitas) sutampa su pastovaus padidėjimo vidutinė paros temperatūra iki 16 ° C Pradėti perdavimo laikotarpiu, susijęs su įvykdymo sporogonic į uodai, tai priklauso nuo konkrečių kasdienių temperatūros šiemet. Maskvos regione per maliarijos perdavimo vivax-gali pasiekti 1,5-2 mėnesius ar daugiau prieš pirmąjį rudens šalnų. Masės pasireiškimo periodų ribos yra mažiau apibrėžtos. Be židinių, kur tik plintančių Vivax, masė dažnis gali prasidėti daug anksčiau perdavimo laikotarpį. Pastebėti atvejai yra pirminiai apraiškos maliarijos vivax su ilga inkubacijos (3-10 mėnesiai) Dėl infekcijos praėjusį sezoną ir parduotuvėje kepenyse hypnozoites (be pradinių apraiškas su trumpu inkubacijos), taip pat nuotolinio ekzoeritrotsitarnye atkryčių (po išpuolių maliarijos trumpą serijos inkubacija praėjusį sezoną, be tinkamo antirelazyvinio gydymo).

Nukrypimas nuo maliarijos yra visuotinis. Iš patogeno po patekti į kraujotaką ir ligos eigą, kurį nustato atskirų imunologinio statuso infekcijos rezultatas, veikla veiksniai nespecifinį įgimtą atsparumą, stiprumo postinfection imunitetą, ir naujagimių - lygis iš specifinių antikūnų, G klasės, gautas iš motinos. Išimtys yra vietiniai Vakarų Afrikos ir Naujosios Gvinėjos žmonės, dauguma jų yra imuninės nuo infekcijos pl. Vivax, kuri yra susijusi su genetiškai nustatomas pagal jų eritrocitų stokos izoantigenov Duffy grupę, atliekanti receptorių morozoitus PI funkciją. Vivax Todėl šiame regione yra daug mažiau tikimybės nei kituose atogrąžų Afrikos regionuose, yra infekcijos atvejų, susijusių su maliarija-vivax.

Yra santykinai atsparios infekcijos visų parazitų rūšių yra žmonės vežėjai nenormalus hemoglobinas (talasemija, pjautuvinė anemija, vežimo hemoglobino E, et al.,), Turintiems sutrikimų nuo eritrocitų citoskeleto (įgimta sferocitozė, pietvakarių elliptocytosis, paveldima elliptotsitoz) struktūros arba turintis eritrocitų gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės fermento trūkumą. Į maliarijos atveju, jie kenčia nuo lengvai, kad parazitų skaičius kraujyje yra saugomi gana žemo lygio, atvejai piktybinės srautas (smegenų maliarija-falciparum) praktiškai nėra. Kita vertus, žmonės, turintys trūkumas gliukozės-6-fosfato yra plėtoti ūminis hemolizę naudojant anti-maliarinių narkotikų skaičių rizika (primaquine, chinino ir kt.). Natūralaus atsparumo įvairiems maliarijos tipams mechanizmai iš esmės dar nėra aiškūs ir toliau nagrinėjami.

Naujagimiai taip pat turi tam tikrą atsparumą visų rūšių maliarijos infekcijai. Taip yra dėl:

1. pasyvaus imuniteto dėl G klasės antikūnų, gautų naujagimiui iš hiperimuninės motinos (aplinkoje, kurioje yra didelis maliarijos atvejų skaičius) buvimas;
2. specialaus imuniteto palaikymas po gimimo dėl A klasės antikūnų, gautų naujagimių su motinos pienu;
3. vaisiaus hemoglobino buvimas naujagimyje, maliarinis parazitas, netinkamas mitybai.

Po pirmųjų trijų iki šešių mėnesių amžiaus kūdikių žymiai padidina sunkių, piktybiniai formų maliarijos, falciparum (raudonųjų kraujo ląstelių, kuriose yra vaisiaus hemoglobino ir raudonųjų kraujo ląstelių, kuriose yra normalus hemoglobino kiekis, dėl mišrios dietos vertimo kaitos rizika - suvartojamų maisto produktų parabenų, reikalingą parazito vystymosi , kuri nėra motinos piene).

[16], [17], [18], [19], [20]

Imunitetas su maliarija

Maliarijos imunitetas yra nesterilus, specifiškas veislėms ir būdingas kamienas, nestabilus ir trumpalaikis. Norint išlaikyti antikūnų apsauginį lygį, reikalinga nuolatinė antigeninė stimuliacija, atliekant pakartotines maliarijos infekcijas. Imunitetas Pl malaria ir pl. Vivax yra įdiegtas anksčiau ir palaikomas ilgiau nei Pl. Falciparum. Antimalarinis imunitetas apima ląstelių ir humoralinį atsaką. Antikūnų sintezę skatinančių imuninių procesų pradžia yra maliarinių parazitų fagocitozė makrofagais. Tai pasireiškia blužnies, kepenų, kaulų čiulpų himtiopagocitinės sistemos hiperplazija.

Maliarijos paplitimas

Iš keturių rūšių žmogaus maliarijos sukėlėjų yra labiausiai paplitusi P. Vivax pasaulyje. Be Subtropikai ir tropikų į genofondą gyventojų dominuoja P. Vivax sporozoitų. Ligos priežastis po trumpo inkubavimo (10-21 dienos). Afrikos žemyne p Vivax nuosekliai rasti Rytų Afrikoje arabai, indai, Etiopijos, europiečių. Vakarų Afrikoje, gyvenamų vyrauja juodaodžiai, p Vivax neatitinka, kad paaiškinti genetiškai nulemtą įgimta imuniteto Afrikos juodi P. Vivax [offline receptorių eritrocitų merozoite P. Vivax - izoantigeny Duffy (Fy ^d arba Fy ^b )] . P. Ovale plotas mažas ir susideda iš dviejų dalių. Pagrindinė, Afrikos dalis okupuota atogrąžų Afrikoje Gambija šiaurėje iki Kongo žemyno pietuose. Antroji diapazono dalis yra Ramiojo vandenyno vakarų ir Pietryčių Azijos šalys. Geografinė teritorija atogrąžų maliarija pasiekia 40 ° šiaurės platumos ir 20 ° pietų platumos P. Falciparum sukelia iki 50% sergamumas maliarija pasaulyje. Keturių dienų maliarija dabar rado Afrikoje, dalys Centrinėje ir Pietų Amerikoje ir Karibuose. Pietryčių Azija.

Dauguma žmonių yra jautrūs maliarijai. Išimtis yra vietinė Vakarų Afrikai. Tropinei Afrikai, kur dominuoja P. Falciparum, yra hiperedemijos kampai, būdinga gana stabilus vietinių gyventojų imuninė struktūra:

• vaikai, jaunesni nei 6 mėnesių, nesibaigia dėl pasyvios imuniteto, gauto iš motinos:
• dauguma 6-24 mėnesių amžiaus vaikų yra paveikę P. Falciparum; pasyvus imunitetas yra išnykęs, aktyvus dar nėra išvystytas; šioje grupėje stebimas didžiausias maliarijos mirtingumas:
• vaikams nuo 2 metų P. Falciparum yra mažiau paplitęs, dėl įgimto imuniteto mariarija mažėja, o parazitemijos intensyvumas mažėja:
• suaugusiems P. Falciparum retai atsiranda dėl didelio imuniteto, infekcijos metu klinikinių apraiškų nėra.

Tropinių maliarija lengvai perkelti pagal operatorius nenormalus hemoglobino S (pjautuvo pavidalo ląstelių anemija) ir asmenų su tam tikromis kitomis genetiškai nustatyto nenormalus hemoglobino ir eritrocitų fermentų (trūkumas G-6-PDG).

Maliarijos tyrimo istorija

Maliarijos (vienos seniausių žmogaus ligų) tyrimas yra neatskiriamai susijęs su pačia žmogaus civilizacijos raidos istorija. Daroma prielaida, kad maždaug prieš 10 000 metų maliarija pradėjo plisti Žemėje (iš Afrikos Viduržemio jūros regiono) dėl intensyvios žemės ūkio plėtros, prekybos, naujų žemių plėtros. Senovės Egipto papirusai, kinų senovės literatūros ir kanonus ( «Čaraka» ir «Sushrutha») klasikinės Ajurveda ( "Ajurveda") išliko iki mūsų klinikoje apibūdinti laiką ir maliarijos epidemijų; jau tada buvo pasiūlymų dėl galimo ryšio tarp ligos plitimo ir uodų įkandimų. Vėliau (5-6 a. Pr. Kr.) Senovės gydytojai Graikijoje: Hipokratas, Geradotas, Empedocles išsamiai apibūdino maliarijos kliniką. Hipokratas yra kredituojamas su maliarija iš grupės karščiavimo ligų paskirstymo: jis pasiūlė skirti 3 ligos formos: «kasdieninio» ( "Daily priepuolis),« Tertian »(priepuoliai kas antrą dieną) ir « Quartan » (traukuliai po 2 dienų).

Mokslinių atradimų era maliarijos tyrimo, susijusio su 1640, kai pirmoji Ispanijos gydytojas Conquistador Chuan del Vego (NIAP del Vego) už sergančių pacientų infuzijos chininmedžio žievės gydymo buvo naudojamas maliarijos, anksčiau iki Peru ir Ekvadoro indėnai kaip gaivinamasis gėrimas. Dėl ligos pavadinimas kredito ", maliarija" (. Ital "Mal yra Aria" - blogai oro) priklauso Italijos Lancisi (1717), kuris prijungtas žmones užkrėsti maliarija per "toksiškos" garavimo iš pelkės. 1880, prancūzų gydytojas A. Laveran, darbo Alžyre, išsamiai aprašyta, kad maliarijos parazitas morfologiją. 1897, britų karo gydytojas Ronaldas Rossas (Ronald Ross) Indijoje įkurta užkrečiamųjų perdavimo mechanizmas, maliarijos.

Šiuo metu maliarija yra viena iš rimčiausių sveikatos problemų daugiau nei 100 šalių Afrikoje, Azijoje ir Pietų Amerikoje, apie pusę pasaulio gyventojų kyla rizika susirgti maliarija. Beveik visos šalys Europoje ir Šiaurės Amerikoje kasmet registruoja šimtus importuotų maliarijos atvejų tarp žmonių, kurie atvyksta iš regionų, kuriuose jie yra išplitę, vadinamosios oro maliarijos atvejų skaičius didėja. Pasak PSO, nuo 200 iki 250 milijonų žmonių pasaulyje kasmet gauna maliariją, mažiausiai 80% visų maliarijos atvejų registruojami Afrikoje į pietus nuo Sacharos. Kiekvienais metais nuo maliarijos miršta nuo 1 iki 2 milijonų žmonių, daugiausia vaikų iki 5 metų amžiaus. Socialiniai ir ekonominiai nuostoliai vien tik Afrikoje yra 2 mlrd. JAV dolerių per metus. Nuo 1998 m., Remiant PSO, Pasaulio bankui, UNICEF, buvo įgyvendinta iniciatyva "nugaros maliarija", skirta maliarijai stebėti (daugiausia besivystančiose šalyse). Programa galioja iki 2010-2015 m. Aktyviai dedama pastangų, kad būtų sukurta veiksminga antimalarinė vakcina, tačiau tai reikės mažiausiai dar 10-15 metų. Maliarijos gydymas yra viena iš PSO prioritetinių programų, įvairių farmacijos įmonių, mokslinių tyrimų institutų visame pasaulyje. Pastaraisiais metais dėl migracijos procesų augimo, intensyvaus tarptautinio turizmo plėtros, Rusijoje buvo pastebėtas padidėjęs importuojamų maliarijos atvejų skaičius.

Priežastys maliarija

Ligos "maliarija" pavadinimas iš esmės apibendrina keturias atskiras protozines ligas, kurias sukėlė keturi ligos sukėlėjų tipai.

Maliarijos priežastis yra parazitai, kurie klasifikuojami kaip pirmuoniai, Sporozoa klasė, Plasmodiidae, Plasmodium genties. Parazituojami keturi ligos sukėlėjų tipai: P. Vivax sukelia trijų dienų P. Malariae - keturių dienų P. Falciparum - tropinę maliariją; P. Ovale yra trijų dienų ovalios maliarijos priežastis.

Maliarijos patogenai

Kaitaklys	Maliarijos forma (pagal TLK-10)
Plasmodium (Laverania) falciparum	Plasmodium falciparum sukelta maliarija (maliarija-falciparum)
Plasmodium (Plasmodium) vivax	Plasmodium vivax sukelta maliarija (maliarija-vivax)
Plasmodium (Plasmodium) ovale	Plasmodium ovale sukelta maliarija (maliarija-ovale)
Plasmodium (Plasmodium) maliarijos	Maliarija, kurią sukelia Plasmodium malariae (maliarija-malarija)

Daugelyje nacionalinių leidinių (vadovėlių, vadovai, vadovėliai) išlaikė ankstesnis pavadinimas formų maliarijos: tropikai maliarija (maliarija, falciparum) Vivax (maliarija, Vivax), ovalo maliarija (maliarija-ovale) ir keturių dienų maliarija (maliarija-malariae).

Kiekvienai iš keturių maliarijos formų būdingi klinikiniai, patogenetiniai ir epidemiologiniai ypatumai. Svarbiausia yra maliarijos falciparumas, kuris sudaro 80-90 proc. Visų maliarijos atvejų pasaulyje, kurio sukėlėjas yra tam tikros pogės ("Laverania"). Tik maliarija-falciparumas gali būti piktybinis, sukeliantis mirtį.

Maliarijos sukėlėjai gyvenimo procese yra kitas vystymosi ciklas, kai šeimininkai keičiasi:

• asteminis vystymasis (schizogonia) įvyksta tarpinio šeimininko kūno - asmens;
• seksualinis vystymasis (sporogony) vyksta paskutinio šeimininko kūno - Anopheles genties moteriškos gnat.

Žmogaus organizme, sporozoitai per užkrėstą uodai maliarijos įkandimo. Po to, kai įsiskverbimo į kraują per sporozoitų 15-45 min yra įvedami į hepatocitų kepenų laidininko sinusoidinių laivų ir ciklo pradžioje ekzoeritrotsitarny (audinių schizogony). Selektyvumas ir greitis antplūdžių dėl to, kad hepatocitų konkretaus receptoriaus membranų buvimą. Parazitų yra padidintas, pakartotinai padalinti ir sudaro mažų vienabranduolėse darinių daugybę - merozoitų. Mažiausia trukmė ekzoeritrotsitarnogo ciklas yra 5-7 dienų P. Falciparum, 6-8 dienas P. Vivax, 9 dienų P. Ovale ir 14-16 dienų P. Malariae. Tada morozoitus palikti iš hepatocitų į kraujo ir įtrauktas į eritrocitus, kur reikia, erythrocytic schizogony. Už trijų dienų ir ovalo maliarija yra būdingas tam tikro tipo ekzoeritrotsitarnogo: visas ar dalis parazitai sugeba ilgą laiką (7-14 mėnesiai ar daugiau), kad būtų į į "neveikiančių" narė (hypnozoites) hepatocitų, ir tik šiam laikotarpiui pasibaigus, jie pradeda virsti morozoitus gali užkrėsti raudonųjų kraujo kūnelių. Taigi, tai įgalina ilgai inkubacinis ir tolimų atkryčių atsiradimo iki 3 metų.

Erythrocytic schizogony lydėti ciklinius plėtros ir Division Multiple parazitų, maliarijos plasmodia išbandyti šiuos veiksmus: jauną trofozitų (žiedas formos); kuriant trofozitų; brandus trofozitų (turi didelį branduolį): besivystančių schizont; brandus schizont. Užbaigus eritrocitų schizogony proceso išnyksta. Nemokama morozoitus aktyviai įsiskverbti į naujas raudonųjų kraujo ląstelių, tačiau dauguma iš jų miršta nuo šeimininko imuninės gynybos mechanizmų poveikį. Trukmė erythrocytic schizogony yra iš P. Vivax, P. Ovale, P. Falciparum 48 h, ir 72 h p malariae Per erythrocytic ciklo merozoite dalis virsta seksualinių formų -. Moterys (makrogametotsity) arba vyrai (microgametocytes).

Gametocitai patenka į užkrečio kūno laikiklį, kai jis maitina paciento kraują su maliarija ar parazito nešėja. Su brandžiais gametocitais. Iš uodų skrandyje po 9-12 minučių vyrų gametocitų išmeta aštuonis lanksčius judesius ryšulius. Laisvieji ryšuliai (mikrožiedai) įsiskverbia į moters ląstelę (makrogametą); po branduolių sintezės susidaro zigotas - apvalios tręštos ląstelės. Be to, nuosekliai vystosi ookinetai, oocistai su sporozoitais, o jų nokinimas prasideda uodai seilių liaukose. Esant optimaliam aplinkos oro temperatūrai (25 ° C) sporogonija trunka 10 dienų P. Vivax. 12 dienų P. Falciparum. 16 dienų P. Malariae ir P. Ovale; esant oro temperatūrai žemiau 15 ° C sporozoidai nesudaro.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Pathogenesis

Visus maliarijos simptomus sukelia eritrocitiniai šizigonijos - parazito aspeksninių eritrocitų formų augimas ir dauginimasis kraujyje. Tiriamoji schizogonija nėra kliniškai akivaizdi.

Maliarijos priepuolis susijęs su erythrocytic schizogony, masinio erythrocytolysis ir gauti į daugelį merozoite parazitų apykaitos produktus, kurių pirolizinių ir toksinių savybių, kurios išprovokuoti plėtros karščiuoja reakcijas kraujo pabaigos. Dėl tsikltsichnosti erythrocytic schizogony karščiavimo priepuoliai yra kartojamas kas 48 valandų trijų-dieną, ir ovale- falciparum maliarijos ir po 72 valandų keturiais dieną. Žmogaus organizme po užsikrėtimo praleidžia nevienalyčių gyventojų maliarijos parazitų ir pradinio laikotarpio schizogony įvyksta asinchroniškai, nes šis karščiavimas tipas gali būti neteisingas. Kaip imuninio atsako formavimosi į parazitinės talpos eritrocitų saugomi vienoje pagrindinių generatorių plasmodia bruožas šio ritmo karščiavimas tipo. Tik su falciparum maliarija gali būti keletas (2-3) pagrindiniai kartos parazitų, todėl karštis dažnai klysta viena.

Maliarijai būdinga anemija yra raudonųjų kraujo kūnelių sunaikinimo pasekmė parazitams, esantiems jose. Yra žinoma, kad P. Vivax ir P. Ovale daugiausia įvedami į jaunus eritrocitus, o P. Malariae - į subrendusius. P. Falciparum užkrečia raudonuosius kraujo kūnelius įvairaus brandumo, kuris prisideda prie svarbesnių hemolizės ir jų pralaimėjimo, todėl atogrąžų maliarija anemijos hemolizės Genesis vaidina pagrindinį vaidmenį. Papildomi hemolizinių eritrocitų veiksniai yra taip pat autoimuniniai mechanizmai, kurie pažeidžia neinfekuotus raudonųjų kraujo kūnelių. Kuriant maliarija hiperplazija retikuloendotelinėje ląstelių blužnies slopina hematopoezę, didinant anemija ir trombocitopenija.

Plėtros kepenų ir blužnies dėl stagnacijos organų pradžioje, tačiau netrukus jie atsiranda limfoidinio ir retikuloendotelinėje hiperplazija. Dėl eritrocitų hemolizės, taip pat hepatocitų pažeidimų, išsivysto gelta. Sumažinus angliavandenių absorbciją ir slopindamas gliukoneogenezę kepenyse, pasireiškia hipoglikemija. Aktyvinimas anaerobinių glikolizės rezultatų laktato kaupimosi kraujyje, smegenų skysčio ir pieno rūgšties acidozės, kuri yra viena iš sunkiųjų srauto atogrąžų maliarija priežasčių atsiradimo.

Tropinių maliarijos eritrocitų savybės kisti, tokiu būdu sutrikusios mikrocirkuliacijos (tsitoadgeznya, sekvestravimas, rozeting). Tsitoadgeziya - klijavimo paveiktas raudonųjų kraujo ląstelių, endotelio ląstelių, kad izoliaciją kapiliarų ir po kapiliarų venulių priežastį. Pagrindinis vaidmuo tsitoadgezii pašalintų specifinio baltymo ligandų (jų išraiška eritrocitų sukeltas parazitų paviršiaus) ir receptoriais, esančiais ant išorinio paviršiaus endotelio ląstelių. Laivų uždarymas sukelia pažeistų organų išemiją. Iškilimai (iškyšas) atsiranda ant eritrocitų membranų, kurios liečiasi su reljefo rašto iškilimų yra klasės pseudopodija suformuota ant endotelio ląstelių. Kai kurios rūšys P. Falciparum sukelia sveikų raudonųjų kraujo kūnelių sukibimą su infekuota - kaip rezultatas sudaro "rozetė". Eritrocitai tampa tvirti, kurie blogina reologines kraujo savybes ir apsunkina mikrocirkuliacijos sutrikimą. Svarbus žalingas veiksnys yra hipoksija, kurią sukelia nepakankama užkrėstų raudonųjų kraujo kūnelių deguonies transportavimo funkcija. Smegenų audinys yra mažiausiai atsparus hipoksijai, kuri prisideda prie smegenų maliarijos vystymosi. Yra sutrikimai kraujo krešėjimo sistemos: sunkus falciparum maliarija yra požymių, DIK ir trombocitopenija hypofibrinogenaemia. Konkretus vaidmuo tropinės maliarijos patogenezėje yra susijęs su apibendrinta nespecifine uždegimine reakcija. Kraujagyslių pažeidimai dažniausiai kyla dėl uždegiminių mediatorių veikimo. Aktyviausi produktai yra lipidų peroksidavimas ir proteazė, išskirta iš granulocitų. Į ūmios maliarijos daug dėmesio patogenezės į citokinų, pavyzdžiui, TNF ir IL (IL-2 ir IL-6). Labiausiai būdingi pokyčiai yra sunkus falciparum maliarijos atsirasti smegenų, jei pastebima, edema, tinimas smegenų medžiagos, ir periganglionarnye perivaskuling iš glijos proliferaciją (granulioma Durk). Kapiliarus blokuoja įsibrovę eritrocitai ir parazitai; yra didelis hemostasas. Sukuria perivaskulinę edemą su kraujavimu ir židinine nekroze. Remiantis patoanatominiu paveikslu, galima daryti išvadą, kad maliarinės komos atveju išsivysto specifinis meningoencefalitas.

Maliarijos infekcija gali sutrikdyti šeimininko imuninį atsaką, kuris sukelia imunopatologinių atsakų pakopą. Imunoglobulinų ir komplemento įterpimas į bazines glomerulų membranas sukelia ūminę nefropatiją. Nefrozinis sindromas, kuris susidaro sergantiems keturių dienų maliarija, vadinamas imunocompleksine glomerulopatija.

Visų maliarijos patogenų gyvavimo ciklas

Visų maliarijos ligų sukėlėjų gyvenimo ciklas apima du šeimininkus: žmogus (schizogonija - be asilaus vystymosi ciklas) ir Anopheles genties uodai (sporogonija - seksualinis vystymosi ciklas).

Tradiciškai schizogony ciklas visose maliarijos parazitų rūšių yra trys etapai: ekzoeritrotsitarnuyu schizogony (EESH), eritrocitų schizogony (ESH) ir gametotsitogoniyu. Be to, "Pl" gyvenimo cikluose. Vivax ir Pl. Ovale skirti atskirą žingsnis - žiemos miego - dėl galimo įvedimo į žmogaus organizmo iš vidaus į uodų įkandimo yra morfologiškai nevienalytė grupė sporozoitų (tahisporozoitov ir bradisporozoitov arba tik bradisporozoitov). Tokiais atvejais bradisporozoity (hypnozoites) nuolat saugoma hepatocitų į neaktyvią būseną išankstinio EESH.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Eksoeritrocytic schizogony

Įterptosios su uodų seilių sporozoitų į žmogaus kūną, labai greitai (per 15-30 minučių) iš kraujotakos į kepenis, kur jis aktyviai įsiskverbti hepatocitų, jų nepažeidžiant. Sporozoites Pl. Falciparum, Pl. Malarėjos ir tachiporozoitai Pl. Vivax ir Pl. Ovala iškart pradeda EES su daugybe eksoeritrocitinių merozoidų (iki 40 000 iš vieno sporozoito su maliarija-falciparum). Hepatocitai sunaikinami, o merozoidai vėl patenka į kraują, po to greitai (per 15-30 minučių) įvedama į eritrocitus. Trukmė EESH-falciparum maliarija yra paprastai 6 dienų maliarijos-vivax - 8 dienų, maliarijos-ovafe - 9 dienų, maliarijos-malariae - 15 dienų.

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]

Žiemos miego stadija

Be maliarijos-Vivax-ovale, ir maliarija bradisporozoity skverbiasi į hepatocitų, yra konvertuojami į neaktyvių formų - hypnozoites, kad gali būti užbaigtas be skiriamųjų kelis mėnesius ar net metus, kol vėliau vėl suaktyvėjo (kvadratas ir formavimas merozoitų). Taigi, su hypnozoites susijusių unikalus šių maliarijos ilgai inkubacijos formų (iki 3-10 mėnesių, arba daugiau) ir iš tolimų atkryčių plėtros ekzoeritrotsitarnyh.

Eritrocitinė schizogonija

Įvedus merozoitų į eritrocitus maliarijos parazitų pakartotinai (ciklą) paeiliui perduoti etapus: trofozitų (tiekimo, vieno branduolio ląstelių) schizont (multi-core dalijant ląstelių) ir morulė (formuojasi parazitų viduje raudonosios kraujo ląstelės,). Vėliau, sunaikinus raudonąsias kraujo ląsteles, merozoidai patenka į kraujo plazmą. Daugiausia vaiku morozoitus susiformavo atogrąžų maliarija - 40 vienoje eritrocitų. Žingsnis EL yra fiksuoto laikas: 48 valandų maliarijos-falciparum, maliarija-vivah, maliarijos-ovale, ir 72 valandų maliarijos-malariae.

Eritrocitinio šizigonijos ciklo ypatybės ir pagrindiniai mastoidų ir komplikacijų maliarijos-falciparumo formų patogeneziniai mechanizmai:

• kaupimo (sekvestravimas) užkrėstos eritrocitai, kurių sudėtyje yra trofozoitų Suaugusieji (nuo žingsnio amebiniais trofozitų) schizonts kraujagyslėse vidaus organai, ypač smegenys, ir inkstų, kepenų, žarnyno, kaulų čiulpų, placentos ir tt.;
• vadinamųjų rozetų, susidedančių iš invazinių ir nepaveiktų eritrocitų, formavimas;
• mikrocirkuliacijos sutrikimų atsiradimas, audinių hipoksija, metabolinė acidozė (reikšmingas pieno rūgšties kaupimasis);
• aktyvavimo ISF (daugiausia TH-1 imuninis atsakas) padidėjusios sintezės ir naviko nekrozės faktoriaus, gama-interferono, interleukino-1 ir kitų citokinų, ir kenkia kraujagyslių endotelio sukelia sukibimą eritrocitų į kraujagyslių endotelio.

Pastaraisiais metais buvo svarstomas ypatingas smegenų kraujagyslių endotelio ląstelių sintezės didelio azoto oksido (NO) sintezės vaidmuo formuojant maliarijos-falciparumo smegenų formą.

Svarbus patofiziologinis mechanizmas, galintis padaryti sunkią maliarijos falciparum plėtrą, palyginti su kitų formų maliarijos, yra hipoglikemija, blogina mikrocirkuliacijos ir medžiagų apykaitos sutrikimų (metabolinė acidozė) pacientams, ypač vaikams ir nėščioms moterims. Į hipoglikemijos-falciparum maliarijos vystymosi yra trys pagrindiniai veiksniai, sąnaudų: gliukoneogenezės sumažėjimas kepenų ir gliukozės panaudojimas parazitų stimuliacija insulino sekrecijos. Tuo pačiu metu, hipoglikemija gali būti hiperinsulinemija pasekmė išsivysto po chinino skyrimo maliarijos Medicininė-falciparum.

Kaip ilgalaikio išsilaikymo parazito (be tinkamos terapijos) maliarijos-malariae nefrozinio sindromo pasekmė gali vystytis kaip imuninio mechanizmo (nusėdimo imuninių kompleksų, kurių sudėtyje yra parazitų antigenų ant bazinio membranos inkstų glomerulų) rezultatas.

Reikia pažymėti, kad pagrindiniai klinikinių apraiškų visų maliarijos (intoksikacijos, padidėjusios kepenys ir blužnis, anemija) formų yra sujungtas su etapas erythrocytic schizogony (kartotinė nelytinis reprodukcijos parazitų į eritrocitus), ir didesnės turinio parazitų pacientui, kuriam 1 ml kraujo, yra nustatomas storio lašo mikroskopija, tuo dažniausiai vyksta maliarija. Todėl, laboratorinės diagnostikos maliarijos yra svarbu ne tik nustatyti maliarijos parazitas formą, bet taip pat nustatyti parasitaemia lygį. Esant didžiausiam lygio parasitemia maliarijos formų yra paskirstytas mažėjančia tvarka: (. Iki 100 tūkstančių per L ar daugiau) maliariją falciparum, maliarija-vivah (. Iki 20000 už mkl, retai daugiau), maliarija-ovale, ir maliarija-malariae (10 -15 tūkst. Μl). Be maliarijos falciparum, kuri teka aukštos parasitaemia (100 tūkst. L ir aukščiau) žymiai padidina sunkių, mirtinų komplikacijų riziką, kuri apibrėžia tack intensyviai (parenterinis) maliarijos gydymui.

Paplitimo karščiavimo paroksizmai maliarijos sukelia hemolizės eritrocitų, kad morozoitus ąją plazmos lizdo, suardymas kai kurie iš jų (kita dalis yra vėl įvedamas morozoitus į eritrocitus), MFS įjungimo ir padidėjusios sintezės interleukino-1, -6 ir naviko nekrozės faktoriaus ir kitų endogeninių pirogeniškų ( uždegiminius citokinai), kurie turi įtakos pagumburio termoreguliacijos centras.

Be į vienos kartos parazitų pirmųjų dienų ligos kraujo buvimą rodomas teisingai pakaitinių Paroksizmai. Dažnai maliarijos falciparum maliarija ir-vivax (į hyperendemic vietovėse, kuriose intensyviai perdavimo maliarija) ne imuninių asmenų pradžių pastebėjo (pradinį) karščiavimas, susijęs su vystymosi eritrocituose pacientų su keliais kartų patogenais, turinčiais skirtingų laiko į vystymosi ciklo pabaigoje, kuris veda į sąaugos traukuliai Jokių karštinės išlyginimo laikotarpį, tipinio paroxysm iškraipymo.

Pagal ligos vystymuisi, specialių ir nespecifinių veiksnių apsaugos augimo (pagal 1-2-ojo savaitės pabaigoje) proceso iš kartos miršta, ir lieka, vienas (du), vedantį į iš parazitų kartos tipiniai paroksizmai, esantys per dieną (arba kiekvieną dieną).

Visų formų maliarijos kepenų ir blužnies padidėjimas yra susijęs su jų reikšmingu kraujo pripildymu, edema, MFS hiperplazija.

Maliarija, kaip taisyklė, visada veda į hemolitinę hipochrominę anemiją, kurios patogenezėje yra svarbūs veiksniai:

• užsikrėtusių eritrocitų intravaskulinė hemolizė;
• fagocitozė per infekuotų ir neinfekuotų eritrocitų blužnį retikuloendotheliumą;
• eritrocitų, kuriuose yra brandžių parazitų, kaulų čiulpų sekretavimas (kaupimasis), kraujo spaudimo slopinimas;
• imuninis mechanizmas (nepažeistų eritrocitų sunaikinimas dėl imuninių kompleksų, kurių sudėtyje yra C-3 komplemento frakcijos ant eritrocitų membranos, adsorbcijos).

Gametocitogonijos stadija, kaip yra, yra filialas iš ES stadijos. Dalis merozoidų (genetiškai nustatytas procesas), o ne pasikartojantis aspektyvaus vystymosi ciklas po įvedimo į raudonąją kraujo kūną, virsta seksualinėmis formomis - gametocitais (vyrais ir moterimis).

Gametocitogonijos stadijos ypatumai maliarijos-falciparumo atveju:

• gametocitai pasirodo periferiniame kraujyje ne anksčiau kaip 10-12 dienų ligos;
• Gametocitai, kaupiantys ligos eigoje, ilgą laiką gali cirkuliuoti kraujyje (iki 4-6 savaičių ar ilgiau).

Kitose maliarijos formose (vivax, ovale, malarijose) perimetro kraujyje galima nustatyti gametocitus nuo pirmųjų ligos dienų ir greitai mirti (per kelias valandas).

[50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]

Simptomai maliarija

Atsižvelgiant į ypatingas rūšių maliarijos parazitų maliarijos ir susijusių simptomų yra keturios ligos formos: trijų dienų maliarija (Vivax-maliarija, maliarija tertiana), keturių dienų maliarija (maliarija quartana), atogrąžų maliarija (falciparum-maliarija, maliarija Tropica), ovalios, trijų dienų maliarija (ovale- maliarija).

Pirminės maliarijos kursas apima pradinį ligos laikotarpį, didelio ligos laikotarpį ir reabilitaciją. Be gydymo ar netinkamo etiotropinio gydymo, maliarija praeina pasikartojančia eiga. Eksoeritrocitiniai ir eritrocitiniai reiškiniai yra susiję su vystymosi laiku - ankstyvu ir vėlyvu. Eritrocitų recidyvai stebimi, kai infekuota visų rūšių plasmodiazė. Ankstyvas pasireiškia per 2 mėnesius po pirminių traukulių; vėlesniam laikotarpiui atsirandantys recidyvai vėluoja. Be gydymo ar netinkamo trisdešimties ir ovalios maliarijos gydymo, praėjus 6-11 mėn. Atsiranda "užliūliuoti", kai parazitai išnyksta iš kraujo ir kliniškai gerėja. Tada atsiranda vėlyvieji recidyvai (sukelti hipnozoidų aktyvinimo kepenyse), be gydymo vėl pasireiškia latentinis laikotarpis, po kurio liga vėl pasireiškia.

P. Falciparum gyvena žmogaus organizme (be gydymo) iki 1,5 metų, P. Vivax ir P. Ovale - iki 3 metų, P. Malariae - daug metų, kartais visą gyvenimą.

Formos

Remiantis PSO rekomendacija, maliarija suskirstyta į nesudėtingą, sunkią ir sudėtingą. Piktybinės maliarijos formos ir komplikacijos būdingos daugiausia P. Falciparum infekcijai. Paprastai P. Vivax, P. Ovale ir P. Malariae sukelta liga yra gerybiška.

Trijų dienų maliarija

Trijų dienų maliarijos inkubacijos laikotarpis yra nuo 10 iki 21 dienos iki 6-14 mėnesių. Prodrominių simptomai maliarijos iki pradinio išpuolių maliarijos yra reti, bet jie dažnai prieš kurį atkryčio ir išreiškė savo bendras negalavimas, silpnumas, nuovargis, skausmas jausmą juosmens, žinoma, šiek tiek pakilti kūno temperatūra, apetito praradimas, galvos skausmas. Prodromalio trukmė vidutiniškai yra 1-5 dienos.

Iš pradžių temperatūros kreivė yra neteisinga (pradinė karščiavimas), kuri yra susijusi su netyčia išleidžiant keletą kartų P. Vivax į kraują. Vėliau tipiniai maliariniai priepuoliai prasideda trumpa trijų dienų karščiavimu, nurodant pagrindinės parazitų generavimo kraujyje susidarymą. Maliarinio febrilio priepuolio metu trys fazės yra aiškiai pažymėtos, iškart po vienos po kito: šalčio, šilumos ir prakaito stadija. Malarijinis išpuolis prasideda nuo šalčio, jo intensyvumas gali būti skirtingas - nuo paprasto pažinimo iki milžiniško šalčio. Šiuo metu pacientas eina miegoti, bando nesėkmingai sušilti, tačiau atsipalaiduoja. Oda tampa sausa, liesa šiurkšta ar "žąsiena", šalta, galūnė ir matoma gleivinė cianotika. Yra maliarijos simptomų, tokių kaip: sunkus galvos skausmas, kartais vėmimas, sąnarių ir juosmens srities skausmas. Šaltkrėtis trunka nuo kelių minučių iki 1-2 valandų, ją pakeičia karščio stadija. Pacientas išmeta savo drabužius, savo apatinius rūbus, tačiau tai jam neleidžia. Kūno temperatūra pasiekia 40-41 ° C, oda tampa sausa ir karšta, veidas tampa raudonas. Galvos skausmas, skausmas juosmens srityje ir sąnariuose yra sustiprintos, nesąmonė ir sumaištis yra įmanoma. Šilumos stadija trunka nuo vienos iki kelių valandų, po kurios seka prakaitavimas. Temperatūra kritiškai kinta, prakaitavimas dažnai yra gausus, todėl pacientas turi keletą kartų keisti drabužius. Atleidus nuo priepuolio, jis greičiau užmiega. Užpuolimo trukmė yra 6-10 valandų. Būdinga tai, kad ligos išpuoliai prasidėjo ryte ir po pietų. Po užpuolimo prasideda apyreksijos laikotarpis, kuris trunka apie 40 valandų. Po 2-3 temperatūrinių atakų, kepenys ir blužnis žymiai išsiplėtę. Kraujo pokyčiai: anemija, kuri vystosi palaipsniui nuo antrosios ligos savaitės, leukopenijos, neutropenijos su kairiu atstumu, santykiniu limfocitozu, aneozinofilija ir padidėjusia ESR.

Dėl natūralios ligos etiotropinio gydymo po 12-14 išpuolių (4-6 sav.) Karščiavimo intensyvumas mažėja, išpuoliai palaipsniui išnyksta, kepenų ir blužnies dydžiai mažėja. Tačiau po 2 savaičių-2 mėnesių atsiranda ankstyvasis atkrytis, būdingas sinchroninio temperatūros kreivė, kepenų ir blužnies padidėjimas, anemija. Ateityje, didėjant imunitetui, parazitai išnyks iš kraujo ir nustatomas latentinis laikotarpis. Jei šiuo metu negydomi histoizotropiniais vaistais, po 6-8 mėnesių (o kartais po 1-3 metų) atsiranda "neveikiančių" parazitų audinių formavimas ir atsiranda tolesni recidyvai. Jie pasižymi ūmios pradžios, lengviau ištrauka, ankstyvoje padidėjimo blužnis, trumpų atakų (7-8), mažesnio intensyvumo ir trukmės parasitaemia, kad gametocytes buvimas kraujyje skaičiaus.

Ovalas-maliarija

Daugelyje klinikinių ir patogeniškų savybių ovalo maliarija yra panaši į trijų dienų vivax-maliariją. Ovalios maliarijos inkubacinis laikotarpis yra 11-16 dienų. Su ovalia maliarija pastebima ligos sukėlėjo tendencija prie pirminio latento. Tuo pačiu metu inkubacijos laikotarpis gali trukti nuo 2 mėnesių iki 2 ar daugiau metų. Maliarijos simptomai yra trumpa trijų dienų karščiavimas, rečiau kasdien. Karštligės išpuoliai dažniausiai pasireiškia vakaro valandomis, o ne ryte, kaip būdinga kitoms maliarijos formoms. Ovalios maliarijos būklė daugiausia yra paprastas srautas su nedideliu paroksizmų kiekiu, vykstantis be ryškių šalčių ir mažesnės temperatūros priepuolių smailės. Labai būdinga tai, kad paroksizmo metu pirminio užpuolimo metu dažnai nutraukiama spontaniškai. Tai yra dėl to, kad greitai susidaro ilgalaikis imunitetas. Jei gydymas histoshitotropiniais vaistiniais preparatais nevykdomas, gali būti 1-3 recidyvai, kurių intervalas nuo 17 iki 7 mėnesių.

[58], [59], [60]

Keturių dienų maliarija

Paprastai jis teko maloniai. Inkubacinis laikotarpis yra nuo 3 iki 6 savaičių. Reti pastebimi prodrominiai maliarijos simptomai. Ligos atsiradimas yra ūminis. Nuo pirmojo užpuolimo pasireiškiantis pakitęs karščiavimas nustatomas su traukulių dažniu po 2 dienų. Paroksizmas paprastai prasideda vidurdienyje, jo vidutinė trukmė yra apie 13 valandų. Šaltkrėtis yra ilgas ir ryškus. Šilumos laikotarpis trunka iki 6 valandų, kartu yra galvos skausmas, mialgija, artralgija, kartais pykinimas, vėmimas. Kartais pacientai neramūs ir rainingi. Tarpikartiniu laikotarpiu pacientų būklė patenkinama. Anemija, hepatosplenomegalija vystosi lėtai - ne anksčiau kaip po 2 savaičių nuo ligos pradžios. Jei nėra gydymo, yra 8-14 priepuolių, tačiau eritrocitų šizogonijos procesas yra mažas, daugelį metų. Dažniausiai infekcija atsiranda kaip parazitogenezė be širdies eritrocitų šizogonijos aktyvacijos, todėl šie asmenys yra potencialiai pavojingi donorai. Endeminėse kampelėse keturių dienų maliarija sukelia nefrozinį sindromą, kurio vaikai prognozuoja blogai.

Atogrąžų maliarija

Sunkiausia maliarinės infekcijos forma. Inkubavimo laikotarpis yra 8-16 dienų. Tuo jo pabaigoje dėl ne imuninių asmenų dalis pasakyti prodrominis simptomus maliarijos, trunkantis nuo kelių valandų iki 1-2 dienų: bendras negalavimas, silpnumas, nuovargis, kūno skausmai, raumenų ir sąnarių skausmai, galvos skausmai. Daugumai pacientų, tropinių maliarija prasideda ūmiai be prodrominių periodu, kūno temperatūros kilimą į 38-39 ° C temperatūroje Jei užkrėstas organizmas kelių kartų P. Falciparum eritrocitų schizogony ciklų nesibaigia tuo pačiu metu, kliniškai jis dažnai išreiškiamas ciklinio dažnio karščiavimo priepuolių nebuvimo. Traukuliai, kurie atsiranda su fazių kaita pakaitomis, pradedant šaltkrėtis trunka nuo 30 minučių iki 1 valandos. Per šį laikotarpį, oda žiūrint šviesiai ir šaltas liesti, dažnai su tipo "žąsų ausele" šiurkštumo. Drebulys lydi kūno temperatūros pakilimu iki 38-39 ° C. Su chillo nutraukimu ateina antroji paroksizmo fazė - karščiavimas. Pacientai patiria šiek tiek šilumos pojūtį, kartais jie patiria šilumos jausmą. Oda tampa karšta ant veido, veidas yra hiperemiškas. Šio etapo trukmė yra apie 12 valandų, ją pakeičia lengvas prakaitavimas. Kūno temperatūra nukrenta į normalią ir normalią skaičių, o po 1-2 valandų vėl pakyla. Kai kuriais atvejais falciparum maliarijos pradžia lydi pykinimas, vėmimas, viduriavimas. Kartais užsiregistruoti peršalimo simptomus viršutinių kvėpavimo takų maliarijos: kosulys, sloga, gerklės skausmas. Vėlesniais laikotarpiais lūpų ir nosies sparnais yra herpeso išsiveržimai. Ūminio etape pacientams, sergantiems junginės hiperemija dėmesį, jei sunki ligos eigai, gali lydėti taškiniai arba didesnis subconjunctival kraujavimas.

Atogrąžų maliarijos aukštyje šaldymas yra mažiau ryškus nei pirmosiomis ligos dienomis, jo trukmė 15-30 minučių. Karščiavimas trunka dienomis, apyreksijos laikotarpiai retai registruojami. Švelnus ligos kursas, smailės kūno temperatūra siekia 38,5 ° C, karščiavimo trukmė 3-4 dienos; vidutinio sunkumo laipsnio - atitinkamai 39,5 ° C ir 6-7 dienos. Sunkios ligos eiga susideda iš kūno temperatūros padidėjimo iki 40 ° C ir aukštesnės, o jo trukmė yra aštuonios ar daugiau dienų. Individualaus Paroksizminė trukmė (iš esmės sluoksniavimasis kelios) tropinių maliarijos pasiekia 30-40 val vyrauja klaidingą tipo temperatūros kreivė remituojanti retai, kartais -. Protarpinio ir pastoviojo tipų.

Kepenų padidėjimas paprastai nustatomas ligos 3-ą dieną, blužnies išplėtimas taip pat yra nuo 3 dienų, tačiau jis dažniau užregistruojamas tik perkusiją; aiški palpacija tampa įmanoma tik 5-6 dienas. Su pilvo ertmės ultragarsu, kepenų ir blužnies dydžio padidėjimas nustatomas jau 2-3 dienas po klinikinių tropinės maliarijos pasireiškimų. Pigmentinio metabolizmo sutrikimai pastebimi tik pacientams, sergantiems sunkia ir retai vidutine tropinės maliarija. Daugiau kaip tris kartus padidėjęs aminotransferazių aktyvumas serume laikomas nepalankios prognozės rodikliu. Tropinės maliarijos metabolinių sutrikimų metu yra pokyčių hemostazės ir hipoglikemijos sistemoje. Širdies ir kraujagyslių sistemai būdingi sutrikimai turi funkcinį pobūdį, yra išreikšti tachikardija, slopinti širdies tonus, hipotenzija. Retkarčiais išgirsta trumpalaikis sistolinis šturmas širdies viršuje. Su sunkia liga, EKG pokyčiai yra pažymėti kaip galinės skilvelio komplekso dalies deformacija: T bangos sklidimas ir atvirkštinė konfigūracija, ST segmento sumažėjimas. Tuo pačiu metu mažėja ir R įtampos standartinių laidų įtampa. Pacientams, sergantiems smegenų forma, P bangos pokyčiai yra P-pulmonalio tipo.

Atogrąžų maliarija dažnai stebimas CNS šalutinį poveikį, susijusį su dideliu karščiavimu ir intoksikacijos: galvos skausmas, vėmimas, meningismus, traukuliai, mieguistumas, kartais deliriopodobny sindromas, bet paciento sąmonė yra saugomi.

Būdinga ženklai srednetyazholoy ir sunkios maliarijos infekcijos - hemolizinė anemija ir leukopenija į populiacijų leukocitų skaičius ir dėmesį eozino- neutropenija, santykinis limfocitozę. Esant sunkioms ligos formoms, galimas neutrofilinis leukocitozė; ESR yra nuolat ir žymiai patobulinta. Trombocitopenija yra simptomas, būdingas visoms maliarijos rūšims. Kaip ir kitų infekcinių ligų atveju, pacientams pasireiškia trumpalaikis proteinurija.

Tropinės maliarijos pasikartojimas vyksta dėl nepakankamo etiotropinio gydymo ar atsparumo P. Falciparum buvimui chemoterapiniais vaistais. Natūralus atogrąžų maliarijos kelias, kurio palankus rezultatas, trunka ne ilgiau kaip 2 savaites. Jei nėra etiotropinio gydymo, recidyvai pasireiškia po 7-10 dienų.

Nėštumas yra pripažintas tropinės maliarijos rizikos veiksnys. Taip yra dėl to, kad dažniau pasitaiko nėštumas, pasireiškiantis sunkiomis klinikinėmis formomis, pavojaus sveikatai ir vaiko gyvenimui su ribotu terapiniu arsenalu. Pirmą penkerių metų vaikų tropinė maliarija turėtų būti laikoma galimai mirtina liga. Jaunesnių vaikų (iki 3-4 metų amžiaus) vaikams, ypač kūdikiams, maliarijai būdinga savotiška klinikinė įvaizdis: joje nėra ryškiausių klinikinių simptomų - maliarinio paroksizmo. Tuo pat metu pastebimi tokie maliarijos simptomai kaip traukuliai, vėmimas, viduriavimas, pilvo skausmas ir sparčiai progresuojantis vaiko būklės pablogėjimas. Prigimtinių priepuolių ir kitų smegenų simptomų atsiradimas nebūtinai reiškia smegenų maliariją, tai dažnai yra vienas iš neurotoksikozės simptomų. Paprastai parazitemija jaunesniems vaikams yra didelis: P. Falciparum gali paveikti iki 20% raudonųjų kraujo ląstelių. Liga gali greitai įgyti piktybišką progresą ir pasibaigti vaiko mirtimi.

Komplikacijos ir pasekmės

Įrašykite visus tropinės maliarijos etapus. Prognozuojami nepalankūs maliarijos simptomai, rodantys piktybinę maliariją. - kasdien karščiavimas, stoka Jokių karštinės tarp atakų, sunkus galvos skausmas, generalizuotais priepuoliais, kartojamas daugiau nei du kartus per 24 valandas, decerebrate standumo hemodinaminio šoko (sistolinis kraujospūdis yra mažesnis nei 70 mm Hg, suaugusiųjų ir mažiau nei 50 mm Hg ne vaikas). Tai yra nurodoma, kaip aukštas, parasitaemia (daugiau nei 100000 P. Falciparum 1 l kraujo), įvairių amžiaus etapuose periferiniame kraujyje parazitas, į gametocytes buvimo identifikavimo, didinant leukocitozė (daugiau 12,0h10 ⁹ / l). Prognozuotą nepalankus, kaip hipoglikemijos ne daugiau nei 2,2 mmol / l, dekompensuota metabolinės acidozės, daugiau nei tris kartus padidinti kraujo serume transaminazės aktyvumo, taip pat taip pat mažėjimą gliukozės kiekį kraujyje smegenų skystyje ir laktato lygis didesnis nei 6 mol / l.

Tropinės maliarijos centrinės nervų sistemos sunkieji požymiai yra susieti su pavadinimu "smegenų maliarija", kurio pagrindinis ženklas yra komos raida. Maliarijos koma yra pirminės, pasikartojančios ir pasikartojančios maliarijos komplikacija, tačiau ji dažniau pasitaiko pirminėje maliarijoje, daugiausia vaikams, nėščioms moterims ir jauniems bei vidutinio amžiaus žmonėms.

Smegenų forma yra dažniausia sudėtinga maliarijos-falciparumo raida. Šiuolaikinių sąlygomis smegenų forma išsivysto 10% visų maliarijos falciparum-pasaulio atvejais, ir 60- 80% visų susijusių su šia liga jis su šios komplikacijos mirčių. Smegenų forma gali išsivystyti nuo pirmųjų dienų, tačiau dažniau ji registruojama antroje ligos savaitėje, nes nėra specifinio ar netinkamo gydymo. Mirtingas rezultatas gali pasireikšti per 1-2 dienas. Klinikiniame smegenų maliarijos paveiksle išskiriami trys periodai: apsvaiginimo, soporas ir tikroji koma.

Svaiginimo stadijoje būdingas paciento protinis ir fizinis vangumas, greitas išsekimas. Jis orientuotas į laiką ir erdvę, tačiau jis nenoriai jungiasi į kontaktus, atsako į klausimus vienu metu, greitai tampa pavargęs. Tendoniniai refleksai yra išsaugomi.

Soporo stadija yra išreikšta giliu paciento prostracija su retais sąmonės žvilgsniais. Galimas ataksija, amnezija, traukuliai, kartais epileptiforminis pobūdis. Išsaugomi ragenos refleksai, mokiniai yra normalūs. Padidėja refleksai, atsiranda patologiniai refleksai.

Komos metu pacientas yra nesąmoningas, nereaguoja į išorinius dirgiklius. Sekti pažeidimas konvergencijos exotropia plaukiojantieji judėjimas akių obuolius vokus (kaip, jei pacientas vizitų lubų), horizontalios ir vertikalios nistagmas, paralyžius VI kaukolės nervai; sausgyslių ir pilvo refleksai nėra, vegetatyvinės funkcijos yra labai sutrikusios. Išreikšta smegenų dangalų ligos simptomų ir patologinių Babiński refleksų, Rossolimo et al. Atkreipkite dėmesį į šlapimo nelaikymas. Esant nugarkaulio punkcijai, padidėja intrakranijinis slėgis be aiškių sutrikimų baltymų ir ląstelių sudėties CSF. Pacientų, sergančių koma maliarija, storu lašeliu ir krauju nuleidimas, nustatomas didelis parazitemijos laipsnis su skirtingais P. Falciparum amžiaus etapais. Tuo pačiu metu mirtinų galvos smegenų maliarijos atvejų yra labai mažai parazitemijos. Vaikai sergančių vaikų maliarija dažnai lydi anemija. Anemija apsunkina vaiko neurologinę ir somatinę būklę. Esant veiksmingam gydymui, sąmonė grįžta paprastai staiga.

Su smegenų maliarija, psichozių atsiradimas gali sukelti distrofinius pokyčius smegenų parenchimoje. Esant ūmiam laikotarpiui, psichozės atsiranda deliriumo, amenijos, epilepsijos priepuolių, manijos būsenose. Dėl postmalyariynyh psichozės būdinga depresija, psichikos nuovargis, isterijos, šizofrenija panašus sindromas vaikams - vėlinimo psichikos vystymuisi. Kartais atsiranda nutolusios smegenų maliarijos pasekmės: hemiplėja, ataksija, židininiai nervai, ekstrapiramidiniai sutrikimai, mono- ir polineuritas.

Dažna visų formų maliarinės infekcijos komplikacija yra hipochrominė anemija. Sunki anemija diagnozuojama tais atvejais, kai hematokritas patenka žemiau 20%, o hemoglobino lygis yra mažesnis nei 50 g / l. Anemijos laipsnis priklauso nuo parazito tipo, taip pat nuo infekcijos intensyvumo ir trukmės. Tropinių šalių vietinių gyventojų patiriamą maliarijos sunkumą dažniau apsunkina geležies ir folatų trūkumas dietoje. Jau po pirmųjų maliarijos išpuolių yra galimos anemijos atsiradimas, kuris labiau pasireiškia tropinėje maliarijoje nei kitomis formomis.

Toksinio šoko (ITSH) su DIC plėtros - komplikacija, būdinga maliarijos-falsirarum teka su aukštos parasitaemia. Ūminio antinksčių nepakankamumo vystymosi charakteristika. Infekcinio toksinio šoko eigoje karštame ore kyla hipovolemija.

Ūminio inkstų nepakankamumo pasireiškimas dažniausiai pasireiškia piktybiškai, sudėtinga maliarijos falciparumo eiga. Būdingas oligurija ir anurija plėtros su kraujo kreatinino, šlapalo padidėjimas, į šlapimo mėginyje nustatomi proteinurija, cylindruria, pyuria, mikroskopiniai hematurija.

Nefrozinis sindromas - tipiškas komplikacija maliarijos-malariae, besiskiriantis tuo, lėtai, stabilaus laipsniško žinoma, kartu su edema, hipertenzija, proteinurijos, vystymosi inkstų nepakankamumo.

Hemoglobinuric karščiavimas - iš masyvi intravaskulinės hemolizės išdava, kaip intensyvios invazijos, ir kaip rezultatas tam tikrų antimaliarinių vaistų (chinino, primaquine, sulfonamidai) pacientams, naudojimas su trūkumas fermento gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės. Savo sunkia ligos forma sukurta intensyvus gelta išreikštas hemoraginis sindromas, anemija ir anurija, kartu su šaltkrėtis, karščiavimas (40 ° C), skausmas juosmens, tulžies kartojamas vėmimas, mialgija. Artralgija. Šlapimas įgauna tamsiai rudą spalvą, atsiradusią dėl oksiglohemoglobino. Raudonųjų kraujo kūnelių skaičius sunkiais atvejais sumažėja iki 1x10 ¹² / l, o hemoglobino lygis - iki 20-30 g / l. Malaizijos hemoglobinurijos kraujyje parazitai yra labai nedaug arba apskritai nėra aptiktos. Greitai nutraukus antimaliarinį vaistą, kuris sukėlė raudonųjų kraujo ląstelių hemolizę, paciento būklė gerėja be rimtų pasekmių. Sunkiais atvejais, dėl ūminio inkstų nepakankamumo, prognozė gali būti nepalanki. Pastaraisiais metais, manoma, autoimuninė pobūdžio ūminio hemolizės, susijusius su ilgesniu ir dažnai priėmimo vaistų nuo maliarijos - chinino ir primaquine. Yra didelis karščiavimas (su nedidelės parasitemia), šlapimas tampa juodas, yra nustatomas kraujo anemija, leukocitozė, pagreitinto eritrocitų nusėdimo greitis, greitai progresuojantis inkstų nepakankamumas, kuris veda į mirtį į tinkamą gydymą nebuvimo analizė.

Šaltas maliarija yra būdingas klinikinių pasireiškimų būdingų infekcinės-toksinio šoko: smegenų kraujotakos, mikrocirkuliacijos, hemostazės sutrikimų, daugelio organų nepakankamumas ir hipotermija. Skirtingai nuo smegenų maliarijos, sąmonė išsaugoma, nors ateityje gali būti ir komos vystymas. Algidas gali išsivystyti dėl plaučių edemos, metabolinės acidozės ir sunkios dehidracijos. Pažymėkite aukštą parazitemijos lygį. Prognozė daugiausia priklauso nuo savalaikio ir teisingo gydymo.

Ūminė plaučių edema pacientams, sergantiems tropine maliarija, dažnai sukelia mirtį. Šios sunkios komplikacijos mechanizmas nėra visiškai suprantamas. Plaučių edema gali sukelti pernelyg didelį rehidrataciją, bet ji gali išsivystyti ir atsirasti dėl įprasto slėgio fone mažame apykaitos rutulyje. Šiuo metu dauguma tyrėjų mano, kad atogrąžų maliarija yra ūminis kvėpavimo nepakankamumas kaip suaugusiųjų kvėpavimo distreso sindromo pasireiškimas.

Retai, bet didžiulė komplikacija bet kurioje klinikinėje maliarijos formoje su hiperaktyvia splenomegalija ar be jos yra blužnies plyšimas. Plyšimas gali atsirasti dėl blužnies kojos sukimosi su ūmaus kraujo stagnacijos ir subkapsulinės hematomos vystymosi.

Atogrąžų maliarija yra įmanoma sunaikinimas ragenos, rainelės, iridociklitas, stiklakūnio drumstys, regos nervo uždegimas, chorioretinitu ir tinklainės kraujavimas, yra pranešimų apie akių raumenų paralyžius sukelia III pralaimėjimo, IV ir VI poros kaukolės nervai, paralyžius apgyvendinimo.

Maliarijos atsinaujinimas

Parazitemijos lygis atkryčio metu paprastai yra mažesnis nei pagrindiniai maliarijos simptomai. Dėl infekcijos eigoje padidėjusios apyrozės ribos, klinikinės pasikartojančios ligos paprastai atsiranda dėl didesnio parazitemijos. Paprastai atsinaujinantys reiškiniai pasireiškia gerybiškai, su švelniai išreikštu toksiniu sindromu ir tinkamu dalijimu iš maliarinių paroksizmų nuo atsinaujinimo pradžios; paroksizmo skaičius yra žymiai mažesnis nei pirminių ligos pasireiškimų atveju. Iki atakos pradžios ankstyvas (klinikinių apraiškų atsiradimas per pirmuosius 2 mėnesius po pradinių maliarijos pasireiškimų) ir pavėluotai (po 2 mėnesių) yra izoliuotos. Kilmės atkryčių suskaidymas yra eritrocitinis (visų formų maliarija) ir eksoeritrocytika (tik maliarija-vivax ir ovale).

[61], [62], [63], [64]

Diagnostika maliarija

Maliarijos diagnozė yra pagrįsta epidemiologiniais duomenimis (buvimas maliarijos centre, chemoprofilaktikos trūkumas ar trūkumas). Apie klinikinę ligos vaizdą (būdingus traukulius) ir patvirtina laboratoriniai tyrimai.

Maliarijos diagnozei reikėtų atsižvelgti į:

• ūminis priepuolis, sunkūs simptomai, intoksikacijos metu ciklinių kintamosios epizodų maro ir laikotarpiams Jokių karštinės, padidėjusios kepenys ir blužnis, laipsniško hemolizinės anemijos atsiradimo;
• epidemiologinės istorijos duomenys (buvimas neturtingoje maliarijoje, kraujo perpylimas, narkomanija);

Maliarijos eigos trukmė, atsižvelgiant į atsinaujinusių vienos infekcijos vystymąsi ir be adekvataus etiotropinio gydymo

Maliarijos forma	Infekcijos trukmė
	Paprastas	Maksimalus
Malaria-falciparum	Iki 1 metų	Iki 3 metų
Malaria-malariae	Iki 2-3 metų	Galimas gyvenimui
Malaria-vivax ir ovale	Iki 1,5-2 metų	Iki 4-5 metų

• laboratorinių tyrimų duomenys:
  • hemogramo rezultatai: hemoglobino koncentracijos sumažėjimas, leukopenija, limfomonocitozė, padidėjęs ESR;
  • storio kraujo tepinėlio lašai (peržiūrėti bent 100 regėjimo laukus atvejais mažos parasitaemia): plasmodia išvadą ir sudaryti parasitemia lygį 1 l kraujo (100 matymo laukais - 0,2 ml kraujo).

Būtina:

1. Norint pasirinkti specialaus antimalarinio gydymo intensyvumo laipsnį (kai pacientams, sergantiems tropine maliarija, yra aukštas parazitemijos lygis, pageidautina parenteraliai).
2. Kontroliuoti specifinio gydymo veiksmingumą.

Lygis parasitemia yra įmanoma įvertinti ir skaičiavimo leukocitų skaičiaus sumažėjimas 100 storo kraujo lašo procentais Parazituotų eritrocitų (šiuo atveju, įvertinti parazitų skaičių 1 mm, yra būtina žinoti, kiek iš viso leukocitų ir eritrocitų 1 l paciento);

• kraujo įbrėžimų mikroskopijos duomenys, skirti plasmodijos rūšiai nustatyti. Storojo lašo spalva ir kraujo tepinėlis atliekamas pagal Romanovskio-Giemso metodą.

Kaip rezultatas, sankaupos užkrėstos eritrocitai, kurių sudėtyje yra suaugusiųjų trofozoitų ir schizonts kraujagyslėse vidaus organus, studijų storo sluoksnio formuojant ne sunki maliarija-falciparum eritrocitų nustatoma tik jauniems (jaunų) trofozoitų žingsnio žiedų. Periferiniame kraujyje užkrėstų eritrocitų, kurių sudėtyje yra suaugusiųjų etapus parazito (suaugusiems arba amebiniais trofozitai, schizonts) išvaizda yra laboratorijoje nepageidaujama ženklas, nurodantis sunkioji (sudėtingos) maliarijos-falciparum.

Maliarijos parazitemijos laipsniai

Parazitemijos laipsnių	Simbolis	Parazitų skaičius regėjimo laukuose	Parazitų skaičius 1 μl kraujo
IV	+	1-20 iš 100 laukų	5-50
III	+ +	10-100 iš 100 laukų	50-500
II	+ + +	1-10 lauke 1 lauke	500-5000
Aš	+ + + +	Daugiau nei 10 viename lauke	Daugiau nei 5000

Asmenims, kurie pirmą kartą susirgo (neužkrečiama) šia infekcija, mažiems vaikams, pirmasis priepuolis gali pasireikšti labai mažai parazitemijos metu, kartais net ir mikroskopu; tai reiškia, kad reikia pakartotinai atlikti kraujo tyrimą (storas lašas) per 6-12 valandų, bet ne vėliau kaip per 24 valandas.

Laboratorinė maliarijos diagnozė yra mikroskopinis kraujo preparatų tyrimas (storo lašinimo ir plonojo tepinėlio metodai), kurį dažyti Romanovskis-Giemsa.

Diagnostikos maliarijai būti karščiavimo pacientams, sergantiems nenustatyto diagnozės 3 dienų epidemijos sezono ir 5 dienomis, iki metų pabaigos; pacientai, kurių nuolatinė kūno temperatūra nuolat didėja, nepaisant nuolatinio gydymo pagal nustatytą diagnozę; kraujo recipientai, kurių kūno temperatūra padidėjo per pastaruosius 3 mėnesius po perpylimo; žmonės, gyvenantys aktyviai, su bet kokiu kūno temperatūros padidėjimu. Atkreipkite dėmesį, kad kai pirmą kartą ataka nuo maliarijos, kad parazitų skaičius periferiniame kraujyje yra mažas, todėl jūs turite labiausiai išsamų tyrimą. Su mažai parasitaemia maliarija, taip pat atsiranda asmenų pradėjimo maliarijos ligą profilaktiškai (slopinančio gydymo) narkotikų ugnį (tetraciklinai, sulfonamidai), kuris turi slopinamąjį poveikį Plasmodium maliarijos. Rekomenduojama atlikti kraujo mėginių tyrimą tiek karščiavimo laikotarpiu, tiek apyreksijos metu. Norėdami nustatyti parazitus, tiriamas storas lašas, nes jo kraujo tūris yra 30-40 kartų didesnis nei plonas tepinėlis. Dėl didelio parazitemijos piktybinis patogenas taip pat nustatomas plonų tepinėlių tyrime. Morfologija ir Tinctoria savybės (dažymo) ir įvairaus amžiaus etapai nelytinis eritrocitas išsiskirti plonu tepinėlis. Nustatykite parazito tipą: tai ypač svarbu P. Falciparum. Skiriamas nekomplikuotai falciparum maliarijos P. Falciparum periferiniame kraujyje buvo pastebėtas tik žiedinių jaunų trofozoitų etape. Pirminėje infekcijoje labiau išsivystę parazito etapai periferiniame kraujyje nustatomi, kai liga serga sunkiu piktybiniu procesu. Parazitemija auga greičiau už infekciją su kitų tipų patogenais. Gametocytes P. Falciparum brandina lėtai, bet gyventi ilgą laiką (iki 6 savaičių), o kitų rūšių gametocytes mirti per kelias valandas po jų brendimui. Aptikti falciparum gametocytes padeda nustatyti ligos laikotarpį: pradžioje laikotarpį (nekomplikuota dabartinių) aptinkama tik žiedinių trofozoitų, aukštyje - žiedo ir gametocytes (per pirminės infekcijos gydymo nesant tai rodo, kad maliarija trunka ne mažiau kaip 10-12 dienas) ; regeneravimo laikotarpiu randami tik gametocitai. Gydymo procese periferinio kraujo parasitemijos lygis nustatomas dinamika. Dieną po etiotropinio gydymo pradžios jis turėtų sumažėti 25% ar daugiau, o trečią dieną - ne daugiau kaip 25% pradinio. Parazitų buvimas kraujo paruošimo 4 dieną po gydymo, atsižvelgiant į sėkmingai gydyti visomis sąlygomis pradžios - tai atsparumo ženklą į patogeno naudoti narkotikus.

Pastaraisiais metais, endeminių židinių greitai reaguoti naudoja iš anksto flash bandymus (imunochromatografiniu metodai) yra grindžiamas specifinis baltymų HRP-2a ir fermentų pLDH aptikimo P. Falciparum. Vieno iš žinomų greitųjų testų KAT-PF ("CAT MEDICAL", Pietų Afrika) bandymai parodė didelį P. Falciparum efektyvumą ir specifiškumą . Greitojo testo, mikroskopijos ir PCR rezultatų palyginimas parodė, kad jo diagnostinis efektyvumas siekia 95-98%. Skubių testų naudojimas leidžia atpažinti rezultatą po 10 minučių. Laboratorijos darbuotojai gali išmokti reaguoti po 1-2 valandų. Ekspresiniai metodai įgalina savianalizę žmonėms, gyvenantiems ar vykstantiems į endeminius regionus, juos galima atlikti lauko sąlygomis. Rusijoje greita maliarijos diagnozė vis dar apribota individualiais klinikiniais tyrimais.

Šiuolaikinėmis sąlygomis, ypač masinių tyrimų metu, ypatingas svarbus yra MRR metodas, pagrįstas maliarinio parazito DNR nustatymu. Metodu galima nustatyti žemoje parasitemia ir mišrios infekcijos įvairių rūšių parazitų vežėjas, bet ir atskirti atkryčio vaistams atsparių falciparum-maliarija pakartotinio užsikrėtimo nuo P. Falciparum. Šiuo metu jis daugiausia naudojamas epidemiologiniuose tyrimuose.

[65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72]

Diferencialinė diagnostika

Skirtumas diagnostikos paiešką maliarijos vykdoma priklausomai nuo klinikinių apraiškų ligą ir jos trukmę sunkumo. Pirmiausia maliarija atskirti nuo ligų, susijusių su ilgalaikio karščiavimas, kepenų padidėjimą, blužnyje, galima vystymo anemijos: vidurių šiltinės ir paratifas, bruceliozės, leptospirozės, sepsis, lymphogranulomatosis. Per pirmuosius 5 dienas po ligos dažnai klaidingai diagnozuota maliarija ne endeminių teritorijų yra gripas (ar kito SŪRS).

Atogrąžų šalyse, Pietų Amerikoje, Afrikoje, Pietryčių Azijoje, Indijoje atliekami diferencinės diagnozės maliarija su virusinių hemoraginių karštligės (geltonojo drugio, Dengė karštligės ir kt ..).

Cerebrinės maliarijos forma-falciparum maliarija diferencinė diagnostika yra vykdoma su encefalopatijos (koma), kuriant su dekompensuota cukriniu diabetu, kepenų ir inkstų funkcijos nepakankamumo, taip pat patinimą ir patinimą smegenų su meningito arba Meningoencephalitis bakterinėmis arba virusinėmis etiologiją.

Gydymas maliarija

Maliarijos gydymas apima ūmių ligos priepuolių, atkryčių prevencijos ir nevaisingumo, taip pat atstatomų organizmo funkcijų atkūrimą.

Maliarijos, priklausomai nuo jų poveikio tam tikroje vystymosi stadijoje parazitas yra skirstomi į šias grupes: gematoshizotropnye agentų, veiksmingas prieš nelytinis erythrocytic etapais Plasmodium; histoshose -atropiniai agentai, veikiantys prieš asimaginį plasmodiazės audinių stadijas; Gamotropiniai vaistai, sukelianti gametocitų mirtį paciento kraujyje, arba sutrikdyti gametų brandinimą ir sporozoidų susidarymą uodo kūne.

Etiotropinis gydymas

Etiotropinis maliarijos pacientų, sergančių maliarija, gydymas turėtų būti paskirtas iš karto po klinikinės ir epidemiologinės diagnozės nustatymo bei kraujo parazitologiniams tyrimams.

Šiuo metu naudojami vaistai apima šešias grupes cheminių junginių: 4-chinolino (chlorokvino - delagil, chlorokvino fosfato, nivahin) quinolinemethanol (chinino - chinino dihidrochlorido, sulfato chinino, hinimaks, meflokvinu) fenantrenmetanolam (Khalfan, halofantrinas), iš artemizinino išvestinių (artezunatą, artemeterį, arteeter), antimetabolitų (proguanil), 8-aminoquinoline (primaquine, tafenohin). Taip pat, naudoja vaistų nuo maliarijos derinį: Savarin (chlorokvino + proguanil), Malarone (atovakvoną proguanil +) arba riamet Coartem (artemether + -lumefantrine).

Kai pacientas randa P. Vivax, P. Ovale arba P. Malariae, vartojami 4- aminochinolinų grupės vaistai, dažniausiai chloroquine (delagil). Maliarijos gydymui yra taip: pirmieji dvi dienas vaistas yra naudojami paros dozė yra 10 mg / kg bazinės (delagila keturi tabletės vienu metu), dieną 3 - 5 mg / kg (dvi tabletės delagila) vieną kartą. Yra keletas pranešimų apie P. Vivax padermių atsparumą chlorokvinui Birmoje, Indonezijoje, Papua Naujojoje Gvinėjoje ir Vanuatu. Tokiais atvejais gydymas turėtų būti atliekamas su meflokvinu arba chininu pagal nesotekinės maliarijos gydymo schemą. Užpuoliai nustoja veikti per 24-48 valandas, o parazitai iš kraujo išnyksta praėjus 48-72 valandoms po chlorokvino vartojimo pradžios.

Radikaliai gydant (ilgalaikių atkryčių prevencija) su P. Vivax ar P. Ovale sukelta maliarija , po chloroquine kurso pabaigos naudojamas audinys shizontocid-primaquine. Jis skiriamas 14 dienų 0,25 mg / kg dozę (bazinė dozė) per parą. Padermių P. Vivax, atsparios primaquine (vadinamasis tipas Chesson štamai), rastas Ramiojo vandenyno salos ir Pietryčių Azijoje. Tokiais atvejais vienas iš rekomenduojamų režimų yra primaquine 0,25 mg / kg dozė per parą 21 dieną.

Aptikusi P. Falciparum kraujo neimuninis asmeniui tais atvejais, netyazhologo dabartinius narkotikų pasirinkimo, atsižvelgiant į PSO rekomendacijas - meflokvinu, artemizininas ir dariniai (artemeterio, artezunatą, arteeter); taip pat galima vartoti halofantrino. Į meflokvinu ir halofantrinu ir / arba kontraindikacijų nesant šių vaistų chinino, įvedamas kartu su kitais antibiotikais (tetraciklino, doksiciklino) naudojimo. Tetraciklino imtis 0,5 g du kartus per dieną 7-10 dienų; jis gali būti pakeistas doksiciklino paros dozę 0,1 gramų, trukmė Hour 7-10 dienų. Regionuose, kur P. Falciparum atsparus meflokvinu ir chinino dėl nekomplikuotą falciparum maliarijos gydymui rekomenduojama naudoti iš meflokvinu derinys su preparatų artemizinino (ARTES} įtampos, artemeterį). Veiksmingas gydymas nekomplikuotos falciparum maliarijos derinio Fansidar ir artesunato. Artemisininu vaistai yra plačiai naudojami gydyti vaistams atsparios falciparum maliarija Pietryčių Azijoje, kai kurie iš Pietų Amerikos ir Afrikos šalis. Jie veikia labai greitai, kaip kraujo etape, ir apie gametocytes. Tačiau šie vaistai yra greitai pašalinamas iš organizmo, todėl maliarija atkryčio. Daugiau tikslinga nustatyti juos kartu su meflokvinu šiose dozės:

• artesunatas: 4 mg / kg du kartus per parą 3 dienas; mefloquinas: 15 mg / kg vieną kartą 2 dieną arba 25 mg / kg dozę dviem dozėmis 2 ir 3 dienomis;
• Artemether: 3,2 mg / kg vieną kartą per parą 3 dienas; mefloquinas: 15 mg / kg vieną kartą antrą dieną arba 25 mg / kg dozę dviem dozėmis antras ir trečias dienos.

Gydymo režimai neseplovinei maliarijai

	Taikymo schemos
Vaistas	Pirmoji dozė, mg / kg	Tolesnės dozės, mg / kg (intervalas, h)	Kurso trukmė, dienos
Chlorhorinas	10 (bazė)	10 - 1-2 dienos 5 - 3 dienos	3
Fansidaras (sulfadoksinas + pirimetidinas)	2.50-1.25	-	1
Chininas, kinimax, kinoformas	10 (bazė)	7.5 (8)	7-10
Mefloquine	15 (bazė)	-	1
Galofantrin	8 (druska)	8 (6)	1
Sulfadoxine	4	2 (12)	Septintasis
Artemether	3.2	1.6 (24)	7,0
Chinino tetraciklinas	10.0-1.5	10.0 (8) +5.0 (6)	10.0 + 7.0
Coartem (artemether + lumefantrinas)	1,3 + 8,0	1.3-8.0 (8)	3.0

Kai patogenų tipas nėra nustatytas, gydymą rekomenduojama atlikti atsižvelgiant į tropinės maliarijos gydymo režimą. Jei pacientui pasireiškia vėmimas anksčiau kaip praėjus 30 minučių po užsikrėtimo numatytu antimalariniu vaistu, tą pačią dozę reikia iš naujo išgerti. Jei vėmimas pasireiškia po 30-60 minučių po tablečių vartojimo, papildomai nurodykite pusę šio vaisto dozės.

Pacientai, kuriems yra sunki tropinės maliarijos forma, turi būti hospitalizuoti intensyviosios terapijos skyriuje arba intensyviosios terapijos skyriuje. Sunkios tropinės maliarijos gydymas yra chininas. Komplikuoto formų (smegenų maliarijos, šaltas), pirmoji dozė (7 mg / kg) gydymo yra leidžiamas į veną chinino bazę 30 min. Daugiau tuomet skiriamas 10 mg / kg, intraveniniu būdu 4 valandas. Taigi, pacientas gauna 17 mg / kg chinino bazę per pirmuosius 4,5 valandos po gydymo pradžios. Kito dizaino, pradinis dozė 20 mg / kg kūno svorio chinino bazės yra vartojamas per 4 valandas abi schemas pacientai perduotų patenkinamai -. Be širdies-kraujagyslių arba kitų sutrikimų. Palaikomoji dozė 10 mg / kg kūno svorio chinino bazės kartojami kas 8 valandas, injekcijos trukmė yra 1,5-2 valandos. Patartina sujungti chinino su tetraciklino (250 mg keturis kartus per dieną 7 dienas) arba doksiciklino (0,1 g diena 7-10 dienų). Už vaikų gydymas rekomenduojame vartojamas dozę (15 mg / kg) bazinės chinino į veną 5% gliukozės tirpalo 4 valandas. Palaikomoji dozė (10 mg / kg) buvo lašinama per 2 valandas tarpais 12 valandų. Tas pats dozė yra naudojamas ir sušvirkštus į raumenis, tačiau kvininas rekomenduojamas penkis kartus praskiesti distiliuotame vandenyje ir paskirstyti į dvi injekcijas į skirtingus sėdmenis.

Kaip alternatyvus preparatas sudėtingos atogrąžinės maliarijos formos gydymui, artemetras pirmąją gydymo dieną vartojamas 3,2 mg / kg paros dozėje. Per artimiausias šešias dienas ji skiriama 1,6 mg / kg dozėje į raumenis kartu su vienos mefloksino dozės.

Pacientams, sergantiems sunkiomis ir sudėtingomis maliarijos formomis, yra skiriamas intensyvus patogenezinis gydymas. Rehidratuojant turėtų būti bijojama plaučių ir smegenų patinimas, bet ne mažiau pavojingas ir hipovolemijos būklė. Su nepavykusiu rehidracijais šiems pacientams gali būti nepakankama audinių perfuzija, acidozė, hipotenzija, šokas ir inkstų nepakankamumas. Anemijos atsiradimas paprastai nekelia pavojaus paciento gyvenimui, tačiau, jei hematokritas sumažėja iki 15-20%, tada reikia išpilti raudonųjų kraujo kūnelių masę arba visą kraują. DIG sindromu yra naudojamas šviežias kraujas arba krešėjimo faktorių ir trombocitų koncentratai. Kai hipoglikemiją reikia suvartoti 40% gliukozės tirpalo į veną.

Smegenų edemos gydymo pagrindas yra detoksikacija, dehidracija, kova su smegenų hipoksija ir kvėpavimo sutrikimais (deguonies terapija, vėdinimas). Pagal indikacijas vartojami antikonvulsiniai preparatai. Smegenų maliarijos gydymo patirtis parodė neefektyvumą ir net riziką naudoti osmosinius diuretikus: mažos molekulinės masės dekstrą; adrenalinas; prostaciklinas; pentoksifilinas; ciklosporinas; hiperimuniniai serumai. Negalima rekomenduoti hiperbarinio deguonies.

Su ūminiu inkstų funkcijos nepakankamumu ar ūminio inkstų nepakankamumo vystymąsi, kepenų chinino paros dozė turėtų būti sumažinta iki 10 mg kilogramui galimą kaupimąsi narkotikų sprendimus ir būti skiriamas nuo 20 lašų per minutę greičiu. Į pradinį laikotarpį ūminio inkstų nepakankamumo atliekamas diurezę, ir jokio poveikio ir laipsniškai didinant azotemija - hemodializę ar peritoninę dializę, paprastai duoti gerų rezultatų. Su hemoglobinurijos karščiavimu, vaistas, kuris sukėlė hemolizę, yra atšauktas. Jei reikia, jis pakeičiamas kitais antimalariniais vaistiniais preparatais, kartu skiriant gliukokortikidus (prednizolono 1-2 mg / kg), detoksikacijos terapiją.

Kai blužnies plyšimas, kuris paprastai vyksta esant sparčiai ir reikšmingai organų plėtrai, yra nurodyta skubi chirurginė intervencija.

Tropinės maliarijos atkryčių gydymui yra naudojamas anksčiau neišleistas vaistas arba naudojamas pirmas, tačiau kartu su kitais antimalariniais vaistais. "Gamete" nešiklis 1-3 dienas pašalinamas primaquine įprastomis terapinėmis dozėmis.

Maliarijos gydymo efektyvumas kontroliuojamas, tiriant storą parazitemijos kraujo skaičiavimo lašą 1 μl. Šie tyrimai atliekami kasdien nuo 1 iki 7 dienos po etiotropinio gydymo pradžios. Jei tuo metu parazitai išnyksta, tolesni kraujo tyrimų tyrimai atliekami 14, 21 ir 28 dienomis po gydymo pradžios.

[73], [74], [75], [76], [77], [78]

Veiksmingumo įvertinimas

Maliarijos etiotropinio gydymo veiksmingumas maliarijos pacientams vertinamas pagal tris parametrus: ankstyvas neefektyvumas (RN), vėlyvas neefektyvumas (PN) ir veiksmingas gydymas.

Atsižvelgdamas į priešmaliarinį vaistą, pacientas gali vemti (ypač vaikams). Reikėtų nepamiršti, kad jei vėmimas pasireiškia praėjus mažiau nei 30 minučių po vaisto vartojimo, po 30-60 minučių išgerkite tą pačią dozę - pusę dozės.

Maliarijos gydymo veiksmingumo įvertinimas (PSO, 1996)

Ankstyvas neefektyvumas (RN)	Klinikinių maliarijos požymių pasunkėjimas ar ilgalaikis pasireiškimas parazitemijos metu per pirmąsias 3 dienas nuo specifinės terapijos pradžios
Pavėluotas neveiksmingumas (MN)	Dar kartą atsiranda būdingų klinikinių maliarijos požymių atsiradimas (įskaitant sunkios būklės vystymąsi) parazitemijos metu nuo 4 iki 14 dienos nuo specialios terapijos pradžios
Gydymo veiksmingumas	Parazitemijos nebuvimas po 14 dienų nuo specifinio gydymo pradžios, kai nėra RN ir PN kriterijų

[79], [80], [81], [82], [83], [84]

Radikalus maliarijos gydymas

Klinikinis maliarijos gydymas atliekamas kartu su sustojimo ar iškart po jo.

1. Pasikartojimo ekzoeritrotsitarnyh ir maliarija-vivax maliarijos-ovale prevencijos daryti įtaką giptozoity nustatytą primaquine (Primaquine) 45 mg (27 mg bazės) per dieną (3 lentelė) -. 14 dienų arba 6 lentelė kursą. - 1 kartą per savaitę - 6-8 savaites (su nuo gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės deficitas). Leidimai klinikiniuose tyrimuose tafenohin (Tafenoquine) - analoginis primaquine, bet su didesniu Klinikinis veiksmingumas ir rečiau nepageidaujamų reakcijų.
2. Pašalinti perdavimo maliarijos-falciparum (veikdamas gametocytes) naudoti primaquine (Primaquine) 45 mg (27 mg bazės) per dieną (3 lentelė) -. 3 dienų. Gydymas vyksta tropinės maliarijos endeminiuose regionuose. Kai naudojate Fansidar pacientų, kurie patyrė maliarijos falsirarum gydymo primaquine nėra skiriama dėl veiksmingo poveikio pirimetaminu (pirimetaminu), kuris yra dalis Fansidar ant gametocytes pl. Falciparum.

Sunkios ir (arba) sudėtingos maliarijos-falciparumo gydymas atliekamas intensyviosios terapijos skyriuose, reanimacijai. Jei vaistus negalima vartoti per burną, parenteralinis gydymas skiriamas vienu iš šių vaistų:

• Chinino dihidrochlorido (chininas dihidrochlorido) - 10-20 mg / kg (iki 2,0 g per dieną) / 500 ml 5% gliukozės tirpalo, lėtai, 2-3 kartus per dieną į paciento išeinančio iš sunkios būklės, tada vienas iš geriamųjų vaistinių preparatų, skirtų gydyti nesuskaičiuotą maliariją-falciparum;
• šiuolaikinių sąlygų sunkia maliarijos falciparum gydymo kai kuriose šalyse yra naudojant naujus vaistus augalinės kilmės (Rusijoje, šie vaistai nėra sertifikuotas): artemetero (Artenam) - V / m iki 160 mg pirmą dieną, po 80 mg - 6 dienomis; Artezunatą - V / m (į / į) 50 mg 2 kartus per dieną - 7 dienas; Artemisininas - in / m 1200 mg - 7 dienos.

Patogeninė maliarijos gydymas priklauso nuo maliarijos sunkumo ir komplikacijų atsiradimo. Atlikti detoksikacinę gydymui, metabolinės acidozės, hipoglikemijos korekciją, nustato diuretikai, antihistamininiai (jei nenurodyta), vitaminų, širdies ir kraujagyslių bei kitų narkotikų. Su anurija, peritoninė dializė yra įmanoma. Gydant hemoglobinuriniu karščiavimu, visų pirma vaistai, kurie sukelia hemolizę, yra atšaukiami ir atliekama raudonųjų kraujo kūnelių transfuzija.

Reabilitacijos išleidžiamas po visą kursą etiotropic uždarymas parazitologini gydymo (ūminis gydymo) per 2-3 neigiami rezultatai nuo kraujo (storu lašo ") studijų akivaizdoje. Pacientams, kuriems buvo maliarija ir maliarijos Vivax-ovale, primaquine vėliau gydymo kursas gali būti atliekami ambulatoriškai. Pacientams, sergantiems maliarija, po 1-1,5 mėnesio stebimas parazitologinis parazitologinis tyrimas, kuriame atliekamas storas kraujo lašelis kas 7-10 dienų. Medicinos tyrimas pacientams, kuriems atliekama maliarijos Vivax, ovale, ir maliarija maliarijos - malariae, atliktas per dvejus metus, su papildomu parazitologinis studijų storio plėvele esant bet kokiai temperatūrai didėja.

Prevencija

Kas atlieka kovą su maliarija pasaulyje pagal "maliarija", priimtą 1998 Šiuo metu PSO Europos regionas užsibrėžė naują tikslą - panaikinti trijų dienų maliarija (p Vivax) 2010 m .. Ir atogrąžų - 2015 Svarbiausia priemonių komplekso jungtis yra laiku aptikti ir gydyti infekcijos šaltinius.

Progresinio protrūkio prevencijos priemonės sutelkia dėmesį į maliarijos, taip pat parazitinių nešiotojų (infekcijos šaltinių) ir kovos su maliarijos vektoriais laiką. Šiuo metu nėra veiksmingų vakcinų nuo aktyvios imunizacijos nuo maliarijos.

Individualus maliarijos profilaktika A endeminiam dėmesio viešnagės siekiama prevencijos ir profilaktikai maliarijos priepuolis infekcija. Prevencija infekcijos imtis apsaugos priemonių prieš uodų įkandimų (naudoti repelentus, tinklų ant langų ir durų iš lovos stogeliai, drabužių, kurie apima, kai jums likti lauke vakare arba naktį rankas ir kojas). Pagal PSO maliarijos priepuolis prevencijos rekomendacijas gauna kovos su maliarijos, rekomenduojama, kad tik ne imuninė asmenys, keliaujantys centruose su didele rizika užsikrėsti maliarija ir prieinamą sveikatos priežiūrą trūkumas (atstumas nuo sveikatos priežiūros įstaigos, Skubios kraujo tyrimus negalimumą maliarijos).

Vaistų vartojimo, gydymo trukmė ir dažnumas nustatomas tik pasikonsultavus su infekcine ligos gydytoju. Svarbu nustatyti kontraindikacijas dėl chemoterapinių vaistų vartojimo, sunkių kartu būdingų ligų. Nėščiosioms ne imuninėms moterims maži vaikai neturėtų lankyti maliarijos endeminių regionų.

Atsižvelgiant į didelį pasipriešinimą Pl. Falciparum į chlorokvinu, už maliarijos, falciparum prevencijos standartus, atsižvelgiant į PSO rekomendacijas, šiuo metu meflokvinu (250 mg 1 kartą per savaitę, 2 savaites prieš išvykstant į endeminių regione ir 4 savaites po jų grįžimo). Kitų narkotikų (doksiciklino, chlorokvino kartu su proguanil, atovakin kartu su proguanil, primaquine, ir tt) nustato gydytojas, atsižvelgiant į infekcinės ligos epidemijos padėtį kelionių ir kitų veiksnių regione Anksčiau aptarti naudojimas.

[85], [86], [87], [88], [89], [90], [91], [92], [93], [94], [95], [96]

Prognozė

Daugeliu atvejų mirtingumas atsiranda dėl tropinės maliarijos arba, tiksliau sakant, jo smegenų formos, pasireiškiančios 10% sunkios falciparum maliarijos atvejų. Mirtingi kitų rūšių maliarijos padariniai yra labai reti. Tačiau atogrąžų maliarija, su laiku diagnozuojama ir tinkamai gydoma maliarija, baigiasi visišku atsigavimu.

Pacientams, kurie pernešė tropinę maliariją, rekomenduojama nustatyti 1-1,5 mėnesio papildomą medicininę apžiūrą ir 1-2 parasių pertrauką atlikti parazitologinį kraujo tyrimą. P. Vivax sukeliamų maliarijos pacientų profilaktika. P. Ovale. P. Malariae, turėtų būti atliekama dvejus metus. Bet kokiam kūno temperatūros padidėjimui reikia atlikti laboratorinį kraujo tyrimą, kad laiku būtų galima nustatyti maliarinį plazmodiumą.

[97], [98], [99], [100], [101], [102], [103], [104]