Panikos sutrikimas su agorafobija arba be jos: gydymas

Jei diagnozuojamas panikos sutrikimas (su agorafobija arba be jo), o somatinės ar neurologinės ligos nėra įtraukiamos, SSRI paprastai vartojami kaip pasirinktini vaistai, tačiau kai kuriais atvejais yra padaryta išimtis.

Daugumai pacientų, sergančių panikos sutrikimu, ypač jei yra didelė depresija arba yra piktnaudžiavimo vaistais anamnezė, gydymą reikia pradėti nuo SSRI. Iš pradžių pacientams, kuriems yra panikos sutrikimas, skiriamos labai mažos dozės: 5-10 mg fluoksetino, 25 mg fluvoksamo, 25 mg sertralino arba 10 mg paroksetino. Pacientui reikėtų visapusiškai informuoti apie SSRI šalutinį poveikį, ypatingą dėmesį reikėtų atkreipti į galimą padidėjusį jaudrumą. Taip pat turėtų būti paminėtas šalutinis poveikis seksualinėje sferoje ir manijos būklės vystymosi rizika. Gydytojas turėtų atkreipti dėmesį į kartu vartojamą gydymą. Iš pradžių SSRI skirti ryte, atsižvelgiant į sužadinimo galimybę. Tačiau kai kurie pacientai, atvirkščiai, patiria mieguistumą - šiuo atveju patariama perkelti vaistą į vakare.

SSRI dozė palaipsniui didinama, paprastai vieną kartą per savaitę, atidžiai stebint, ar tai buvo padidėjęs nerimo padidėjimas ar panikos priepuolių padidėjimas. Po kelių savaičių dozė gali būti padidinta greičiau. Didėjant nerimo, dozė mažėja arba padidėja lėčiau. SSRI koncentracijos kraujyje kontrolė klinikinėje praktikoje nėra naudojama, tačiau gali tekti stebėti kartu vartojamų vaistų, pvz., Triciklių antidepresantų, koncentraciją.

SSAI anksiolitinis poveikis paprastai pasireiškia ne anksčiau kaip po savaitės po gydymo pradžios. Terapinis poveikis pasiekia didžiausią kiekį per kelias savaites ar mėnesius - priklausomai nuo vaisto toleravimo ir, atitinkamai, dozės didėjimo. Su panikos sutrikimu tos pačios dozės yra veiksmingos, kaip ir didelio depresijos atveju. Mažiausia veiksmingų dozių riba yra fluoksetino ir paroksetino 20 mg / paros dozė, 50 mg sertralino per parą, 150 mg / dieną fluvoksamino ir 40 mg citalopramo per parą. Dauguma SSRI dozių galima vartoti vieną kartą per parą.

Nors nėra galutinių duomenų apie konkretaus vaisto veiksmingumo naudą, yra keletas veiksnių, kurie daro įtaką vaisto pasirinkimui šiuo konkrečiu pacientu. Pavyzdžiui, jei pacientas kartu su SSRI reikia vartoti kitų vaistų, SSRI pasirinkimas priklauso nuo jo poveikio citochromo P450 - poreikį išvengti skiriant vaistus, kurie, paveikti kitomis priemonėmis metabolizmą, gali sukelti komplikacijų. Be to, būtina atsižvelgti į farmakokinetikos parametrų skirtumus. Taigi, "nespecifiniai" pacientai renkasi skirti ilgalaikio pusinės eliminacijos laikotarpio vaistus, pavyzdžiui, fluoksetiną. Jei pacientas praleidžia vaisto vartojimą trumpais pusės eliminacijos laikotarpiu, tada gali pasireikšti abstinencijos sindromas, kai atsiranda nerimas. Tačiau vartojant vaistą ilgą pusiau eliminuojamą laikotarpį, šie reiškiniai yra reti. Tačiau, jei pacientui reikės skirti kitus vaistus, geriau pasirinkti SSRI, kurio eliminacijos periodas trumpesnis. Taigi, dėl ilgo gyvenimo būdo, fluoksetino koncentracija kraujyje išlieka pakankamai didelė kelias savaites po to, kai vaistas buvo nutrauktas. Dėl to sunku paskirti kitus vaistus, ypač MAO inhibitorius ir triciklius antidepresantus, kurie dažnai yra skiriami atspariems gydymui.

Didelio potencialo benzodiazepinai skirti panikos sutrikimui, daugiausia dviem atvejais. Pirma, benzodiazepinai gali būti pasirinkimo vaistas pacientams, kurie neturi priklausomybės nuo psichotropinių vaistų ir gretutine depresija, kai reikia sustabdyti greitai paralyžiuoja paciento nerimas (SSRI poveikis yra per lėtas). Tačiau net jei nėra anamnezinių požymių apie piktnaudžiavimą psichotropinėmis medžiagomis, pacientą reikia išsamiai informuoti apie fizinės priklausomybės riziką. Atsižvelgiant į šią riziką, benzodiazepinai laikomi antros eilės vaistais panikos sutrikimo gydymui. Paprastai pacientai yra paskirti SSRI, o benzodiazepinai naudojami tik pradiniame etape, siekiant greitai sušvelninti simptomus.

Be to, pacientams, sergantiems manianese anamnezėje, geriau vartoti benzodiazepinus. Skirtingai nuo kitų panikos sutrikimo gydymo būdų, benzodiazepinai nerodo manijos ir gali būti naudojami šios ligos gydymui.

Gydymas benzodiazepinais, taip pat SSRI, prasideda mažomis dozėmis. Paprastai klonazepamas yra tinkamas, iš dalies dėl padidėjusio abstinencijos sindromo rizikos vartojant alprazolamą. Nepaisant to, yra atskirų pranešimų, kad klonazepamas dažnai sukelia depresijos padidėjimą, palyginti su alprazolamu. Daugeliui pacientų klonazepamas yra efektyvus 0,25-0,5 mg dozėje 2-3 kartus per dieną (prireikus leidžiama papildomai vartoti tą pačią dozę). Su šiek tiek išreikštu panikos sutrikimu, veiksminga paros dozė paprastai neviršija 2 mg. Bet kartais, norint pasiekti pilną remisiją, dozę reikia padidinti iki 4 mg per parą. Gydymas alprazolamu prasideda nuo 0,25-0,5 mg dozės 3 kartus per parą, po to padidėja iki 2-6 mg per parą. Tačiau kai kuriais atvejais dozę reikia didinti iki 10 mg per parą - didžiausia rekomenduojama dozė. Dėl trumpo pusėjimo eliminacijos periodo alprazolamas skiriamas 4 kartus per parą, prireikus leidžiama papildoma dozė.

Turint teigiamą poveikį, vaisto vartojimas turėtų būti pratęstas mažiausiai 6 mėnesius. Su benzodiazepinų atsiėmimu gali pasireikšti abstinencijos simptomai. Tokiais atvejais rekomenduojama 1-2 mėnesius mažinti dozes. Benzodiazepinų susilpnėjimą gali palengvinti kognityvinio elgesio papildoma psichoterapija. Jei pacientas netoleruoja net lėtos dozės mažinimo, rekomenduojama pakeisti vaistą benzodiazepinu ilgiau pusinės eliminacijos periodu arba pridėti SSRI, tada bandyti atšaukti benzodiazepiną. Geriamojo poveikio metu gydymą patartina tęsti ilgą laiką. Tačiau daugelis pacientų vis tiek nori atšaukti vaistus kuo greičiau.

Kai neveiksmingumą SSRI benzodiazepinai, triciklių antidepresantų arba naujas mišrios serotonino reabsorbcijos inhibitorius ir noradrenalino (pvz venlafaksinas). Prieš skiriant triciklišką antidepresantą pacientams, sergantiems somatinėmis ligomis, vaikams ir pagyvenusiems žmonėms, būtina pašalinti širdies laidumo sutrikimus. Pacientus reikia įspėti apie galimą cholinolitinį šalutinį poveikį ir ortostatinę hipotenziją. Gydymas venlafaksinu, taip pat SSRI, turėtų prasidėti mažomis dozėmis, nes tai gali sukelti trumpalaikį nerimo padidėjimą.

Nerimą keliančiuose sutrikimuose tricikliniai antidepresantai yra veiksmingi tokiomis pačiomis dozėmis kaip ir didelė depresija. Panikos sutrikimo gydymas imipraminu prasideda nuo 10 mg dozės 1-2 kartus per dieną, po to jis padidėja iki 200 mg per parą (1,5-3 mg / kg per parą). Optimali dozė yra 2,25 mg / kg per parą. Kaip ir SSRI, gydymo pradžioje triglicerio antidepresanto dozės padidėjimas yra palaipsnis, paprastai 10 mg 1-2 kartus per savaitę. Optimalus lygis yra imipraminas ir N-dezmetilimipraminas 110-140 ng / ml intervale.

Yra pakankamai duomenų apie optimalios dozės, kraujo lygį ir kitų triciklių antidepresantų panikos sutrikimo gydymui, ir gydymo metu, turėtų būti atsižvelgiama į dozavimo ir koncentracijos, kuri taikyta per didžiųjų depresijos epizodų gydymui. Terapinis kraujo koncentracija dezipramino yra 125 ng / ml, nortriptilino - 50-150 ng / ml (tai tik triciklinis antidepresantas, kuris turi didesnį terapinį intervalą depresija yra apribota aukščiau). Pradinė desipramino dozė paprastai yra 25 mg per parą, po to ji padidinama iki 150-200 mg per parą, kai kuriais atvejais - iki 300 mg per parą. Gydymas nortriptilinu paprastai prasideda nuo 10-25 mg / paros dozės, vėliau padidėja iki 100-150 mg per parą. Dauguma somatinių sveikiems suaugusiesiems ten nereikia stebėti EKG, tačiau vaikams ir vyresnio amžiaus žmonėms turėtų būti registruojami EKG prieš kiekvieną dozės pakeitimo, atsižvelgiant į potencialių šalutinis poveikis, susijęs su sutrikusia širdies laidumo.

Jei pirmosios ir antrosios serijos vaistai yra neveiksmingi, gali būti paskirti MAO inhibitoriai. MAO inhibitoriai yra labai veiksmingi panikos sutrikimų atvejais, tačiau jų vartojimą riboja galimos rimto šalutinio poveikio galimybės. Vienas iš pagrindinių MAOI gydymo trūkumų yra būtinybė nutraukti vaistų vartojimą ("išplovimo" laikotarpis) tarp SSRI atšaukimo ir MAO inhibitoriaus paskyrimo. Nustatydami savo veiksmus, galima serotonino sindromas. Po trumpalaikio SSRI gydymo nutraukus vaisto vartojimą ilgą pusinės eliminacijos periodą (pvz., Fluoksetinas), pertrauka turi trukti ne ilgiau kaip du mėnesius. MAOI gydymas paprastai prasideda mažomis dozėmis (15 mg fenelzino arba 10 mg tranilcipromino), o po to padidėja vieną ar du kartus per savaitę.

Nagrinėjamas tromboksų MAO aktyvumo stebėjimo svarbumas esant didžiuliai depresijai, nes terapinis poveikis pasiekiamas tik esant reikšmingam fermento aktyvumo slopinimui. Nerimas kelia nerimą, todėl šio metodo poreikis atsiranda labai retai. Panikos sutrikimo MAOI paprastai duodama 2-3 kartus per dieną, ir efektyvi dozė yra fenelzino 60-75 mg / per dieną (maždaug 1 mg / kg) ir tranilcipromino - 20-30 mg / per dieną.

Jei MAOI vartojimas yra nepageidaujamas, atsparių atvejų atveju kartu naudojami du antipaniko preparatai, kurie gali sustiprinti vienas kito poveikį. Pavyzdžiui, siekiant sustiprinti SSRI poveikį, pridedamas benzodiazepinas arba atvirkščiai. Triciklinių antidepresantų derinys su benzodiazepinais taip pat plačiai naudojamas. Šio metodo trūkumas yra tas, kad kiekvieno vaisto šalutinis poveikis gali sustiprinti vienas kitą. Be to, nėra jokių įtikinamų įrodymų, patvirtinančių šio metodo veiksmingumą. Daugumai derinių (įskaitant vieną vaistą su psichoterapija) deriniai nebuvo atlikti atsitiktinių imčių klinikiniai tyrimai, kurie patvirtintų jų pranašumą prieš monoterapiją. Turint vaistų derinį, reikia atsargiai stengtis išvengti vaistų, kurių sąveika gali sukelti pavojingas pasekmes (pvz., SSRI ir MAOI). Kombinuotas gydymas gali būti vartojamas trečiųjų vaistų, įskaitant antikonvulsinius vaistinius preparatus (jei yra bipolinio sutrikimo požymių) ar kalcio antagonistų.

Nors viena iš šių sistemų sėkminga daugumoje pacientų, panikos sutrikimas dažnai būna lėtinis ar pasikartojantis, todėl gydymas turi būti ilgas. Gavęs poveikį, pacientas turėtų toliau vartoti vaistą pastoviai mažiausiai 6 mėnesius. Jei pacientas greitai reagavo į gydymą, tada bandymas atšaukti vaistą per metus yra pateisinamas. Jei paciento būklė stabilizavosi sunkiau, reikia ilgiau gydyti. Siekiant išvengti abstinencijos sindromo, praktiškai visiems vaistams rekomenduojama lėtai mažinti dozę. Remiantis preliminariais duomenimis, pagalbinė psichoterapija gali palengvinti dozės mažinimo procedūrą pacientams, kurie jau ilgą laiką vartojo tą ar tą priemonę.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]