Bendrieji nosies ligų sindromai

Sergant nosies ir prienosinių sinusų ligomis, kurių etiologija ir patogenezė skiriasi, išskiriama nemažai dažnų klinikinių sindromų, kurie atspindi šios sistemos disfunkciją ir lemia pagrindinius pacientų nusiskundimus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pirminio rinosino sistemos organų uždegimo priežastys ir patogenezė

Po gimimo vaikas kvėpuoja daugiausia per nosį. Tik esant įgimtiems endonazalinių struktūrų vystymosi defektams (šnervės stenozė, chondrinė atrezija ir kt.), sutrinka kvėpavimas per nosį. Tačiau nemažai daliai naujagimių kvėpavimas per nosį vis tiek sutrinka, o tai sukelia daug bendrų ir vietinių vaiko vystymosi trūkumų, atsirandančių dėl lėtinės hipoksijos, kurią lemia sutrikęs kvėpavimas per nosį ir nuolatinis apatinio žandikaulio nukarimas. Šiais atvejais, po pirminio rinito pirmaisiais gyvenimo metais, vaikams išsivysto per didelė sekrecija ir dėl to nosies gleivinės bei intersticinio audinio, esančio tarp nosies kriauklių veninės sistemos, hipertrofija. Tuo pačiu metu atsiranda ir vazomotorinių sutrikimų, kurie iš pradžių būna periodinio pobūdžio, o vėliau tampa nuolatiniai. Tokiomis sąlygomis sumažėja vietinis endonazalinių struktūrų imunitetas, sutrinka barjerinės funkcijos, dėl to saprofitinė mikrobiota tampa patogeniška, o tai veda prie uždegiminio proceso atsiradimo ir apibendrinimo, kuris dažnai plinta į visą viršutinių kvėpavimo takų limfoidinę sistemą. Nosies sekretas, kuriame yra patogeninių mikroorganizmų, prasiskverbia į paranalinius sinusus, trachėją ir bronchus, o tai dažnai sukelia organizmo alergiją ir astmos sindromo vystymąsi.

Ankstyvosios vaikystės pirminių uždegiminių rinosinosinuso sistemos ligų priežastys yra dirbtinis maitinimas, vaikystės infekcijos, netinkama vaiko higieninė priežiūra, pavyzdžiui, izoliacija nuo šalčio faktoriaus arba nerūpestingas požiūris į vaiką. Yra žinoma, kad šaltis yra veiksminga organizmo grūdinimo priemonė savo bendru poveikiu, tačiau šalto ir drėgno oro įkvėpimas sutrikdo viršutinių kvėpavimo takų imuninę funkciją ir skatina saprofitinės mikrobiotos transformaciją į patogeninę. Kitos sutrikusio nosies kvėpavimo vaikams priežastys yra nosies pertvaros iškrypimas, paveldimas sifilis su nosies lokalizacija, gonokokinis rinitas, svetimkūniai, adenoidinio audinio hipertrofija, nosiaryklės angiofibroma, banalios uždegiminės ligos ir kt.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Nosies obstrukcijos sindromas

Šis sindromas apima atvirą burną, triukšmingą kvėpavimą pro nosį, prastą miegą, veido ir žandikaulių srities vystymosi defektus, vaiko vystymosi vėlavimą ir kt. Taigi, ilgalaikiam vaikų nosies kvėpavimo funkcijos sutrikimui stebimi ne tik veido ir žandikaulių skeleto vystymosi sutrikimai, bet ir stuburo (skoliozės), pečių-mentės srities vystymosi sutrikimai, krūtinės ląstos deformacijos. Taip pat būdingi kalbos tembro pokyčiai (uždaryta nosis), dainavimo, fizinio lavinimo sunkumai, uoslės ir skonio funkcijų sutrikimai.

Sutrikusi nosies kvėpavimo funkcija taip pat gali sukelti nemažai refleksogeninių simptomų, tokių kaip vazomotoriniai sutrikimai, medžiagų apykaitos (COS), kraujodaros pokyčiai ir kt.

Kraujagyslių disfunkcijos sindromas

Nosies kraujagyslių rezginiai ir juos inervuojančios autonominės skaidulos yra jautrios bendro kūno, o ypač smegenų kraujagyslių, kraujagyslių tonuso pokyčiams. Paviršinė kraujagyslių padėtis nosies ertmėje ir jų sienelių silpnumas dažnai sukelia kraujavimą iš nosies esant tokioms būklėms kaip hipertenzinė krizė, krešėjimo sutrikimai ir kitos kraujo ligos. Be to, sutrikus kraujagyslių tonuso reguliacijai trišakio-autonomine inervacija, dažnai atsiranda tokių būklių kaip padidėjusi kraujagyslių susiaurėjimas ar kraujagyslių endonazalinių rezginių išsiplėtimas, o tai dažnai koreliuoja su panašiomis širdies ir kraujagyslių sistemos būklėmis. Paprastai vazomotorinių reakcijų sutrikimą nosies struktūrose gali sukelti tiek mechaniniai, tiek fiziniai veiksniai (dirginanti nosies pertvaros iškyša, šaltas oras ir kt.), tiek vidinių adrenerginių veiksnių poveikis, kurį sukelia emocinės sferos aktyvacija ar antinksčių ligos. Pradinėms šių būklių stadijoms būdingas pakaitinis kraujagyslių susiaurėjimas ir išplitimas, po kurio ateina kraujagyslių sienelės parezė, jos pralaidumo padidėjimas, intersticinio audinio edema ir jos organizavimas į sklerozinį audinį. Ši būklė vadinama hipertrofiniu rinitu.

Endonazalinių struktūrų kraujagyslių tonuso sutrikimo sindromui būdingas periodiškas, o vėliau nuolatinis nosies kvėpavimo sutrikimas ir visos kitos šios būklės pasekmės, aprašytos aukščiau.

Nosies gleivinės sekrecinės funkcijos sutrikimo sindromai

Šie sindromai gali pasireikšti padidėjusia arba sumažėjusia gleivių sekrecija nosies gleivinės liaukų aparate, kuris yra veikiamas dvigubos parasimpatinės ir simpatinės nervų sistemų įtakos. Pirmosios įtakos dominavimas sukelia padidėjusį liaukų aktyvumą, pasireiškiantį vadinamąja rinorėja, antrosios – sausumu ir nosies gleivinės subatrofija.

Paprasta išskyrinė ir nealerginio pobūdžio rinorėja gali pasireikšti tais atvejais, kai su nosies gleivėmis pašalinamos kai kurios toksinės medžiagos, pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu, podagra, apsinuodijimu jodu ir kt. Tokia sloga nėra paroksizminė, trunka ilgai ir nėra lydima čiaudėjimo, sutrikusio kvėpavimo pro nosį ir kitų ūminiam uždegiminiam, vazomotoriniam ar alerginiam rinitui būdingų simptomų. Išsiskiriančių gleivių kiekis gali skirtis ir kai kuriais atvejais siekti 1 l per parą ar daugiau. Nosies išskyros yra skaidrios, bespalvės, praktiškai neturi susiformavusių elementų, nesutirštėja ir nesudaro plutelių.

Gydymas veiksmingas tik nustačius ir pašalinus ligos priežastį. Paprastai taikomi bendrieji stiprinamieji fizioterapiniai metodai, gerinama virškinamojo trakto veikla, nerekomenduojama rūkyti ir vartoti aštraus maisto, ribojamas valgomosios druskos ir baltymų turtingo maisto vartojimas. Kai kuriais atvejais per os skiriamas belladonna ekstraktas, kalcio chloridas, antihistamininiai vaistai.

Sausos nosies gleivinės sindromas dažniausiai yra ankstesnio opinio rinito (difterijos, skarlatinos ir kt.) arba neteisingai atliktų chirurginių operacijų nosies ertmės struktūrose (pakartotinis nosies kriauklių prideginimas, jų radikalus pašalinimas) pasekmė. Šio sindromo priežastimis įvardijami endokrininiai sutrikimai (Graveso liga). Sergant nosimi, stebimos ryškios sausumo ir vidinės nosies anatominių struktūrų, įskaitant skeleto sistemą, atrofijos apraiškos.

Gydymas yra išimtinai paliatyvus, nustatomas atsižvelgiant į nosies gleivinės būklę ir jos sausumo bei atrofijos priežastį.

Nosies skysčio sindromas

Liquorėja yra užsitęsęs smegenų skysčio nutekėjimas iš natūralių kaukolės ir stuburo angų, privalomai pažeidžiant kietojo smegenų dangalo vientisumą. Pagal kilmės šaltinį skiriama subarachnoidinė ir skilvelinė liquorėja. Dėl šautinių kaukolės žaizdų šis sindromas stebimas 6,2% atvejų. Dažniausiai liquorėja stebima esant bazinėms arba parabazalinėms žaizdoms, ypač jei pažeidžiama prienosinių ančių (etmoidinių kaulų ir kt.) sritis, sutrikdomas jų sienelių, besiribojančių su smegenimis, vientisumas ir plyšta smegenų dangalai. Liquorėjos atpažinimas nėra sunkus, jei aplink kraujo dėmę ant tvarsčio yra skaidraus gelsvo skysčio aureolė. Sunkiau nustatyti smegenų skysčio nutekėjimą pro nosį, ypač jei jo išsiskyrimas vyksta tik čiaudint, įsitempus, keliant svorius ir pan., arba jei smegenų skystis patenka į nosiaryklę ir yra nuryjamas. Dažnai smegenų skysčio buvimas nustatomas aptikus orą fistulės srityje, naudojant kaukolės rentgeno nuotrauką arba smegenų KT.

Yra dviejų tipų nosies skysčio išsiskyrimas: savaiminė ir sukelta mechaninio kietojo smegenų dangalo pažeidimo (chirurginė intervencija į etmoidinį sinusą, kaktinius ir sfenoidinius sinusus, sužalojimai su kaukolės pagrindo lūžiu ir šautinės žaizdos). Liquorėja, tiek savaiminė, tiek sukelta, yra rimta būklė, prisidedanti prie antrinės smegenų dangalų infekcijos ir sunkiai išgydoma.

Spontaninė nosies skystorėja yra reta liga, kurią sukelia įgimtas kribriforminės plokštelės ir greta esančio kietojo smegenų dangalo vientisumo pažeidimas. Spontaninė nosies skystorėja pasireiškia periodiškai be aiškios priežasties ir gali kuriam laikui sustoti. Ji gali atsirasti po fizinio krūvio, sergant kai kuriomis smegenų ligomis, lydima venų stazės ir padidėjusio intrakranijinio slėgio.

Nosies skystį galima imituoti skystimi, atsirandančia dėl ausies traumų, kai smegenų skystis patenka į vidurinę ausį, per klausos vamzdelį prasiskverbia į nosiaryklę, o iš ten, pakreipus galvą, į nosies ertmę.

Gydymas

Ūminiais smegenų skysčio nutekėjimo atvejais skiriami plataus spektro antibiotikai (į raumenis ir į voratinklinį ataugą); atliekama dehidratacijos terapija, juosmens punkcijos su daliniu smegenų skysčio pakeitimu oru (fistulės embolija). Pacientui suteikiama pakelta lovoje padėtis, kuri prisideda prie mažesnio smegenų skysčio nutekėjimo. Didelis smegenų skysčio netekimas sukelia skilvelių kolapsą ir sunkų smegenų hipotenzijos sindromą. Esant nuolatiniam nosies smegenų skysčio nutekėjimui, taikomas chirurginis gydymas.

Nosies gleivinės jautrumo sutrikimo sindromai

Nosies gleivinės inervaciją daugiausia atlieka trišakis nervas ir autonominės nervų sistemos skaidulos. Trišakis nervas užtikrina temperatūros, lytėjimo ir skausmo jautrumą bei atlieka gyvybiškai svarbų vaidmenį užtikrinant daugelį nosies apsauginių funkcijų ir normalią nosies gleivinės būklę. Trišakio nervo pažeidimai (sifilis, navikai, traumos ir kt.) gali sukelti tiek rinosinosinuso sistemos jautrumo sutrikimus, tiek trofinius nosies gleivinės pokyčius.

Simpatinė inervacija daugiausia kyla iš miego arterijos rezginio ir viršutinio gimdos kaklelio simpatinio mazgo, parasimpatinė inervacija eina į nosies gleivinę kaip pterygoidinio kanalo nervo dalis, atnešdama parasimpatines skaidulas iš didžiojo n. petrosus major. Abi ANS dalys dalyvauja liaukų, visų vidaus organų, įskaitant viršutinius kvėpavimo takus, kraują ir limfagysles, lygius ir iš dalies strijuotus raumenis, inervacijoje. Simpatinė sistema inervuoja visus kūno organus ir audinius ir, remdamasi adrenerginiais mechanizmais, suteikia jiems apibendrintą aktyvinamąjį poveikį, todėl susiaurina nosies gleivinės kraujagysles. Parasimpatinė nervų sistema reguliuoja vidaus organų veiklą, ypač jų liaukų aparato (įskaitant viršutinius kvėpavimo takus) sekrecinę funkciją, ir turi kraujagysles plečiantį poveikį.

Nosies gleivinės anestezijos sindromui būdingas visų tipų jautrumo praradimas ir čiaudėjimo reflekso praradimas. Šį sindromą sukelia trišakio nervo pažeidimas įvairiuose lygmenyse, įskaitant jo jutimo terminalus, esančius nosies gleivinėje. Pastarasis pasireiškia sergant nosies gleivinės obstrukcija, giliomis banalios nosies gleivinės atrofijos formomis, sąlyčiu su kenksmingais pramoniniais aerozoliais ir dujomis. Esant šioms formoms, anestezija ne visada būna visiška, kai kurie jautrumo tipai gali išlikti sumažėjusios formos. Visiška anestezija įvyksta tik visiškai pažeidus trišakio nervo kamieną ar jo mazgą tokiais patologiniais procesais kaip sifilinis pachimeningitas, pūlingas užpakalinės kaukolės duobės meningitas, MMU ir smegenų kamieno navikai, atitinkamų kaukolės sričių sužalojimai ir žaizdos ir kt. Šiais atvejais sutrinka ne tik trišakio nervo, bet ir kitų užpakalinėje kaukolės duobėje esančių galvinių nervų funkcija.

Nosies gleivinės hiperestezijos sindromą dažniausiai sukelia staiga atsiradęs dirgiklis įkvepiamame ore arba ūminis uždegiminis procesas, alerginė krizė, o kartais ir IT buvimas.

Nosies gleivinės refleksinės reakcijos

Dėl didelio jautrumo nosies gleivinė gali būti daugybės refleksų šaltinis per atstumą, kartais imituojant įvairias „neaiškios etiologijos“ patologines būkles. Šios būklės gali būti susijusios su bronchopulmonine sistema (astmos sindromas, „be priežasties“ kosulys, bronchorėja, nesukelta jokio uždegiminio proceso ir kt.), virškinimo traktu (raugėjimas, žagsėjimas, prievarčio disfunkcija, pasireiškianti rėmeniu ir kt.), širdies ir kraujagyslių sistema (aritmija, arterinė hipertenzija, krūtinės angina ir kt.). Kaip trigerinės zonos, sukeliančios vestibuliarinę disfunkciją, buvimo nosies gleivinėje pavyzdį galime pateikti Ja. S. Temkino (1965) stebėjimą, kuris jų atsiradimą susiejo su trauminiu nosies pertvaros išlinkimu. Pašalinus šį anatominį defektą, vestibuliarinės krizės išnyko. Taip pat buvo aprašytas panašus riogeninės epilepsijos atvejis. DI Zimont (1957) manė, kad ENT RBN atsiranda ne tik dėl „užpakalinių“ paranasinių sinusų uždegimo, bet ir dėl ENT arterijų refleksinio spazmo, kurio šaltinis yra rinosinusų sistemos patologinės būklės.

Daugybė tyrimų nustatė, kad patologinių refleksų sužadinimo zonos yra įvairūs morfologiniai nosies ertmės pokyčiai (pertvaros nukrypimai viršutinėse nosies ertmės dalyse, vidurinės nosies kriauklės, ypač jos užpakalinės dalies, inervuojamos iš pterygopalatininio ganglio sistemos, hipertrofija). Šių zonų dirginimas sukelia apatinių kvėpavimo takų lygiųjų raumenų spazmus ir astmos sindromo reiškinius. Tarp astmatikų 10 % atvejų stebima nosies polipozė, kuri, kaip manoma, sukelia nosies membranos sužadinimo zonų dirginimą.

Gydymas paprastai būna stabilus tik tada, kai nustatoma ir pašalinama tolimojo sindromo priežastis, ypač „visiškai“ sanitarija su rinosinozinusu. Paliatyvūs metodai apima anestezines nosies gleivinės blokadas: nosies pertvarą, vidurinės nosies kriauklės sritį, ager nasi (sritį, esančią šiek tiek virš ir prieš vidurinę nosies kriauklę).

Nuotolinių komplikacijų sindromai

Nosies ertmės ligos gali sukelti tolimų komplikacijų, tokių kaip ausies, ryklės limfadenoidinės sistemos, gerklų, trachėjos ir bronchų, ašarų latakų ir daugelio vidaus organų uždegiminės ligos.

Bronchopulmoninės ligos, kurios vaikams dažnai atsiranda dėl patologinių procesų nosies ertmėje, imituoja plaučių tuberkuliozę, tačiau, kita vertus, nustatyta, kad būtent nosies kvėpavimo sutrikimai prisideda prie dažnesnio šios specifinės plaučių ligos atsiradimo. Vaikų, sergančių viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija, bronchopulmoninės ligos sindromui būdingi šie požymiai: blyškumas, padidėjęs nuovargis, nuolatinis kosulys, anemija, subfebrilinė būsena, susilpnėjęs ir sunkus kvėpavimas, sausas švokštimas, dusulys, regioninė ir tarpuplaučio limfmazgių limfopatija ir kt.

Sergant rinosinusinėmis bronchopulmoninėmis ligomis, bakteriologinio tyrimo metu aptinkama tik daugybė saprofitinių mikroorganizmų, bronchoskopijos metu bronchų spindyje – klampių gleivių, o tiriant LOR organus, atsiranda tam tikrų rinosinusopatijos ir viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos apraiškų.