Parenterinė mityba

Praktiškai parenteralinė mityba vartojama įvairiais terminais: visiška parenteralinė mityba, dalinė, papildoma. Kai kurie autoriai mano, kad parenteralinė mityba turėtų būti pakankama ir gali būti derinama su natūraliu arba per zondą teikiamu maitinimu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kas yra parenteralinė mityba?

Trūkstant maisto, organizmo apsauginės funkcijos silpsta, sutrinka odos ir gleivinių epitelio barjero funkcija, T ląstelių funkcija, mažėja imunoglobulinų sintezė, pablogėja leukocitų baktericidinė funkcija, dėl to padidėja infekcinių ligų ir sepsio rizika. Hipoalbuminemija neigiamai veikia žaizdų gijimą ir padidina edemos (plaučių ir smegenų), pragulų riziką.

Trūkstant nepakeičiamųjų riebalų rūgščių (linolo, linoleno, arachidono), išsivysto specifinis sindromas, pasireiškiantis sulėtėjusiu vaiko augimu, odos lupimusi ir sumažėjusiu atsparumu infekcijoms. Šis sindromas gali pasireikšti net ir trumpalaikio (5–7 dienų) parenterinio vaikų maitinimo metu, neįtraukiant riebalų emulsijų.

Parenteralinės mitybos tirpaluose turėtų būti tos pačios pagrindinės sudedamosios dalys (ir tokiomis pačiomis proporcijomis) kaip ir įprastame maiste: aminorūgštys, angliavandeniai, riebalai, elektrolitai, mikroelementai, vitaminai.

Pacientų gydymo sėkmė labai priklauso nuo įvedamų maistinių medžiagų pusiausvyros, kruopštaus visų komponentų apskaičiavimo. Sepsės, sunkaus viduriavimo, toksikozės atveju stebima hipermetabolizmo būsena, kai padidėja riebalų virškinamumas ir sumažėja angliavandenių virškinamumas. Šiais atvejais didelio kiekio angliavandenių įvedimas gali sukelti streso pagilėjimą, padidėjus katecholaminų kiekiui, deguonies poreikiui ir anglies dioksido pertekliui. Pastarojo kaupimasis prisideda prie hiperkapnijos ir su ja susijusios dusulio, kvėpavimo nepakankamumo (RF) išsivystymo.

Skiriant parenteralinę mitybą, atsižvelgiama į streso reakcijos fazę:

1. adrenerginis (per pirmąsias 1-3 dienas);
2. kortikoidinis, atvirkštinis vystymasis (4–6 dieną);
3. perėjimas į anabolinę metabolizmo fazę (6–10 dieną);
4. riebalų ir baltymų kaupimosi fazė (nuo 1 savaitės iki kelių mėnesių ar metų po šoko, streso reakcijos išsivystymo).

I fazėje organizmas sukuria avarinę apsaugą išgyvenimui, kurią lydi simpatinės-antinksčių sistemos tonuso padidėjimas, dalyvaujant daugybei hormonų (hipofizės, antinksčių ir kt.), smarkiai padidėja energijos poreikis, kurį patenkina skaidydami savo baltymus, riebalus, glikogeną, sutrinka VEO (stebimas vandens ir natrio susilaikymas organizme bei padidėjęs kalio, kalcio, magnio ir fosforo kiekis šlapime).

Antroje streso reakcijos fazėje sumažėja priešinsulinių hormonų, katecholaminų, gliukokortikoidų kiekis, padidėja diurezė, sumažėja azoto nuostoliai, sumažėja katabolizmas, o tai kliniškai atsispindi kūno temperatūros sumažėjime, apetito atsiradime, hemodinamikos ir mikrocirkuliacijos pagerėjime.

III fazėje prasideda baltymų sintezė, būdinga hipokalemija. Čia svarbu, kad pacientas tinkamai maitintųsi, nepriklausomai nuo jo pasirinkimo (enterinio ar parenterinio), taip pat papildomai vartotų kalio ir fosforo druskų.

IV fazėje MT kaupimasis galimas tik padidinus plastikinių medžiagų vartojimą su maistu. 1 g baltymų (amino rūgščių) sunaudojimui reikia 25–30 kcal energijos. Todėl kuo sunkesnis stresas, tuo daugiau energetinių medžiagų reikia pacientui, tačiau būtinai atsižvelgiant į atsigavimo po streso reakcijos laikotarpį ir parenteralinės mitybos toleravimą.

Parenteralinės mitybos indikacijos ir kontraindikacijos

Parenteralinės mitybos indikacijos:

• žarnyno nepakankamumas, įskaitant nuolatinį viduriavimą;
• mechaninis žarnyno nepraeinamumas;
• trumpos žarnos sindromas;
• sunkus pankreatitas (kasos nekrozė);
• išorinė plonosios žarnos fistulė;
• priešoperacinis pasiruošimas kaip infuzinės-transfuzinės terapijos dalis.

Kontraindikacijos parenteriniam maitinimui:

• netoleravimas atskiroms maistinėms medžiagoms (įskaitant anafilaksiją);
• šokas;
• per didelė hidratacija.

Parenteralinės mitybos preparatai

Parenteralinėje mityboje naudojami vaistai yra gliukozės ir riebalų emulsijos. Kristaliniai aminorūgščių tirpalai, naudojami parenteralinėje mityboje, taip pat atlieka energijos substrato funkciją, tačiau jų pagrindinė paskirtis yra plastinė, nes iš aminorūgščių sintetinami įvairūs organizmo baltymai. Kad aminorūgštys atliktų šią funkciją, būtina aprūpinti organizmą pakankamu energijos kiekiu, kurį suteikia gliukozė ir riebalai – nebaltyminiai energijos substratai. Trūkstant vadinamųjų nebaltyminių kalorijų, aminorūgštys įtraukiamos į neogliukogenezės procesą ir tampa tik energijos substratu.

Angliavandeniai parenteriniam maitinimui

Dažniausia parenteralinėje mityboje naudojama maistinė medžiaga yra gliukozė. Jos energinė vertė yra apie 4 kcal/g. Gliukozės dalis parenteralinėje mityboje turėtų sudaryti 50–55 % faktinių energijos sąnaudų.

Racionalus gliukozės tiekimo greitis parenteralinės mitybos metu be gliukozurijos rizikos laikomas 5 mg/(kg x min.) [0,25–0,3 g/(kg x val.)], maksimalus greitis – 0,5 g/kg x val. Insulino dozė, kurią būtina skirti gliukozės infuzijos metu, nurodyta 14-6 lentelėje.

Paros gliukozės kiekis neturėtų viršyti 5–6 g/kg x parą). Pavyzdžiui, sveriant 70 kg, rekomenduojama per parą suvartoti 350 g gliukozės, tai atitinka 1750 ml 20 % tirpalo. Šiuo atveju 350 g gliukozės užtikrina 1400 kcal.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Riebalų emulsijos parenteriniam maitinimui

Parenteraliniam maitinimui skirtose riebalų emulsijose yra daugiausia energijos reikalaujanti maistinė medžiaga – riebalai (energijos tankis 9,3 kcal/g). 10 % tirpalo riebalų emulsijose yra apie 1 kcal/ml, 20 % tirpale – apie 2 kcal/ml. Riebalų emulsijų dozė yra iki 2 g/kg x parą. Vartojimo greitis yra iki 100 ml/val. 10 % tirpalo ir 50 ml/val. 20 % tirpalo.

Pavyzdys: 70 kg sveriančiam suaugusiajam per parą skiriama 140 g arba 1400 ml 10 % riebalų emulsijos tirpalo, kuris turėtų suteikti 1260 kcal. Šis tūris perpilamas rekomenduojamu greičiu per 14 valandų. Jei naudojamas 20 % tirpalas, tūris sumažinamas perpus.

Istoriškai buvo išskirtos trys riebalų emulsijų kartos.

• Pirmoji karta. Riebalų emulsijos, kurių pagrindą sudaro ilgos grandinės trigliceridai (intralipidas, lipofundinas 5 ir kt.). Pirmąjį iš jų, „Intralipidą“, 1957 m. sukūrė Arvidas Wretlindas.
• Antros kartos. Riebalų emulsijos, pagamintos iš ilgos ir vidutinės grandinės trigliceridų (MCG ir LCT) mišinio. MCT/LCT santykis = 1/1.
• Trečioji karta. Struktūriniai lipidai.

Pastaraisiais metais tarp lipidų plačiai paplito vaistai, kurių sudėtyje yra žuvų taukuose (omegaven) esančių ko-3-riebalų rūgščių – eikozapentaeno (EPA) ir dekozapentaeno (DPA). Farmakologinį ko-3-riebalų rūgščių poveikį lemia arachidono rūgšties pakeitimas EPA/DPA ląstelės membranos fosfolipidų struktūroje, dėl ko sumažėja uždegimą skatinančių arachidono rūgšties metabolitų – tromboksanų, leukotrienų, prostaglandinų – susidarymas. Omega-3-riebalų rūgštys stimuliuoja priešuždegiminį poveikį turinčių eikozanoidų susidarymą, mažina citokinų (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) ir prostaglandinų (PGE2) išsiskyrimą iš mononuklearinių ląstelių, mažina žaizdų infekcijų dažnį ir hospitalizacijos trukmę.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Aminorūgštys parenteriniam maitinimui

Pagrindinė parenteralinės mitybos aminorūgščių paskirtis – aprūpinti organizmą azotu plastiniams procesams, tačiau energijos trūkumo atveju jos taip pat tampa energijos substratu. Todėl būtina palaikyti racionalų nebaltyminių kalorijų ir azoto santykį – 150/1.

PSO reikalavimai aminorūgščių tirpalams parenteriniam maitinimui:

• absoliutus sprendimų skaidrumas;
• sudėtyje yra visos 20 aminorūgščių;
• nepakeičiamų ir pakeičiamų aminorūgščių santykis yra 1:1;
• nepakeičiamųjų aminorūgščių (g) ir azoto (g) santykis yra artimesnis 3;
• Leucino ir izoleucino santykis yra apie 1,6.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Šakotos grandinės aminorūgštys parenteriniam maitinimui

Į kristalinių aminorūgščių tirpalą įtrauktos nepakeičiamos šakotosios grandinės aminorūgštys (valinas, leucinas, izoleucinas-VLI) sukuria ryškų terapinį poveikį, ypač pasireiškiantį esant kepenų nepakankamumui. Skirtingai nuo aromatinių, šakotosios grandinės aminorūgštys neleidžia susidaryti amoniakui. VLI grupė tarnauja kaip ketoninių kūnų šaltinis – svarbus energijos šaltinis pacientams, sergantiems kritinėmis būklėmis (sepsis, daugybinis organų nepakankamumas). Šakotosios grandinės aminorūgšties koncentracijos padidėjimas šiuolaikiniuose kristalinių aminorūgščių tirpaluose pateisinamas jų gebėjimu oksiduotis tiesiogiai raumenų audinyje. Jos tarnauja kaip papildomas ir efektyvus energijos substratas tais atvejais, kai gliukozės ir riebalų rūgščių absorbcija yra lėta.

Argininas tampa nepakeičiama aminorūgštimi streso metu. Jis taip pat yra azoto oksido susidarymo substratas, teigiamai veikia polipeptidinių hormonų (insulino, gliukagono, somatotropinio hormono, prolaktino) sekreciją. Papildomas arginino įtraukimas į maistą mažina užkrūčio liaukos hipotrofiją, didina T limfocitų kiekį, gerina žaizdų gijimą. Be to, argininas plečia periferines kraujagysles, mažina sisteminį spaudimą, skatina natrio išsiskyrimą ir didina miokardo perfuziją.

Farmakologinės medžiagos (nutraceutikai) yra maistinės medžiagos, turinčios gydomąjį poveikį.

Glutaminas yra svarbiausias substratas plonosios žarnos, kasos, plaučių alveolių epitelio ir leukocitų ląstelėms. Apie 1/3 viso azoto kraujyje pernešama kaip glutamino dalis; glutaminas tiesiogiai naudojamas kitų aminorūgščių ir baltymų sintezei; jis taip pat yra azoto donoras karbamido (kepenyse) ir amoniako sintezei (inkstuose), antioksidanto glutationo, purinų ir pirimidinų, dalyvaujančių DNR ir RNR sintezėje, sintezei. Plonoji žarna yra pagrindinis organas, vartojantis glutaminą; esant stresui, padidėja glutamino naudojimas žarnyne, o tai padidina jo trūkumą. Glutaminas, kuris yra pagrindinis virškinimo organų ląstelių (enterocitų, kolonocitų) energijos šaltinis, nusėda griaučių raumenyse. Laisvojo glutamino kiekio sumažėjimas raumenyse iki 20–50 % normos laikomas pažeidimo požymiu. Po chirurginių intervencijų ir kitų kritinių būklių glutamino koncentracija raumenyse sumažėja 2 kartus, o jo trūkumas išlieka iki 20–30 dienų.

Glutamino vartojimas apsaugo gleivinę nuo skrandžio streso opų išsivystymo. Glutamino įtraukimas į mitybą žymiai sumažina bakterijų translokacijos lygį, nes apsaugo nuo gleivinės atrofijos ir stimuliuoja imuninę funkciją.

Plačiausiai naudojamas alanino-glutamino dipeptidas (dipeptivenas). 20 g dipeptiveno yra 13,5 g glutamino. Vaistas leidžiamas į veną kartu su komerciniais kristalinių aminorūgščių tirpalais, skirtais parenteriniam maitinimui. Vidutinė paros dozė yra 1,5–2,0 ml/kg, tai atitinka 100–150 ml dipeptiveno per parą pacientui, sveriančiam 70 kg. Vaistą rekomenduojama vartoti mažiausiai 5 dienas.

Remiantis šiuolaikiniais tyrimais, alanino ir glutamino infuzija pacientams, gaunantiems parenteralinę mitybą, leidžia:

• pagerinti azoto balansą ir baltymų apykaitą;
• palaikyti tarpląstelinį glutamino rezervą;
• koreguoti katabolinę reakciją;
• pagerinti imuninės sistemos veiklą;
• apsaugoti kepenis. Daugiacentriai tyrimai parodė:
• žarnyno funkcijos atkūrimas;
• infekcinių komplikacijų dažnio sumažėjimas;
• mirtingumo mažinimas;
• hospitalizacijos trukmės sutrumpinimas;
• gydymo išlaidų sumažinimas parenteriniu būdu skiriant glutamino dipeptidus.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Parenteralinės mitybos technika

Šiuolaikinė parenteralinės mitybos technologija pagrįsta dviem principais: infuzija iš skirtingų talpyklų („butelio“) ir „viskas viename“ technologija, kurią 1974 m. sukūrė K. Solassol. „Viskas viename“ technologija pateikiama dviem versijomis: „du viename“ ir „trys viename“.

Infuzijos iš skirtingų talpyklų technika

Metodas apima gliukozės, kristalinių aminorūgščių tirpalų ir riebalų emulsijų įvedimą į veną atskirai. Šiuo atveju naudojama vienalaikė kristalinių aminorūgščių tirpalų ir riebalų emulsijų perpylimo sinchroniniu infuzijos režimu (laš po lašo) iš skirtingų buteliukų į vieną veną per Y formos adapterį technika.

„Du viename“ metodas

Parenteriniam maitinimui naudojami preparatai, kurių sudėtyje yra gliukozės tirpalo su elektrolitais ir kristalinių aminorūgščių tirpalo, paprastai gaminami dviejų kamerų maišelių (Nutriflex) pavidalu. Maišelio turinys prieš naudojimą sumaišomas. Ši technika leidžia palaikyti sterilumą infuzijos metu ir suteikia galimybę vienu metu skirti iš anksto subalansuotus parenteralinio maitinimo komponentus.

Metodas „trys viename“

Taikant šį metodą, visi trys komponentai (angliavandeniai, riebalai, aminorūgštys) įvedami iš vieno maišelio („kabiven“). „Trys viename“ maišeliai turi papildomą angą vitaminams ir mikroelementams įvesti. Šis metodas užtikrina visiškai subalansuotos maistinių medžiagų sudėties įvedimą, sumažinant bakterinio užteršimo riziką.

Parenterinė mityba vaikams

Naujagimių medžiagų apykaitos greitis vienam kūno svoriui yra 3 kartus didesnis nei suaugusiųjų, o maždaug 25 % energijos sunaudojama augimui. Tuo pačiu metu vaikų energijos atsargos, palyginti su suaugusiaisiais, yra gerokai ribotos. Pavyzdžiui, neišnešiotas kūdikis, sveriantis 1 kg gimimo metu, turi tik 10 g riebalų atsargų, todėl, trūkstant maisto elementų, jos greitai sunaudojamos medžiagų apykaitos procese. Jaunesnių vaikų glikogeno atsargos sunaudojamos per 12–16 valandų, o vyresnių vaikų – per 24 valandas.

Streso metu iki 80 % energijos susidaro iš riebalų. Rezervas yra gliukozės susidarymas iš aminorūgščių – gliukoneogenezė, kurios metu angliavandeniai gaunami iš vaiko organizmo baltymų, pirmiausia iš raumenų baltymų. Baltymų skaidymą užtikrina streso hormonai: GCS, katecholaminai, gliukagonas, somatotropiniai ir skydliaukę stimuliuojantys hormonai, cAMP, taip pat alkis. Tie patys hormonai turi kontrainsulinių savybių, todėl ūminėje streso fazėje gliukozės panaudojimas pablogėja 50–70 %.

Esant patologinėms būklėms ir alkiui, vaikams greitai išsivysto MT praradimas, distrofija; norint jų išvengti, būtina laiku pradėti parenteralinę mitybą. Taip pat reikėtų nepamiršti, kad pirmaisiais gyvenimo mėnesiais vaiko smegenys intensyviai vystosi, nervinės ląstelės toliau dalijasi. Netinkama mityba gali lemti ne tik augimo tempo, bet ir vaiko protinio išsivystymo lygio sumažėjimą, kuris vėliau nekompensuojamas.

Parenteriniam maitinimui naudojamos 3 pagrindinės ingredientų grupės: baltymai, riebalai ir angliavandeniai.

Baltymų (aminorūgščių) mišiniai: baltymų hidrolizatai – „Aminozol“ (Švedija, JAV), „Amigen“ (JAV, Italija), „Izovac“ (Prancūzija), „Aminon“ (Vokietija), hidrolizinas-2 (Rusija), taip pat aminorūgščių tirpalai – „Poliaminas“ (Rusija), „Levamin-70“ (Suomija), „Vaminas“ (JAV, Italija), „Moriaminas“ (Japonija), „Friaminas“ (JAV) ir kt.

Riebalų emulsijos: „Intralipid-20%“ (Švedija), „Lipofundin-S 20%“ (Suomija), „Lipofundin-S“ (Vokietija), „Lipozyne“ (JAV) ir kt.

Angliavandeniai: dažniausiai naudojami gliukozė – įvairių koncentracijų tirpalai (nuo 5 iki 50%); fruktozė 10 ir 20% tirpalų pavidalu (mažiau dirgina venų intimą nei gliukozė); invertozė, galaktozė (maltozė naudojama retai); alkoholiai (sorbitolis, ksilitolis) dedami į riebalų emulsijas osmoliariškumui sukurti ir kaip papildomas energijos substratas.

Paprastai manoma, kad parenteralinė mityba turėtų būti tęsiama tol, kol atsistato normali virškinimo trakto funkcija. Dažniausiai parenteralinė mityba reikalinga labai trumpą laiką (nuo 2-3 savaičių iki 3 mėnesių), tačiau sergant lėtinėmis žarnyno ligomis, lėtiniu viduriavimu, malabsorbcijos sindromu, trumposios kilpos sindromu ir kitomis ligomis, ji gali būti ilgesnė.

Parenterinė vaikų mityba gali patenkinti pagrindinius organizmo poreikius (stabilioje žarnyno uždegimo fazėje, priešoperaciniu laikotarpiu, taikant ilgalaikę parenterinę mitybą, pacientui nesąmoningoje būsenoje), vidutiniškai padidėjusius poreikius (sergant sepsiu, kacheksija, virškinimo trakto ligomis, pankreatitu, vėžiu sergantiems pacientams), taip pat padidėjusius poreikius (esant stipriam viduriavimui po VEO stabilizavimo, II-III laipsnio nudegimams – daugiau nei 40 %, sepsiui, sunkiems sužalojimams, ypač kaukolės ir smegenų).

Parenterinis maitinimas paprastai atliekamas kateterizuojant paciento venas. Periferinių venų kateterizacija (venipunktūra) atliekama tik tuo atveju, jei numatoma parenteralinės mitybos trukmė yra trumpesnė nei 2 savaitės.

Parenteralinės mitybos apskaičiavimas

6 mėnesių ir vyresnių vaikų energijos poreikis apskaičiuojamas pagal formulę: 95 - (3 x amžius, metai) ir matuojamas kcal/kg * parą.

Vaikams per pirmuosius 6 gyvenimo mėnesius paros poreikis yra 100 kcal/kg arba (pagal kitas formules): iki 6 mėnesių – 100–125 kcal/kg*per dieną), vaikams nuo 6 mėnesių iki 16 metų jis nustatomas pagal formulę: 1000 + (100 n), kur n yra metų skaičius.

Skaičiuojant energijos poreikius, galite sutelkti dėmesį į vidutinius minimalios (pagrindinės) ir optimalios medžiagų apykaitos rodiklius.

Padidėjus kūno temperatūrai esant GS, nurodytą minimalų reikalavimą reikia padidinti 10–12 %, esant vidutiniam fiziniam krūviui – 15–25 %, esant dideliam fiziniam krūviui ar traukuliams – 25–75 %.

Vandens poreikis nustatomas pagal reikalingą energijos kiekį: kūdikiams – nuo 1,5 ml/kcal santykio, vyresniems vaikams – 1,0–1,25 ml/kcal.

Kalbant apie kūno svorį, naujagimiams, vyresniems nei 7 dienų, ir kūdikiams, paros vandens poreikis yra 100–150 ml/kg, sveriantiems nuo 10 iki 20 kg – 50 ml/kg + 500 ml, sveriantiems daugiau nei 20 kg – 20 ml/kg + 1000 ml. Naujagimiams per pirmąsias 7 gyvenimo dienas skysčių kiekį galima apskaičiuoti pagal formulę: 10–20 ml/kg xl, kur n yra amžius, dienos.

Neišnešiotiems ir mažo svorio kūdikiams, kurių kūno svoris mažesnis nei 1000 g, šis skaičius yra 80 ml/kg ar daugiau.

Vandens poreikį taip pat galima apskaičiuoti naudojant Aber-Dean nomogramą, pridedant patologinių nuostolių tūrį. Esant MT trūkumui, kuris išsivysto dėl ūminio skysčių netekimo (vėmimo, viduriavimo, prakaitavimo), pirmiausia reikia pašalinti šį trūkumą naudojant standartinę schemą ir tik tada pereiti prie parenteralinės mitybos.

Riebalų emulsijos (intralipidas, lipofundinas) daugumai vaikų, išskyrus neišnešiotus kūdikius, skiriamos į veną, pradedant nuo 1–2 g / kg per parą ir didinant dozę per kitas 2–5 dienas iki 4 g / kg per parą (jei toleruojama). Neišnešiotiems kūdikiams pirmoji dozė yra 0,5 g / kg per parą, pilnaverčiams naujagimiams ir kūdikiams – 1 g / kg per parą. Pašalinus pirmojo pusmečio vaikus, sergančius sunkia hipotrofija, iš žarnyno toksikozės būsenos, pradinė lipidų dozė nustatoma 0,5 g / kg per parą, o per kitas 2–3 savaites ji neviršija 2 g / kg per parą. Lipidų vartojimo greitis yra 0,1 g / kg per parą arba 0,5 ml / (kg per parą).

Riebalų pagalba vaiko organizmui tiekiama 40–60 % energijos, o panaudojus riebalus, iš 1 g lipidų išsiskiria 9 kcal. Emulsijose ši vertė yra 10 kcal dėl ksilitolio, sorbitolio, dedamo į mišinį kaip emulsijos stabilizatorius, ir medžiagų, kurios užtikrina mišinio osmoliariškumą, panaudojimo. 1 ml 20 % lipofundino yra 200 mg riebalų ir 2 kcal (1 litre 20 % mišinio yra 2000 kcal).

Lipidų tirpalų negalima maišyti su niekuo, kai jie leidžiami į veną; į juos negalima dėti heparino, nors pageidautina jį skirti (į veną, srovės srautu lygiagrečiai su riebalų emulsijų vartojimu) įprastomis terapinėmis dozėmis.

Pagal Rozenfeldo perkeltinę išraišką „riebalai dega angliavandenių liepsnoje“, todėl, atliekant parenteralinę mitybą pagal Skandinavijos schemą, būtina derinti riebalų įvedimą su angliavandenių tirpalų perpylimu. Angliavandeniai (gliukozės tirpalas, rečiau – fruktozė) pagal šią sistemą turėtų suteikti tiek pat energijos, kiek ir riebalai (50:50%). 1 g gliukozės panaudojimas duoda 4,1 kcal šilumos. Insuliną į gliukozės tirpalus galima įvesti 1 U 4–5 g gliukozės greičiu, tačiau tai nėra būtina ilgalaikiam parenteriniam maitinimui. Sparčiai didėjant gliukozės koncentracijai į veną leidžiamuose tirpaluose, gali išsivystyti hiperglikemija su koma; norint to išvengti, ją reikia palaipsniui didinti 2,5–5,0% kas 6–12 infuzijos valandų.

Dadricko schema reikalauja gliukozės tirpalų įvedimo tęstinumo: net valandos pertrauka gali sukelti hipoglikemiją arba hipoglikeminę komą. Gliukozės koncentracija taip pat lėtai mažėja – lygiagrečiai su parenteralinės mitybos tūrio mažinimu, t. y. per 5–7 dienas.

Taigi, didelės koncentracijos gliukozės tirpalų naudojimas kelia tam tikrą pavojų, todėl labai svarbu laikytis saugos taisyklių ir stebėti paciento būklę naudojant klinikinę ir laboratorinę analizę.

Gliukozės tirpalus galima maišyti su aminorūgščių tirpalais, o tai sumažins galutinį gliukozės kiekį tirpale ir flebito riziką. Pagal Skandinavijos parenteralinės mitybos schemą šie tirpalai skiriami nepertraukiamai 16–22 valandas per parą, o pagal Dadrick schemą – visą parą be pertraukų lašeliniu būdu arba naudojant švirkštinius pompas. Į gliukozės tirpalus įpilamas reikiamas elektrolitų kiekis (kalcis ir magnis nesumaišomi), vitaminų mišiniai (vitafuzinas, multivitaminai, intravit).

Aminorūgščių tirpalai (levaminas, moripromas, aminonas ir kt.) į veną leidžiami atsižvelgiant į baltymų kiekį: 2–2,5 g/kg per parą mažiems vaikams ir 1–1,5 g/kg per parą vyresniems vaikams. Taikant dalinę parenteralinę mitybą, bendras baltymų kiekis gali siekti 4 g/kg per parą.

Geriau tiksliai apskaičiuoti baltymą, reikalingą katabolizmui sustabdyti, remiantis jo netekimo su šlapimu kiekiu, t. y. remiantis karbamido amino azotu:

Likutinio azoto kiekis paros šlapime, g/lx 6,25.

1 ml 7 % aminorūgščių mišinio (levamino ir kt.) yra 70 mg baltymų, o 10 % mišinio (poliamino) – 100 mg. Vartojimo greitis palaikomas 1–1,5 ml/(kg-h).

Optimalus baltymų, riebalų ir angliavandenių santykis vaikams yra 1:1:4.

Dienos parenteralinės mitybos programa apskaičiuojama pagal formulę:

Aminorūgščių tirpalo kiekis, ml = Reikalingas baltymų kiekis (1–4 g/kg) x MT, kg x K, kur koeficientas K yra 10 esant 10 % tirpalo koncentracijai ir 15 esant 7 % koncentracijai.

Riebalų emulsijos poreikis nustatomas atsižvelgiant į energetinę vertę: 1 ml 20% emulsijos duoda 2 kcal, 1 ml 10% tirpalo - 1 kcal.

Gliukozės tirpalo koncentracija parenkama atsižvelgiant į jo naudojimo metu išsiskiriančių kilokalorijų kiekį: taigi 1 ml 5% gliukozės tirpalo yra 0,2 kcal, 10% tirpalo - 0,4 kcal, 15% - 0,6 kcal, 20% - 0,8 kcal, 25% - 11 kcal, 30% - 1,2 kcal, 40% - 1,6 kcal ir 50% - 2,0 kcal.

Šiuo atveju gliukozės tirpalo procentinės koncentracijos nustatymo formulė bus tokia:

Gliukozės tirpalo koncentracija, % = kilokalorijų skaičius / vandens tūris, ml x 25

Bendros parenteralinės mitybos programos skaičiavimo pavyzdys

• Vaiko svoris - 10 kg,
• energijos tūris (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
• vandens tūris (600 kcal x 1,5 ml) - 900 ml,
• baltymų tūris (2 g x 10 kg x 15) - 300 ml,
• riebalų tūris (300 kcal: 2 kcal/ml) – 150 ml 20 % lipofundino.

Likęs vandens tūris gliukozei skiesti (900–450) yra 550 ml. Gliukozės tirpalo (300 kcal: 550 ml x 25) procentinė dalis yra 13,5 %. Taip pat pridedama natrio (3 mmol/kg) ir kalio (2 mmol/kg), atitinkamai po 3 ir 2 mmol kiekvienam 115 ml skysčio. Elektrolitai paprastai skiedžiami visame gliukozės tirpalo tūryje (išskyrus kalcį ir magnį, kurių negalima maišyti viename tirpale).

Dalinio parenteralinio maitinimo metu į organizmą patenkančio tirpalo tūris nustatomas atėmus bendrą su maistu gaunamų kalorijų ir ingredientų kiekį.

Dalinės parenteralinės mitybos programos skaičiavimo pavyzdys

Uždavinio sąlygos yra tos pačios. Vaiko kūno svoris yra 10 kg, bet jis gauna 300 g pieno mišinio per dieną.

• Maisto tūris - 300 ml,
• likęs energijos kiekis (1/3 iš 600 kcal) - 400 kcal,
• likęs vandens tūris (2/9 iš 900 ml) - 600 ml,
• baltymų tūris (2/3 iš 300 ml) - 200 ml 7 % levamino,
• riebalų tūris (1/3 iš 150 ml) - 100 ml 20 % lipofundino (200 kcal),
• vandens tūris gliukozei praskiedti (600 ml - 300 ml) - 300 ml.

Gliukozės tirpalo procentinė dalis (200 kcal: 300 ml x 25) yra 15 %, t. y. šiam vaikui reikia duoti 300 ml 15 % gliukozės tirpalo, 100 ml 20 % lipofundino ir 200 ml 7 % levamino.

Nesant riebalų emulsijų, parenteralinė mityba gali būti skiriama hiperalimentacijos metodu (pagal Dadricką).

Dalinės parenteralinės mitybos programos apskaičiavimo naudojant Dadricko metodą pavyzdys

• Maisto tūris - 300 ml, vandens tūris - 600 ml,
• baltymų tūris (1/3 iš 300 ml) - 200 ml 7% levamino tirpalo,
• gliukozės tūris: 400 kcal: 400 ml (600–200 ml) x 25, tai atitinka 25 % gliukozės tirpalą, kurio reikia naudoti 400 ml.

Tuo pačiu metu negalima leisti vaikui išsivystyti nepakeičiamųjų riebalų rūgščių (linolo ir linoleno) trūkumo sindromo; reikiamą jų kiekį taikant šio tipo parenteralinę mitybą galima užtikrinti perpilant plazmą 5–10 ml/kg doze (kartą per 7–10 dienų). Tačiau reikia nepamiršti, kad plazmos įvedimas pacientams nėra skirtas energijos ir baltymų papildymui.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Parenteralinės mitybos komplikacijos

• infekcinis (flebitas, angiogeninis sepsis);
• medžiagų apykaitos sutrikimai (hiperglikemija, hiperchloremija, acidozė, hiperosmolinis sindromas);
• plaučių ir smegenų arterijų sistemos riebalų embolija;
• infekcija, sukelianti flebitą (tai palengvina tirpalų hiperosmoliariškumas), embolija ir sepsis;
• acidozė su hiperventiliacijos išsivystymu;
• osmosinė diurezė (hiperglikemija) su dehidratacija;
• hiper- arba hipoglikeminė koma;
• Elektrolitų ir mikroelementų disbalansas.

Taikant parenteralinę mitybą, būtina užtikrinti, kad gliukozės koncentracija kraujo plazmoje būtų 4–11 mmol/l ribose (kraujo mėginys imamas iš piršto, o ne iš venos, į kurią suleidžiamas gliukozės tirpalas). Gliukozės nuostoliai su šlapimu neturėtų viršyti 5 % per parą suleisto kiekio.

Skiriant lipidus, galima vizualiai įvertinti paciento plazmos skaidrumą praėjus 30 minučių po 1/12 riebalų emulsijos paros dozės suleidimo (lėtos srovės injekcija).

Būtina kasdien nustatyti karbamido, kreatinino, albumino, osmoliariškumo, elektrolitų kiekio kraujo plazmoje ir šlapime lygį, rūgščių ir šarmų pusiausvyros rodiklius, bilirubino koncentraciją, taip pat stebėti vaiko MT dinamiką ir stebėti jo diurezę.

Ilgalaikis parenterinis maitinimas (savaitėmis, mėnesiais) reikalauja aprūpinti pacientus mikroelementais (Fe, Zn, Cu, Se), esminiais lipidais ir vitaminais.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]