Paveldimas ilgas Q-T sindromas: simptomai, diagnozė, gydymas

Paveldimas ilgo QT sindromas yra genetiškai heterogeniška patologija, turinti didelę staigios širdies mirties riziką.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Sindromas pasireiškia 1:5000 dažniu. Vaikų populiacijoje jis yra gana retas, nesant tinkamo gydymo, o mirtingumas didelis – pirmaisiais metais nuo klinikinių simptomų atsiradimo siekia 70 %. Būdingi sindromo požymiai yra QT intervalo pailgėjimas EKG [pakoreguotas QT intervalas (Q-Tc) daugiau nei 440 ms], skilvelių repolarizacijos morfologijos sutrikimai (T bangos kaita), sinkopė, šeimyninė patologijos koncentracija ir staigios širdies mirties atvejai dėl gyvybei pavojingų skilvelių aritmijų.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Paveldimos ilgo QT sindromo priežastys

Autosominė recesyvinė ilgo QT sindromo forma, Jervell-Lange-Nielsen sindromas, buvo atrasta 1957 m. ir yra reta. Šio sindromo atveju QT intervalo pailgėjimas ir staigios širdies mirties rizika dėl gyvybei pavojingų aritmijų išsivystymo yra susiję su įgimtu kurtumu. Autosominė dominantinė forma, Romano-Ward sindromas, yra dažnesnė; ji turi izoliuotą „širdies“ fenotipą. Šiuo metu nustatyta 10 molekulinių genetinių sindromo variantų (LQ-T 1-10). Kartu su bendromis savybėmis, tokiomis kaip reikšmingas QT intervalo pailgėjimas EKG, sąmonės praradimo priepuoliai gyvybei pavojingų aritmijų fone ir staigios mirties atvejai šeimose, šie variantai turi klinikinių ir elektrokardiografinių požymių dėl elektrolitų sutrikimų, kuriuos sukelia genų, moduliuojančių širdies jonų kanalų funkcinį aktyvumą, pokyčiai, specifiškumo. LQ-T1 yra labiausiai paplitęs, sudarantis iki 70 % CYHQ-T atvejų. Po jo seka LQ-T2 ir LQ-T3. CYHQ-T gali sukelti genų, reguliuojančių kalio ar natrio kanalų, taip pat membranos komponentų funkcijas, mutacijos. Mutacijos lemia tiek kalio kanalų funkcijos praradimą su uždelsta repoliarizacija, tiek natrio ar kalcio kanalų, atsakingų už uždelstą repoliarizacijos srovę, funkcijos sustiprėjimą. Sindromo genetinis heterogeniškumas dar nėra iki galo ištirtas. Pacientai, sergantys CYHQ-T, gali ilgą laiką registruotis pas neurologą diagnozavus epilepsiją. Iki šiol nebuvo neįprasta, kad šeimyninis CYHQ-T variantas būtų aptinkamas tik po staigios vieno iš šeimos narių mirties pirmojo sąmonės praradimo epizodo metu gyvenime.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Paveldimojo ilgo QT sindromo simptomai ir diagnozė

Sąmonės netekimo priepuolius pacientams, sergantiems ilgo QT sindromu, sukelia piktybinė aritmija – „pirueto“ tipo tachikardija arba skilvelių virpėjimas. Stresinis poveikis, pvz., emocinis susijaudinimas ir didelis fizinis aktyvumas, tampa aritmogeniniais veiksniais pacientams, sergantiems šiuo sindromu. Visi pacientai, kuriems bent kartą gyvenime buvo sinkopė, turėtų būti priskirti didelės staigios širdies mirties rizikos grupei. Gyvybei pavojingų skilvelių aritmijų pasikartojimo dažnis yra 3–5 % per metus. Vaikams, išgyvenusiems paauglystę, liga eina mažiau piktybine eiga: sinkopės dažnis mažėja su amžiumi. Sąmonės netekimo trukmė priepuolių metu jauniems pacientams paprastai yra 1–2 minutės, tačiau kai kuriais atvejais ji gali siekti 20 minučių. 50 % pacientų, sergančių sinkopine forma, priepuolį lydi toniniai-kloniniai traukuliai su nevalingu šlapinimusi, rečiau – tuštinimusi. Traukulių buvimas laikomas absoliučiu sinkopės sunkumo kriterijumi, nes žinoma, kad sąmonės netekimą lydi priepuoliai tik esant pakankamai ilgai ir giliai smegenų išemijai. Sinkopių dažnis ir skaičius yra ligos sunkumo kriterijai, tačiau reikėtų atkreipti dėmesį, kad mirtis gali ištikti ir per pirmąjį sąmonės netekimo priepuolį. Tai diktuoja poreikį nustatyti staigios mirties rizikos laipsnį pacientams, sergantiems tiek sinkopinėmis, tiek nesincopinėmis sindromo formomis. Sinkopinės būsenos, pasireiškiančios CYHQ-T dėl konvulsinio komponento, turėtų būti diferencijuojamos nuo epilepsijos priepuolių. Pagrindiniu skiriamuoju bruožu reikėtų laikyti greitą sąmonės atsigavimą ir gerą orientacijos laipsnį po priepuolio pabaigos.

Paveldimojo ilgo QT sindromo gydymas

Pacientų, sergančių pirminiu CYHQ-T sinkopiniu pavidalu, gydymas susideda iš maksimalaus gyvybei pavojingų aritmijų sukėlėjų, būdingų kiekvienam pacientui, pašalinimo, taip pat vaistų, galinčių pailginti QT intervalą, pašalinimo (sąrašas pacientams įteikiamas išrašant iš ligoninės), taip pat privalomo ilgalaikio (visą gyvenimą trunkančio) antiaritminio vaisto vartojimo. Pirmojo pasirinkimo vaistas yra beta adrenoblokatorius (propranololis, atenololis, metoprololis arba nadololis). Sergant LQ-T3, beta adrenoblokatorius reikia vartoti atsargiai, stebint širdies ritmą, nes ryškus širdies ritmo sumažėjimas padidina repolarizacijos dispersiją ir gali palengvinti pirueto tipo tachikardijos atsiradimą šiame sindromo variante. Buvo pasiūlyta sustiprinti LQ-T2 terapiją skiriant kalio preparatus (pageidautina palaikyti elektrolitų kiekį kraujo plazmoje maksimaliai leistinoje koncentracijoje) kartu su kalį tausojančiais diuretikais. Sergant LQ-T3, nurodomas meksiletinas (IB klasės antiaritminis vaistas) – natrio kanalų blokatorius. Kombinuotoje antiaritminėje terapijoje, jei sinkopė išlieka taikant monoterapiją antiaritminiu vaistu vaikams, gali būti veiksmingas prieštraukulinis vaistas karbamazepinas. Vaistas taip pat veikia natrio kanalų inaktyvaciją – 3-iojo sindromo varianto įgyvendinimo mechanizmą. Siekiant stabilizuoti emocinį foną padidėjusio nerimo atveju, emocinio susijaudinimo sukeltoms sinkopinėms būsenoms, pridedama aminofenilsviesto rūgšties (fenibutas).

Genotipas, turintis didelę įtaką CYHQ-T prognozei, yra nepriklausomas staigios aritminės mirties prognozavimo veiksnys kartu su žymiu Q-Tc-2s pailgėjimu (daugiau nei 500 ms), pasikartojančia sinkope ir klinikinės mirties istorija.

Kardioverterio-defibriliatoriaus implantavimas skirtas pacientams, kuriems yra didelė staigios aritminės mirties rizika (klinikinė mirtis anamnezėje arba pakartotinė sinkopė antiaritminio gydymo metu). Paprastai implantuojant modernų antiaritminį prietaisą, kartu su defibriliatoriaus funkcijomis naudojamos elektrinės širdies stimuliacijos funkcijos.