Alkūnės artroskopija

Pastaruoju metu alkūnės sąnario artroskopija tapo plačiai paplitusi ir įdiegta klinikinėje praktikoje. Be grynai diagnostinių tikslų (sąnarinių struktūrų peržiūra, sinovijos membranos ir sąnarinės kremzlės biopsija), atliekamos įvairios chirurginės manipuliacijos: sąnarinių kūnelių pašalinimas, chondromalacijos židinių sanitarija, artrolizė ir kt.

[ 1 ], [ 2 ]

Alkūnės artroskopijos atlikimo metodika

Pirmiausia pažymimas alkūnės sąnarys, sulenktas iki 90°: pažymimi žastikaulio šoniniai ir viduriniai epikondiliai,stipinkaulio galva ir visi naudoti artroskopiniai metodai.

Paciento padėtis

Supinacijos padėtis. Pacientas paguldomas ant nugaros, ranka abdukuojama ties peties sąnariu 90° kampu. Dilbio distalinė dalis ir plaštaka fiksuojami taip, kad prireikus tempimą būtų galima atlikti specialiu prie operacinio stalo pritvirtintu pakabinimo įtaisu su bloku ir atsvaru. Šiuo atveju alkūnės sąnario lenkimas išlaikomas maždaug 90° kampu.

Pronacijos padėtis. Pacientas yra ant pilvo. Tiriama ranka laisvai kabo virš operacinio stalo krašto. Šiame variante pakabos sistemos nereikia, petys atitraukiamas 90° kampu, o alkūnės sąnarys savaime nustato 90° lenkimo kampą. Po peties sąnariu ir viršutiniu peties trečdaliu dedama trumpa atrama su voleliu.

Viršutiniam peties trečdaliui uždedamas pneumatinis žnyplis. Didžiausias slėgis yra 250 mm Hg.

Pirmajame etape alkūnės sąnario ertmė maksimaliai užpildoma fiziologiniu tirpalu, kuris leidžia nervinėms ir kraujagyslinėms struktūroms pasislinkti į priekį ir pašalina jų pažeidimo galimybę. Sąnarys užpildomas tiesioginiu šoniniu priėjimu, kuriame įrengiama nuolatinė ištekėjimo kaniulė. Topografiškai šis priėjimas yra vadinamojo Smito trikampio, kurį sudaro stipinkaulio galvos vidurys, alkūnės viršūnė ir žastikaulio šoninis epikondilis, centre. Adata įduriama statmenai odos paviršiui per raumenis ir sąnario kapsulę. Paprastai sąnario ertmės tūris yra 15–25 ml. Požymis, kad sąnarys maksimaliai užpildytas, yra skysčio nutekėjimas iš adatos esant slėgiui. Rekomenduojamas slėgis sąnario ertmėje yra iki 30 mm Hg. Esant didesniam slėgiui, gali pertempti stipinkaulio nervą ir pertempti kapsulę.

Alkūnės artroskopijoje dažniausiai naudojami trys pagrindiniai metodai: anterolateralinis, anteromedialinis ir posterolateralinis. Kiti metodai laikomi papildomais ir naudojami pagal poreikį. Instrumentų „aklas manipuliavimas“ sąnario ertmėje yra nepriimtinas: tai gali pažeisti kraujagyslių-nervų pluoštą ir (arba) sąnarinę kremzlę net ir maksimaliai užpildžius sąnario ertmę.

Diagnostinė alkūnės sąnario artroskopija pradedama nuo priekinės dalies. Taip yra dėl to, kad maksimalus sąnario ertmės išsiplėtimas galimas tik išlaikant sąnario kapsulės sandarumą, o atliekant užpakalinį priėjimą ši sąlyga nebetenkinama – atitinkamai nėra maksimalaus neurovaskulinių struktūrų užpildymo ir judėjimo į priekį.

Anterolateralinis priėjimas. Pasak J. R. Andrewso (1985), šis priėjimas yra 3 cm distaliai ir 1 cm priekyje nuo šoninio epikondilo. Šiuo atveju, įvedus trokarą, jis eina ventraliai prie stipinkaulio galvos per trumpąjį stipinkaulio tiesiamąjį raumenį, vos 1 cm atstumu nuo priekyje esančio stipinkaulio nervo. W. G. Carsonas (1991) šio priėjimo tašką apibrėžia kaip 3 cm distaliai ir 2 cm priekyje nuo šoninio epikondilo, taip dar labiau priartėjant prie stipinkaulio nervo. Eksperimento su lavonų mėginiais metu nustatėme, mūsų manymu, optimalų šio priėjimo tašką: jis yra 1 cm distaliai ir 1 cm priekyje nuo šoninio epikondilo. Išilgine kryptimi daromas 0,5 cm ilgio odos pjūvis. Artroskopo mova su buku trokaru įvedama griežtai vainikinės ataugos kryptimi. Trajektorija eina tiesiai, priešais stipinkaulio galvą, per trumpąjį stipinkaulio tiesiamąjį raumenį ir 1 cm atstumu nuo stipinkaulio nervo. Artroskopas įkišamas su dilbio pronacija, o tai sumažina giliosios radialinio nervo šakos pažeidimo riziką.

Pirmiausia apžiūrima sąnario kapsulės medialinė dalis.

Kai kuriais atvejais galima pastebėti sąnario kapsulės medialinės dalies raukšlėjimąsi ir randėjimą. Esant sinovinių gaurelių hipertrofijai, kuri apsunkina sąnario tyrimą, atliekamas sinovinės membranos nuskutimas.

Artroskopas perkeliamas iš medialinės į vidurinę, o po to į šoninę sąnario dalį. Nuosekliai tiriama žastikaulio gūbrys, vainikinė atmaina, žastikaulio krumplio galva ir stipinkaulio galva. Tiriant šias struktūras, atkreipiamas dėmesys į kremzlinio dangalo būklę, chondromalacijos židinių buvimą, jų paplitimą, kremzlinės plokštelės pažeidimo gylį, vainikinės ataugos osteofitų buvimą, jos deformaciją ir atitikimą žastikaulio gūbriui lenkimo ir tiesimo metu. Žastikaulio krumplio galva tiriama iš priekio, stipinkaulio galva – sukamaisiais dilbio judesiais, kas leidžia apžiūrėti maždaug tris ketvirtadalius jo paviršiaus.

Kitas žingsnis – nustatyti anteromedialinį priėjimą, esantį 2 cm distaliai ir 2 cm priekyje medialinio epikondilo. Trokaro trajektorija šiuo atveju eina labai arti pagrindinio kraujagyslių-nervų pluošto. Lynch ir kt. (1996) tyrimai, taip pat mūsų stebėjimai parodė, kad kai sąnarys neužpildytas fiziologiniu tirpalu, artroskopas praeina tik 6 mm atstumu nuo vidurinio nervo ir netoliese esančios peties arterijos, kurios bifurkacija yra maždaug stipinkaulio kaklelio lygyje. Užpildžius sąnarį, pagrindinis kraujagyslių-nervų pluoštas pasislenka 8–10 mm į priekį. Be to, einant pro trokarą, būtina ištiesinti paciento ranką iki 110–120°. Taip yra dėl to, kad yra vadinamasis mobilusis alkūninis nervas, kuris, sulenkus alkūnės sąnarį, gali judėti į žastikaulio medialinį krumplį ir atitinkamai atsidurti trokaro ar kitų artroskopinių instrumentų praėjimo zonoje. Ši prieiga laikoma instrumentine.

Yra ir antras anteromedialinio priėjimo nustatymo būdas. Šiuo atveju artroskopas, įvestas per anterolateralinį priėjimą, įvedamas į apatinę medialinę sąnario dalį. Tuomet artroskopas pakeičiamas ilgu trokaru, kuris remiasi į medialinę sąnario sienelę, ir iš išorės odoje padaromas pjūvis trokaro išsikišusio galo srityje. Mūsų nuomone, antrasis būdas turi pranašumų, nes įvedant trokarą nėra rizikos pažeisti sąnarinės kremzlės. Be to, vizualiai kontroliuojant sąnario ertmėje pasirinktas taškas yra maksimaliai nutolęs nuo priekinio sąnario paviršiaus, taigi ir nuo kraujagyslių-nervų pluošto.

Artroskopijos metu galima inversija, t. y. artroskopo ir instrumentų perkėlimas, nes geriausiai matoma šoninės sąnario dalies sinovinė membrana, žastikaulio krumplio galva ir stipinkaulio galva.

Pagrindinis diagnostinis metodas užpakalinei sąnario daliai yra posterolateralinis metodas, lokalizuotas 3 cm atstumu proksimaliai nuo alkūnės kaulo viršūnės, iškart už tricepso sausgyslės šoninio krašto. Per prieigos zoną praeina dilbio užpakalinio odos nervo ir rankos šoninio odos nervo šakos. Siekiant išvengti jų pažeidimo, atliekant prieigą būtina nenaudoti aštraus trokaro.

Antrasis posterolateralinio priėjimo nustatymo metodas yra išilgai sąnario tarpo tarp tiesioginio užpakalinio ir vidurinio šoninio priėjimų. Šiuo atveju artroskopas į alkūnės duobę įvedamas iš apačios į viršų, o tai turi privalumų apžiūrai. Instrumentinis priėjimas bus tiesioginis užpakalinis. Posterolateralinis priėjimas leidžia vizualizuoti alkūnės duobę, alkūnės viršūnę ir alkūnkaulio sąnario posterolateralinę pusę. Apžiūros metu būtina atlikti sąnario lenkimo-tiesimo judesius, kurie leidžia išsamiau ištirti šią sritį.

Tiesioginis užpakalinis priėjimas yra šiek tiek šoninis nuo vidurinės linijos per alkūnės kaulą. Trokaras įkišamas tiesiai per tricepso sausgyslę link alkūnės kaulo duobės centro. Šis priėjimas naudojamas artroskopui įvesti, o instrumentai įkišami per užpakalinę šoninę priėjimą.

Atlikus artroskopiją, odos žaizdos susiuvamos siūlėmis. Nurodytas galūnės imobilizavimas – ant diržo tvarsčio. Kitą dieną prasideda aktyvūs judesiai alkūnės sąnaryje.

Alkūnės artroskopijos kontraindikacijos

Kontraindikacijos artroskopijai yra šios:

• bendrosios ir vietinės infekcijos buvimas;
• III-IV laipsnio deformuojanti artrozė, kai žymiai susiaurėja sąnario erdvė ir deformuojasi sąnariniai galai;
• sunkios alkūnės sąnario kontraktūros, sumažėjus sąnario ertmės tūriui.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Klaidos ir komplikacijos atliekant alkūnės artroskopiją

Remiantis literatūra, sunkiausios alkūnės artroskopijos komplikacijos yra neurovaskulinės. GJ Linch ir kt. (1986) pateikė 21 alkūnės artroskopijos rezultatus. Vienam pacientui buvo trumpalaikė stipininio nervo parezė, susijusi, autoriaus nuomone, su sąnario ertmės pertempimu, kitam – trumpalaikė vidurinio nervo parezė, kurią sukėlė vietinis anestetikas, ir susiformavusi dilbio vidurinio odos nervo neuroma. JR Andrews ir WG Carson (1985) taip pat pranešė apie laikiną vidurinio nervo parezę. Aštriai ir grubiai manipuliuojant artroskopiniais instrumentais sąnario ertmėje, galima pažeisti sąnarinę kremzlę.

Apibendrinant, reikėtų pažymėti, kad alkūnės sąnario artroskopija yra perspektyvus tyrimo ir gydymo metodas. Maža traumatologija, maksimali diagnostinė vertė, taip pat galimybė derinti artroskopiją su atviromis chirurginėmis intervencijomis leidžia žymiai padidinti labai sudėtingos alkūnės sąnario intraartikulinės patologijos gydymo efektyvumą.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]