Feochromocitomos (chromafinomos) priežastys ir patogenezė

Apie 10% visų chromafino audinio navikų atvejų yra susiję su šeimine ligos forma. Paveldimumas vyksta autosominiu dominantiniu tipu, pasižyminčiu dideliu fenotipo kintamumu. Ištyrus chromosomų aparatą šeimyninėje formoje, nukrypimų nenustatyta.

Chromafino audinių navikų, kaip ir daugumos neoplazmų, etiologija šiuo metu nežinoma.

Feochromocitomos patogenezė pagrįsta naviko išskiriamų katecholaminų poveikiu organizmui. Viena vertus, ją lemia katecholaminų sekrecijos kiekis, santykis ir ritmas, kita vertus, miokardo ir kraujagyslių sienelių (nuo aortos ir vainikinių arterijų iki griaučių raumenų ir vidaus organų arteriolių) alfa ir beta adrenerginių receptorių būsena. Be to, didelę reikšmę turi medžiagų apykaitos sutrikimai, ypač angliavandenių ir baltymų, taip pat kasos ir skydliaukės funkcinė būklė ir jukstaglomerulinis kompleksas. Chromafino ląstelės priklauso APUD sistemai, todėl naviko degeneracijos sąlygomis jos, be katecholaminų, gali išskirti ir kitus aminus bei peptidus, tokius kaip serotoninas, VIP ir AKTH tipo aktyvumas. Tai, matyt, paaiškina ligos klinikinio vaizdo įvairovę, kuri žinoma jau daugiau nei 100 metų, tačiau vis dar kelia sunkumų diagnozuojant.

Feochromocitomos patologinė anatomija

Mikroskopiškai išskiriamos subrendusios ir nesubrendusios (piktybinės) feochromocitomos, tačiau net ir subrendusiems variantams būdingos keistos struktūros dėl didesnio ląstelių polimorfizmo ir jų orientacijos savitumo. Vieno naviko viduje kaimyninių ląstelių branduoliai ir citoplazma labai skiriasi dydžiu ir morfologinėmis savybėmis. Priklausomai nuo vienos ar kitos struktūros dominavimo, išskiriami bent trys feochromocitomos struktūros tipai: I – trabekulinė, II – alveolinė ir III – diskompleksinė. Taip pat yra IV tipas – kietas. I tipo navikai daugiausia susidaro iš daugiakampių ląstelių trabekulų, atskirtų sinusoidinėmis kraujagyslėmis; ląstelės citoplazmos spalva svyruoja nuo pilkšvai mėlynos iki rausvos, dažnai su daugybe rudų eozinofilinių granulių; branduoliai dažnai yra polimorfiniai, išsidėstę ekscentriškai. II tipo feochromocitomos daugiausia susidaro iš didelių apvaliai daugiakampių ląstelių alveolinių struktūrų, daugeliu atvejų su citoplazma, įvairiai vakuolizuota; sekrecinės granulės yra vakuolėse. III diskompleksuotam struktūros variantui būdingas chaotiškas naviko ląstelių išsidėstymas, atskirtas jungiamojo audinio sluoksniais ir kapiliarais. Ląstelės yra labai didelės, polimorfinės. Dauguma feochromocitomų, kaip taisyklė, turi mišrią struktūrą, jose yra visos aprašytos struktūros; be to, gali būti pericitinės, sarkomos tipo struktūros sričių.

Elektroninė mikroskopija išskiria dviejų tipų naviko ląsteles: su ryškiomis neurosekrecinėmis granulėmis ir be jų. Pirmojo tipo ląstelės turi įvairų granulių kiekį, kurios skiriasi dydžiu, forma ir elektronų tankiu. Jų skersmuo svyruoja nuo 100 iki 500 nm; granulių polimorfizmas atspindi tiek feochromocitomų vystymosi stadijas, tiek jų gaminamų sekrecinių produktų įvairovę. Dauguma elektronine mikroskopija ištirtų navikų yra noradrenalino.

Gerybinės feochromocitomos yra mažo dydžio. Jų skersmuo neviršija 5 cm, o svoris – 90–100 g. Joms būdingas lėtas augimas, naviko elementai neperauga kapsulės ir nepasižymi angioinvaziniu augimu. Paprastai jos yra vienpusės. Piktybinės feochromocitomos (feochromoblastomos) yra daug didesnės, jų skersmuo siekia 8–30 cm, o svoris – iki 2 kg ar daugiau. Tačiau maži dydžiai neatmeta piktybinio naviko augimo pobūdžio. Šios feochromocitomos paprastai yra glaudžiai susiliejusios su aplinkiniais organais ir riebaliniu audiniu. Kapsulė yra nevienodo storio, vietomis jos nėra. Pjūvio paviršius yra margas; vietinės degeneracijos ir nekrozės sritys kaitaliojasi su normalios išvaizdos sritimis, su šviežiais ir senais kraujavimais bei cistinėmis ertmėmis. Naviko centre dažnai randamas randas. Feochromocitomos išlaiko savo organoidinę struktūrą ir tik esant ryškiai kataplazijai ji prarandama. Histostruktūra primena subrendusius variantus, tačiau vyraujantis tipas yra diskompleksuotas. Esant ryškiai kataplazijai, navikas įgauna panašumą į epitelio ląstelių arba verpstės ląstelių sarkomą.

Feochromoblastomoms būdingas ryškus infiltracinis augimas. Joms būdingos limfogeninės-hematogeninės metastazės. Tikrasis jų dažnis vis dar nežinomas, nes feochromoblastomos metastazės gali nepasireikšti daugelį metų. Piktybinės feochromocitomos dažnai būna dvišalės ir daugybinės. Kartu su piktybiniais navikais egzistuoja grupė ribinių piktybinių navikų, kurie pagal makro- ir mikroskopinius požymius užima tarpinę padėtį tarp gerybinių ir piktybinių variantų. Svarbiausias šios grupės navikų diferencinis diagnostinis požymis yra kapsulės infiltracija į įvairius gylius naviko kompleksais, židininis, nors ir ryškiai išreikštas, ląstelinis ir branduolinis polimorfizmas, vyraujanti mišri struktūra ir naviko ląstelių amiotinio dalijimosi dominavimas prieš mitozinį. Šis variantas vyrauja tarp feochromocitomų.

Dauguma antinksčių navikų yra susiję su dideliu rudojo riebalinio audinio vystymusi. Kai kuriais atvejais stebėjome hibernomų susidarymą.

Chromafino paraganglijų navikų dydis labai įvairus ir ne visada susijęs su feochromocitomos augimo pobūdžiu. Didžiausi dažniausiai aptinkami retroperitoninėje erdvėje. Paprastai tai gerai kapsuluoti dariniai. Pjūvyje jų medžiaga yra vienodos struktūros, su kraujavimo sritimis, nuo baltos iki rudos spalvos. Mikroskopiškai gerybinėms paragangliomoms būdinga organoidinė struktūra ir gausus vaskuliarizavimas. Skiriami kieti, trabekuliniai ir angiomos tipo struktūros variantai, taip pat mišrus tipas. Piktybiniams šių navikų variantams būdingas infiltracinis augimas, ląstelinių-kraujagyslių kompleksų nykimas, sukietėjimas, ryškūs ląstelinio ir branduolinio polimorfizmo bei atipizmo reiškiniai.

Elektroninė mikroskopija paraganglijose taip pat atskleidžia dviejų tipų ląsteles: šviesiąsias ir tamsiąsias. Šviesiosios ląstelės dažniausiai yra daugiakampės; jos viena su kita sujungtos desmosomomis; dažnai jungiasi su kapiliarų endoteliu. Jose yra daug mitochondrijų, plokštelinis kompleksas skirtingose ląstelėse išsivystęs skirtingai. Gausu įvairių formų neurosekrecinių granulių, kurių skersmuo nuo 40 iki 120 nm. Tamsiosios ląstelės yra mažesnio dydžio, išsidėsčiusios pavieniui, sekrecinių granulių jose retai.

Feochromocitomos klinikinio vaizdo išsivystymą taip pat gali sukelti antinksčių šerdies hiperplazija, dėl kurios padidėja jos masė, kartais dvigubai. Hiperplazija yra difuzinė, rečiau – difuzinė-mazginė. Tokią šerdį sudaro didelės apvalios-daugiakampės ląstelės su hipertrofuotais pūsleliniais branduoliais ir gausia granuliuota citoplazma.

Pacientams, sergantiems feochromocitoma, kartais pasireiškia lokali hiperkoaguliacija, pavyzdžiui, inkstų glomerulų srityje, dėl kurios gali išsivystyti židininė segmentinė glomerulosklerozė (su IgM, C3 ir fibrinogeno nusėdimu) ir nefrotoksinis sindromas. Šie reiškiniai yra grįžtami. Be to, aprašyta daugiau nei 30 pacientų, kuriems feochromocitoma buvo diagnozuota kartu su inkstų arterijos stenoze. Kai kuriais atvejais tai sukelia kraujagyslių sienelių fibromuskulinė displazija. Daugumai pacientų, sergančių feochromocitoma, pasireiškia kapiliarinė ir arteriolosklerozė su glomerulų irimu, taip pat intersticinis nefritas. Dideli navikai, spaudžiantys inkstą, sukelia jame tiroidiaciją. Kituose vidaus organuose stebimi hipertenzijai būdingi pokyčiai.