Antinksčių navikai

Antinksčių navikai aptinkami 1–5 % atvejų, kai atliekami pilvo ertmės KT tyrimai dėl kitų indikacijų. Tačiau tik 1 % navikų yra piktybiniai.

Epidemiologija

Antinksčių vėžio dažnis yra 0,6–1,67 iš 10 ⁶ žmonių per metus. Moterų ir vyrų santykis yra 2,5–3:1. Didžiausias antinksčių vėžio dažnis registruojamas iki 5 metų amžiaus ir 40–50 metų amžiaus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Priežastys antinksčių navikai

Antinksčių navikai skirstomi į sporadinius ir susijusius su paveldimais sindromais [Gardnerio, Beckwith-Wiedemanno, daugybinė 1 tipo endokrininė neoplazija, SBLA (sarkoma, krūties vėžys, plaučių ir antinksčių vėžys), Li-Fraumento sindromai].

Priklausomai nuo histogenezės, išskiriami antinksčių žievės (aldosteroma, kortikosteroma, androsteroma, kortikosteroma, mišrūs antinksčių navikai, adenoma, vėžys) ir antinksčių šerdies (feochromocitoma) navikai, taip pat pirminė antinksčių limfoma, sarkoma, antriniai (metastaziniai) antinksčių navikai.

Piktybiniai antinksčių navikai pasižymi lokaliu destruktyviu augimu, apimančiu kaimyninius organus (inkstus, kepenis), taip pat veninės sistemos invazija su naviko veninės trombozės (antinksčių ir apatinės tuščiosios venos) susidarymu. Navikų plitimas vyksta limfogeniniu ir hematogeniniu būdu. Šiuo atveju pažeidžiami retroperitoniniai limfmazgiai, plaučiai, kepenys ir kaulai.

Simptomai antinksčių navikai

Antinksčių naviko simptomus sudaro pirminio naviko apraiškos (čiuopiamas darinys, skausmas, karščiavimas, svorio kritimas), jo metastazės (antinksčių naviko simptomus lemia naviko metastazių lokalizacija) ir endokrininiai simptomai. Hormoniškai aktyvus antinksčių vėžys sudaro 60 % visų atvejų ir gali sukelti šiuos endokrininius sindromus: Kušingo sindromą (30 %), virilizaciją ir priešlaikinį brendimą (22 %), feminizaciją (10 %), pirminį hiperaldosteronizmą (2,5 %), policitemiją (mažiau nei 1 %), hiperkalemiją (mažiau nei 1 %), hipoglikemiją ( mažiau nei 1 %), antinksčių nepakankamumą (būdingą limfomai), su gliukokortikoidais nesusijusį atsparumą insulinui, katecholaminų krizę (būdingą feochromocitomai), kacheksiją.

[ 8 ], [ 9 ]

Etapai

• 1 etapas - T1N0M0.
• 2 etapas - T2N0M0.
• 3 etapas – T1 arba T2. N1M0.
• 4 etapas – bet koks T, bet koks N+M1 arba T3, N1 arba T4.

[ 10 ], [ 11 ]

Formos

Remiantis antinksčių žievės hormonų (gliukokortikoidų, mineralokortikoidų, androgenų, estrogenų) sekrecijos požymiais, išskiriami funkciškai aktyvūs ir neaktyvūs antinksčių navikai. Daugiau nei 50 % atvejų antinksčių žievės vėžys yra funkciškai neaktyvus, tačiau piktybiniai antinksčių navikai 5–10 % atvejų sukelia Kušingo sindromą.

TNM klasifikacija

T - pirminis navikas:

• T1 – naviko skersmuo yra 5 cm arba mažesnis, vietinės invazijos nėra;
• T2 - navikas, kurio skersmuo didesnis nei 5 cm, be vietinės invazijos;
• T3 – bet kokio dydžio navikas, yra vietinė invazija, nėra augimo į gretimus organus;
• T4 – bet kokio dydžio navikas, yra vietinė invazija, yra augimas į kaimyninius organus.

N - regioninės metastazės:

• N0 – nėra regioninių metastazių;
• N1 – yra regioninių metastazių.

M - tolimos metastazės:

• M0 – nėra tolimųjų metastazių;
• Ml – yra tolimųjų metastazių.

[ 12 ]

Diagnostika antinksčių navikai

Pacientų, sergančių antinksčių navikais, tyrimas, be įprastų laboratorinių tyrimų (bendrųjų, biocheminių kraujo tyrimų, koagulogramos, bendro šlapimo tyrimo ), turėtų apimti ir tyrimus, skirtus padidėjusiai hormonų gamybai nustatyti. Kušingo sindromui nustatyti naudojamas deksametazono testas (1 mg) ir kortizolio išsiskyrimo su šlapimu nustatymas (24 val.).

Hiperaldosteronizmo atveju įvertinama aldosterono ir renino koncentracija bei santykis; virilizacijos atveju – antinksčių androgenų (androstendiono, dehidroepiandrosterono sulfato) ir testosterono kiekis serume, taip pat 17-ketosteroidų išsiskyrimas su šlapimu (24 val.); feminizacijos atveju – estradiolio ir estrono koncentracija plazmoje. Norint atmesti feochromocitomą, būtina įvertinti katecholaminų (epinefrino, norepinefrino, dopamino) ir jų metabolitų (ypač metanefrino ir normetanefrino) paros išsiskyrimą su šlapimu, taip pat metanefrino ir katecholaminų kiekį serume.

Antinksčių navikų radiologinė diagnostika apima pilvo srities KT arba MRT (pirminio naviko dydžio ir sintopijos įvertinimas, metastazių nustatymas), taip pat krūtinės ląstos rentgeno arba KT (metastazių nustatymas). Antinksčių vėžio radiologiniai požymiai yra netaisyklinga antinksčių naviko forma, jo dydis didesnis nei 4 cm, didelis tankis KT nuotraukoje, viršijantis 20 HU, heterogeninė struktūra, kurią sukelia kraujavimai, nekrozė ir kalcifikacijos, taip pat aplinkinių struktūrų invazija.

Prieš pradedant gydymą antinksčių navikais, nerekomenduojama atlikti įprastinės biopsijos diagnozei patvirtinti.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė antinksčių navikų diagnozė atliekama su neuroblastoma ir nefroblastoma vaikams ir hamartomomis, teratomomis, neurofibromatoze, amiloidoze ir antinksčių granulomomis suaugusiesiems.

Gydymas antinksčių navikai

Antinksčių navikų, ypač hormoniškai aktyvių, gydymas apima jų pašalinimą. Prieš gydymą sunku atmesti hormoniškai neaktyvių lokalizuotų navikų piktybinį pobūdį. Suaugusiesiems mažesnių nei 6 cm navikų piktybinio pobūdžio tikimybė yra maža. Tokiais atvejais galimas atidus dinaminis stebėjimas. Didesnio skersmens navikams, taip pat mažiems antinksčių navikams vaikams, nurodomas chirurginis gydymas. Standartinė operacijos apimtis yra adrenalektomija; mažiems hormoniškai neaktyviems navikams galima atlikti antinksčių rezekciją. Įprastai naudojama laparotominė prieiga, tačiau mažiems navikams be vietinės invazijos požymių galima atlikti laparoskopinę adrenalektomiją nepakenkiant onkologiniams rezultatams.

Antinksčių vėžys yra radioterapijai atsparus navikas, jo jautrumas chemoterapijai yra mažas. Vienintelis veiksmingas šios kategorijos pacientų gydymo būdas yra chirurginis. Vietinių recidyvų dažnis po operacijos yra didelis (80 %). Optimalus vietinių recidyvuojančių navikų gydymo būdas pacientams, neturintiems tolimųjų metastazių, yra chirurginis. Adjuvantinės chemoterapijos ir spindulinės terapijos taikymas radikaliai operuotiems pacientams gydymo rezultatų nepagerina.

Išplitusio antinksčių vėžio atveju nustatytas vidutinis mitotano veiksmingumas, vartojant 10–20 g/d. dozę ilgalaikėje perspektyvoje (objektyvus atsako dažnis – 20–25 %, hormonų hipersekrecijos kontrolė – 75 %). Paskelbti duomenys rodo, kad vartojant mitotano režimą (10–20 g/d., ilgalaikis gydymas) galimai padidėja išgyvenamumas be recidyvų. Cisplatinos pagrindu sukurti režimai (cisplatina, ciklofosfamidas, 5-fluorouracilas) naudojami kaip antros eilės chemoterapija pacientams, kuriems mitotano terapija buvo neveiksminga. Gydant antinksčių navikus, svarbų vaidmenį atlieka simptominė terapija, kuria siekiama pašalinti hormoniškai aktyvių navikų endokrininius simptomus. Mitotanas, ketokonazolas, mifepristonas ir etomidatas vartojami monoterapijoje arba įvairiais deriniais Kušingo sindromo atveju.

Hiperaldosteronizmas yra indikacija vartoti spironolaktoną, amiloridą, triamtereną ir antihipertenzinius vaistus (kalcio kanalų blokatorius). Hiperandrogenizmo atveju vartojami steroidiniai (ciproteronas) ir nesteroidiniai (flutamidas) antiandrogenai. ketokonazolas, spironolaktonas ir cimetidinas; hiperestrogenizmo atveju – antiestrogenai (klomifenas, tamoksifenas, danazolas). Antinksčių nepakankamumui reikalinga pakaitinė hormonų terapija. Mišrių karcinomų su feochromocitomos komponentu atveju galima vartoti radioaktyvius metajodobenzilguanidino preparatus. Padidėjęs kraujospūdis, įskaitant feochromocitomos atveju, yra indikacija vartoti alfa adrenoblokatorius, o vėliau – beta adrenoblokatorius (propranololį).

Prognozė

Gerybiniai antinksčių navikai turi palankią prognozę. Bendras 5 metų išgyvenamumas sergant antinksčių vėžiu yra 20–35 %. Pacientų, sergančių hormoniškai aktyviais navikais, prognozė yra geresnė nei endokriniškai neaktyvių ligos formų, o tai siejama su ankstyvu hormonus gaminančių navikų nustatymu ir savalaikiu gydymu. Bendras 5 metų išgyvenamumas radikaliai operuotiems pacientams siekia 32–47 %, neoperuotiems pacientams, sergantiems lokaliai išplitusiais navikais – 10–30 %; tarp pacientų, sergančių išplitusiu antinksčių vėžiu, niekas neišgyvena 12 mėnesių.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]