Pūlingų ginekologinių ligų patogenezė

Šiuo metu dubens organų uždegiminės ligos yra multimikrobinės kilmės ir yra pagrįstos sudėtinga sinergetinių infekcinių agentų sąveika.

Moteriškas kūnas, skirtingai nei vyras, turi atvirą pilvo ertmę, kuri bendrauja su išorine aplinka per makštį, gimdos kaklelio kanalą, gimdos ertmę ir kiaušintakius, o tam tikromis sąlygomis infekcija gali prasiskverbti į pilvo ertmę.

Aprašomi du patogenezės variantai: pirmasis yra kylanti infekcija su flora iš apatinių lytinių takų dalių, antrasis yra mikroorganizmų plitimas iš ekstragenitalinių židinių, įskaitant žarnyną.

Šiuo metu vyraujanti teorija yra apie kylantįjį (intrakanalikulinį) infekcijos kelią.

Pažeisti audiniai (mikro- ir makropažeidimai invazinių intervencijų, operacijų, gimdymo ir kt. metu) yra infekcijos patekimo taškai. Anaerobai prasiskverbia iš gretimų makšties ir gimdos kaklelio kanalo gleivinių ekologinių nišų, taip pat iš dalies iš storosios žarnos, išorinių lytinių organų, odos; jie dauginasi, plinta ir sukelia patologinį procesą. Kylantis infekcijos kelias būdingas ir kitoms mikroorganizmų formoms.

Esant spiralei, mikroorganizmai taip pat gali plisti kapiliariniu efektu išilgai makštyje kabančių siūlų. Aprašyti griežtųjų anaerobų plitimo per spermą ar trichomonadas keliai, kuriais jie gana lengvai patenka į gimdą, kiaušintakius ir pilvo ertmę.

Tyrimų duomenimis, chlamidijos iš gimdos kaklelio kanalo prasiskverbia į gimdos gleivinę, o iš endometriumo – į kiaušintakius. Sergant cervicitu, chlamidijos endometriume aptiktos 41 % pacienčių, salpingitu – 21 % atvejų, o klinikinių endometrito apraiškų moterims arba nebuvo, arba jos buvo silpnai išreikštos.

Remiantis ultrastruktūriniais tyrimais, eksperimentas parodė, kad didelis gleivių kaupimasis kartu su edema ir blakstieninio epitelio netekimu vaidina svarbų vaidmenį kiaušintakių pažeidime, kurį sukelia Chlamydia trachomatis infekcija.

Esant sudėtingoms uždegimo formoms ir nepalankiai proceso eigai, tyrėjai ypač dažnai išskyrė C. trachomatis iš kiaušintakių, iš kur ji buvo išskirta kartu su Escherichia coli ir Haemophilus influenzae kaip polimikrobinės infekcijos dalis. Remdamiesi tuo, autoriai daro išvadą, kad C. trachomatis gali būti laikoma „pažangos priemone“ sudėtingos ir sunkios infekcijos atvejais.

Nurodyta, kad šiuo metu kiaušintakių ir kiaušidžių abscesai susidaro dėl antrinės C. trachomatis invazijos po pirminio kiaušintakių ir kiaušidžių pažeidimo gonokokais. Skiriamos dvi tokio pažeidimo fazės: pirmoji yra kiaušintakio pažeidimas su jo užsikimšimu, antroji – antrinė kiaušintakio infekcija esamų pokyčių fone.

Prie specifinių patogenų vėliau gali prisijungti apatinių lytinių takų endogeninė flora – gramteigiamos ir gramneigiamos aerobinės bakterijos, taip pat anaerobai, o tai lemia ligos progresavimą ir pūlingo proceso komplikacijų atsiradimą.

Eksperimentas parodė, kad naviko nekrozės faktorius (TNF), kurį daugiausia išskiria makrofagai, veikiami Chlamydia trachomatis, yra esminis uždegimo patogenezės komponentas.

TNF (citokinus) ūminiu uždegimu sergančių pacientų pilvaplėvės skystyje aptiko FM Guerra-Infante ir S. Flores-Medina (1999), o dažniausiai išskiriami mikroorganizmai buvo Chlamydia trachomatis.

P. A. Rice ir kt. (1996) teigia, kad gonokokų sukeliamo kiaušintakių endotelio pažeidimo mechanizme vietą užima lipooligosacharidai ir pentidogikanai. Šie aminai taip pat stimuliuoja polimorfonuklearinių leukocitų chemotaksį, o jų metabolitai gali pažeisti audinius. Autoriai pabrėžia, kad daugiau dėmesio reikėtų skirti uždegimo vystymosi imunologinių mechanizmų tyrimui. L. S. Venson (1980) mano, kad N. gonorrheae pažeidžia epitelio ląsteles ir yra virulentiškesnė nei C. trachomatis.

Imunopatologiniai sutrikimai uždegimo vystymosi metu yra itin sudėtingas ir dinamiškas procesas. Sutrikimai paprastai pasireiškia taip: ūminio bakterinio ar virusinio uždegiminio proceso pradžioje pagrindinis vaidmuo tenka citokinams (kai kuriems interleukinams, interferonams, TNF – naviko nekrozės faktoriui ir kitiems), taip pat bakterijų sienelės polisacharidams ir muramilpeptidams, kurie yra nespecifiniai B limfocitų ir plazminių ląstelių aktyvatoriai. Todėl per pirmąsias 1–2 savaites nuo generalizuoto infekcinio proceso pradžios stebimas B ląstelių jungties polikloninis aktyvavimas, lydimas skirtingų klasių antikūnų kiekio serume ir labai skirtingo antigeno specifiškumo padidėjimo, įskaitant dėl patologinio daugelio autoantikūnų sintezės ir sekrecijos padidėjimo.

Praėjus 7–10 dienų ar daugiau nuo ligos pradžios, svarbų vaidmenį pradeda vaidinti specifinės imuninės reakcijos (antikūnų prieš patogeną ir jo atliekas gamyba) ir antigenui specifinės T ląstelės. Ūminiam infekciniam procesui slūgstant, paprastai palaipsniui mažėja heterokloninių antikūnų gamyba ir tuo pačiu metu padidėja antikūnų prieš specifinius infekcinio agento antigenus gamyba (titrai). Iš pradžių padidėja specifinių Ig M klasės antikūnų sintezė, kurią po dar 2 savaičių pakeičia tos pačios antigeno orientacijos Ig G klasės antikūnų sintezė. Specifiniai antikūnai prisideda prie patogeno pašalinimo iš organizmo daugiausia dėl opsonizacijos, komplemento sistemos aktyvacijos ir antikūnų priklausomos lizės mechanizmų. Tais pačiais etapais vyksta antigenui specifinių citotoksinių T limfocitų aktyvacija ir diferenciacija, užtikrinant selektyvų organizmo ląstelių, kuriose yra patogenų, sunaikinimą. Pastarasis pasiekiamas arba paleidžiant genetiškai nustatytą ląstelių mirties programą (apoptozę), arba išskiriant citolitinius faktorius T limfocitais ir natūraliais žudikais, kurie pažeidžia tų ląstelių membranas organizme, kuriose pateikiami patogeno antigenų fragmentai.

Pasibaigus ūminiam laikotarpiui, liga gali tapti lėtinė, vangi, su išnykstančiais simptomais arba įvyksta klinikinis pasveikimas, lydimas visiško infekcinio agento eliminavimo. Tačiau dažniausiai patogenas šeimininko organizme išlieka, kai susidaro nauji, beveik neutralūs mikroorganizmo ir makroorganizmo ryšiai. Pastarasis būdingas beveik bet kuriam žmogaus virusui (išskyrus labai retas išimtis), taip pat daugeliui nevirusinių mikrofloros formų, tokių kaip chlamidijos, mikoplazma ir kt. Atitinkami reiškiniai pasireiškia nuolatinės arba latentinės infekcijos forma ir gana retai lydimi infekcinės patologijos reaktyvacijos.

Mikroorganizmų išlikimas nuolat veikiančios imunologinės priežiūros sistemos sąlygomis reikalauja sudėtingos taktikos, kaip išvengti šeimininko imuninės sistemos kontrolės. Ši taktika pagrįsta daugelio adaptacinių mechanizmų naudojimu, kurie leidžia, pirma, atlikti generalizuotą imuniteto slopinimą, kurio intensyvumas tampa nepakankamas patogenui pašalinti, antra, įtraukti papildomus mechanizmus, kurie leidžia mikroorganizmui likti „nematomam“ imuniteto efektoriams arba sukelti jų toleranciją, ir, trečia, iškreipti šeimininko organizmo imunines reakcijas, sumažinant jų antimikrobinį aktyvumą. Mikroorganizmo išlikimo strategija būtinai apima, viena vertus, bendrą imunosupresiją (įvairaus sunkumo), kuri gali trukti visą gyvenimą, kita vertus, veda prie imuniteto efektorinių grandžių iškraipymo.

Endosalpingitui morfologiškai būdingas uždegiminės infiltracijos, kurią daugiausia sudaro polimorfonukleariniai leukocitai, makrofagai, limfocitai, plazminės ląstelės ir, susidarius abscesui, pūlingi kūneliai, buvimas.

Vamzdelio gleivinės uždegiminis procesas (endosalpingitas) plinta į raumenų membraną, kur atsiranda hiperemija, mikrocirkuliacijos sutrikimai, eksudacija, susidaro perivaskuliniai infiltratai ir intersticinė edema.

Toliau pažeidžiamas serozinis vamzdelio dangalas (perisalpingitas) ir kiaušidės dengiamasis epitelis (periooforitas), o tada uždegimas plinta į mažojo dubens pilvaplėvę.

Kiaušidė ne visada dalyvauja uždegiminiame procese, nes ją dengiantis gemalinis epitelis yra gana galinga kliūtis infekcijos, įskaitant pūlingą infekciją, plitimui.

Tačiau po folikulo plyšimo jo granuliuotoji membrana užsikrečia, atsiranda pūlingas ooforitas, vėliau piovaras. Dėl fimbrijų suklijavimo ir sąaugų išsivystymo ampulinėje vamzdelio dalyje atsiranda maišeliniai „navikai“ su seroziniu (hidrosalpinkso) arba pūlingu (piosalpinkso) turiniu. Uždegiminiai dariniai kiaušidėse (cistos, abscesai) ir su jais susiliejantys hidrosalpinksas bei piosalpinksas sudaro vadinamąjį tubovarinį „naviką“ arba uždegiminį tubovarinį darinį.

Uždegiminio proceso chroniškumas, progresavimas ir periodiškas paūmėjimas atsiranda dėl kiaušintakių raumeninio audinio irimo, taip pat dėl gilių funkcinių ir struktūrinių gimdos priedų kraujagyslių pokyčių iki adenomatozinės proliferacijos išsivystymo.

Susiformavus hidrosalpinksui, stebimi ne tik gilūs morfologiniai, bet ir ne mažiau ryškūs funkciniai vamzdelio pokyčiai, todėl bet kokios rekonstrukcinės operacijos šiais atvejais yra pasmerktos nesėkmei.

Daugumai pacienčių kiaušidėse pasireiškia įvairių cistinių pokyčių – nuo mažų pavienių iki didelių daugybinių cistų. Kai kurioms pacientėms cistų vidinis gleivinės sluoksnis nebūna išsaugotas arba jį sudaro indiferentinis epitelis. Didžiąją dalį jų sudaro folikulinės cistos ir geltonkūnio cistos.

Lėtinei stadijai būdingi infiltratai – tubo-kiaušidžių dariniai – dėl kurių atsiranda audinių fibrozė ir sklerozė. Ūminėje stadijoje tubo-kiaušidžių dariniai žymiai padidėja, todėl praktiškai šį procesą galima prilyginti ūminiam.

Dažnais lėtinio pūlingo salpingito atkryčiais žymiai padidėja cistinių darinių infekcijos rizika. Tai palengvina vieno tubo-kiaušidžių konglomerato, dažnai turinčio bendrą ertmę, susidarymas. Kiaušidžių pažeidimas beveik visada pasireiškia absceso pavidalu, kuris atsiranda dėl cistų pūliavimo. Tik toks mechanizmas leidžia įsivaizduoti didelių ir daugybinių kiaušidžių abscesų išsivystymo galimybę.

Mūsų tyrimai parodė, kad šiuolaikinė antibakterinė terapija lėmė reikšmingus pūlingo uždegimo klinikinio vaizdo ir morfologijos pokyčius. Eksudacinės uždegimo formos tampa retesnės. Pacientams, sergantiems lėtiniu pūlingu procesu, pirminio patogeno vaidmuo nėra reikšmingas. Morfologiniai pokyčiai pirmiausia susideda iš bet kokių skirtumų, atsirandančių dėl mikrobinio faktoriaus polietiologijos, ištrynimo. Morfologinį specifiškumą sunku nustatyti pagal kiaušintakių sienelių struktūrinių pokyčių ypatybes ir uždegiminio infiltrato ląstelinę sudėtį. Išimtis yra tuberkuliozinis salpingitas, kurio metu specifinės granulomos visada randamos kiaušintakių gleivinėje ir sienelėse.

Antrasis kelias – mikroorganizmų plitimas iš ekstragenitalinių židinių, įskaitant ir iš žarnyno, – yra itin retas, tačiau būtina prisiminti šią galimybę.

T. N. Hung up ir kt. aprašė dubens absceso (dvipusio pūlingo salpingito ir Duglaso maišelio absceso) atvejį, kurį sukėlė Salmonella bakterijos. Tai patvirtina retą dubens infekcijos variantą, kai dalyvauja virškinimo trakto mikroorganizmai pacientams, sergantiems gastroenteritu. Panašų tubo-kiaušidžių absceso atvejį, kurį sukėlė Salmonella bakterijos, aprašė E. Kemmann ir L. Cummins (1993). Akivaizdi infekcija įvyko devynis mėnesius iki absceso operacijos.

Šiuolaikinė antibakterinė terapija apribojo pūlingos infekcijos sukėlėjų plitimo hematogeninių ir limfogeninių būdų galimybes, kurios šiuo metu reikšmingos tik apibendrinant infekcinį procesą.

WJHueston (1992) aprašė ir kitų infekcijos kelių, be kylančiojo, buvimą. Jis stebėjo pacientę, kuriai po histerektomijos išsivystė tubo-kiaušidžių abscesas, ir tai atmeta dažniausią kylantįjį infekcijos kelią. Pacientei nebuvo gretutinio apendicito ar divertikulito. Autorius teigė, kad absceso susidarymo šaltinis buvo poūmis ataugų uždegimas prieš operaciją.

Panašų atvejį aprašė N.Behrendt ir kt. (1994). Pacientei, praėjus 9 mėnesiams po histerektomijos dėl gimdos miomos, išsivystė tuboovarinis abscesas. Prieš operaciją pacientė 11 metų naudojo spiralę. Absceso sukėlėjas buvo Actinomyces Israilii.

Taigi, apibendrinant galima teigti, kad žalingų veiksnių ir veiksnių įvairovė, uždegiminių procesų patogenų kaita, įvairių terapinės intervencijos metodų, iš kurių ypač reikėtų atkreipti dėmesį į antibiotikų terapiją, taikymas lėmė klasikinio pūlingo uždegimo klinikinio ir patomorfologinio vaizdo pasikeitimą.

Reikėtų pabrėžti, kad pūlingas uždegimas beveik visada grindžiamas negrįžtamu proceso pobūdžiu. Jo negrįžtamumą lemia ne tik minėti morfologiniai pokyčiai, jų gylis ir sunkumas, bet ir funkciniai sutrikimai, kuriems vienintelis racionalus gydymo metodas yra chirurginis.

Pūlingo proceso eigą daugiausia lemia imuninės sistemos būsena.

Imuninės reakcijos yra svarbiausias pūlingo proceso patogenezės grandis, daugiausia lemianti individualias ligos eigos ir baigties savybes.

80% moterų, sergančių lėtiniu gimdos priedų uždegimu ne paūmėjimo metu, imunocitobiocheminių tyrimų duomenimis, diagnozuojamas nuolatinis, latentinis uždegiminis procesas, o ketvirtadaliui pacienčių gresia arba yra imunodeficito būsena, kuriai reikalinga imunokorekcinė terapija. Ilgalaikių pasikartojančių uždegiminių procesų pasekmė yra pūlingos gimdos priedų uždegiminės ligos.

Taigi, aptariant pūlingų ligų etiologijos ir patogenezės sampratą ginekologijoje, galima daryti tam tikras išvadas.

1. Šiuo metu bet kurios genitalijos lokalizacijos pūlingoji mikroflora daugiausia yra asociatyvaus pobūdžio, o pagrindiniai destruktyvūs veiksniai yra gramneigiami ir anaerobiniai mikroorganizmai. Tuo pačiu metu gonokokas, kaip pūlingo proceso sukėlėjas kiaušintakiuose, rečiau – gimdoje ir kiaušidėse, ne tik neprarado savo reikšmės, bet ir padidino savo agresyvumo laipsnį dėl lydinčios mikrofloros ir, visų pirma, lytiškai plintančių infekcijų.
2. Šiuolaikinėmis sąlygomis būdingas pūliavimo progresavimas ir vėlesnis audinių sunaikinimas aktyvios antibakterinės terapijos fone, todėl, esant vienos ar kitos lokalizacijos lytinių organų uždegiminiam procesui, dėl didėjančio mikrofloros virulentiškumo ir atsparumo žymiai padidėja intoksikacijos laipsnis ir sunkumas, taip pat septinių komplikacijų atsiradimo galimybė.
3. Imuninės sistemos nepakankamumas pacientams, sergantiems pūlingomis dubens organų ligomis, yra ne tik sunkaus uždegiminio proceso ir ilgalaikio gydymo pasekmė, bet ir daugeliu atvejų naujų atkryčių, paūmėjimų bei sunkesnės pooperacinio laikotarpio eigos priežastis.
4. Artimiausiu metu nereikėtų tikėtis pūlingų procesų lytiniuose organuose ir pooperacinių pūlingų komplikacijų sumažėjimo. Tai lemia ne tik padidėjęs pacientų, sergančių imunopatologija ir ekstragenitaline patologija (nutukimu, anemija, cukriniu diabetu), skaičius, bet ir reikšmingas chirurginio aktyvumo padidėjimas akušerijoje ir ginekologijoje. Visų pirma, tai liečia reikšmingą pilvo ertmės gimdymų, endoskopinių ir bendrųjų chirurginių operacijų skaičiaus padidėjimą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]