Placebo ir nocebo nugaros skausmo gydyme

Placebas

I. Patrickas D. Wallas, aprašydamas placebo poveikį skausmo vadove, rašo, kad žodis „placebo“ minimas Psalmės 117:9 eilutėje: „Placebo Domo in regione vivorum“ – pirmoje vakarinės maldos eilutėje. Kunigai ir vienuoliai persekiojo žmones, versdami juos mokėti už vakarines maldas. Placebas buvo paniekos nepopuliarioms ir brangioms maldoms išraiška, kaip 1625 m. rašė Francis Baconas: „Pagiedokite jam placebo, o ne nuodėmių atleidimo giesmę.“ Po trejų metų Burtonas knygoje „Melancholijos anatomija“ rašė: „Dažnai išmintingas gydytojas ar kvailas chirurgas pasiekia keistesnių pasveikimo atvejų nei išmintingas gydytojas, nes pacientas juo labiau pasitiki.“ Dabar, praėjus daugiau nei keturiems šimtams metų, placebo poveikis vis dar naudojamas medicinoje ir šio reiškinio mechanizmas vis geriau suprantamas.

Placebas yra fiziologiškai inertiška medžiaga, vartojama kaip vaistas, kurios teigiamas terapinis poveikis siejamas su nesąmoningu paciento psichologiniu lūkesčiu. Be to, terminas „placebo efektas“ reiškia ne tik vaisto, bet ir, pavyzdžiui, spinduliuotės (kartais naudojami įvairūs „mirksėjimo“ prietaisai, „lazerio terapija“) ir kt., su vaistu nesusijusio poveikio reiškinį. Laktozė dažnai vartojama kaip placebo medžiaga. Placebo efekto pasireiškimo laipsnis priklauso nuo žmogaus siūlomumo ir išorinių „gydymo“ aplinkybių, pavyzdžiui, nuo tabletės spalvos dydžio ir ryškumo, pasitikėjimo gydytoju laipsnio, klinikos autoriteto.

Pirmasis Masačusetso bendrosios ligoninės anesteziologijos vadovas Henry Beecheris 1955 m. išleido savo klasikinį vadovėlį „Placebo galia“. Jame jis teigė, kad paciento lūkesčio dėl naudos pakanka terapiniam poveikiui pasiekti. Jis taip pat teigė, kad bendras morfino analgezinis poveikis yra jo medicininio poveikio ir placebo efekto suma. Maždaug po penkiasdešimties metų, pasitelkus šiuolaikines technologijas, moksliniai tyrimai sugebėjo patvirtinti Beecherio hipotezę ir įrodyti šio reiškinio neurobiologinį mechanizmą. Šiuolaikiniai tyrimai taip pat parodė, kad placebo efektas toli gražu nėra stebuklingas. Priklausomai nuo sąlygų, placebo efektas gali būti siaurai nukreiptas ir turėti somatotopinę organizaciją.

Placebo analgezijos mechanizmas nagrinėjamas iš kelių pozicijų. Kognityvinė teorija teigia, kad paciento lūkesčiai vaidina svarbų vaidmenį placebo atsake. Paciento lūkesčiai yra geriausias skausmo valdymo rezultato prognozavimo veiksnys. Daroma prielaida, kad placebo analgeziją iš dalies gali sukelti endogeniniai opioidai, nes poveikį gali slopinti opioidų antagonistas naloksonas. Teigiama, kad skausmo malšinimo lūkestis gali sukelti endogeninių opioidų išsiskyrimą centrinėje nervų sistemoje. Sąlyginė teorija teigia, kad asociatyvių ryšių mokymasis yra svarbus placebo atsakui. Ši teorija teigia, kad placebo atsakas yra sąlyginis atsakas į stimulą, kuris sukelia simptomų palengvėjimą ir pagerina fizinę būklę. Daroma prielaida apie panašumus su klasikiniu sąlyginiu refleksu, kurį I. Pavlovas aprašė šunims. Jis pranešė apie šunis, kuriems buvo duodamas morfinas tam tikroje kameroje ir kurie, paguldyti atgal į tą pačią kamerą, parodė morfino poveikį, nepaisant to, kad jiems nebuvo duotas morfinas. Pakartotiniai veiksmingų analgetikų, skausmo malšinimo ir terapinės aplinkos ryšiai gali sukelti sąlyginį analgezinį placebo atsaką. Kaip minėta pirmiau, endogeniniai opioidai gali būti bent iš dalies atsakingi už placebo analgeziją, nes opioidų antagonistas naloksonas gali panaikinti placebo analgeziją. Amanzio ir Benedetti, naudodami eksperimentinį žmogaus išeminio skausmo modelį, sukėlė placebo analgezinį atsaką naudodami treniruotę, vaistus (morfiną arba ketorolį) ir jų derinį. Manekenas sukėlė placebo efektą, kurį visiškai blokavo opioidų antagonistas naloksonas. Kartu vartojant placebą ir morfiną, taip pat atsirado placebo efektas, kurį visiškai neutralizavo naloksonas. Morfino vartojimas be placebo sukėlė naloksono grįžtamąjį placebo efektą. Tačiau ketorolio ir placebo vartojimo sukeltą placebo efektą naloksonas neutralizavo tik iš dalies. Keterolio vartojimas be placebo sukėlė placebo atsaką, kuris nebuvo jautrus naloksonui. Autoriai padarė išvadą, kad lūkesčiai sukelia endogeninių opioidų išsiskyrimą, o priemonės, skirtos pagerinti fizinę būklę, aktyvuoja specifines posistemes.

Pozitronų emisijos tomografijos tyrimai parodė, kad opioidinis analgetikas ir placebas aktyvuoja tas pačias neuronines struktūras, įskaitant rostralinę priekinę cingulinę žievę, prefrontalinę žievę ir smegenų kamieną – sritis, atsakingas už skausmo moduliaciją. Tyrimas taip pat rodo, kad placebo atsako skirtumai tarp asmenų gali būti susiję su individualiu gebėjimu aktyvuoti šią sistemą. Įdomu tai, kad tie, kurie pasižymėjo geru placebo atsaku, parodė didesnį šios sistemos aktyvumą remifentanilio analgezijos metu.

Teigiama, kad dopaminas tarpininkauja su laukimu susijusiam placebo efektui. PET tyrimas su Parkinsono liga sergančiais pacientais, vartojęs SP žymėtą raclopridą, parodė, kad placebo sukeltas endogeninio dopamino išsiskyrimas buvo susijęs su simptomų sumažėjimu. Dopamino atsako dydis placebo efekto metu buvo panašus į terapinę levodopos dozę.

1999 m. Benedetti ir kt. toliau tyrė opioidų sistemos vaidmenį tikslingame analgezijos numatyme. Jie stimuliavo pėdas ir rankas poodiniu kapsaicinu. Specifinis analgezijos numatymasis buvo sukeltas tepant placebo kremą ant vienos iš šių kūno dalių, tiriamajam pasakant, kad tai stiprus vietinis anestetikas. Rezultatai parodė, kad labai somatotopiškai organizuota endogeninė opioidų sistema integravo numatymą, dėmesį ir kūno schemą.

Placebo poveikį gali sustiprinti gera gydytojo ir paciento sąveika. Terapeuto lūkesčiai ir paciento vilties jausmas taip pat prisideda prie placebo efekto.

Nocebo

Dažnai placebo grupės pacientai praneša apie šalutinį poveikį, panašų į tą, kuris pasireiškė faktinio gydymo grupėje. Toks nepageidaujamas placebo poveikis buvo vadinamas nocebo poveikiu. Kognityviniai ir sąlyginiai mechanizmai, sukeliantys nocebo reakciją, yra tokie patys, kaip ir tie, kurie dalyvauja placebo reakcijoje. Svarbu į tai atsižvelgti planuojant klinikinį tyrimą. Pacientų informavimas ir įžvalgūs klausimai apie nepageidaujamą poveikį gali turėti įtakos rezultatams. Taip pat svarbu, kad pacientai dažnai patiria tokius simptomus kaip nuovargis, padidėjęs prakaitavimas ir vidurių užkietėjimas dar prieš pradedant tyrimą. Siekiant padidinti paciento tikrąjį nežinojimą, kartais naudojami aktyvūs placebo. Aktyvus placebas imituoja tiriamą vaistą, sukeldamas nepageidaujamą poveikį, konkrečiai nepaveikdamas pagrindinės ligos apraiškų.

Placebo efektas klinikoje

Tyrimai rodo, kad placebo analgezija turi neurofiziologinį pagrindą ir kad skirtingi individai rodo labai skirtingą placebo reakciją. Todėl akivaizdu, kad placebo negalima naudoti norint nustatyti, ar pacientas tikrai jaučia skausmą, ar ne. Placebo vaistai negali būti naudojami kaip analgetikų alternatyva. Tačiau atskleisti placebo analgezijos mechanizmai, ypač gydytojo ir paciento sąveikoje, gali būti panaudoti gydymo veiksmingumui gerinti. Gydytojo ir paciento sąveikos svarba buvo pripažinta per visą istoriją, tačiau jos neurobiologinis pagrindas tampa aiškesnis tik dabar. Jei globėjai naudotų veiksmingus metodus, kuriais tiki, ir jei perteiktų šį įsitikinimą pacientui, jų gydymas būtų veiksmingesnis nei tas pats gydymas, kurį taiko skeptikai.