Pleuritas - priežastys ir patogenezė

Priklausomai nuo etiologijos, visus pleuritus galima suskirstyti į dvi dideles grupes: infekcinius ir neinfekcinius (aseptinius). Sergant infekciniu pleuritu, uždegiminį procesą pleuroje sukelia infekcinių agentų veikimas, o neinfekcinio pleurito atveju pleuros uždegimas vyksta nedalyvaujant patogeniniams mikroorganizmams.

Infekcinį pleuritą sukelia šie patogenai:

• bakterijos (pneumokokai, streptokokai, stafilokokai, Haemophilus influenzae, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, vidurių šiltinės lazdelės, brucelės ir kt.);
• Mycobacterium tuberculosis;
• riketsija;
• pirmuonys (amebos);
• grybai;
• parazitai (echinokokai ir kt.);
• virusai.

Reikėtų atsižvelgti į tai, kad infekcinis pleuritas dažniausiai stebimas sergant įvairių etiologijų pneumonija (para- ir metapneumoniniu pleuritu) ir tuberkulioze, rečiau – plaučių abscesu, pūliuojančia bronchektaze, subdiafragminiu abscesu.

Neinfekcinis (aseptinis) pleuritas stebimas sergant šiomis ligomis:

• piktybiniai navikai (pleuros karcinomatozė 40 % atvejų sukelia pleuritą). Tai gali būti pirminis pleuros navikas ( mezotelioma ); piktybinio naviko metastazės pleuroje, ypač sergant kiaušidžių vėžiu (Meigso sindromas – pleuritas ir ascitas sergant kiaušidžių karcinoma); limfogranulomatozė, limfosarkoma, hemoblastozė ir kiti piktybiniai navikai;
• sisteminės jungiamojo audinio ligos (sisteminė raudonoji vilkligė, dermatomiozitas, sklerodermija, reumatoidinis artritas);
• sisteminis vaskulitas;
• krūtinės traumos, šonkaulių lūžiai ir chirurginės intervencijos (trauminis pleuritas);
• plaučių infarktas dėl plaučių embolijos;
• ūminis pankreatitas (kasos fermentai prasiskverbia į pleuros ertmę ir išsivysto „fermentinis“ pleuritas);
• miokardo infarktas (poinfarktinis Dresslerio sindromas);
• hemoraginė diatezė;
• lėtinis inkstų nepakankamumas („ureminis pleuritas“);
• periodinė liga.

Tarp visų išvardytų pleurito priežasčių dažniausiai pasitaiko pneumonija, tuberkuliozė, piktybiniai navikai ir sisteminės jungiamojo audinio ligos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Infekcinio pleurito patogenezė

Svarbiausia infekcinio pleurito išsivystymo sąlyga yra patogeno prasiskverbimas į pleuros ertmę vienu iš šių būdų:

• tiesioginis infekcijos perdavimas iš infekcinių židinių, esančių plaučių audinyje (pneumonija, abscesas, pūliuojančios cistos, tuberkulioziniai plaučių ir plaučių limfmazgių pažeidimai);
• limfogeninė pleuros ertmės infekcija;
• hematogeninis infekcijos kelias;
• tiesioginė pleuros infekcija iš išorinės aplinkos krūtinės žaizdų ir operacijų metu; šiuo atveju pažeidžiamas pleuros ertmės vientisumas.

Infekciniai agentai, patekę į pleuros ertmę, tiesiogiai sukelia uždegiminio proceso vystymąsi pleuroje. Tai palengvina vietinės bronchopulmoninės gynybos ir visos imuninės sistemos funkcijos sutrikimas. Kai kuriais atvejais didelę reikšmę turi ankstesnis organizmo jautrinimas infekciniu agentu (pavyzdžiui, sergant tuberkulioze). Tokioje situacijoje net nedidelis patogeno kiekis, patekęs į pleuros ertmę, sukelia pleuritą.

Pirmąją pleurito vystymosi dieną išsiplečia limfinės kapiliarai, kraujagyslės tampa pralaidesnės, pleura patinsta, subpleurinis sluoksnis infiltruojasi ląstelėmis, stebimas vidutinio stiprumo išsiliejimas į pleuros ertmę. Esant nedideliam išsiliejimo kiekiui ir gerai funkcionuojantiems limfiniams „liukams“, skystoji išsiliejimo dalis absorbuojama, o iš eksudato iškritęs fibrinas lieka pleuros lakštų paviršiuje – taip susidaro fibrininis (sausas) pleuritas. Tačiau esant dideliam uždegiminio proceso intensyvumui, susidaro visos sąlygos eksudaciniam pleuritui išsivystyti:

• staigus visceralinės ir parietalinės pleuros kraujo kapiliarų pralaidumo padidėjimas ir didelio kiekio uždegiminio eksudato susidarymas;
• padidėjęs onkotinis slėgis pleuros ertmėje dėl baltymų buvimo uždegiminiame eksudate;
• abiejų pleuros sluoksnių limfinių kapiliarų ir parietalinės pleuros limfinių „liukų“ suspaudimas ir jų uždarymas nusodinto fibrino plėvele;
• eksudacijos greičio viršijimas, palyginti su efuzijos absorbcijos greičiu.

Veikiant minėtiems veiksniams, pleuros ertmėje kaupiasi eksudatas ir išsivysto eksudacinis pleuritas.

Sergant infekciniu eksudaciniu pleuritu, stebimi įvairūs eksudatų tipai. Dažniausiai pasitaiko serozinis-fibrininis eksudatas. Kai eksudatas užkrečiamas pūlinga mikroflora, jis tampa seroziškai pūlingas, o vėliau pūlingas (pleuros empiema).

Vėliau, patologiniam procesui apsivertus, rezorbcijos greitis pamažu pradeda viršyti eksudacijos greitį, o skystoji eksudato dalis absorbuojama. Fibrininės sankaupos pleuroje randėja, susidaro sąaugos, kurios gali sukelti daugiau ar mažiau reikšmingą pleuros ertmės obliteraciją.

Reikėtų pabrėžti, kad pūlingas eksudatas niekada nerezorbuojasi; jį galima pašalinti tik tada, kai pleuros empiema prasiveržia pro bronchą į išorę, arba jį galima pašalinti pradūrus ar drenuojant pleuros ertmę.

Kai kuriais atvejais pleuros lakštai gali susilieti pagal išsiliejimo ribą, dėl ko susidaro kapsuliuotas pleuritas.

Neinfekcinio pleurito patogenezė

Karcinomatozinio pleurito patogenezėje ir išsiliejimo susidaryme reikšmingą vaidmenį atlieka pleuros poveikis naviko metabolizmo produktams, taip pat limfos cirkuliacijos sutrikimas dėl jos nutekėjimo (pleuros „lukščių“, limfmazgių) blokados naviku ar jo metastazėmis. Panaši yra ir pleurito, išsivystančio sergant hemoblastozėmis, patogenezė.

Sisteminių jungiamojo audinio ligų ir sisteminio vaskulito pleurito vystymuisi svarbi periodinė liga, autoimuniniai mechanizmai, generalizuotas kraujagyslių pažeidimas ir imuninio komplekso patologija.

Aseptinį trauminį pleuritą sukelia pleuros reakcija į išsiliejusį kraują, taip pat tiesioginė jos žala (pavyzdžiui, lūžus šonkauliui).

Pleurito atsiradimą sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu sukelia pleuros dirginimas išskiriamais ureminiais toksinais - tarpiniais azoto metabolizmo produktais.

Fermentinį pleuritą sukelia žalingas kasos fermentų, patekusių į pleuros ertmę per limfagysles per diafragmą, poveikis pleurai.

Pleurito vystymuisi miokardo infarkto metu (poinfarktinis Dresslerio sindromas) pagrindinį vaidmenį atlieka autoimuninis mechanizmas.

Pleuritas plaučių infarkto metu (dėl plaučių embolijos) atsiranda dėl tiesioginio aseptinio uždegiminio proceso perėjimo iš infarkto pažeisto plaučių į pleurą.

Pleurito klasifikacija

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pleurito priežastis

1. Infekcinis pleuritas
2. Aseptinis pleuritas

Patologinio proceso pobūdis

1. Sausas (fibrininis) pleuritas
2. Eksudacinis pleuritas

Efuzijos pobūdis eksudaciniame pleurite

1. Serozinis
2. Serozinis-fibrininis
3. Pūlingas
4. Pūvantis
5. Hemoraginis
6. Eozinofilinis
7. Cholesterolis
8. Chilūzas
9. Mišrus

Pleurito eiga

1. Ūminis pleuritas
2. Poūmis pleuritas
3. Lėtinis pleuritas

Pleurito lokalizacija

1. Difuzinis
2. Apribotas (kapsuliuotas)
   1. Apikalinis
   2. Parietalinis (parakostalinis)
   3. Osteodiafragminis
   4. Diafragminė (bazinė)
   5. Paramediastininis
   6. Interlobarinis