Portalo hipertenzija - Diagnozė

Portalo veninės sistemos vizualizacija

Neinvaziniai metodai

Neinvaziniai tyrimo metodai leidžia nustatyti vartų venos skersmenį, kolateralinės kraujotakos buvimą ir sunkumą. Būtina atkreipti dėmesį į bet kokių tūrinių darinių buvimą. Tyrimas pradedamas paprasčiausiais metodais – ultragarsu ir/ar KT. Tuomet, jei reikia, griebiamasi sudėtingesnių kraujagyslių vizualizavimo metodų.

1. Ultragarsinis tyrimas

Kepenis būtina apžiūrėti išilgai, palei šonkaulių lanką, ir skersai, epigastrinėje srityje. Paprastai visada galima matyti vartų ir viršutines mezenterines venas. Blužnies veną pamatyti sunkiau.

Jei vartų vena išsiplėtusi, galima įtarti portalinę hipertenziją, tačiau tai nėra diagnostinis požymis. Kolateralių aptikimas patvirtina portalinės hipertenzijos diagnozę. Ultragarsas leidžia patikimai diagnozuoti vartų venos trombozę; jos spindyje kartais galima aptikti padidėjusio echogeniškumo sritis, kurias sukelia trombų buvimas.

Ultragarso pranašumas, palyginti su KT, yra galimybė gauti bet kurio organo pjūvio vaizdą.

Doplerio ultragarsinis tyrimas

Doplerinis ultragarsas gali atskleisti vartų venos ir kepenų arterijos struktūrą. Tyrimo rezultatai priklauso nuo kruopščios vaizdo detalių analizės, techninių įgūdžių ir patirties. Sunkumų kyla tiriant mažas cirozines kepenis, taip pat nutukusius asmenis. Vizualizacijos kokybę pagerina spalvinis Doplerinis kartografavimas. Teisingai atliktas Doplerinis ultragarsas gali diagnozuoti vartų venos obstrukciją taip pat patikimai, kaip ir angiografija.

Doplerio ultragarso klinikinė reikšmė

Portalo vena

• Pravažiuojamumas
• Hepatofugalinė kraujotaka
• Anatominės anomalijos
• Portosisteminių šuntų praeinamumas
• Ūminiai kraujotakos sutrikimai

Kepenų arterija

• Praeinamumas (po transplantacijos)
• Anatominės anomalijos

Kepenų venos

• Budd-Chiari sindromo nustatymas

8,3 % kepenų cirozės atvejų, atlikus Doplerio ultragarsinį tyrimą, nustatomas hepatopetalinis kraujo tekėjimas per vartų, blužnies ir viršutines mezenterines venas. Tai atitinka kepenų cirozės sunkumą ir encefalopatijos požymių buvimą. Kraujavimas iš varikozinių venų dažniausiai išsivysto esant hepatopetaliniam kraujo tekėjimui.

Doplerio ultragarsas gali aptikti vartų venos intrahepatinių šakų anomalijas, o tai svarbu planuojant chirurginę intervenciją.

Spalvotas Doplerio kartografavimas yra naudingas norint nustatyti portosisteminius šuntus, įskaitant susidariusius po transjugulinės intrahepatinės portosisteminės šuntavimo operacijos su stentais (TIPS), ir kraujo tekėjimo per juos kryptį. Jis taip pat gali padėti nustatyti natūralius intrahepatinius portosisteminius šuntus.

Spalvota Doplerio diagnostika yra veiksminga diagnozuojant Budd-Chiari sindromą.

Kepenų arteriją sunkiau aptikti nei kepenų veną dėl mažesnio jos skersmens ir ilgio. Tačiau dupleksinis ultragarsas yra pagrindinis kepenų arterijos praeinamumo įvertinimo po kepenų transplantacijos metodas.

Dvipusis ultragarsas naudojamas vartų venos kraujotakai nustatyti. Vidutinis tiesinis kraujotakos greitis vartų venoje dauginamas iš jos skerspjūvio ploto. Skirtingų operatorių gautos kraujotakos vertės gali skirtis. Šis metodas labiau tinka nustatyti ūminius, reikšmingus kraujotakos pokyčius nei stebėti lėtinius vartų hemodinamikos pokyčius.

Vartų venos kraujotakos greitis koreliuoja su stemplės varikozinių mazgų buvimu ir jų dydžiu. Sergant ciroze, vartų venos kraujotakos greitis paprastai sumažėja; jei jo vertė yra mažesnė nei 16 cm/s, portalinės hipertenzijos išsivystymo tikimybė žymiai padidėja. Vartų venos skersmuo paprastai padidėja; tokiu atveju galima apskaičiuoti perkrovos indeksą, t. y. vartų venos skerspjūvio ploto ir vidutinio kraujo tekėjimo per ją greičio santykį. Šis indeksas padidėja sergant varikoze ir koreliuoja su kepenų funkcija.

Portalinės hipertenzijos požymiai ultragarsu:

• Padidėjęs vartų ir blužnies venų skersmuo ir nepakankamas vartų venos išsiplėtimas įkvėpus. Iškvėpimo metu vartų venos skersmuo paprastai neviršija 10 mm, įkvėpus – 12 mm. Jei iškvėpimo metu vartų venos skersmuo yra didesnis nei 12 mm, o įkvėpus – beveik nereaguoja į skersmens padidėjimą – tai neabejotinas portalinės hipertenzijos požymis. Iškvėpimo metu blužnies venos skersmuo paprastai yra iki 5–8 mm, įkvėpus – iki 10 mm. Blužnies venos skersmens išsiplėtimas daugiau nei 10 mm yra patikimas portalinės hipertenzijos požymis.
• viršutinės mezenterinės venos skersmens padidėjimas; paprastai jos skersmuo įkvėpus yra iki 10 mm, iškvepiant - iki 2-6 mm. Viršutinės mezenterinės venos skersmens padidėjimas ir jo padidėjimo nebuvimas įkvėpus yra patikimesnis portalinės hipertenzijos požymis nei portalinės ir blužnies venų skersmens padidėjimas;
• bambos venų rekanalizacija;
• Nustatomos portokavinės ir gastrorenalinės anastomozės.

2. Splenomanometrija atliekama pradūrus blužnį 0,8 mm skersmens adata, kuri vėliau prijungiama prie vandens manometro.

Paprastai slėgis neviršija 120–150 mm Hg (8,5–10,7 mm Hg).

200–300 mm H2O slėgis rodo vidutinio sunkumo portalinę hipertenziją, 300–500 mm H2O ir didesnis – didelę hipertenziją.

3. Hepatomanometrija atliekama po kepenų punkcijos, nepriklausomai nuo adatos padėties kepenyse, slėgis šalia sinusoidų atspindi slėgį vartų venų sistemoje. Intrahepatinis slėgis paprastai yra 80–130 mm H2O, esant KP jis padidėja 3–4 kartus.
4. Portomanometrija – tiesioginis slėgio matavimas vartų sistemoje (vartų venoje) gali būti atliekamas laparotomijos, taip pat transumbilinės portografijos metu. Šiuo atveju kateteris į vartų veną įkišamas per įgilintą bambos veną. Sąlygiškai skiriama vidutinio sunkumo portinė hipertenzija (vartų slėgis 150–300 mm H2O) ir sunki portinė hipertenzija (vartų slėgis didesnis nei 300 mm H2O).
5. Portomanometrija baigiasi portohepatografija – per kateterį į vartų veną suleidžiama kontrastinė medžiaga, kuri leidžia įvertinti kepenų kraujagyslių būklę ir intrahepatinės blokados buvimą.
6. Splenoportografija atliekama po splenomanometrijos, į blužnį per kateterį suleidžiama kontrastinė medžiaga. Splenoportografija leidžia susidaryti vaizdą apie splenoportalinės angos būklę: jos praeinamumą, vartų venos sistemos ir kepenų kraujagyslių išsišakojimus, anastomozių tarp blužnies ir diafragmos venų buvimą. Esant intrahepatinei blokadai, splenoportogramoje matomi tik pagrindiniai vartų venos išsišakojimo kamienai. Esant ekstrahepatinei blokadai, splenoportografija leidžia nustatyti jos vietą.
7. Hepatovenografija ir kavografija yra labai svarbios diagnozuojant Badz-Chiari sindromą.
8. Ezofagoskopija ir gastroskopija leidžia nustatyti stemplės ir skrandžio varikozines venas (69% pacientų), o tai yra patikimas portalinės hipertenzijos požymis.
9. Ezofagografija – stemplės varikozinių venų nustatymas naudojant fluoroskopiją ir rentgenografiją. Šiuo atveju stemplės varikozinės venos nustatomos kaip apvalūs iškilimai grandinės arba išsišakojusių juostelių pavidalu. Tuo pačiu metu galima pamatyti venų išsiplėtimą širdies skrandžio dalyje. Tyrimas turėtų būti atliekamas su tiršta bario suspensija, pacientui gulint ant nugaros.
10. Rektomanoskopijos metu atskleidžiamos varikozinės venos su išsivysčiusiomis kolateralėmis palei mezenterinį-hemorojinį traktą. Po tiesiosios žarnos ir riestinės žarnos gleivine matomos iki 6 mm skersmens varikozinės venos.
11. Selektyvi arteriografija (celiakografija ir kt.) naudojama retai, dažniausiai prieš operaciją. Šis metodas leidžia daryti išvadas apie kraujotakos būklę kepenų arterijoje.
12. Kompiuterinė tomografija

Suleidus kontrastinės medžiagos, tampa įmanoma nustatyti vartų venos spindį ir identifikuoti varikozines venas, esančias retroperitoninėje erdvėje, taip pat perivisceralines ir paraezofagines venas. Varikozinės stemplės venos išsipučia į jos spindį, ir šis išsipūtimas tampa labiau pastebimas suleidus kontrastinės medžiagos. Galima identifikuoti bambos veną. Varikozinės skrandžio venos vizualizuojamos kaip žiedo formos dariniai, kurių negalima atskirti nuo skrandžio sienelės.

KT su arterijų portografija leidžia nustatyti kolateralines kraujotakos trajektorijas ir arterioveninius šuntus.

13. Magnetinio rezonanso tomografija

Magnetinio rezonanso tomografija (MRT) leidžia labai aiškiai vizualizuoti kraujagysles, nes jos nedalyvauja signalo generavime ir joms tirti. Ji naudojama šuntų spindžiui nustatyti, taip pat vartų kraujotakai įvertinti. Magnetinio rezonanso angiografijos duomenys yra patikimesni nei Doplerio ultragarso duomenys.

14. Pilvo rentgenografija padeda aptikti ascitą, hepatomegaliją ir splenomegaliją, kepenų ir blužnies arterijų kalcifikaciją, kalcifikacijas pagrindiniame kamiene arba vartų venos šakose.

Rentgeno tyrimas leidžia nustatyti kepenų ir blužnies dydį. Kartais galima nustatyti kalcifikuotą vartų veną; kompiuterinė tomografija (KT) yra jautresnė.

Suaugusiesiems sergant žarnyno infarktu arba kūdikiams sergant enterokolitu, kartais matomi linijiniai šešėliai, kuriuos sukelia dujų sankaupos vartų venos šakose, ypač kepenų periferinėse srityse; dujos susidaro dėl patogeninių mikroorganizmų veiklos. Dujų atsiradimas vartų venoje gali būti susijęs su išsėtine intravaskuline koaguliacija. KT ir ultragarso tyrimai (US) dažniau atskleidžia dujas vartų venoje, pavyzdžiui, sergant pūlingu cholangitu, kurio prognozė yra palankesnė.

Azygos venos tomografija gali atskleisti jos padidėjimą, nes į ją teka didelė dalis kolateralių.

Gali būti kairiojo paravertebralinio regiono šešėlio išsiplėtimas, kurį sukelia pleuros dalies tarp aortos ir stuburo šoninis poslinkis išsiplėtusia hemiazigo vena.

Ženkliai išsiplėtus paraezofaginėms šoninėms venoms, jos paprastoje krūtinės ląstos rentgeno nuotraukoje matomos kaip tūrinis darinys tarpuplautyje, esančiame už širdies.

Bario tyrimas

Bario tyrimai iš esmės tapo pasenę nuo endoskopinių metodų įdiegimo.

Stemplės tyrimui reikalingas nedidelis kiekis bario.

Normaliomis sąlygomis stemplės gleivinė atrodo kaip ilgos, plonos, tolygiai išdėstytos linijos. Varikozinės venos atrodo kaip užpildymo defektai lygaus stemplės kontūro fone. Dažniausiai jos yra apatiniame trečdalyje, tačiau gali plisti į viršų ir būti aptinkamos per visą stemplės ilgį. Jų aptikimą palengvina tai, kad jos yra išsiplėtusios, ir ligai progresuojant, šis išsiplėtimas gali tapti reikšmingas.

Stemplės varikozės beveik visada lydimos skrandžio venų, einančių per širdį ir išklojančių dugną, išsiplėtimo; jos yra kirmiškos išvaizdos, todėl jas gali būti sunku atskirti nuo gleivinės raukšlių. Kartais skrandžio varikozės atrodo kaip skiltelinis darinys skrandžio dugne, panašus į vėžinį naviką. Kontrastinė portografija gali padėti diferencinei diagnozei nustatyti.

15. Venografija

Jei kepenų cirozės atveju vartų venos praeinamumas nustatomas bet kokiu metodu, venografijos patvirtinimas nėra privalomas; jis nurodomas planuojant kepenų transplantaciją ar vartų venos operaciją. Jei scintigrafijos duomenimis įtariama vartų venos trombozė, diagnozei patvirtinti būtina atlikti venografiją.

Portalo venos praeinamumas yra labai svarbus diagnozuojant vaikų splenomegaliją ir siekiant atmesti hepatocelulinės karcinomos, kuri išsivysto cirozės fone, invaziją į portalo veną.

Prieš atliekant tokias procedūras kaip portosisteminis šuntavimas, kepenų rezekcija ar transplantacija, reikia ištirti vartų venos sistemos anatominę struktūrą. Gali prireikti atlikti venografiją, kad būtų patvirtintas įvesto portosisteminio šunto praeinamumas.

Diagnozuojant lėtinę kepenų encefalopatiją, labai svarbus kolateralinės kraujotakos sunkumas vartų venos sistemoje. Kolateralinės kraujotakos nebuvimas šią diagnozę atmeta.

Flebografija taip pat gali atskleisti užpildymo defektą vartų venoje ar jos šakose, rodantį suspaudimą tūriniu dariniu.

Portalo vena venogramose

Jei kraujotaka vartų venoje nesutrikusi, kontrastuojamos tik blužnies ir vartų venos. Blužnies ir viršutinių mezenterinių venų santakoje gali būti aptiktas prisipildymo defektas, atsirandantis dėl kontrastinės medžiagos ir normalaus kraujo susimaišymo. Blužnies ir vartų venų dydis ir eiga labai svyruoja. Kepenų viduje vartų vena palaipsniui šakojasi, o jos šakų skersmuo mažėja. Po kurio laiko kepenų audinio skaidrumas sumažėja dėl sinusoidų prisipildymo. Vėlesnėse rentgenogramose kepenų venų paprastai nematyti.

Sergant kepenų ciroze, venografinis vaizdas yra gana įvairus. Jis gali likti normalus arba gali būti daug šoninių kraujagyslių, o intrahepatinis kraujagyslių modelis gali būti reikšmingai iškraipytas („medis žiemą“).

Esant ekstrahepatinei vartų venos obstrukcijai arba blužnies venos obstrukcijai, kraujas pradeda tekėti atgal per daugybę kraujagyslių, jungiančių blužnį ir blužnies veną su diafragma, krūtinės ląsta ir pilvo sienele.

Intrahepatinės šakos paprastai neaptinkamos, nors trumpai užblokavus vartų veną, kraujas gali tekėti aplink užblokuotą vietą per aplinkkelio indus, kurie teka į distalines vartų venos dalis; šiuo atveju intrahepatinės venos yra aiškiai matomos, nors ir su tam tikru vėlavimu.

16. Kepenų kraujotakos įvertinimas

Nuolatinio dažų įpurškimo metodas

Kepenų kraujotaką galima išmatuoti pastoviu greičiu suleidžiant indocianino žaliąją ir įvedant kateterį į kepenų veną. Kraujotaka apskaičiuojama Ficko metodu.

Norint nustatyti kraujotaką, reikalingi dažai, kuriuos pašalina tik kepenys ir pastoviu greičiu (tai rodo stabilus arterinis slėgis) ir kurie nedalyvauja enterohepatinėje kraujotakoje. Šiuo metodu nustatytas kepenų kraujotakos sumažėjimas tiriamojo gulėjimo metu, alpimo, širdies nepakankamumo, cirozės ir fizinio krūvio metu. Kepenų kraujotaka padidėja karščiuojant, tačiau nekinta padidėjus širdies išstumiamajam kiekiui, kuris pastebėtas, pavyzdžiui, sergant tireotoksikoze ir nėštumo metu.

Metodas, pagrįstas ekstrakcijos iš plazmos nustatymu

Kepenų kraujotaką galima išmatuoti po intraveninio indocianino žaliojo suleidimo, analizuojant dažų koncentracijos kreives periferinėje arterijoje ir kepenų venoje.

Jei kepenys išskiria beveik 100 % medžiagos, kaip pastebėta, pavyzdžiui, naudojant koloidinį termiškai denatūruoto albumino ir 131I kompleksą ^, kepenų kraujotaką galima įvertinti pagal medžiagos pašalinimą iš periferinių kraujagyslių; tokiu atveju kepenų venos kateterizuoti nereikia.

Sergant ciroze, iki 20 % per kepenis tekančio kraujo gali būti nukreipta nuo įprasto kraujotakos kelio, todėl sumažėja kepenų medžiagų šalinimas. Tokiais atvejais, norint išmatuoti kepenų ekstrakciją ir taip įvertinti kepenų kraujotaką, būtina atlikti kepenų venų kateterizaciją.

Elektromagnetiniai srauto matuokliai

Stačiakampio impulso formos elektromagnetiniai srauto matuokliai leidžia atskirai matuoti kraujo tekėjimą vartų venoje ir kepenų arterijoje.

Kraujo tekėjimas per azygos veną

Didžioji dalis kraujo, tekančio per stemplės ir skrandžio varikoze išsiplėtusias venas, patenka į azigos veną. Kraujo tekėjimą per azigos veną galima išmatuoti termodiluciniu būdu, naudojant dvigubą kateterį, įvestą į azigos veną, kontroliuojant fluoroskopu. Sergant alkoholine ciroze, kurią komplikuoja kraujavimas iš varikozinių venų, kraujo tekėjimas yra apie 596 ml/min. Kraujo tekėjimas per azigos veną žymiai sumažėja po propranololio vartojimo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]