Portalo hipertenzija - Gydymas

Portalinės hipertenzijos gydymas apima ligos priežasties nustatymą ir pašalinimą. Ji gali būti sunkesnė nei portalinė hipertenzija. Pavyzdžiui, hepatocelulinė karcinoma, kuri invazuoja į vartų veną, yra kontraindikacija aktyviai gydyti kraujavimo iš stemplės varikozinių venų atveju. Jei kraujavimas iš varikozinių venų atsiranda dėl vartų venos trombozės eritremija atveju, prieš bet kokį chirurginį gydymą trombocitų skaičius sumažinamas nuleidžiant kraują arba skiriant citostatikus; gali prireikti antikoaguliantų.

Profilaktinis varikozinių venų gydymas nerekomenduojamas. Šios venos gali ir neplyšti, nes laikui bėgant atsiranda kolateralių.

Ūminės vartų venos trombozės atveju trombas paprastai spėja susitvarkyti iki gydymo pradžios, todėl antikoaguliantų terapija netinka. Laiku diagnozavus, antikoaguliantų paskyrimas gali užkirsti kelią tolesnei trombozei.

Tinkamai gydant, įskaitant kraujo perpylimus, vaikai kraujavimą paprastai išgyvena. Reikia pasirūpinti, kad perpiltas kraujas būtų suderinamas, ir, jei įmanoma, išsaugoti periferines venas. Reikėtų vengti aspirino. Viršutinių kvėpavimo takų infekciją reikia gydyti intensyviai, nes ji skatina kraujavimą.

Gali prireikti somatostatino skyrimo ir kartais Sengstaken-Blakemore kateterio naudojimo.

Endoskopinė skleroterapija yra pagrindinis skubios pagalbos metodas.

Esant dideliam ar pasikartojančiam kraujavimui, skleroterapija gali būti taikoma kaip atidėta priemonė. Deja, ji netaikoma didelėms skrandžio dugno varikozinėms venoms, todėl tokiems pacientams išlieka stazinė gastropatija.

Chirurginė intervencija, kuria siekiama sumažinti slėgį vartų venoje, paprastai neįmanoma, nes nėra tinkamų šuntavimui. Net venos, kurios venogramose atrodo normaliai, yra netinkamos, daugiausia dėl trombozės. Vaikų venos yra labai mažos ir jas sunku anastomozuoti. Operaciją taip pat apsunkina daugybė mažų kolateralių.

Visų tipų chirurginių intervencijų rezultatai yra itin nepatenkinami. Mažiausiai sėkminga yra splenektomija, po kurios stebimas didžiausias komplikacijų procentas. Palankiausi rezultatai gaunami atliekant šuntavimą (portokavalinį, mezenterikokavalinį, splenorenalinį), tačiau paprastai jo atlikti neįmanoma.

Jei, nepaisant didelių kraujo perpylimų, kraujo netekimas progresuoja, gali tekti perpjauti stemplę ir ją atkurti segtuvu. Šis metodas nesustabdo kraujavimo iš skrandžio varikozinių venų. Be to, pooperacinių komplikacijų dažnis yra didelis. TIPS paprastai neįmanomas.

Kraujavimas iš stemplės varikozinių venų

Numatant skirtumą

Per 2 metus nuo kepenų cirozės nustatymo kraujavimas iš stemplės varikozinių venų pasireiškia 35 % pacientų; 50 % pacientų miršta per pirmąjį kraujavimo epizodą.

Yra aiški koreliacija tarp endoskopijos metu matomų varikozinių venų dydžio ir kraujavimo tikimybės. Slėgis varikozinių venų viduje nėra toks svarbus, nors žinoma, kad vartų venoms susidaryti ir kraujavimui prasidėti slėgis vartų venoje turi būti didesnis nei 12 mm Hg.

Svarbus veiksnys, rodantis didelę kraujavimo tikimybę, yra raudonos dėmės, kurias galima matyti endoskopijos metu.

Hepatocitų funkcijai cirozės metu įvertinti naudojama Child kriterijų sistema, kuri apima 3 grupes – A, B, C. Priklausomai nuo hepatocitų disfunkcijos laipsnio, pacientai priskiriami vienai iš grupių. Child grupė yra svarbiausias rodiklis vertinant kraujavimo tikimybę. Be to, ši grupė koreliuoja su varikozinių venų dydžiu, raudonų dėmių buvimu endoskopijos metu ir gydymo veiksmingumu.

Trys parametrai – išsiplėtusių venų dydis, raudonų dėmių buvimas ir kepenų ląstelių funkcija – leidžia patikimiausiai prognozuoti kraujavimą.

Sergant alkoholine ciroze, kraujavimo rizika yra didžiausia.

Kraujavimo tikimybę galima prognozuoti naudojant Doplerio ultragarsą. Šiuo atveju įvertinamas kraujo tekėjimo greitis vartų venoje, jos skersmuo, blužnies dydis ir kolateralių buvimas. Esant didelėms perkrovos indekso vertėms (vartų venos ploto ir joje tekančio kraujo kiekio santykiui), ankstyvo kraujavimo tikimybė yra didelė.

Kraujavimo prevencija

Būtina stengtis pagerinti kepenų funkciją, pavyzdžiui, susilaikant nuo alkoholio vartojimo. Reikėtų vengti aspirino ir NVNU. Mitybos apribojimai, pavyzdžiui, prieskonių atsisakymas, taip pat ilgai veikiančių H2 blokatorių vartojimas neužkerta kelio komos išsivystymui.

Propranololis yra neselektyvus beta adrenoblokatorius, kuris mažina vartų venų spaudimą, suspausdamas vidaus organų kraujagysles ir, mažesniu mastu, mažindamas širdies išstūmimą. Jis taip pat sumažina kraujo tekėjimą kepenų arterijoje. Vaistas skiriamas tokia doze, kuri praėjus 12 valandų po vartojimo 25 % sumažina ramybės būsenos pulsą. Vartų venų slėgio sumažėjimo laipsnis pacientams yra skirtingas. Net didelės dozės 20–50 % atvejų nesukelia laukiamo poveikio, ypač sergant pažengusia ciroze. Vartų venų slėgis turi būti palaikomas ne didesnis kaip 12 mm Hg. Pageidautina stebėti kepenų venų pleišto formos slėgį ir endoskopiškai nustatomą vartų venų slėgį.

Vaiko kepenų ląstelių funkcijos klasifikacija sergant ciroze

Indikatorius	Vaikų grupė
	A	Į	SU
Serumo bilirubino kiekis, µmol/l	Žemiau 34,2	34,2–51,3	Virš 51,3
Serumo albumino kiekis, g%	Virš 3,5	3,0–3,5	Žemiau 3,0
Ascitas	Ne	Lengvai gydomas	Sunku gydyti
Neurologiniai sutrikimai	Ne	Minimalus	Prekoma, koma
Mityba	Gerai	Sumažintas	Išsekimas
Mirtingumas ligoninėse, %	5	18	68
Vienerių metų išgyvenamumas, %	70	70	30

Propranololio negalima skirti obstrukcinėms plaučių ligoms gydyti. Jis gali apsunkinti gaivinimą kraujavimo atveju. Be to, jis skatina encefalopatijos vystymąsi. Propranololis pasižymi dideliu pirmojo prasiskverbimo efektu, todėl sergant pažengusia ciroze, kai kepenys vaisto pašalina lėtai, galimos nenuspėjamos reakcijos.

Visų pirma, propranololis šiek tiek slopina protinę veiklą.

6 tyrimų metaanalizė rodo reikšmingą kraujavimo, bet ne mirtingumo, sumažėjimą. Vėlesnė 9 atsitiktinių imčių tyrimų metaanalizė parodė reikšmingą kraujavimo sumažėjimą vartojant propranololį. Pacientų, kuriems šis gydymas yra indikuotinas, atranka yra sudėtinga, nes 70 % pacientų, sergančių stemplės varikozinėmis venomis, nekraujuoja. Propranololis rekomenduojamas esant dideliems varikoziniams mazgams ir raudonoms dėmėms, matomoms endoskopijos metu. Jei veninio slėgio gradientas yra didesnis nei 12 mmHg, pacientus reikia gydyti neatsižvelgiant į venų išsiplėtimo laipsnį. Panašūs rezultatai gauti vartojant nadololį. Panašus išgyvenamumas ir pirmojo kraujavimo epizodo prevencija gauta vartojant izosorbido-5-mononitratą. Šis vaistas gali sutrikdyti kepenų funkciją, todėl jo negalima vartoti esant pažengusiai cirozei su ascitu.

Profilaktinės skleroterapijos tyrimų metaanalizė parodė, kad rezultatai paprastai yra nepatenkinami. Nebuvo įrodymų, kad skleroterapija veiksmingai užkerta kelią pirmajam kraujavimo epizodui ar pagerina išgyvenamumą. Profilaktinė skleroterapija nerekomenduojama.

Kraujavimo diagnozė

Klinikiniame kraujavimo iš stemplės varikozinių venų paveiksle, be simptomų, pastebėtų esant kitiems virškinimo trakto kraujavimo šaltiniams, pastebimi portalinės hipertenzijos simptomai.

Kraujavimas gali būti lengvas ir pasireikšti melena, o ne hematemezė. Žarnos gali prisipildyti kraujo dar prieš kraujavimo atpažinimą, net ir po kelių dienų.

Kraujavimas iš varikozinių venų cirozės metu neigiamai veikia hepatocitus. Tai gali būti dėl sumažėjusio deguonies tiekimo dėl anemijos arba padidėjusio medžiagų apykaitos poreikio dėl baltymų skaidymo po kraujavimo. Sumažėjęs kraujospūdis sumažina kraujo tekėjimą kepenų arterijoje, kuri tiekia kraują į regeneracinius mazgus, o tai gali sukelti jų nekrozę. Padidėjusi azoto absorbcija iš žarnyno dažnai sukelia kepenų komą. Hepatocitų funkcijos pablogėjimas gali išprovokuoti geltą arba ascitą.

Taip pat dažnai stebimas kraujavimas, nesusijęs su varikoze: nuo dvylikapirštės žarnos opos, skrandžio erozijos arba su Mallory-Weiss sindromu.

Visais atvejais, norint nustatyti kraujavimo šaltinį, reikia atlikti endoskopinį tyrimą. Taip pat reikalingas ultragarsinis tyrimas, siekiant nustatyti vartų ir kepenų venų spindį ir atmesti tūrinį darinį, pvz., kepenų ląstelių karcinomą.

Remiantis biocheminiu kraujo tyrimu, neįmanoma atskirti kraujavimo nuo varikozinių venų nuo opinio kraujavimo.

Prognozė

Sergant ciroze, mirtingumas nuo kraujavimo iš varikozinių venų yra apie 40 % kiekvieno epizodo metu. 60 % pacientų kraujavimas pasikartoja dar prieš išrašant iš ligoninės; mirtingumas per 2 metus yra 60 %.

Prognozę lemia kepenų ląstelių nepakankamumo sunkumas. Nepalankių požymių triada – gelta, ascitas ir encefalopatija – pasižymi 80 % mirtingumu. Vienerių metų išgyvenamumas mažos rizikos (A ir B vaikų grupės) grupėse yra apie 70 %, o didelės rizikos (C vaikų grupė) – apie 30 %. Išgyvenamumas nustatomas atsižvelgiant į encefalopatijos buvimą, protrombino laiką ir per pastarąsias 72 valandas perpiltų kraujo vienetų skaičių. Prognozė blogesnė sergant alkoholine kepenų liga, nes hepatocitų funkcijos sutrikimas yra ryškesnis. Alkoholio vartojimo nutraukimas žymiai pagerina prognozę. Jei lėtinis hepatitas išlieka aktyvus, prognozė taip pat nepalanki. Sergant pirmine tulžies ciroze (PBC), kraujavimas yra gana gerai toleruojamas.

Išgyvenamumas yra blogesnis, kai Doplerio ultragarsu nustatomas mažas vartų venos kraujotakos greitis.

Hepatocitų funkcijos svarbą pabrėžia tai, kad kai ji yra santykinai išsaugota, pavyzdžiui, sergant šistosomoze, necirozine portine hipertenzija Indijoje ir Japonijoje bei vartų venos tromboze, kraujavimo prognozė yra gana palanki.

Bendrosios medicininės gydymo priemonės

Visiems pacientams, hospitalizuojamiems dėl kraujavimo iš stemplės varikozinių venų, atliekamas Child kepenų funkcijos įvertinimas. Kraujavimas gali tęstis, todėl būtina atidžiai stebėti pacientą. Jei įmanoma, tai turėtų atlikti intensyviosios terapijos skyriuje specialiai apmokytas personalas, turintis išsamių hepatologijos žinių. Pacientą nuo pat pradžių turėtų stebėti terapeutas ir chirurgas, kurie turėtų susitarti dėl gydymo taktikos.

Child-Pugh klasifikacija ir mirtingumas ligoninėse dėl kraujavimo

Grupė	Pacientų skaičius	Mirtingumas ligoninėse
A	65	3 (5 %)
Į	68	12 (18 %)
SU	53	35 (68 %)
Iš viso	186	50 (27 %)

Gali prireikti didelių kraujo perpylimų. Vidutiniškai per pirmąsias 24 valandas perpilama 4 vienetai, o per visą buvimą ligoninėje – iki 10 vienetų. Reikėtų vengti fiziologinių tirpalų. Per didelis cirkuliuojančio kraujo tūris skatina kraujavimo pasikartojimą. Tyrimai su gyvūnais parodė, kad taip yra dėl padidėjusio vartų venos slėgio, kurį sukelia padidėjęs pasipriešinimas šoninėse kraujagyslėse po kraujavimo.

Yra krešėjimo faktorių trūkumo rizika, todėl, kai tik įmanoma, reikia perpilti šviežiai paruoštą kraują, šviežiai paruoštus raudonuosius kraujo kūnelius arba šviežiai užšaldytą plazmą. Gali prireikti trombocitų perpylimo. Vitaminas K turi būti leidžiamas į raumenis.

Skiriami cimetidinas arba ranitidinas. Nors jų veiksmingumas pacientams, sergantiems sunkiu kepenų ląstelių nepakankamumu, kontroliuojamuose tyrimuose neįrodytas, jiems dažnai išsivysto streso sukeltos ūminės opos. Esant virškinimo trakto kraujavimui cirozės fone, yra didelė infekcijos rizika, todėl žarnyno mikroflorai slopinti reikia skirti antibiotikų, tokių kaip norfloksacinas.

Reikėtų vengti raminamųjų vaistų, o prireikus rekomenduojama vartoti oksazepamą (nozepamą, tazepamą). Alkoholikams, kuriems yra delyro rizika, gali būti veiksmingas chlordiazepoksidas (chlozepidas, eleniumas) arba hemineurinas (klometiazolas). Jei portalinę hipertenziją sukelia presinusoidinė blokada ir kepenų funkcija nepažeista, hepatinės encefalopatijos tikimybė yra maža, todėl raminamuosius vaistus galima skirti laisvai.

Norint išvengti kepenų encefalopatijos sergant ciroze, būtina apriboti baltymų suvartojimą su maistu, skirti laktuliozę, neomiciną 4 g/d., išsiurbti skrandžio turinį ir atlikti fosfatines klizmas.

Esant įtemptam ascitui, intraabdominaliniam slėgiui sumažinti galima atlikti atsargią paracentezę ir skirti spironolaktono.

Kraujuojančioms varikozės venoms gydyti taikoma daugybė metodų arba jų derinių. Tai apima stemplės venų skleroterapiją („auksinį standartą“), kraujagysles aktyvuojančius vaistus, Sengstaken-Blakemore kateterius, TIPS techniką ir skubią chirurgiją. Kontroliuojami tyrimai neparodė reikšmingo nė vieno metodo pranašumo, nors visi jie gali sustabdyti kraujavimą iš stemplės varikozinių venų. Varikozinių venų skleroterapijos ir kraujagysles aktyvuojančių vaistų rezultatai yra stebėtinai panašūs.

Vazoaktyvūs vaistai

Vazoaktyvūs vaistai vartojami ūminio kraujavimo iš varikozinių venų atveju, siekiant sumažinti vartų spaudimą tiek prieš skleroterapiją, tiek papildomai prie jos.

Vazopresinas. Vazopresino veikimo mechanizmas yra susitraukti vidaus organų arterioles, dėl ko padidėja pasipriešinimas kraujo tekėjimui į žarnyną. Tai padeda sumažinti kraujavimą iš vartų venų, sumažinant spaudimą vartų venoje.

20 TV vazopresino, ištirpinto 100 ml 5 % gliukozės tirpalo, į veną suleidžiama per 10 minučių. Slėgis vartų venoje sumažėja 45–60 minučių. Taip pat galima skirti vazopresiną ilgalaikių intraveninių infuzijų (0,4 TV/ml) forma, ne ilgiau kaip 2 valandas.

Vazopresinas sukelia vainikinių kraujagyslių susitraukimą. Prieš jo vartojimą reikia atlikti EKG. Infuzijos metu gali atsirasti dieglių primenantis pilvo skausmas, lydimas tuštinimosi ir veido blyškumo.

Laikinas vartų venos kraujotakos ir arterinio slėgio sumažėjimas skatina krešulio susidarymą pažeistoje venoje ir sustabdo kraujavimą. Arterinio kraujo tiekimo į kepenis sumažėjimas sergant ciroze yra nepageidaujamas.

Vartojant pakartotinai, vaisto veiksmingumas mažėja. Vazopresinas gali sustabdyti kraujavimą, tačiau jį reikėtų vartoti tik kaip preliminarią gydymo priemonę prieš pradedant taikyti kitus metodus. Jei kraujavimą sukelia krešėjimo sutrikimai, vazopresinas yra mažiau veiksmingas.

Nitroglicerinas yra stiprus venų ir vidutinio aktyvumo arterijų vazodilatatorius. Jo vartojimas kartu su vazopresinu sumažina kraujo perpylimų skaičių ir stemplės tamponados dažnį, tačiau šalutinio poveikio dažnis ir mirtingumas ligoninėse yra toks pat kaip ir vartojant vazopresiną. Gydant kraujavimą iš stemplės varikozinių venų, nitroglicerinas leidžiamas į veną (40 mg/min.) arba transdermiškai kartu su vazopresinu 0,4 TV/ml doze. Prireikus dozė didinama, kad sistolinis kraujospūdis būtų didesnis nei 100 mm Hg.

Terlipresinas yra stabilesnė ir ilgiau veikianti medžiaga nei vazopresinas. Jis leidžiamas į veną srovės srove 2 mg doze, o vėliau po 1 mg kas 4 valandas 24 valandas. Sumažėja slėgis išsiplėtusiose stemplės venose, o tai padeda sustabdyti kraujavimą.

Somatostatinas veikia lygiuosius raumenis ir padidina vidaus organų arterijų pasipriešinimą, taip sumažindamas spaudimą vartų venoje. Be to, jis slopina daugelio kraujagysles plečiančių peptidų, įskaitant gliukagoną, veikimą. Jis sukelia nedidelį skaičių rimtų šalutinių poveikių.

Kontroliuojamo tyrimo metu pasikartojančio kraujavimo dažnis sumažėjo perpus, palyginti su placebo kontroline grupe, o kraujo perpylimo ir stemplės tamponados dažnis sumažėjo perpus. Pacientams, sergantiems C Child grupės sindromu, vaistas buvo neefektyvus. Vieno tyrimo metu somatostatinas geriau nei vazopresinas stabdė kraujavimą, o kito tyrimo rezultatai buvo prieštaringi. Apskritai gydymas somatostatinu yra saugus ir toks pat veiksmingas kaip skleroterapija.

Intraveninė vaisto infuzija neigiamai veikia kraujotaką inkstuose ir vandens bei druskos metabolizmą kanalėliuose, todėl esant ascitui jį reikia skirti atsargiai.

Oktreotidas yra sintetinis somatostatino analogas, turintis tas pačias 4 aminorūgštis. Jo pusinės eliminacijos laikas (T1/2) yra žymiai ilgesnis (1–2 val.). Įrodyta, kad oktreotidas yra toks pat saugus ir veiksmingas kaip skleroterapija gydant ūminį kraujavimą iš stemplės varikozinių venų, tačiau nesumažina ankstyvo kraujavimo pasikartojimo dažnio.

Planinė stemplės venų skleroterapija

Planinė stemplės varikozinių venų skleroterapija yra mažiau veiksminga nei skubi skleroterapija, atliekama kraujavimui sustabdyti. Injekcijos atliekamos kas savaitę, kol visos varikozinės venos trombuojamos. Sumažėja pasikartojančio kraujavimo dažnis.

Kasmet po skleroterapijos vėl išsiplečia nuo 30 iki 40 % išsiplėtusių venų. Pakartotinės procedūros sukelia fibrozinį ezofagitą, kurio metu išsiplėtusios venos išnyksta, tačiau skrandžio varikoze išsiplėtusios venos padidėja ir gali nuolat kraujuoti.

Endoskopinis varikozinių venų ligavimas

Naudojamas metodas nesiskiria nuo hemorojinių venų ligavimo. Venos perrišamos mažais elastiniais žiedais. Į apatinę stemplės dalį įkišamas įprastas galinis gastroskopas, o juo kontroliuojamas papildomas zondas. Tada gastroskopas išimamas, o prie jo galo pritvirtinamas ligavimo įtaisas. Po to gastroskopas vėl įkišamas į distalinę stemplės dalį, identifikuojama varikozinė vena ir išsiurbiama į ligavimo įtaiso spindį. Tada, paspaudus prie jos pritvirtintą vielinę svirtį, ant venos uždedamas elastinis žiedas. Procesas kartojamas tol, kol perrišamos visos varikozinės venos. Ant kiekvieno žiedo uždedama nuo 1 iki 3 žiedų.

Varikozinių venų skleroterapija

Prevencinis	Avarinė situacija	Planuota
Veiksmingumas neįrodytas	Reikalinga patirtis Sustabdo kraujavimą Poveikis išgyvenimui (?)	Mirtingumas nuo kraujavimo sumažėja Daugybė komplikacijų Svarbus paciento įsipareigojimas gydymui Išlikimas nesikeičia

Šis metodas yra paprastas ir sukelia mažiau komplikacijų nei skleroterapija, nors išsiplėtusių venų ligatūrai reikia daugiau seansų. Dažniausia komplikacija yra trumpalaikė disfagija; taip pat aprašyta bakteremijos išsivystymas. Papildomas zondas gali sukelti stemplės perforaciją. Vėliau žiedų uždėjimo vietose gali atsirasti opų. Žiedai kartais išslysta, sukeldami didelį kraujavimą.

Žiedinė ligatūra yra ne mažiau veiksminga nei skleroterapija stabdant ūminį kraujavimą iš stemplės varikozinių venų, tačiau ją sunkiau atlikti esant nuolatiniam kraujavimui. Ji apsaugo nuo pasikartojančių kraujavimo epizodų, tačiau neturi įtakos išgyvenamumui. Šis metodas gali pakeisti paprastai prieinamesnę endoskopinę skleroterapiją tik specializuotuose centruose. Jo negalima derinti su skleroterapija.

Skubios chirurginės intervencijos

Įdiegus skleroterapiją, kraujagysles aktyvinančius vaistus, balioninę tamponadą ir ypač TIPS, chirurginės intervencijos taikomos daug rečiau. Jų indikacija daugiausia yra visų išvardytų gydymo metodų neefektyvumas. Kraujavimą galima efektyviai sustabdyti atliekant skubią portokavalinę šuntaciją. Mirtingumas, taip pat encefalopatijos dažnis pooperaciniu laikotarpiu, yra reikšmingas C grupės pacientams. Jei kraujavimas yra didelis ir kartojasi po 2 skleroterapijos procedūrų, TIPS yra pasirinkimo metodas. Alternatyvūs gydymo metodai yra skubi mezenterinės-kavalinės anastomozės formavimas, siauro (8 mm) portokavalinio šunto įvedimas arba stemplės transekcija.

Skubi stemplės perpjovimas naudojant segiklį

Taikant bendrąją nejautrą, atliekama priekinė gastrotomija ir prietaisas įkišamas į apatinį stemplės trečdalį (10-59 pav.). Tiesiai virš kardijos uždedama ligatūra, kuri įtraukia stemplės sienelę tarp prietaiso galvos ir korpuso. Tada stemplės sienelė susiuvama ir perpjaunama. Prietaisas su iškirpta stemplės sienele pašalinamas. Susiuvama skrandžio ir priekinės pilvo sienos žaizda. Stemplės perpjaunimas prietaisu visada leidžia sustabdyti kraujavimą. Tačiau trečdalis pacientų miršta hospitalizacijos metu nuo kepenų nepakankamumo. Stemplės perpjaunimas siuvimo prietaisu tapo pripažintu stemplės varikozinių venų kraujavimo gydymo metodu. Operacijos trukmė trumpa, mirtingumas mažas, komplikacijų nedaug. Operacija nėra skirta profilaktiniams ar planiniams tikslams. Per 2 metus po operacijos varikozinės venos paprastai atsinaujina ir dažnai komplikuojasi kraujavimu.

Pasikartojančio kraujavimo prevencija

Pasikartojantis kraujavimas iš varikozinių venų per 1 metus išsivysto 25 % A grupės pacientų, 50 % B grupės pacientų ir 75 % C grupės pacientų. Vienas iš galimų atkryčių prevencijos metodų yra propranololio skyrimas. Pirmasis kontroliuojamas tyrimas su pacientų, sergančių alkoholine kepenų ciroze ir turinčių dideles varikoze išsiplėtusias venas bei patenkinamą bendrą būklę, grupe parodė reikšmingą atkryčių dažnio sumažėjimą. Kitų tyrimų duomenys buvo prieštaringi, tikriausiai dėl cirozės tipo ir tyrime dalyvavusių alkoholio vartojančių pacientų skaičiaus. Propranololio terapija yra neveiksminga sergant dekompensuota ciroze. Kuo vėliau pradedamas gydymas, tuo geresni rezultatai, nes pacientai iš didžiausios rizikos grupės tuo metu jau būna mirę. Mažos rizikos pacientams propranololio veiksmingumas nesiskiria nuo skleroterapijos. Propranololio vartojimas sumažina pasikartojančio kraujavimo riziką, tačiau tikriausiai mažai veikia išgyvenamumą ir yra pateisinamas esant portinei gastropatijai. Nadololio ir izosorbido mononitrato derinys yra veiksmingesnis už skleroterapiją mažinant pasikartojančio kraujavimo riziką.

Įprastinė stemplės varikozinių venų skleroterapija atliekama kas savaitę, kol užkemšamos visos venos. Paprastai reikia trijų–penkių procedūrų, kurias galima atlikti ambulatoriškai. Po skleroterapijos dažnas endoskopinis stebėjimas ir pakartotinės vaistų injekcijos nerekomenduojamos, nes jos nepadidina išgyvenamumo. Skleroterapija turėtų būti atliekama tik tuo atveju, jei kraujavimas kartojasi. Įprastinė stemplės venų skleroterapija sumažina kraujavimo pasikartojimo dažnį ir kraujo perpylimų poreikį, tačiau neturi įtakos ilgalaikiam išgyvenamumui.

Jei skleroterapija neefektyvi, kaip skubi priemonė naudojamas šuntavimas – portokavalio arba splenorenalinio šunto arba TIPS formavimas.

Portosisteminis šuntavimas

Portosisteminė šuntavimo operacija atliekama siekiant sumažinti spaudimą vartų venoje, palaikyti bendrą kepenų, o ypač vartų venos, kraujotaką ir, svarbiausia, sumažinti hepatinės encefalopatijos, kuri apsunkina portalinę hipertenziją, riziką. Nė vienas iš šiuo metu egzistuojančių šuntavimo metodų negali iki galo pasiekti šio tikslo. Pacientų išgyvenamumą lemia kepenų funkcinis rezervas, nes po šuntavimo kepenų ląstelių funkcija pablogėja.

Portakavalio manevravimas

1877 m. Eck atliko pirmąjį portokavalinį šuntą šunims; šiuo metu tai yra veiksmingiausias portalinės hipertenzijos mažinimo metodas.

Vartų vena su apatine tuščiąja vena sujungta arba galu į šoną perrišant vartų veną, arba šonu į šoną, nepažeidžiant jos vientisumo. Slėgis vartų ir kepenų venose sumažėja, o kraujotaka kepenų arterijoje padidėja.

Jungtis iš galo į šoną tikriausiai labiau sumažina portalinį slėgį – maždaug 10 mmHg. Techniškai šią procedūrą atlikti lengviau.

Šiuo metu portokavaliniai šuntai taikomi retai, nes juos dažnai komplikuoja encefalopatija. Sumažėjusi kepenų kraujotaka pablogina kepenų funkciją. Tai apsunkina vėlesnę šio organo transplantaciją. Portokavaliniai šuntai vis dar naudojami sustabdžius kraujavimą, esant geram kepenų funkciniam rezervui, kai neįmanoma stebėti paciento specializuotame centre arba yra kraujavimo iš skrandžio vartų rizika. Jie taip pat skirti ankstyvosiose pirminės tulžies cirozės stadijose, esant įgimtai kepenų fibrozei su išsaugota hepatocitų funkcija ir vartų venos obstrukcijai kepenų vartų srityje.

Po portokavalinio šuntavimo sumažėja ascito, savaiminio bakterinio peritonito ir hepatorenalinio sindromo tikimybė.

Vertinant indikacijas šuntavimo operacijai, svarbūs šie veiksniai: kraujavimas iš stemplės varikozinių venų anamnezėje, portalinė hipertenzija, vartų venos išsaugojimas, amžius iki 50 metų, hepatinės encefalopatijos nebuvimas ir Child A arba B grupė. Pacientams, vyresniems nei 40 metų, išgyvenamumas po operacijos yra mažesnis, o encefalopatijos dažnis – dvigubai didesnis.

Mesenterikokavinis šuntavimas

Atliekant mezenterinę-tuščiąją veną šuntuojant, tarp viršutinės mezenterinės ir apatinės tuščiosios venos siuvamas šuntas, pagamintas iš dakrono protezo.

Operacijos technika paprasta. Vartų venos spindis neuždaromas, tačiau kraujo tekėjimas per jį tampa nereikšmingas. Laikui bėgant, šuntas dažnai užsikemša, po to galimas pakartotinis kraujavimas. Pasaito ir kavalinio tarpląstelinio šunto buvimas ateityje neapsunkina kepenų transplantacijos.

Selektyvus „distalinis“ blužnies ir renalo šuntavimas

Atliekant selektyvų blužnies ir renalo šuntavimą, perpjaunamos varikoze išsiplėtusios venos ties gastroezofagine jungtimi, o kraujas per trumpas gastroplenines venas nukreipiamas į blužnies veną, kuri anastomozuojama su kairiąja inksto vena. Buvo manoma, kad kraujotaka vartų venoje bus išsaugota, tačiau panašu, kad taip nėra.

Preliminarūs operacijos rezultatai buvo patenkinami; mirtingumas buvo 4,1 %, encefalopatijos dažnis – 12 %, 5 metų išgyvenamumas – 49 %. Vėlesnis didesnis atsitiktinių imčių tyrimas su alkoholine kepenų ciroze sergančiais pacientais parodė, kad mirtingumas ir encefalopatijos dažnis nesiskyrė nuo panašių rodiklių taikant neselektyvų blužnies ir renalininio šuntavimo metodą. Palankesni rezultatai gauti sergant nealkoholine ciroze, ypač tais atvejais, kai pagrindinė problema buvo skrandžio venų varikozė. Be to, šio metodo taikymas pateisinamas esant kraujavimui iš venų varikozės sergant šistosomoze, necirozine portine hipertenzija su išsiplėtusia blužnies vena. Operacija netrukdo vėlesnei kepenų transplantacijai.

Distalinio blužnies ir renalo šuntavimo technika yra sudėtinga, ir ją atlikti gali nedaug chirurgų.

Bendrieji portosisteminio šuntavimo rezultatai

Mažos rizikos grupėje operacinis mirtingumas yra maždaug 5 %, o didelės rizikos grupėje – 50 %.

Operuojant patologinio proceso pažeistą vartų veną, šuntas dažnai užsidaro; ši komplikacija dažnai baigiasi mirtimi, kurios priežastis dažnai būna kepenų nepakankamumas.

Normaliai veikiant portokavalinei anastomozei iš galo į šoną, galima išvengti kraujavimo iš stemplės ir skrandžio varikozinių venų.

Po šuntavimo išnyksta priekinės pilvo sienos veninės kolateralės, sumažėja blužnies dydis. Endoskopija po 6–12 mėnesių varikozinių venų neranda.

Jei šuntas neselektyvus, sumažėja ir vartų venų slėgis, ir kepenų kraujotaka. Dėl to pablogėja kepenų funkcija.

Pooperaciniu laikotarpiu dėl hemolizės ir kepenų funkcijos pablogėjimo dažnai išsivysto gelta.

Sumažėjęs vartų slėgis ir nuolatinis mažas albumino kiekis sukelia čiurnos edemą. Padidėjęs širdies išstūmimas, susijęs su širdies nepakankamumu, taip pat gali turėti įtakos jos vystymuisi.

Šunto praeinamumas stebimas ultragarsu, KT, MRT, Dopleriniu ultragarsu arba angiografija.

Kepenų encefalopatija gali būti trumpalaikė. 20–40 % atvejų išsivysto lėtiniai pokyčiai, o maždaug trečdaliu atvejų – asmenybės pokyčiai. Jų dažnis didesnis, kuo didesnis šunto skersmuo. Labiausiai tikėtina, kad jos išsivystys progresuojant kepenų ligai. Encefalopatija dažnesnė vyresnio amžiaus pacientams.

Be to, šuntavimo operaciją gali apsunkinti paraplegija dėl mielopatijos, parkinsonizmo ir smegenėlių pažeidimo simptomų.

Transjugulinis intrahepatinis portosisteminis šuntas

Pirmieji bandymai sukurti intrahepatinius portosisteminius šuntus šunims ir žmonėms buvo nesėkmingi, nes balionu sukurta jungtis tarp kepenų ir vartų venų greitai užsidarė. Šunto praeinamumą pavyko išlaikyti naudojant besiplečiantį Palmazo stentą, kuris įstatomas tarp intrahepatinės vartų venos šakos ir kepenų venos šakos.

Paprastai TVPS atliekama kraujavimui iš stemplės ar skrandžio varikozinių venų sustabdyti. Tačiau prieš taikant šį gydymo metodą, būtina įsitikinti, kad kiti metodai, ypač skleroterapija ir vazoaktyviųjų vaistų įvedimas, nebuvo sėkmingi. Jei kraujavimas tęsiasi, rezultatai yra nepalankūs. Procedūra atliekama taikant vietinę nejautrą, po premedikacijos raminamaisiais vaistais. Ultragarso kontroliuojant nustatoma vartų venos bifurkacija. Per jungo veną kateterizuojama vidurinė kepenų vena, o per šį kateterį į vartų venos šaką įkišama adata. Per adatą įstatomas kreipiamasis laidas ir per jį įkišamas kateteris. Adata ištraukiama ir nustatomas slėgio gradientas vartų venoje. Punkcijos kanalas išplečiamas balionu, po to atliekama angiografija. Tada įstatomas metalinis besiplečiantis balioninis stentas „Palmaz“ arba savaime besiplečiantis metalinis stentas „Wallstent“, kurio skersmuo 8–12 mm. Stento skersmuo parenkamas taip, kad vartų slėgio gradientas būtų mažesnis nei 12 mm Hg. Jei portalinė hipertenzija išlieka, lygiagrečiai pirmajam galima įdėti antrą stentą. Visa procedūra atliekama kontroliuojant ultragarsu. Ji trunka 1–2 valandas. TIPS netrukdo vėlesnei kepenų transplantacijai.

TIPS yra techniškai sudėtinga intervencija. Turint pakankamai personalo patirties, ją galima atlikti 95 % atvejų. Tačiau, remiantis vienu tyrimu, dėl techninių sunkumų, ankstyvo kraujavimo pasikartojimo, šunto stenozės ir trombozės 30 % atvejų reikėjo pakartotinės TIPS procedūros vienos paciento hospitalizacijos metu. 8 % atvejų net ir po pakartotinės intervencijos kraujavimo sustabdyti nepavyko.

Mirtingumas įrengiant stentą yra mažesnis nei 1%, o mirtingumas per 30 dienų svyruoja nuo 3% iki 13%. Intervenciją gali apsunkinti kraujavimas – intraabdominalinis, tulžies takų arba po kepenų kapsule. Galimas stento poslinkis, todėl sieninį stentą reikia ištiesinti į ankstesnę būseną naudojant kilpą.

Dažnai išsivysto infekcija, kuri gali baigtis mirtimi. Profilaktiškai reikia skirti antibiotikų. Inkstų nepakankamumas gali išsivystyti sutrikus inkstų funkcijai ir po didelio kontrastinės medžiagos kiekio suleidimo į veną. Stento plieninis tinklelis gali pažeisti raudonuosius kraujo kūnelius ir sukelti intravaskulinę hemolizę. Jei stentas per klaidą įstatomas į dešinę kepenų arteriją, išsivysto kepenų infarktas. Hipersplenizmas išlieka ir po šuntavimo.

Stento stenozė ir užsikimšimas. Mažas slėgio gradientas tarp vartų ir kepenų venų prisideda prie užsikimšimo vystymosi. Svarbiausia stento uždarymo priežastis yra maža kraujotaka per jį. Svarbu dinamiškai stebėti stento praeinamumą. Tai galima atlikti įprastine portografija arba Dopleriniu ir dupleksiniu ultragarsu, kurie leidžia pusiau kiekybiškai įvertinti šunto funkcinę būklę. Šunto užsikimšimas dažnai sukelia pasikartojantį kraujavimą iš varikozinių venų.

Ankstyva stento užsikimšimas pasitaiko 12 % atvejų, dažniausiai jį sukelia trombozė ir yra susijęs su techniniais sunkumais jį įrengiant. Vėlyvos užsikimšimo ir stenozės susijusios su per dideliais kepenų venos atkarpos, prijungtos prie stento, intimos pokyčiais. Jos dažniau pasitaiko C grupės Child pacientams. Stento stenozė ir užsikimšimas išsivysto trečdaliui pacientų per 1 metus, o dviem trečdaliams – per 2 metus. Šių komplikacijų dažnis priklauso nuo diagnostikos efektyvumo. Stento užsikimšimo atveju jo peržiūra atliekama taikant vietinę nejautrą. Stento spindį galima išplėsti perkutanine kateterizacija arba įstatyti kitą stentą.

Kraujavimo stabdymas.TIPS procedūra sumažina portalinį slėgį maždaug 50 %. Jei kraujavimą sukelia portalinė hipertenzija, jis sustoja nepriklausomai nuo to, ar kraujuojanti vena yra stemplėje, skrandyje, ar žarnyne. Tai ypač svarbu kraujavimui, kuris nesustoja po skleroterapijos ir atsiranda esant sumažėjusiai kepenų funkcijai. TIPS procedūra veiksmingiau mažina kraujavimo pasikartojimo dažnį nei skleroterapija, tačiau jos poveikis išgyvenamumui yra nereikšmingas. Kraujavimo pasikartojimo dažnis po 6 mėnesių svyruoja nuo 5 % iki 19 %, o po 1 metų – 18 %.

Encefalopatija po TIPS.Neselektyvaus šoninio portosisteminio šunto įdėjimas sumažina kepenų vartų kraujotaką, todėl po TIPS kepenų funkcija pablogėja. Nenuostabu, kad encefalopatijos dažnis po šios procedūros yra beveik toks pat (25–30 %) kaip ir po chirurginio portokavalinio šuntavimo. 9 iš 30 pacientų, kuriems buvo implantuotas stentas, buvo pastebėti 24 hepatinės encefalopatijos epizodai, o 12 % atvejų jie išsivystė de novo. Kepenų encefalopatijos išsivystymo rizika priklauso nuo paciento amžiaus, Child grupės ir šunto dydžio. Encefalopatija labiausiai pasireiškia pirmąjį mėnesį po operacijos. Ji sumažėja savaiminio stento uždarymo metu. Ją galima sumažinti į veikiantį intrahepatinį stentą įstatant kitą mažesnį stentą. Atspari encefalopatija yra kepenų transplantacijos indikacija.

Po TIPS pablogėja hiperdinaminis kraujotakos tipas, būdingas cirozei. Padidėja širdies išstūmis ir cirkuliuojančio kraujo tūris. Galima kraujo stagnacija vidaus organuose. Jei pacientas serga gretutinėmis širdies ligomis, gali išsivystyti širdies nepakankamumas.

Kitos indikacijos: Į TIPS (portosisteminį šuntą, įvestą galu) įvestas intrahepatinis stentas gali sumažinti ascitą pacientams, sergantiems Child B. Tačiau kontroliuojamų tyrimų metu jis nebuvo veiksmingesnis už įprastinį gydymą ir nepagerino išgyvenamumo.

Sergant hepatorenaliniu sindromu, TIPS pagerina pacientų būklę ir padidina jų kepenų transplantacijos tikimybę.

TIPS veiksmingas esant ascitui ir lėtiniam Budd-Chiari sindromui.

Išvados. TVPS yra veiksmingas metodas ūminiam kraujavimui iš stemplės ir skrandžio varikozinių venų sustabdyti, kai skleroterapija ir kraujagysles aktyvuojantys vaistai yra neveiksmingi. Jo taikymas pasikartojančiam kraujavimui iš stemplės varikozinių venų atveju tikriausiai turėtų apsiriboti hepatocelulinio nepakankamumo atvejais, kai planuojama kepenų transplantacija.

Šis metodas yra techniškai sudėtingas ir reikalauja tam tikros patirties. Tokios komplikacijos kaip stento užsikimšimas ir kepenų encefalopatijos išsivystymas neleidžia pasiekti ilgalaikio terapinio poveikio. TIPS yra paprastesnis gydymo metodas ir sukelia mažiau komplikacijų nei chirurginis portosisteminio šunto taikymas. Galima tikėtis, kad komplikacijos vėlesniu laikotarpiu po stento įdėjimo bus panašios į tas, kurios stebimos chirurginiu būdu taikant šuntus.

Kepenų transplantacija

Kepenų cirozės ir kraujavimo iš varikozės venų atveju mirties priežastis gali būti ne pats kraujo netekimas, o hepatocitų nepakankamumas. Šiais atvejais vienintelė išeitis – kepenų transplantacija. Išgyvenamumas po transplantacijos nepriklauso nuo to, ar anksčiau buvo atlikta skleroterapija, ar portosisteminė šuntavimo operacija. Išgyvenamumas po skleroterapijos, po kurios atliekama kepenų transplantacija, yra didesnis nei po vien skleroterapijos. Tai galima paaiškinti tuo, kad mažesnės rizikos pacientai buvo siunčiami į transplantacijos centrus. Nesustabdomas kraujavimas iš varikozės venų ir galutinė kepenų liga yra organų transplantacijos indikacijos.

Anksčiau įstatytas portokavinis šuntas techniškai apsunkina transplantaciją, ypač jei buvo atliktos manipuliacijos kepenų kaule. Blužnies ir pasaito-kavinio žarnų šuntai, taip pat TIPS, nėra kepenų transplantacijos kontraindikacija.

Po transplantacijos dauguma cirozės sukeltų hemodinaminių ir humoralinių pokyčių regresuoja. Aziginės venos kraujotaka normalizuojasi lėtai, o tai rodo lėtą vartų venos kolateralių užsidarymą.

Farmakologinis poveikis vartų venos kraujotakai

Portalinės hipertenzijos sindromas yra viena iš hiperdinaminio tipo kraujotakos apraiškų, kai padidėja širdies išstūmis ir sumažėja periferinis pasipriešinimas. Šio sindromo metu labai pasikeičia autonominės nervų sistemos aktyvumas. Daugelio hormoninių veiksnių dalyvavimas rodo farmakologinio poveikio tam tikroms portalinės hipertenzijos apraiškoms galimybę. Teoriškai slėgį (ir kraujotaką) vartų venoje galima sumažinti mažinant širdies išstūmį, mažinant kraujotaką susitraukiant vidaus organams, plečiant vidaus organų venas, mažinant intrahepatinį kraujagyslių pasipriešinimą arba, galiausiai, atliekant chirurginį portokavalinį šuntavimą. Būtina stengtis išsaugoti kraujo tiekimą į kepenis ir jų funkciją, todėl slėgio mažinimo metodai mažinant kraujagyslių pasipriešinimą yra labiau tinkami nei mažinant kraujotaką.

Sumažėjęs širdies išstūmis

Širdies išstūmimą galima sumažinti blokuojant miokardo beta1 adrenerginius receptorius. Propranololis turi tam tikrą tokį poveikį. Metoprololis ir atenololis, kardioselektyvūs blokatoriai, vartų venos spaudimą mažina mažiau veiksmingai nei propranololis.

Sumažėjęs kraujo tekėjimas per portalinę veną

Jau buvo aptartas vazopresino, terlipresino, somatostatino ir propranololio, kurie sukelia vidaus organų kraujagyslių susiaurėjimą, vartojimas.

Portalo ir intrahepatiniai vazodilatatoriai

Vartų venos lygiuosiuose raumenyse yra beta1 _{adrenoreceptorių}. Tikėtina, kad portosisteminės kolateralės jau yra maksimaliai išsiplėtusios, jų raumenų sluoksnis yra silpnai išsivystęs. Jos reaguoja į kraujagysles plečiančius dirgiklius silpniau nei didelės venos. Serotoninas, veikdamas per S2 receptorius, sukelia reikšmingą vartų sistemos kraujagyslių susitraukimą. Gali padidėti kolateralių jautrumas serotoninui. Serotonino inhibitorius ketanserinas sumažina vartų venos spaudimą sergant ciroze. Plačiai jį vartoti kaip antihipertenzinį vaistą trukdo šalutinis poveikis, įskaitant encefalopatiją.

Sergant kepenų ciroze, taip pat gali būti paveiktas veninės sienelės raumenų tonusas. Izoliuotose perfuzuotose kepenyse nustatyta, kad padidėjusį kraujagyslių pasipriešinimą vartų venoje gali sumažinti kraujagysles plečiantys vaistai, įskaitant prostaglandiną E1 _ir izoprenaliną. Matyt, jų poveikis nukreiptas į susitraukiančius miofibroblastus. Vartų venos slėgis gali sumažėti vartojant nitrogliceriną, 5-izosorbido dinitratą arba mononitratą, ir tai tikriausiai yra dėl sisteminės vazodilatacijos. Be to, šie vaistai šiek tiek sumažina intrahepatinį pasipriešinimą izoliuotose kepenyse ir cirozės atveju.

Nustatyta, kad verapamilis, kalcio kanalų blokatorius, sumažina vartų venos slėgio gradientą ir intrahepatinį pasipriešinimą. Tačiau šio poveikio nebuvo galima įrodyti skiriant jį pacientams, sergantiems kepenų ciroze. Sergant alkoholine ciroze, simpatinė nervų sistema yra pernelyg aktyvi. Į veną suleidus klonidino, centrinio poveikio alfa adrenerginių receptorių agonisto, pacientams, sergantiems alkoholine kepenų ciroze, sumažėjo posinusoidinis kraujagyslių pasipriešinimas. Sisteminio arterinio slėgio sumažėjimas riboja šio vaisto vartojimą.

Išvada: farmakologinė kontrolė

Ryšius tarp širdies išstūmio, sisteminio pasipriešinimo ir srauto bei vartų venų pasipriešinimo ir srauto nėra lengva įvertinti. Yra abipusis ryšys tarp kepenų arterinio srauto ir vartų venų srauto – vieno padidėjimas sukelia kito sumažėjimą.

Ateityje galima tikėtis tinkamesnių vaistų portinei hipertenzijai gydyti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]