Portalo hipertenzija: gydymas

Portalo hipertenzijos gydymas yra nustatyti ir pašalinti ligos priežastį. Tai gali būti rimtesnė nei portalo hipertenzija. Pavyzdžiui, hepatoceliulinė karcinoma, implantuojama į portalo veną, yra kontraindikacija aktyviam kraujavimo išsiplėtusios stemplės venų kraujavimui. Jei kraujavimas iš išsiplėtusių venų atsiradusioms dėl trombozės portalo veną eritremii Prieš imdamasi bet kokio chirurginis gydymas, sumažinti trombocitų kiekį per kraujo nuleidimas paskirties arba citostatikus; gali prireikti vartoti antikoaguliantus.

Prevencinis venų išsiplėtimas gydyti nerekomenduojamas. Šių venų plyšimas gali nebūti, nes laikui bėgant vystosi įkainiai.

Tuo metu, kai pradedamas gydymas, esant ūminiam portalinės venų trombozės atveju, trombams paprastai būna laiko organizuoti, todėl antikoaguliantų terapija nėra tinkama. Laiku diagnozavus antikoaguliantų paskyrimą, galima išvengti trombozės tęsimo.

Tinkamai gydant, įskaitant kraujo perpylimus, vaikai po kraujavimo paprastai išgyvena. Turi būti užtikrinta, kad perteklius kraujas būtų suderinamas ir, jei įmanoma, išlaikytų periferines veną. Venkite aspirino paskyrimo. Viršutinių kvėpavimo takų infekcija yra rimtai gydoma, nes ji skatina kraujavimą.

Gali prireikti somatostatino, o kartais ir Sengsreghen-Blakmore zondo naudojimas.

Endoskopinė skleroterapija yra pagrindinis nepaprastosios terapijos metodas.

Su reikšmingu ar pasikartojančiu kraujavimu, skleroterapija taip pat gali būti naudojama kaip uždelstoji priemonė. Deja, tai netinka dideliems varikoze išsivysčiusiems skrandžio dugno venose, taigi tokiems pacientams lieka stagnuota gastropatopazė.

Paprastai neįmanoma atlikti chirurgijos, skirtos slėgio sumažėjimui portalinėje venoje, nes joms nėra tinkamų venų. Net venų, kurios paprastai būna į veną, nėra tinkamos, daugiausia dėl jų trombozės. Vaikai turi labai mažas venas, jiems sunku anastomozuoti. Operacija taip pat apsunkina daugybę mažų indėlių.

Visų tipų chirurginių intervencijų rezultatai yra labai nepatenkinti. Mažiausiai sėkminga splenektomija, po kurios stebimas didžiausias komplikacijų procentas. Labiausiai palankūs rezultatai gaunami manevringu (portocaval, mesentericocavallous, splenorenal), bet paprastai jis negali būti atliktas.

Jei, nepaisant didelio kraujo perpylimo, kraujo netekimas progresuoja, gali prireikti kirsti stemplę ir tada atstatyti ją su stenograma. Šiuo metodu nepavyksta sustabdyti kraujavimo iš varikoze plečiančių skrandžio venų. Be to, pooperacinių komplikacijų dažnis yra reikšmingas. TVSH paprastai nepavyksta.

Kraujavimas iš stemplės varikozės

Prognozuojama spraga

Per 2 metus po cirozės nustatymo kraujavimas iš stemplės varikozės pasireiškia 35% pacientų; pirmajame kraujavimo epizode 50% pacientų miršta.

Tarp matomų ant endoskopijos yra varikozinės dilatacijos venų dydis ir kraujavimo tikimybė yra aiški koreliacija. Slėgis varikozinėse venose yra mažiau svarbus, nors žinoma, kad varikozės išsiplėtimas ir vėlesnis kraujavimas formuojasi, todėl slėgis portalo venoje turi būti didesnis nei 12 mm Hg.

Svarbus veiksnys, rodantis didesnę kraujavimo tikimybę, yra raudonos dėmės, kurias galima pastebėti su endoskopija.

Įvertinti hepatocitų funkciją cirozės Sistemos Vaiko kriterijų, kuris apima 3 grupę - A, B ir C Priklausomai nuo disfunkcija hepatocitų pacientams laipsnis pernešti nuo vienos iš šių grupių. Vaikų grupė yra svarbiausias rodiklis kraujavimo tikimybei įvertinti. Be to, ši grupė koreliuoja su varikozinių venų dydžiu, raudonų dėmių buvimu endoskopijoje ir gydymo veiksmingumu.

Trys rodikliai - varikozės dilatacijos venų dydžiai, raudonųjų dėmių buvimas ir kepenų ląstelių funkcija - leidžia patikimiausiai prognozuoti kraujavimą.

Esant alkoholio cirozei, kraujavimo rizika yra didžiausia.

Galima prognozuoti kraujavimo tikimybę, naudojant Doplerio ultragarsą. Tuo pačiu metu apskaičiuojamas kraujo srauto greitis per portalo veną, jo skersmuo, blužnies dydis ir apatinių dalių buvimas. Esant didelėms stagnacijos indekso reikšms (poros venos srities santykis su juo esančiu kraujo tėkme), yra didelė ankstyvos kraujavimo galimybė.

Kraujavimo prevencija

Būtina stengtis pagerinti kepenų funkciją, pavyzdžiui, susilaikyti nuo alkoholio. Venkite aspirino ir nesteroidinių vaistų nuo uždegimo. Dietiniai apribojimai, pvz., Prieskonių pašalinimas, taip pat ilgalaikio veikimo H2 blokatorių administravimas netrukdo komos vystymuisi.

Propranololis yra neselektyvus beta adrenoblokatorius, mažinantis slėgį portalinėje venoje, suspaudžiant vidaus organų indus ir šiek tiek sumažindamas širdies išmatą. Mažina kraujo tekėjimą į kepenų arteriją. Vaistas skiriamas dozėje, kuri sumažina pulsą ramybėje 25% 12 valandų po įleidimo. Skirtingų pacientų slėgio sumažėjimas poros venoje nėra tas pats. 20-50% atvejų, kai vartojamos net didelės dozės, nenumato laukto poveikio, ypač kai cirozė jau seniai pasninkausi. Slėgis portalinėje venoje turi būti palaikomas ne didesnis kaip 12 mm Hg. Pageidautina stebėti slėgį, susijusią su kepenų venų suspaudimu, ir portalo spaudimą, kuris nustatomas endoskopiškai.

Kepenų funkcijos klasifikacija vaiko ciroze

Rodiklis	Vaikų vaikų grupė
	A	Į	C
Serumo bilirubino lygis, μmol / l	Žemiau 34.2	34.2-51.3	Virš 51.3
Albino lygis serume, g%	Virš 3.5	3.0-3.5	Žemiau 3.0
Ascitas	Ne	Lengvai gydoma	Blogai išgydoma
Neurologiniai sutrikimai	Ne	Minimalus	Ateik, koma
Maitinimas	Gerai	Žemas	Išnaudojimas
Ligoninės mirštamumas,%	5	18	68
Metinis išgyvenamumas,%	70	70	30

Propranololio negalima skirti obstrukcinėms plaučių ligoms. Dėl to gali atsirasti sunkus gimdymas, jei atsiranda kraujavimas. Be to, jis skatina encefalopatijos vystymąsi. Vartojant propranololį, "pirmojo praeinamumo" poveikis yra reikšmingas, todėl su toli siekiančia ciroze, kurios metu vaistas išsiskiria kepenyse, gali būti neprognozuojamų reakcijų.

Visų pirma, propranololis šiek tiek slopina protinę veiklą.

Šešių tyrimų metaanalizė leidžia patikimai sumažinti kraujavimo dažnį, bet ne mirštamumą. Vėlesnė 9 atsitiktinių imčių tyrimų metaanalizė parodė, kad vartojant propranololą, reikšmingai sumažėjo kraujavimo dažnumas. Pasirinkite pacientus, kuriems yra parodytas šis gydymas, nėra lengva, nes 70% pacientų, sergančių stemplės venų varikoze, kraujuoja. Propranololis rekomenduojamas dideliems vėžinių venų dydžiams ir raudonoms dėmėms aptikti endoskopijoje. Jei veninio slėgio gradientas yra didesnis kaip 12 mm Hg, pacientai turi būti gydomi nepriklausomai nuo venų išsivystymo laipsnio. Panašūs rezultatai buvo gauti skiriant nadololį. Panašūs pirmojo kraujavimo epizodų išgyvenimo ir prevencijos rodikliai buvo gauti gydant izosorbido-5-mononitrato. Šis vaistas gali susilpninti kepenų funkciją, todėl jo negalima vartoti su ascitiška plaučių ciroze.

Profilaktinės skleroterapijos tyrimų metaanalizė parodė apskritai nepatenkinamus rezultatus. Nebuvo duomenų apie skleroterapijos veiksmingumą siekiant išvengti pirmojo kraujavimo epizodo arba pagerinti išgyvenamumą. Profilaktinė skleroterapija nerekomenduojama.

Kraujavimo diagnozė

Iš klinikinio vaizdo kraujavimo iš veninių mazgų stemplės, be to, simptomų pastebėta kitų šaltinių kraujavimo iš virškinamojo trakto, pažymėtos simptomus vartų venos hipertenzijos.

Kraujavimas gali būti lengvas ir akivaizdus melancholiškas nei kruvinas vėmimas. Žiurkė gali būti užpildyta krauju, kol pripažįstamas kraujavimas, kuris truko keletą dienų.

Kraujavimas iš varikoze plečiančių venų su ciroze neigiamai veikia hepatocitus. To priežastis gali būti deguonies tiekimo mažėjimas dėl anemijos ar medžiagų apykaitos poreikių padidėjimo dėl baltymų skilimo po kraujavimo. Kraujospūdžio mažinimas mažina kraujo tekėjimą kepenų arterijoje, kuri tiekia kraują į regeneravimo mazgus, kad būtų galima nekrozę. Padidėjęs azoto absorbavimas žarnyne dažnai sukelia kepenų komos vystymąsi. Hepatocitų funkcijos pablogėjimas gali sukelti gelta ar ascitą.

Dažniausiai kraujavimas yra nesusijęs su varikoze: nuo dvylikapirštės žarnos opų, skrandžio erozijų ar Mallory-Weiss sindromo.

Visais atvejais, siekiant nustatyti kraujavimo šaltinį, reikia atlikti endoskopinį tyrimą). Privaloma ultragarsu nustatyti portalo ir kepenų venų lumeną ir pašalinti išsilavinimą, pvz., Kepenų ląstelių karcinomą.

Remiantis kraujo biocheminiu tyrimu neįmanoma diferencijuoti kraujavimo iš varicozės dilatacijos venų nuo opinio.

Prognozė

Su ciroze, kraujavimas iš varikozinių venų yra maždaug 40% kiekvienam epizodui. 60% pacientų kraujavimas atsinaujina prieš išleidžiant iš ligoninės; 2 metų mirtingumas yra 60%.

Prognozę lemia kepenų ląstelių nepakankamumo sunkumas. Nepageidaujamų požymių triada - gelta, ascitas ir encefalopatija - yra 80 proc. Mirtingumo. Mažo rizikos (A ir B grupės vaikai) išgyvenamumas yra apie 70%, o didelė rizika (C grupė vaikui) - apie 30%. Nustatymas išlikimo remiantis encefalopatijos, protrombino laiką ir kiekį kraujo vienetų perpylimo per paskutinius 72 valandų buvimo. Blogiau prognozė ir alkoholio kepenų pažeidimo, nes jis yra ryškesnis, kai pažeidimas hepatocitų funkcija. Abstinencija nuo alkoholio žymiai pagerina prognozes. Jei palaikoma lėtinio hepatito veikla, prognozė taip pat yra nepalanki. Pirminėje tulžies pūslelinėje cirozėje (PBK) kraujavimas yra gana gerai toleruojamas.

Išgyvenimas yra blogesnis, nes mažas kraujo tėkmės greitis portalinėje venoje, nustatytas Doplerio ultragarsu.

Iš hepatocitų funkcijos reikšmė pabrėžia, kad per jo santykinį saugumą, pavyzdžiui, šistosomatozės, netsirroticheskoy portalo hipertenzija Indijoje ir Japonijoje, ir vartų venos trombozė, kraujavimas prognozės yra gana palankios.

Bendra medicinos pagalba

Kai pacientai yra hospitalizuoti dėl kraujavimo iš stemplės venų varikozės visiems pacientams, vertinama vaikų kepenų funkcija. Kraujavimas gali tęstis, todėl būtina atidžiai stebėti. Jei įmanoma, intensyviosios terapijos skyriuje tai turėtų atlikti specialiai apmokyti darbuotojai, turintys išsamių žinių apie hepatologiją. Pacientas nuo pat pradžių turėtų stebėti gydytojas ir chirurgas, kuris turi koordinuoti gydymo taktiką.

Klasifikacija pagal Child-Pugh ir ligonių mirštamumą nuo kraujavimo

Grupė	Pacientų skaičius	Ligoninės mirtingumas
A	65	3 (5%)
Į	68	12 (18%)
C	53	35 (68%)
Iš viso	186	50 (27%)

Tai gali prireikti masinio kraujo perpylimo. Vidutiniškai per pirmąsias 24 valandas išpilama 4 dozės, o visa hospitalizavimo trukmė - iki 10 dozių. Turėtų būti išvengta druskos tirpalų įvedimo. Per didelis cirkuliuojančio kraujo kiekis skatina kraujavimą atnaujinti. Tyrimai su gyvūnais parodė, kad tai susiję su padidėjusiu slėgiu portalo venoje, kurį sukelia padidėjęs atsparumas įkaitusiuose induose po kraujavimo.

Yra grėsmė nepakankamų krešėjimo faktorių, todėl geriausia perpumpuoti šviežiai paruoštą kraują, šviežiai paruoštą eritrocitų masę arba šviežiai užšaldytą plazmą. Reikia atlikti trombocitų masės perpylimą. Iš karto į raumenis įvedamas vitaminas K.

Priskirti cimetidiną ar ranitidiną. Nors jų veiksmingumas pacientams, sergantiems sunkiu kepenų ląstelių nepakankamumu, nėra įrodytas kontroliuojamiems tyrimams, dažnai jie susiduria su įtampą sukeliančia opia. Su kraujavimu iš virškinimo trakte esant cirozei, infekcijos rizika yra didelė, todėl reikia skirti antibiotikų, tokių kaip norfloksacinas, slopinti žarnyno mikroflorą.

Reikia vengti raminamųjų priemonių paskyrimo, ir, jei reikia, oksazepamą (nosepamą, tazepamą) rekomenduojama. Pacientams, sergantiems alkoholizmu, kuriems yra deliriumo atsiradimo pavojus, gali būti veiksmingas chlordiazepoksidas (chlozepidas, eleniumas) arba hemjurinas (klometazolas). Jei portaline hipertenzija yra susijusi su presinezoidiniu bloku ir išsaugota kepenų funkcija, kepenų encefalopatijos tikimybė yra maža ir raminamieji preparatai gali būti nustatomi laisvai.

Siekiant užkirsti kelią kepenų encefalopatijos cirozė nebūtinai apriboti baltymų, suvartotos laktuloz praryjama, neomicino 4 g / dieną, Įpurkškite skrandžio turinį ir įdėti fosfato lewatywa.

Esant įtemptam ascitui, atsargi paracentes ir spironolaktono vartojimas yra priimtini, kad sumažėtų intraabdominalinis slėgis.

Vaisingo kraujavimo gydymui naudojami įvairūs metodai ar jų deriniai. Tai apima stemplės stemplės skleroterapiją ("auksinį standartą"), vasoaktyvius vaistus, Sengsteichen-Blakemore zondą, TDS ir avarinę chirurginę intervenciją. Kontroliuojamų tyrimų metu nebuvo įmanoma parodyti reikšmingo bet kurio gydymo metodo pranašumo, nors visi jie gali sustabdyti kraujavimą iš stemplės varikozės. Stebuklingai panašūs yra varikozinių venų skleroterapijos ir vasoaktyvių vaistų vartojimo rezultatai.

Vasoaktyvūs vaistai

Vasoaktyvūs vaistai yra naudojami ūminiam kraujavimui iš varikoze plečiančių venų, siekiant sumažinti portalinį spaudimą tiek prieš skleroterapiją, tiek papildomai.

Vazopresinas. Vazopresino veikimo mechanizmas yra sumažinti vidaus organų arterioles, todėl padidėja atsparumas kraujo įplaukimui į žarnyną. Tai leidžia sumažinti kraujavimą iš varikozės venų, sumažinant slėgį portalinėje venoje.

10 minučių į veną 20 IU vazopresino injekuojama į 100 ml 5% gliukozės tirpalo. Slėgis portalinėje venoje sumažinamas 45-60 minučių. Taip pat galima skirti vazopresiną pailginto į veną infuziją (0,4 TV / ml) ne ilgiau kaip 2 valandas.

Vasopresinas sukelia koronarinių kraujagyslių sumažėjimą. Prieš jo įvedimą būtina pašalinti elektrokardiogramą. Infuzijos metu gali atsirasti pilvo skausmo pilvas, kartu su ištuštinimu žarnyne, veido spuogais.

Laikinas kraujo srauto sumažėjimas poros venoje ir kraujospūdis prisideda prie krešulio susidarymo pažeistoje venoje ir sustabdomas kraujavimas. Arterinio kraujo tiekimo į kepenis su ciroze sumažinimas yra nepageidaujamas.

Pakartotinai vartojant vaistą, vaisto veiksmingumas sumažėja. Vasopressinas gali sustabdyti kraujavimą, tačiau jis turi būti vartojamas tik kaip pirminė priemonė prieš pradedant gydymą kitais metodais. Jei kraujavimas yra susijęs su kraujo krešėjimo sutrikimais, vazopresinas yra mažiau veiksmingas.

Nitroglicerinas yra galingas veninis ir vidutiniškai aktyvus arterinis vazodilatatorius. Vartojimas kartu su vazopresinu gali sumažinti kraujo perpylimų skaičių ir stemplės dažnį, tačiau šalutinių poveikių ir ligonių mirtingumo dažnis yra toks pat, kaip ir vazopresinas. Į kraujavimo varices stemplės nitroglicerinui gydymo yra leidžiamas į veną (40 mg / min), arba per odą kartu su vazopresino dozės 0,4 TV / ml. Jei reikia, dozės padidinamos, kad sistolinis kraujo spaudimas būtų didesnis nei 100 mm Hg.

Terlipresinas yra stabilesnė ir ilgai veikianti medžiaga nei vazopresinas. Jis į veną įleidžiamas į veną 2 mg dozėje, o po to - po 1 mg kas 4 valandas per 24 valandas. Slėgis stemplės varikozės venose mažėja, o tai padeda sustabdyti kraujavimą.

Somatostatinas veikia lygiuosius raumenis ir padidina atsparumą vidaus organų arterijose, taip sumažinant slėgį portalinėje venoje. Be to, jis slopina daugybę kraujagysles plečiančių peptidų, įskaitant gliukagoną. Tai sukelia nedidelį rimtų šalutinių reiškinių skaičių.

Kontroliuojamoje tyrime jo pasikartojimo dažnis sumažėjo 2 kartus, lyginant su kontroline grupe, placebo ir kraujo perpylimo dažnių paraiškų stemplės tamponada pažeminama per pusę. C grupės vaikams sergantiems pacientams vaistas buvo neveiksmingas. Vieno tyrimo metu somatostatinas buvo geresnis už vazopresiną, sustojo kraujavimas, kitame - prieštaringi. Paprastai gydymas somatostatinu yra saugus ir toks pat veiksmingas kaip skleroterapija.

Intraveninė vaisto infuzija neigiamai veikia kraujotaką inkstuose ir vandens ir druskų metabolizmą kanulėse, todėl su ascitu ji turi būti vartojama atsargiai.

Oktreotidas yra somatostatino sintetinis analogas, kuris kartu su ja yra identiškas 4 aminorūgštims. Jo T1 / 2 yra žymiai didesnis (1-2 val.). Parodyta, kad gydant ūminį kraujavimą iš stemplės varikozės, oktreotidas yra toks pat saugus ir veiksmingas kaip skleroterapija, tačiau nesumažina ankstyvojo kraujavimo pasikartojimo dažnio.

Planuojama stemplės skleroterapija

Numatyta smegenų varikoze išsivylusių venų skleroterapija yra neveiksmingesnė nei avarinė, skirta kraujavimo sustabdymui. Injekcijos yra skiriamos 1 savaitę, kol visos varikozės venos nėra trombozės. Pakartotinio kraujavimo dažnis mažėja.

Nuo 30 iki 40% varikozės venų po skleroterapijos kasmet didėja. Pakartotinės procedūros sukelia fibrozinį ezofagitą, kurio metu variozės venos išnyksta, tačiau varikoze išsivystę skrandžio veneliai padidėja ir gali nuolat kraujuoti.

Endokrininės dilgėtojo venų endoskopinė liga

Naudojamas metodas nesiskiria nuo hemorrhoidinių venų ligimosi. Venos tvarsčiuojamos su mažais elastiniais žiedais. Žemutinėje stemplės dalyje įterpiamas įprastinis gastroskopas su galiniu vaizdu ir jo valdomas papildomas zondas. Tada gastroskopija pašalinama ir pritvirtinama prie jo galo. Po to gastroskopas vėl įvedamas į distalinį stemplį, nustatomas varikoze išsiplėtusios venos ir įpumpuojamas į šviestuvą. Tada, paspaudus prie jo pritvirtintą vielos svirtį, į veną dedamas elastinis žiedas. Procesas kartojamas tol, kol lignuotos visos varikozės dilatacijos. Ant kiekvieno iš jų įveskite nuo 1 iki 3 žiedų.

Varikozinių venų skleroterapija

Profilaktika	Avarinė situacija	Suplanuotas
Efektyvumas nėra įrodytas	Reikia patirties Baigia kraujavimas Poveikis išgyvenimui (?)	Mirtingumas nuo kraujavimo mažėja Daugybė komplikacijų Svarbus paciento pasiryžimas gydytis Išlikimas nepasikeičia

Šis metodas yra paprastas ir suteikia mažiau komplikacijų nei skleroterapija, tačiau reikia daugiau sesijų, reikalingų veinikų venose ligai gydyti. Dažniausia komplikacija yra laikina disfagija; aprašyta bakteremijos raida. Papildomas zondas gali sukelti stemplės perforaciją. Vietose, kur naudojami žiedai, vėliau gali išsivystyti opos. Žiedai kartais nuleidžiami, sukelia didžiulį kraujavimą.

Žiedų susimaišymas leidžia jums ne mažiau veiksmingai sustabdyti stemplės varikozės stemplės kraujavimą iš smegenų, tačiau sunkiau jį gaminti esant nuolatiniam kraujavimui. Tai apsaugo nuo pakartotinių kraujavimo epizodų, bet neveikia išgyvenimo. Šis metodas gali paprastai pakeisti labiau prieinamą endoskopinę skleroterapiją tik specializuotuose centruose. Jis negali būti derinamas su skleroterapija.

Avarinė chirurgija

Pritaikius skleroterapiją, vazoaktyvius vaistus, baliono tamponadą ir ypač TSSH, chirurginės intervencijos yra naudojamos daug rečiau. Jų indikacija iš esmės yra visų išvardytų gydymo būdų neveiksmingumas. Kraujavimas gali būti veiksmingai sustabdytas avariniu "portocaval" manevravimu. Mirtingumo ir encefalopatijos dažnis po operacijos pacientams, yra didelis tarp grupės G. Jei masinis kraujavimas kartojasi po 2 ir skleroterapija gydymo, pasirinkimo metodas yra TVPSH. Alternatyvūs gydymo būdai yra mezenterikocavalo anastomozės avarinis susidarymas arba siauros (8 mm) portokvalio šunto arba stemplės susikirtimo įvedimas.

Avarinis stemplės susikirtimas su stenograma

Pagal bendrą anesteziją atliekama priekinė gastrosozė ir aparatas įterpiamas į apatinę trečiojo stemplės dalį (10-59 pav.). Iškart virš kardio yra naudojama ligatūra, kuri pritvirtina stemplės sienelę nuo galvos iki aparato korpuso. Tada sudrėkinkite ir perstumkite stemplės sienelę. Išardomas stemplės sienelės aparatas. Skrandžio ir priekinės pilvo sienos žaizdos yra sutrauktos. Svarstyklės perėjimas iš prietaiso visada leidžia sustabdyti kraujavimą. Tačiau trečdalis pacientų miršta hospitalizuojant nuo kepenų nepakankamumo. Svarstyklių sankirta su stenograma tapo pripažintas būdas gydyti kraujavimą iš stemplės varikozės. Veikimo laikas yra mažas, mirtingumas yra mažas, komplikacijų yra nedaug. Operacija nenurodyta profilaktikai ar įprastai. Per 2 metus po operacijos varikozės venų paprastai pasikartoja ir dažnai komplikuoja kraujavimas.

Kraujavimo pasikartojimo prevencija

Pasikartojantis kraujavimas iš varikozės venų išsivysto per 1 metus 25% A grupės pacientų, 50% B grupės ir 75% C grupės. Vienas iš galimų pasikartojimo prevencijos būdų yra propranololio parinkimas. Per pirmąjį kontroliuojamo tyrimo metu pacientams, sergantiems alkoholine ciroze su dideliais sergantiems varikoze, ir pakankamai bendros būklės parodė žymiai sumažinti atkryčio dažnį. Kitų tyrimų duomenys buvo prieštaringi, kas tikriausiai buvo susijusi su cirozės tipu ir alkoholikų, įtrauktų į tyrimą, skaičiumi. Dėl dekompensuotos cirozės propranololio terapija yra neveiksminga. Vėlesnis gydymas pradedamas, tuo geriau rezultatai, nes iki šiol pacientai iš didžiausios rizikos grupės miršta. Pacientams, kuriems yra maža rizika, propranololio veiksmingumas nesiskiria nuo skleroterapijos veiksmingumo. Propranololio vartojimas sumažina kraujavimo pasikartojimo riziką, tačiau tai tikriausiai mažai įtakoja išgyvenimą, tai pateisinama portalo gastropatijoje. Nadololio ir izosorbido mononitrato derinys yra efektyvesnis už skleroterapiją, sumažina kraujavimo pasikartojimo riziką.

Plintinė stemplės varikoze išplėstų venų skleroterapija atliekama kas savaitę, kol visos venos trombuoja. Paprastai nuo 3 iki 5 procedūrų yra reikalaujama, jie gali būti atliekami ambulatoriškai. Paskyrus sklerozę, dažnų endoskopinių stebėjimų ir kartotinių narkotikų injekcijų nenurodyta, nes jie nepadidina išgyvenimo. Scleroterapija turi būti atliekama tik su kraujavimo reidais. Numatyta stemplės skleroterapija sumažina kraujavimo reiškinių dažnį ir kraujo perpylimo poreikį, tačiau ilgai neišnyksta išgyvenamumas.

Jei skleroterapija yra neefektyvi, kaip nepaprastoji priemonė padeda atsikratyti manevravimo - portokavalo ar splenorenalinio šunto ar TSSH formavimo.

Portosystemic šuntiravimas

Portosystemic šuntas atliekamas siekiant sumažinti į vartų venos spaudimo, kepenų išlaikyti apskritai ir ypač, portalas kraujotaka ir, svarbiausia, sumažinti kepenų encefalopatijos apsunkina portalas hipertenzija riziką. Nė vienas iš dabartinių manevravimo būdų neleidžia jums visiškai pasiekti šio tikslo. Pacientų išgyvenamumą lemia funkcinis kepenų rezervas, nes po manevravimo kepenų ir akių funkcija blogėja.

portocaval šuntiravimas

1877 m. Eck pirmą kartą atliko portocavalo manevrą su šunimis; Šiuo metu tai yra pats veiksmingiausias portalo hipertenzijos mažinimo būdas.

Vena yra prijungta prie prastesnės venos kava arba galo į šoną su poros venos liga, arba iš šono į šoną, netrikdant jo tęstinumo. Portale ir kepenų venose slėgis mažėja, kraujotaka padidėja kepenų arterijoje.

Galutinė jungtis greičiausiai lemia didesnį slėgio sumažėjimą portalinėje venoje, apie 10 mmHg. Techniškai ši operacija yra lengvesnė.

Šiuo metu portocaval šuntas retai taikomas, nes dažnai jis yra sudėtingas dėl encefalopatijos. Sumažėjęs kepenų kraujotakas neleidžia kepenų funkcijai. Tai apsunkina tolesnę šio organo transplantaciją. Nustatant portocaval mazgu dar griebtis po sustojimo kraujavimą, su gera funkcijos rezervu, kepenų, atsižvelgiant į galimybes stebėti pacientus specializuotame centre nesant arba jei yra kraujavimas iš išsiplėtusių venų, skrandžio pavojus. Tai taip pat rodo, pradinius etapus bilirnogo pirminės ciroze, įgimtas kepenų fibroze su sveika hepatocitų ir obstrukcija vartų venos į kepenų tikslo funkcija.

Po portocavalo aplinkkelio sumažėja ascito, savaiminio bakterinio peritonito ir hepatorenalo sindromo tikimybė.

Vertinant pagal šuntavimo operacijos indikacija yra svarbus požymis, iš kraujavimas iš stemplės venų varikozė istoriją, portalo hipertenzija, vartų venos išsaugojimo, amžiaus jaunajai nei 50 metų dalyvavimą, iš epizodų kepenų encefalopatijos, priklausančių A arba B grupės dėl vaiko istorijos nebuvimas. Pacientams, vyresniems nei 40 metų, išgyvenamumas po operacijos yra mažesnis ir 2 kartus didesnis už encefalopatijos dažnį.

Mezenterikovaskuliarinis manevravimas

Su mezenterikocavalo manevravimu, šuntas, pagamintas iš dakrono protezų, yra susiuvamas tarp geresnės mezenterinės ir prastesnės venos kava.

Operacijos metodas yra paprastas. Portalo venų lūnas neuždaro, bet kraujo tekėjimas kartu tampa nereikšmingas. Laikui bėgant dažnai pasitaiko šunto okliuzija, po kurios gali pasireikšti kraujavimo reiškiniai. Mesentericocavalo šuntas netrukdo kepenų transplantacijai.

Selektyvus "distalinis" splenorenalinis manevravimas

Kai selektyviai manevravimo splenorenal kryžminių venų venų skrandžio-stemplės sandūros regione grupių, kurių kraujo yra nukreiptas per trumpą virškinimo blužnies venos į veną blužnies anastomose kairę inkstų. Manoma, kad apyvarta portalinėje venoje bus išsaugota, tačiau, kaip paaiškėjo, to neįvyks.

Preliminarūs operacijos rezultatai buvo patenkinami; Mirtingumas buvo 4,1 proc., Encefalopatijos dažnis buvo 12 proc., O 5 metų išgyvenamumas - 49 proc. Vėlesniais didesnių atsitiktinių imčių tyrimo metu pacientams, sergantiems alkoholine ciroze nustatė, kad mirtingumas ir encefalopatija atvejų jis nesiskiria nuo analogiškų indeksų neselektyviaisiais splenorenal manevruoti. Nealkoholinėse cirozėse buvo gauti palankesni rezultatai, ypač tais atvejais, kai pagrindine problema buvo varikoze venų venų skrandžio. Be to, šio metodo taikymas yra pateisinamas dėl kraujavimo iš varicozės dilatacijos venų, esant schistosomiazei, ne cirozės portalo hipertenzijai su padidėjusia blužnies venija. Operacija netrukdo tolesnei kepenų transplantacijai.

Distalinio splenorenalinio manevravimo technika yra sudėtinga, o chirurgams, kuriems jos priklauso, yra nedaug.

Bendrieji portosistinės manevravimo rezultatai

Mažo rizikos grupėje mirtingumas yra apie 5%. Didelės rizikos grupėje jis pasiekia 50%.

Kai operacija atliekama dėl patologinio proceso pažeistos portalinės venos, šuntas dažnai yra uždarytas; ši komplikacija dažnai sukelia mirtį, kurios priežastys dažnai yra kepenų nepakankamumas.

Su įprastiniu portocaval anastomozės funkcionavimu, galas yra pritaikomas šonui, kraujavimas iš varikoze plečiančio stemplės ir skrandžio gali būti užkirstas kelias.

Po apeigos dingsta priekinės pilvo sienelės venų apatinė dalis ir sumažėja blužnies dydis. Su endoskopija po 6-12 mėnesių variozės venos neatskleidžia.

Jei šuntas yra neselektyvus, mažėja ir poros slėgio, ir kepenų kraujo tekėjimas. Dėl to kepenų funkcija pablogėja.

Pooperaciniame laikotarpyje gelta dažnai būna dėl hemolizės ir kepenų funkcijos sutrikimo.

Sumažėjęs slėgis portalinėje venoje dėl mažo albumino kiekio išlaikymo, sukelia kulkšnių edemą. Širdies veiklos išsiplėtimas kartu su širdies nepakankamumu gali taip pat prisidėti prie jo vystymosi.

Šunto praeinamumas stebimas ultragarsu, CT, MRT, Doplerio ultragarsu ar angiografija.

Kepenų encefalopatija gali būti laikina. 20-40 proc. Atvejų vyksta lėtiniai pokyčiai, o maždaug trečdaliu atvejų - asmenybės pokyčiai. Jų dažnis yra didesnis, tuo didesnis šunto skersmuo. Labiausiai tikėtina, kad jie vystosi su kepenų ligos progresavimu. Encefalopatija vyresnio amžiaus pacientams yra dažniau.

Be to, manevravimą gali apsunkinti paraplėja, atsiradusi dėl mielopatijos, parkinsonizmo ir smegenėlių įsitraukimo simptomų.

Transjugulinis intrahepatinis porosistinis manevravimas

Pirmieji bandymai sukurti intrahepatinius porosistinius šuntus šunims ir žmonėms pasirodė nesėkmingi, nes ryšys tarp kepenų ir portalų venų, sukurtų naudojant balioną, greitai uždarytas. Šunto pralaidumo išsaugojimas buvo įmanomas naudojant tiesinį kablį "Palmazas", kuris yra tarp intraveninės porolono venos ir skilties kepenų venų.

Paprastai TSS atliekamas siekiant sustabdyti kraujavimą iš varikozės venų iš stemplės ar skrandžio. Tačiau, prieš pradedant taikyti šį gydymo būdą, būtina įsitikinti, kad nėra kitų metodų, ypač skleroterapijos ir vasoaktyvių vaistų įvedimo. Dėl nuolatinio kraujavimo rezultatai yra nepalankūs. Procedūra atliekama su vietine anestezija po premedikacijos su raminamaisiais preparatais. Pagal ultragarsinį tyrimą aptinkama vartų venos bifurkacija. Per juugulinę veną kateterizuojama vidurinė kepenų vena, o adata per šį kateterį patenka į portalinės venos šaką. Adata įterpiama per adatą ir per ją įkišamas kateteris. Adata pašalinama ir nustatomas slėgio gradientas portalinėje venoje. Proceso kanalas išsiplėtė balionu, po jo - angiografija. Tada įkiškite metalinį baliono ištiesinimo stentą Palmazą arba savaime plečiantį metalinį stentą Wallstent, kurio skersmuo 8-12 mm. Stento skersmuo parenkamas taip, kad portalo slėgio gradientas būtų mažesnis nei 12 mm Hg. Jei portalo hipertenzija yra išsaugota lygiagrečiai su pirmąja, galite įdiegti antrąjį stentą. Visa procedūra atliekama ultragarsu prižiūrint. Tai trunka 1-2 valandas. TSSH netrukdo tolesniam kepenų persodinimui.

TVPSH yra techniškai sudėtinga intervencija. Esant pakankamai darbuotojų patirties, tai galima atlikti 95% atvejų. Tačiau, anot vieno tyrimo, techniniai sunkumai, pradžioje pasikartojimo kraujavimo stenozė ir trombozė šuntas pareikalavo naujo TVPSH per 30% atvejų į ligoninę. 8% atvejų, net po pakartotinio įvedimo, nebuvo įmanoma sustabdyti kraujavimo.

Mirtingumas stentuose yra mažesnis nei 1%, mirštamumas 30 dienų - nuo 3% iki 13%. Invazija gali susilpnėti kraujavimu - intraabdominaliniu, tulžies ar kepenų kapsuliu. Stendą galima perkelti, o Wtenttent stentas turi būti ištemptas iki buvusios būklės su kilpa.

Infekcija dažnai vystosi, o tai gali sukelti mirtį. Antibiotikai turi būti skiriami profilaktiškai. Jei inkstų funkcijos sutrikimas ir didelės kontrastinės medžiagos įvedimas į veną gali išsivystyti inkstų nepakankamumas. Stento plieno tinklelis gali sugadinti raudonąsias kraujo kūnelius ir sukelti intravaskulinę hemolizę. Jei stentas neteisingai įkištas į dešinę kepenų arteriją, susidaro kepenų infarktas. Hiperplenizmas po manevravimo lieka.

Stenozė ir stento užsikimšimas. Žemo slėgio gradientas tarp porto ir kepenų venų skatina oklūzijos vystymąsi. Svarbiausia stento uždarymo priežastis yra mažas kraujo tekėjimas. Svarbu kontroliuoti dantų stento patenkumą. Tai galima padaryti naudojant įprastinę portografiją arba Doplerio ir dupleksinį ultragarsą, kurie suteikia pusiau kiekybinį šunto funkcinės būklės įvertinimą. Šunto okliuzija dažnai sukelia kraujavimą iš varikoze išsivystančių venų.

Ankstyvasis stento užsikimšimas pastebimas 12% atvejų, dažniausiai dėl trombozės ir yra susijęs su techniniais sunkumais jo diegimo metu. Vėlyvos okliuzijos ir stenozė yra susijusi su pernelyg dideliais kepenų venų vietos intimais, susijusiais su stentu, pokyčiais. Dažniau jie pasireiškia C grupės vaikams sergantiems pacientams. Stenozė ir stento okliuzija atsiranda trečdalyje pacientų vienerius metus ir du trečdalius 2 metus. Šių komplikacijų dažnis priklauso nuo diagnozės veiksmingumo. Kai stent užkimštas, jo peržiūra atliekama pagal vietinę anesteziją. Jūs galite išplėsti stento šviesumą percutanine kateterizacija arba įdiegti kitą stentą.

Nustokite kraujuoti. TSSH sumažina portalo slėgį apie 50%. Jei kraujavimas yra susijęs su porcelianine hipertenzija, jis sustoja nepriklausomai nuo to, ar kraujavimas venoje yra lokalizuotas stemplėje, skrandyje ar žarnyne. Tai ypač svarbu kraujavimui, kuris nesibaigia po skleroterapijos ir atsiranda dėl sumažėjusio kepenų funkcijos. TVSH veiksmingiau sumažina kraujavimo pasikartojimo dažnį nei skleroterapija, tačiau jo poveikis išgyvenimui yra nereikšmingas. Kraujavimo pasikartojimo dažnis po 6 mėnesių yra nuo 5% iki 19%, o po vienerių metų - 18%.

Encefalopatija po TSSH. Neselektyvaus porosistinio šunto įvedimas šalia to sumažina portalą kraujo tiekimui kepenims, todėl kepenų veikla pablogėja po TSSH. Nenuostabu, kad encefalopatijos dažnis po šios intervencijos yra beveik toks pat (25-30%), kaip po chirurginio portokalio manevravimo. 9 iš 30 pacientų, kuriems nustatytas stentas, buvo pastebėti 24 kepenų encefalopatijos atvejai, 12% - de novo. Pavojus susirgti kepenų encefalopatija priklauso nuo paciento amžiaus, vaiko grupės ir šunto dydžio. Encefalopatija labiausiai išryškėja per pirmąjį mėnesį po operacijos. Su spontaniniu stento uždarymu jis mažėja. Tai gali būti sumažinta įdiegiant kitą mažesnio dydžio stentą į veikiantį intrahepatinį stentą. Atspari encefalopatija yra kepenų transplantacijos požymis.

Hiperdinaminis kraujo apykaitos tipas, būdingas cirozei, pasunkėja po TSSH. Sirdies išeiga ir cirkuliuojančio kraujo kiekis padidėja. Galimas kraujo stagnacija vidaus organuose. Jei pacientas serga kartu su širdies liga, gali pasireikšti širdies nepakankamumas.

Kiti požymiai. Intrahepatinis stentas, sukurtas TSSH, kuris sudaro uosto sisteminį šuntą, viršutinis galas šonuose, leidžia sumažinti ascitą B grupės pacientams pagal Child. Tačiau kontroliuojamais tyrimais jis buvo neveiksmingesnis už tradicinius gydymo būdus ir nepadidino išgyvenimo.

Su hepatoreniniu sindromu TSSH gerina pacientų būklę ir padidina jų tikimybę laukti kepenų transplantacijos.

TVSH yra efektyvus ascitų ir lėtinio sindromo budas Chiari.

Išvados. TSSH yra veiksmingas būdas sustabdyti ūminį kraujavimą iš stemplės ir skrandžio varikozės venų su neveiksminga skleroterapija ir vazakteriniais vaistais. Tikėtina, kad jo vartojimas pasikartojantį kraujavimą iš stemplės varikozės-stemplės venų turėtų apsiriboti kepenų ląstelių funkcijos nepakankamumu, kai planuojama kepenų transplantacija.

Šis metodas yra techniškai sudėtingas ir reikalauja tam tikros patirties. Pastovus gydomasis poveikis apsunkina tokios komplikacijos kaip stento užsikimšimas ir kepenų encefalopatijos raida. TSSH yra paprastesnis gydymo metodas ir sukelia mažiau komplikacijų nei chirurginis portosistinio šunto įvedimas. Galima tikėtis, kad ilgalaikiai komplikacijos po stentų patekimo bus panašios į chirurginio šunto įterpimo atvejus.

Kepenų transplantacija

Su kepenų ciroze ir kraujavimu iš varikoze išsivysčiusių venų mirties priežastis gali būti ne kraujavimas, bet kepenų ląstelių nepakankamumas. Tokiais atvejais vienintelis būdas yra kepenų transplantacija. Išgyvenimas po transplantacijos nepriklauso nuo to, ar anksčiau buvo atlikta skleroterapija ar porosistinė manevravimas. Išgyvenimas po skleroterapijos ir paskesnio kepenų transplantacijos yra didesnis nei tik po skleroterapijos. Tai gali būti dėl to, kad mažesnės rizikos pacientai buvo išsiųsti transplantacijos centrams. Nepakankamas kraujavimas iš varikozės venų ir galutinė kepenų ligos stadija yra šio organo transplantacijos požymis.

Anksčiau nustatytas portocavalo šuntas techniškai trukdo transplantacijai, ypač jei manipuliacijos buvo atliekamos prie kepenų vartų. Splenorenal ir mesentericocavial šuntai, taip pat TSSH, nėra kontraindikacija kepenų transplantacijai.

Po transplantacijos dauguma hemodinamikos ir humorinių pokyčių dėl cirozės yra atvirkštinės. Kraujo tėkmė nesusijusiose venose yra normalizuota lėtai, o tai rodo lėtą portalų uždarymo uždarymą.

Farmakologinis poveikis kraujotakai portalo venoje

Portalo hipertenzija sindromas - vienas pasireiškimas tipas hyperdynamic cirkuliacija su širdies išmetimo padidėjimas ir periferinių atsparumo sumažėjimas. Šis sindromas žymiai keičia autonominės nervų sistemos veiklą. Įvairių hormoninių veiksnių dalyvavimas rodo farmakologinio poveikio galimybę tam tikroms portalo hipertenzijos pasireiškimams. Teoriškai spaudimo (ir kraujotaka) į vartų venos gali būti sumažintas mažinant širdies išstumiamo, mažėja kraujo tekėjimą per susiaurėjimas vidaus organų, vidaus organų venų išsiplėtimas, intrahepatinė kraujagyslių pasipriešinimas sumažinti ar pagaliau portocaval chirurginis aplinkkelio. Jis turėtų stengtis išlaikyti kraujo tiekimą kepenims ir jo funkciją, todėl slėgio mažinimo metodai, mažinant kraujagyslių atsparumą, yra labiau tinkami nei mažinant kraujo tekėjimą.

Sumažėjusi širdies išeiga

Sumažėjusi širdies išeiga gali būti pasiekiama blokuojant miokardo 1-adrenoreceptoriams. Iš dalies šis poveikis yra propranololis. Metoprololis ir atenololis - kardioselektyviniai blokatoriai - mažina slėgį portalo venoje negu propranololis.

Kraujo tėkmės mažinimas per portalo veną

Jau buvo aptarta vazopresino, terlipresino, somatostatino ir propranololio, dėl kurių susiaurėja vidaus organų kraujagyslių susitraukimai, naudojimas.

Portalas ir intrahepatiniai vazodilatatoriai

Lygiųjų raumenų portalo veną yra beta ₁ adrenerginių receptorių. Tikriausiai, portositemo kolateralai jau buvo maksimaliai išplėsti, raumenų sluoksnis jose yra prastai išvystytas. Jie yra silpnesni nei dideli veniniai, jie reaguoja į vazodilatacinius dirgiklius. Svarbus portalo sistemos indų sumažėjimas sukelia serotonino veikimą per S2 receptorius. Galimybių, susijusių su serotoninu, jautrumas gali būti padidintas. Serotonino inhibitorius ketanserinas sumažina portalo spaudimą ciroze. Jo plačiai naudojamas kaip antihipertenzinis vaistas yra apsaugotas nuo šalutinių poveikių, įskaitant encefalopatiją.

Su kepenų ciroze, taip pat įtakoja venų sienos raumenų tonusą. Be izoliuotų perfuzuoto kepenų ji buvo parodyta, kad kraujagyslių pasipriešinimo padidėjimas vartų venos gali būti sumažintas kraujagysles plečiančiais preparatais, įskaitant prostaglandino E ₁ ir izoprenaliną. Akivaizdu, kad jų veiksmai yra skirti susitraukiantiems miofibroblastams. Vartojant nitrogliceriną, 5-izosorbido dinitratą ar mononitratą, gali sumažėti portalo slėgis ir, tikėtina, yra dėl sisteminio vazodilatacijos. Be to, šie vaistai sukelia nedidelį intrahepatinių atsparumo sumažėjimą izoliuotiems kepenyse ir cirozėje.

Parodyta, kad verapamilas - kalcio kanalų blokatorius - sumažina slėgio gradientą portalinėje venoje ir intrahepatinį atsparumą. Tačiau šio poveikio negalima įrodyti skiriant pacientus, sergančius kepenų ciroze. Alkoholinė cirozė padidina simpatinės nervų sistemos aktyvumą. Intraveninis vartojimas pacientams, sergantiems alkoholine ciroze, klonidino - agonisto a-adrenerginiais centrinio poveikio receptoriumi, sumažino postsinušoidinį kraujagyslių atsparumą. Sisteminio kraujo spaudimo mažinimas riboja šio vaisto vartojimą.

Išvada: farmakologinė kontrolė

Nesunku įvertinti ryšį tarp širdies išeigos, atsparumo sistemai ir kraujo tėkmės bei pasipriešinimo poroms ir kraujo tėkmės. Tarp kepenų arterinio kraujo tėkmės ir portalo kraujo tėkmės yra abipusio ryšio tarpusavio santykiai - padidėjęs vienas susijęs su kito sumažėjimu.

Ateityje galima tikėtis tinkamesnių vaistų porcelianinės hipertenzijos gydymui.

[1], [2], [3], [4]