Psichosocialinė pneumokoniozės pacientų reabilitacija ambulatorinio gydymo etape

Suformuluoti bendrieji reikalavimai pneumokonioze sergančių pacientų psichosocialinės reabilitacijos organizavimui ambulatorinėje stadijoje. Sukurtas integruotas terapinis kompleksas, apimantis šiuolaikinius psichoterapijos metodus kartu su informacine ir biologine terapija, kurie prisideda prie socialiai priimtino pacientų gyvenimo stereotipo formavimo ir psichikos sutrikimų korekcijos. Nustatyta, kad tinkamas sistemingas gydymas optimaliomis vaistų dozėmis ambulatorinėje stadijoje leidžia pasiekti stabilią ligos remisiją 46,3% pacientų po 6–12 mėnesių.

Raktiniai žodžiai: pneumokoniozė, gyvenimo kokybė, psichosocialinė reabilitacija, ambulatorinė stadija, psichokorekcija, pirminis gydymas, remisija.

Pastaraisiais dešimtmečiais somatinės medicinos srityje aktyviai atliekami psichologiniai tyrimai. Taip yra dėl to, kad pripažįstamas psichologinių veiksnių vaidmuo įvairių somatinių sutrikimų atsiradime, eigoje ir gydyme, didėjant dėmesiui žmogaus psichinėms ir fizinėms savybėms ligos sąlygomis.

Ligos situacija smarkiai pakeičia žmogaus santykių su jį supančiu pasauliu pobūdį. Todėl išsamus ligos ir asmenybės ryšio tyrimas leidžia kalbėti ne apie paciento fizinės ir/ar psichinės būklės, o apie visos jo santykių su pasauliu ir su juo sistemos pasikeitimą.

Šios krypties teorinis pagrindas vidaus klinikinėje psichologijoje yra V. Mjašiščevo asmenybės samprata, kurioje žmogus suprantamas kaip viena biopsichosocialinė sistema, o asmenybė – kaip emociškai įkrautų santykių su socialine aplinka ir savimi sistema. Šioje sistemoje liga kaip neapibrėžtumo ir nenuspėjamo rezultato situacija gali veikti kaip savarankiškas psichotrauminis veiksnys, destabilizuojantis pasaulio vaizdą, griaunantis savigarbą, įprastą įvykių eigą, tarpasmeninės sąveikos pobūdį ir apskritai individo socialinį funkcionavimą.

Pastaruoju metu daug tyrimų skirta psichologinių charakteristikų ir gyvenimo kokybės (QOL), susijusios su pacientų, sergančių plaučių patologija, sveikata, tyrimui. Ypač išaugo susidomėjimas pacientų, sergančių pneumokonioze (PNC), gyvenimo kokybės tyrimais. Pneumokoniozės atvejų skaičiaus padidėjimas tiek mūsų šalyje, tiek užsienyje nulėmė požiūrį į šią ligą kaip į svarbią medicininės biologijos ir socialinės šiuolaikinės sveikatos priežiūros problemą.

Dabartiniame medicinos vystymosi etape vis labiau akivaizdu, kad moksliškai pagrįstas ir veiksmingas psichoprofilaktinis ir psichokorekcinis darbas su pacientais yra įmanomas tik remiantis žiniomis apie vidinius psichologinius psichikos pokyčių modelius. Išsamių mokslinių duomenų apie lėtinių ligų įtaką psichikai gavimas gali prisidėti prie veiksmingesnių terapinių intervencijų, individualaus gydytojų požiūrio į gydymo strategijos ir taktikos pasirinkimą, taip pat, jei reikia, psichologinės pagalbos. Tai visiškai taikoma sunkioms lėtinėms ligoms, kurias lydi reikšmingi psichologiniai pokyčiai ir gyvenimo kokybės pokyčiai, įskaitant pneumokoniozę.

Mūsų tyrimo tikslas buvo sukurti ambulatoriškai gydomų pacientų, sergančių pneumokonioze, psichosocialinės reabilitacijos programą ir patvirtinti jos veiksmingumą, tiriant sergančių pneumokonioze pacientų gyvenimo kokybę.

Tyrimai buvo atlikti Donecko regioninės klinikinės profesinių ligų ligoninės 3-iajame terapiniame skyriuje 2008–2011 m. Tiriamųjų grupę sudarė 146 pacientai, sergantys pneumokonioze, nuo 40 iki 60 metų amžiaus (1,41 (95,13 %) vyrų ir 5 (4,87 %) moterų).

Naudoti klinikiniai-epidemiologiniai, klinikiniai-psichopatologiniai, psichodiagnostiniai ir statistiniai metodai.

Kiekvieno paciento išsamus tyrimas buvo atliktas, įskaitant klinikinį tyrimą (nusiskundų rinkimą, ligos anamnezės ir gyvenimo būdo tyrimą). Gyvenimo kokybei tirti buvo naudojamas visuotinai pripažintas tarptautinis bendrasis gyvenimo kokybės klausimynas PSO100. Siūlomų reabilitacijos programų veiksmingumui įvertinti buvo atliktas 112 pacientų, sergančių pneumokonioze, dinaminis stebėjimas, kontroliuojant taikomų priemonių veiksmingumą 3 mėnesius. Jie sudarė pagrindinę dinaminio stebėjimo grupę. Siūlomos programos veiksmingumui palyginti buvo sudaryta palyginamoji grupė – 34 pacientai, sergantys pneumokonioze, kurie buvo ambulatoriškai stebimi, tačiau jiems nebuvo taikytas reabilitacijos priemonių kompleksas.

Reabilitacijos programa susidėjo iš trijų etapų: stacionarinio, ambulatorinio ir readaptacijos. Buvimo klinikoje metu kiekvienam pacientui, atsižvelgiant į ligos sunkumą, buvo nustatytas optimalių reabilitacijos priemonių rinkinys: individualus gydomųjų vaistų dozės parinkimas, kineziterapijos procedūros, kvėpavimo pratimai ir masažas, edukacinės programos ir psichoterapinė intervencija. Ambulatorinis stebėjimas buvo vykdomas 6 mėnesius, stebint gydymo veiksmingumą po 8, 16 ir 24 savaičių, o dinamikos stebėjimas kartojamas po metų.

Pagrindinis reabilitacijos etapas buvo medicininė-psichologinė reabilitacijos terapija. Medicininės-psichologinės reabilitacijos programos tikslas – pagerinti paciento subjektyvią savijautą ir atkurti visavertį socialinį funkcionavimą, o pagrindinė užduotis – pakeisti paciento požiūrį į ligą ir, remiantis tuo, ištaisyti neadekvačias reakcijas bei elgesio modelius.

Literatūros duomenų analizė ir mūsų pačių tyrimų rezultatai, gauti pirmajame etape, buvo pagrindas ilgalaikiam ambulatoriniam pacientų, sergančių pneumokonioze, stebėjimui ir gydymui nuo recidyvų, naudojant informacinę terapiją, psichoterapiją ir psichokorekciją.

Antrasis reabilitacijos etapas buvo atliekamas ambulatoriškai, prižiūrint poliklinikos, ambulatorijos ar specializuoto centro specialistams. Pagrindinis šio etapo tikslas buvo išlaikyti paciento socialinę padėtį, kurią jis turėjo iki ligos, arba pritaikyti jį prie gyvenimo ir galimo darbo ambulatorinėmis sąlygomis. Šiame etape biologinė terapija išlaiko savo pagrindinį vaidmenį. Tačiau paciento perėjimas iš pirmojo etapo į antrąjį, iš ligoninės sąlygų į namų sąlygas, yra lydimas egzogeninių veiksnių, turinčių žalingą poveikį ligai, skaičiaus ir kokybės padidėjimo. Todėl šiame etape tęsiamas tolesnis darbas siekiant optimizuoti terapiją.

Psichoterapinis, informacinis ir edukacinis darbas su pacientais ir artimaisiais yra labai svarbus ir susideda iš būdų, kaip sumažinti paciento požiūrio į ligą, darbą, socialinę aplinką ir gydymą sistemoje kylančius pokyčius, kūrimo. Turi būti akcentuojama teigiamos gydymo perspektyvos galimybė, vadinamasis laukiamų gydymo rezultatų modelis, o kitos temos gali būti aptariamos individualiai. Darbo jėgos perorientavimas yra pagrindinė antrojo reabilitacijos etapo charakteristika.

Biologinė terapija, jos tinkamumas ir optimizavimas užima pagrindinę vietą tiek antrame, tiek trečiame reabilitacijos etapuose. Pacientas ir jo šeima yra atsakingi už tai, kad būtų tinkamai laikomasi medikamentinio gydymo režimo. Norint suprasti gydytojo gydymo rekomendacijų laikymosi sudėtingumą, reikėtų prisiminti, kad dauguma pacientų šiuo metu gauna ne vieną vaistą. Kaip neigiamą veiksnį šiame reabilitacijos etape reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad kliniškai susijusiems sindromams taikomi įvairūs medikamentinio gydymo režimai. Visa tai lemia, kad pasiekta pagrindinės ligos remisija sutrinka, kai tik pacientas perkeliamas į ilgalaikį ambulatorinį gydymą. Todėl susitikę su pacientu pirmiausia atkreipėme dėmesį į vaistų dozes, kurios užtikrino didelį terapinį poveikį. Antra, nustatėme patogenezinės terapijos apimtį ir pobūdį; trečia, biologiškai pagrįstą medikamentinio gydymo trukmę.

Pagrindiniai ambulatoriškai atliekamos palaikomosios terapijos principai yra: individualus požiūris, gydymo nuoseklumas, trukmė ir tęstinumas. Pneumokoniozės gydymo ypatumas – visapusiškas „gydytojo ir paciento“ partnerystės principo įgyvendinimas.

Pagrindinis reabilitacijos etapas apima tikslinę psichologinę korekciją, informacinę paramą ir vidinių rezervų didinimo būdus. Psichokorekcija apima bendrąją (konfliktų neturinčio elgesio, asertyvumo, emocinės savireguliacijos ir tinkamos emocinės saviraiškos mokymai) ir patogenezinę. Tikslinga asmeninių reakcijų į ligą psichokorekcija užkerta kelią distresui, vedančiam į dekompensaciją.

Tikslinės psichologinės patogenetinės korekcijos prasmė yra ta, kad sergantis žmogus turi suvokti prieštaringą savo požiūrio į ligą pobūdį, susiformavusį dėl intrapersonalinio konflikto, kuris leis jį konstruktyviai išspręsti. Tai galima pasiekti suformuojant naują, adekvatų požiūrį į ligą ir aiškiai suprantant jos priežastis, pasekmes, paūmėjimų ir komplikacijų atsiradimo priežastis. Nepakankamo, prieštaringo požiūrio į ligą pašalinimas nutraukia tolesnį visų antrinių sutrikimų vystymąsi. Pašalinus susirūpinimą, susijusį su egzistenciškai reikšmingu gyvenimo įvykiu – lėtine plaučių liga su ventiliacijos sutrikimu, galima atkurti savireguliaciją. Būtina atkurti paciento požiūrį, kuris yra psichogeninės dekompensacijos šaltinis.

Pacientas turi atsekti savo ligos atsiradimo ir vystymosi istoriją, paūmėjimų ir komplikacijų atsiradimo priežastis, savo klaidas, susidedančias iš planuotos pagrindinės terapijos ignoravimo. Analizuodamas ligos priežastis ir simptomus kartu su gydytoju, sergantis asmuo aiškiai supranta ligos priežastis, savo elgesio pokyčius.

Sistemingos bazinės terapijos atlikimo, drausmingo medicininių receptų įgyvendinimo sąlyga yra įtikinamų ligos atsiradimo ir vystymosi priežasčių pacientui nustatymas, taip pat gydymo principų nustatymas. Aiškus priežasčių supratimas tampa giliu paciento įsitikinimu ir yra būtina sąlyga norint parodyti galimybę šias priežastis vienaip ar kitaip pašalinti.

Pagrindiniai mūsų ambulatorinės mokymo programos principai buvo paprastos, aiškios formuluotės be medicininių terminų, maksimalus paciento galimybių individualizavimas, jo mokymosi motyvacijos laipsnis ir asmeninė patirtis, praktinių veiksmų turinys siekiant didžiausio sveikatos normalizavimo, „operacionalizavimo“ elementų naudojimas, t. y. priemonių jiems pasiekti ir tikslų demonstravimas; įgūdžių, kaip susidoroti su liga namuose, įgijimas. Sėkmingo darbo kriterijus taip pat buvo paciento pasirengimo gydymui įvertinimas.

Pagrindinis pneumokonioze sergančių pacientų medicininės ir psichologinės reabilitacijos programos etapas apėmė 10 užsiėmimų konkrečia tema ir psichokorekciją. Vieno užsiėmimo trukmė – 1 valanda, įskaitant 40 minučių informacinio bloko ir 20 minučių psichokorekcijos. Užsiėmimai vyko su 8–10 žmonių pacientų grupe. Informacinis blokas vyrams ir moterims buvo vienodas, o psichologinė korekcija – skirtinga, todėl pacientai turi būti tos pačios lyties, amžius gali skirtis. Būtinai buvo atsižvelgta į klausimus, susijusius su įdarbinimu, perkvalifikavimu (pacientai supažindinami su nedarbingumo atostogų išdavimo tvarka, pateikiamas nustatytų profesijų sąrašas, prireikus keičiant profesiją, pateikiamos individualios rekomendacijos) ir socialine apsauga nepalankios prognozės ir negalios atveju (pacientai supažindinami su neįgaliųjų teisėmis, jiems paaiškinama apie socialinės paramos gavimo galimybes, apie socialinės apsaugos centrus, teisinę pagalbą).

Taip pat buvo maksimaliai individualizuota terapinė strategija, privalomas mokymo komponentas buvo partnerystė ir abipusio supratimo bei pasitikėjimo atmosferos kūrimas, kas tiesiogiai susiję su pacientų mokymo suasmeninimo poreikiu. Siekiant pagerinti sergančiųjų pneumokonioze gydymo kokybę, mokymo procese buvo įtraukti ir šeimos nariai, kurie turi galimybę nustatyti pacientų gyvenimo būdą.

Programos metu pokalbio metu buvo patarta dėl prevencinių priemonių. Pacientui buvo suteikta galimybė išsakyti savo rūpesčius ir juos aptarti. Remdamiesi tuo, gydytojas ir pacientas susitarė dėl gydymo tikslų.

Antrojo etapo psichokorekcijos metu ypatingas dėmesys buvo skiriamas pacientams, kurių asmeninė reakcija į ligą buvo nepakankama, vidinis ligos vaizdas nepalankus. Psichokorekcijos darbas buvo atliekamas pagal mūsų sukurtą programą, veikiant paciento emocinę sferą, siūlymas buvo atliekamas budrumo, atsipalaidavimo, pasitikėjimo savimi būsenoje, savisugestija buvo treniruojama ramybės ir atsipalaidavimo būsenos, naudojant autogeninio mokymo metodą, išreiškiant neigiamas pykčio ir dirglumo emocijas, keičiant emocines reakcijas prisimenant psichotraumas.

Racionalioji psichoterapija šiame etape terapinių priemonių komplekse buvo taikoma plačiau nei kiti psichoterapinio darbo metodai. Šio metodo taikymas grindžiamas logika ir apeliavimu į paciento protą, reikalauja gero asmenybės pažinimo, taip pat išsamaus ligos pobūdžio ir mechanizmų tyrimo.

Asmenybės pokyčių korekcija buvo atliekama tais atvejais, kai pacientas pirmajame gydymo etape buvo pasirengęs psichokorekciniam darbui, kai jis pats, kalbėdamasis su gydytoju ir psichologu, tam tikru mastu suprato tam tikrų savo elgesio formų nepageidaujamumą sau pačiam, iš dalies arba visiškai suprato, kad jos yra jo darbo veiklos dezorganizacijos priežastis ir sukėlė įtampą tarpasmeniniuose santykiuose šeimoje.

Argumentų, priežasčių, pavyzdžių pasirinkimas ir emocinio kontakto lygis buvo susiję su individualiomis pacientų tipologinėmis savybėmis. Pacientams, turintiems išsaugotas verbalines-logines intelekto funkcijas, patartina naudoti verbalinį mokymą ir įvairias verbalinės terapijos formas. Sumažėjus abstraktaus-loginio mąstymo lygiui, ribotam žinių kiekiui ir silpnėjant individo komunikacinėms savybėms, geriausios yra motorinės-praktinės, neverbalinės mokymo formos. Psichokorekcinio darbo principas buvo palankiausio, raminančio poveikio parinkimas.

Psichologinio tyrimo rezultatai kartu su pacientų klinikinio tyrimo rezultatais buvo patogenetinis pagrindas psichoterapinio darbo konstravimui, kuris ne tik turėjo įtakos individualiems ligos simptomams, bet ir buvo skirtas pašalinti paciento santykių su savo liga sistemos pokyčius.

Paciento požiūrio korekcijos klausimai, susiję su jo socialinės ir darbinės padėties pasikeitimu, buvo nagrinėjami daug plačiau. Tuo pačiu metu programa apėmė teigiamo gydymo požiūrio, darbo adaptacijos ir ligos metu prarastų darbo įgūdžių atkūrimo galimybes.

Ambulatorinis 83 pacientų, sergančių pneumokonioze, stebėjimas buvo tęsiamas vienerius metus. Pirmus tris mėnesius pacientai buvo apžiūrimi kartą per mėnesį, vėliau – kartą per du tris mėnesius pirmaisiais stebėjimo metais ir vėliau – bent keturis kartus per metus. Ilgalaikio gydymo rezultatai taip pat buvo vertinami remiantis klinikiniais duomenimis, elektrofiziologiniais, psichologiniais socialinio funkcionavimo ir gyvenimo kokybės rodikliais.

Visose srityse gyvenimo kokybės rodikliai pagrindinės grupės pacientams buvo žymiai aukštesni nei palyginamosios grupės. Tuo pačiu metu integralus gyvenimo kokybės rodiklių „normalizavimas“ įvertinimas labai reikšmingai koreliavo su pasiektu klinikiniu efektu. Ši idėja atitinka pacientų gyvenimo kokybės tyrimo rezultatus galutiniuose reabilitacijos etapuose stabilios ilgalaikės remisijos laikotarpiu. Daugumai parametrų pagrindinės grupės pacientai gyvenimo kokybę įvertino kaip „gerą“, o kai kuriais atvejais atskirų rodiklių vertinimas buvo „labai geras“. Kaip rodo klinikinė patirtis, pacientai, kuriems kontroliuojama ligos eiga, ypač ilgalaikė remisija, labai kruopščiai laikosi gydytojo rekomendacijų. Jie gydymo sėkmę, kuri leidžia jiems žymiai išplėsti savo socialines galimybes, daugiausia sieja su teisingai parinkta vaistų ir informacine terapija, taip pat psichoterapija.

Antrajame etape atliktas medicininės reabilitacijos aspektų tyrimas leido nustatyti tris pacientų kategorijas: visiškai remisiją nuo visų klinikinių pneumokoniozės apraiškų, dalinę remisiją ir lėtines pneumokoniozės formas.

Visiška remisija reiškia stabilų (metus) visų ligos klinikinių apraiškų nutraukimą. Kalbant apie nepilną arba klinikinę pneumokoniozės remisiją, turime omenyje stabilų (kelis mėnesius) jokių ligos klinikinių apraiškų nebuvimą, išlaikant instrumentinius jos progresavimo požymius.

Vienas iš pagrindinių veiksnių, dariusių įtaką remisijų laikui, buvo savalaikis ir tinkamas gydymas. Nustatyta, kad tinkamas sistemingas gydymas optimaliomis vaistų dozėmis leidžia pasiekti stabilią ligos remisiją 46,3 % pacientų po 6–12 mėnesių. Pacientams, kurie buvo gydomi nereguliariai, remisijų laikas pailgėjo iki 34 metų.

Atlikti antrojo reabilitacijos etapo tyrimai rodo, kad tinkama, sisteminga pacientų, sergančių pneumokonioze, terapija prisideda prie didelės dalies pacientų, kuriems pasireiškia stabili remisija, atsiradimo, kuri yra ryškesnė taikant informacinę terapiją ir psichoterapiją. Pagerėja socialinis funkcionavimas ir gyvenimo kokybė. Tai žymiai išplečia pacientų profesinės ir šeimos reabilitacijos galimybes.

Taigi, laiku atlikta klinikinė-psichopatologinė, psichodiagnostinė, socialinė-psichologinė diagnostika, laipsniškos biologinės terapijos, psichoterapijos ir informacinių technologijų taikymas leidžia žymiai padidinti pacientų, kuriems pasireiškia tiek stabili ligos remisija, tiek ligos remisija, procentą, o tai prisideda prie pneumokonioze sergančių pacientų socialinio funkcionavimo ir gyvenimo kokybės gerinimo.

Daktarė L. A. Vasjakina. // Tarptautinis medicinos žurnalas Nr. 4, 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]