Kepenų punkcinė biopsija

Norint ištirti kepenų audinio histologinius požymius, taip pat nustatyti infekcinius agentus hepatocituose (PGR, imunohistocheminiai metodai (IHC), in situ hibridizacija ir kt.), naudojama kepenų biopsija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikacijos kepenų biopsijai

Punktūrinė biopsija daugiausia naudojama įtarus lėtinį hepatitą ar kepenų cirozę, o kai kuriais atvejais – diferencinei ligų, kurių patologiniame procese dalyvauja kepenys (lipoidozė, riebalinė hepatozė, glikogenozė ir kt.), diagnostikai, taip pat neaiškios etiologijos geltos ir hepatomegalijos atvejais.

Kepenų biopsijos indikacijos yra šios:

• patologijos, sukėlusios funkcinių kepenų tyrimų pokyčius, nustatymas;
• poreikis patikslinti diagnozę ir nustatyti lėtinio hepatito prognozę;
• alkoholinės kepenų ligos buvimo ir eigos prognozės patvirtinimas;
• sisteminių ligų, kurių patologiniame procese dalyvauja kepenys, diagnostika;
• vaistų sukelto kepenų pažeidimo sunkumo ir pobūdžio (tipo) įvertinimas;
• daugiaorganinės infiltracinės naviko patologijos (limfomos, leukemijos) patvirtinimas;
• sisteminėmis ligomis sergančių pacientų giminaičių patikra;
• audinių gavimas kultūrai;
• Vilsono-Konovalovo ligos, hemochromatozės, autoimuninio hepatito, lėtinio virusinio hepatito diagnostika ir gydymo veiksmingumo vertinimas;
• transplantato atmetimo reakcijos eliminavimas;
• pakartotinės infekcijos ar organų išemijos po kepenų transplantacijos pašalinimas.

Siekiant išvengti sunkių parenchiminio kraujavimo sukeltų pasekmių, patartina atlikti punktinę biopsiją chirurgijos skyriuje. Po punktinės kepenų biopsijos aprašytas tulžies latakų peritonitas, pūlingos komplikacijos (abscesas, flegmona) ir net pneumotoraksas. Taip pat aprašytas pleuritas, perihepatitas, intrahepatinių hematomų susidarymas, hemobilija, arterioveninės fistulės susidarymas, atsitiktinis inkstų ar gaubtinės žarnos pradūrimas, taip pat infekcinės komplikacijos, pasireiškiančios trumpalaike bakteremija, retai – sepsiu. Apskritai komplikacijos atliekant biopsiją vaikams yra dažnesnės nei suaugusiesiems ir siekia 4,5 %. Mirtingumas atliekant punktinę biopsiją svyruoja nuo 0,009 iki 0,17 %.

Kaip atliekama kepenų biopsija?

Yra perkutaninė kepenų punkcija ir tikslinės, laparoskopiškai arba ultragarsu kontroliuojamos kepenų punkcijos. Laparoskopiškai arba ultragarsu kontroliuojamos kepenų punkcijos yra veiksmingiausios esant židininiams kepenų pažeidimams. Esant difuziniams organų audinių pokyčiams, galima naudoti „aklą“ biopsiją, ir nors kepenų audinio vietos nustatyti negalima, pasiekiamas didelis teigiamų rezultatų procentas, o jos atlikimo paprastumas leidžia ją atlikti bet kuriame hepatologijos skyriuje.

Esant krešėjimo sutrikimams, dideliam ascitui, mažam kepenų dydžiui arba nesant kontakto su pacientu, taip pat žaibiško kepenų nepakankamumo atvejais, atliekama transjugulinė kepenų biopsija, naudojant Trucut adatą, įkištą į kateterį per jungo veną į kepenų veną.

Iš pradūrimo adatų sistemų plačiausiai naudojamos Menghini adata ir Trucut adata (Silverman adatos modifikacija). Taip pat naudojama ir keletas kitų sistemų.

Kepenų punkcijos biopsija atliekama pacientui gulint ant nugaros. Oda punkcijos vietoje (dažniausiai devintas ir dešimtas tarpšonkaulinis tarpas dešinėje tarp priekinės ir vidurinės pažastų linijų) apdorojama antiseptiniu tirpalu. Po to 2 % novokaino tirpalu vietiškai anestezuojama oda, poodiniai riebalai ir kepenų kapsulė.

Punktūra atliekama stiletu, įsmeigiant jį į 2–4 mm gylį. Tada per stiletą įduriama Menghini punkcijos adata (pediatrijos praktikoje naudojama sutrumpinta adata), sujungta su 10 gramų švirkštu, kuriame yra 4–6 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo. Adata įstumiama į kepenų kapsulę ir išpurškiami 2 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo, kad iš adatos būtų išstumti riebalinio audinio gabalėliai. Adata įsmeigiama į kepenų parenchimą, o švirkšto stūmokliu išsiurbiami organo audinio gabalėliai. Baigus manipuliaciją, uždedamas sterilus lipnus tvarstis ir dūrio vietoje uždedamas ledo paketas. Pacientas 24 valandas praleidžia lovoje.

Kepenų punkcijos atlikti netikslinga esant stazinei geltai, pustuliniams odos bėrimams (ypač numatytos punkcijos vietoje). Kepenų punkcijos biopsijos negalima atlikti sergant ūmine kvėpavimo takų liga, tonzilitu ar kitomis ūminėmis infekcijomis.

Audinių stulpelis, gautas atliekant kepenų biopsiją, gali būti naudojamas vertinant viso organo pokyčius, ypač difuziniuose procesuose (virusinis hepatitas, steatozė, retikulozė, cirozė ir kt.). Tačiau biopsija ne visada leidžia diagnozuoti židininius kepenų pažeidimus (granuliomą, naviką, abscesą ir kt.). Portalinių takų nebuvimas biopsijoje ir mažas audinio mėginio dydis taip pat gali būti biopsijos neinformatyvumo priežastis.

Pakankamas 1–4 cm aukščio ir 10–50 mg svorio audinių kolonėlės dydis. Audinių mėginys paprastai fiksuojamas 10 % formalino tirpale izotoniniame natrio chloride. Preparatai dažomi hematoksilinu ir eozinu, atliekama PAS reakcija jungiamojo audinio buvimui nustatyti ir kt. Be to, iš parafino blokelių gautos audinių kolonėlės gali būti retrospektyviai tiriamos. Norint tinkamai interpretuoti rezultatus, audinio mėginys turi būti bent 2 cm ilgio ir turėti keturis portalinius traktus.

Kontraindikacijos kepenų biopsijai

Tinkamai taikant kepenų biopsijos techniką ir griežtai atsižvelgiant į visas kontraindikacijas, komplikacijų skaičius šios manipuliacijos metu yra santykinai nedidelis. Pavojingiausios iš jų yra: kraujavimas, pleuros šoko išsivystymas, gretimų organų pažeidimas, pleuros ar pilvo ertmės infekcija. Reikėtų nepamiršti, kad dažnai po kepenų biopsijos pacientai jaučia skausmą punkcijos vietoje, epigastriniame regione, dešiniajame petyje ir dešiniajame supraklavikuliariniame regione. Paprastai šie simptomai nėra pavojingi ir po kurio laiko išnyksta savaime.

Kepenų biopsijos kontraindikacijos yra šios.

Absoliutus:

• sunki koagulopatija – protrombino laikas ilgesnis nei 3 s arba protrombino indeksas 70 % ar mažesnis;
• trombocitų skaičius periferiniame kraujyje yra 60x10 ⁹ /l arba mažesnis;
• padidėjęs kraujavimo laikas;
• įtariama kepenų echinokokozė;
• įtariama kepenų hemangioma;
• paciento atsisakymas atlikti šią manipuliaciją.

Giminaitis:

• ryškus ascitas;
• dešinės pusės pleuritas;
• cholangitas;
• Bet kokios etiologijos tulžies takų obstrukcija.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]