Racionalus antibiotikų terapija: priemonės ir taktika

Infekcijos - viena iš pagrindinių ICU problemų (gali būti pagrindinė ligonių hospitalizavimo ICU ar kitų ligų komplikacija priežastis), kuri yra svarbiausia pacientų prognozavimo priemonė. Bendruomenės pacientai, kuriems reikia stacionarinio gydymo ICU ir ligoninių infekcijose, yra nepriklausomi mirtingumo veiksniai. Jie paskatina stacionarų gydymą. Remiantis tuo, kas išdėstyta pirmiau, siekiant pagerinti pacientų prognozę, būtina parengti antibiotikų terapijos strategiją.

Bakterinės infekcijos gydymo sudėtingumas ICU yra dėl daugelio veiksnių, tačiau svarbiausia:

• didelis patogenų atsparumas tradiciniams antibiotikams ir greitas atsparumo gydymo metu išsivystymas,
• paprastai polimikrobinis ligos pobūdis,
• pacientų būklės sunkumas,
• dažnus vadinamųjų probleminių mikroorganizmų išskyrimas,
• dažni recidyvai ar superinfekcija antibiotikų terapijos pabaigoje ir po jo

Be to, nepagrįstas, nesistemingas antibiotikų naudojimas lemia greitą mikroorganizmų atsparių štamų atranką ir išplitimą.

Veiksniai, skatinantys infekcijos plitimą pacientams ICU:

• Pagrindinė liga.
• Paciento būklės sunkumas pagal ūminių ir lėtinių funkcinių pokyčių vertinimo mastą APACHE II> 15.
• Amžius virš 60 metų.
• Diagnostinės ir gydomosios invazinės procedūros:
  • intubacija
  • ivl
  • pūslės kateterizavimas,
  • centrinės venų kateterizavimas.
• Antacidų ir H2 receptorių blokatorių naudojimas.
• Buvimo ICU trukmė.

Nenuoseklus ar plačiai taikomas antibiotikų prevencinis naudojimas. Infekcijos šaltinis gali būti endogeninis (orofaringo kolonizacija ar aspiracija) arba egzogeninė (kvėpavimo įranga, kateteriai, medicinos personalas, kiti pacientai).

Dėl pacientų sunkumo ir infekcijos pavojus jų antimikrobinio gydymą reikia pradėti nedelsiant per pirmuosius ligos požymiai (nelaukiant bakteriologinių tyrimų rezultatus), nes delsimas gali susidurti pavojingų pasekmių. Kasdienėje ligoninės praktikoje gydytojai susiduria su dviem infekcinių ligų grupėmis:

• ne iš ligoninės - atsirado už ligoninės ribų, dėl kurio buvo hospitalizuota,
• Ligoninė (nosocomial) - sukurta paciento ligoninėje.

Pagrindiniai šių grupių skirtumai yra patogenų rūšys ir atsparumas antibiotikams. Dėl ligonių, užsikrėtusių ligomis, būdinga ribota ir gana stabili tikimybinių patogenų sudėtis, priklausomai nuo proceso lokalizacijos. Paprastai ligoninių infekcijų patogenų spektras yra mažiau nuspėjamas. Ligoninių infekcijų sukeliantys veiksniai yra labiau atsparūs antibiotikams nei antibiotikai, gaunami iš bendruomenės sukeltų infekcijų. Šie skirtumai yra svarbūs racionalaus empirinio gydymo pasirinkimui.

Ligoninėse, ypač ICU, buvo sudarytos palankios sąlygos mikroorganizmams keistis glaudžiai bendradarbiaujant pacientams ir personalui. Kartu su intensyvaus gydymo fone, jų atranka vyksta. Dėl to mikroekologinė situacija kyla dėl dominuojančių tam tikrų štamų (daugiausia atsparių antibiotikams). Jie vadinami ligonine. Nėra aiškių kriterijų, leidžiančių atpažinti vieną ar kitą štamą kaip ligoninę (atsparumas antibiotikams yra svarbus, tačiau nebūtinas).

Įeinant į ligoninę, pacientas neišvengiamai susisiekia su ligoninių bakterijų štamais. Kadangi buvimo ligoninėje trukmė didėja, padidėja tikimybė, kad bus pakeista paciento mikroflora ligoninėje, - padidės jo sukeliamų infekcijų atsiradimo rizika. Tiksliai nustatyti laikotarpį, reikalingą kolonizacija paciento ligoninės mikrofloros yra gana sunku, nes tai priklauso nuo daugelio veiksnių (amžiaus, likti intensyvios slaugos skyriuose, į gretutines ligas, antibiotikais ar prevencijos sunkumą). Taip pat sunku nustatyti laiko intervalą, kai susidariusi infekcija turėtų būti laikoma ligonine. Daugeliu atvejų infekcija laikoma ligonine, jei jos simptomai pasireiškia praėjus daugiau kaip 48 valandoms po hospitalizavimo.

[1], [2], [3], [4], [5],

Epidemiologija ir infekcijų priežastys

Įvertinti ligoninės infekcijų dažnumą mūsų šalyje yra sudėtinga, nes nėra oficialiai registruojamos tokios ligos. Pacientų infekcinės komplikacijos sergantiems ligoniams ICU yra 5-10 kartų didesnė nei bendrų skyrių. Ketvirtadalis visų ligoninių infekcijų skaičiaus atsiranda intensyviosios terapijos skyriuose. Remiantis tarptautiniais multicentriais tyrimais, ligoninių infekcijų paplitimas ligoninėse yra 5-10%, o IAT - 25-49%. Moksliniai darbai, skirti jų etiologijai tirti, atspindi padėtį apklaustose ligoninėse, todėl jų rezultatai ekstrapoliuojami į kitas institucijas, turinčias daug įprastos būklės. Net daugiacentriniai tyrimai nelaikomi baigtiniais, nors jie yra labiausiai tipiški.

Infekcijos struktūra ir etiologija ICU yra išsamiai ištirtos. Pasak EPIC, daugiacentrinį atliktas tyrimas per vieną dieną į 1417 17 biurų Europoje (apimantis daugiau nei 10 tūkstančių pacientų), 44,8% pacientų infekcijos, ir ITS susijusių dažnis - 20,6%. Dažniausiai buvo ICU pneumonija (46,9%), apatinių kvėpavimo infekcijos (17,8%) ir šlapimo takų (17,6%), angiogeninė (12%) Į etiologinį struktūros dominuoja gramneigiamų bakterijų Enterobacteriaceae šeimos (34,4% ), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), koagulazę-neigiamų stafilokokų (19,1%), grybai (17,1%). Daug mikroorganizmai identifikuojamos etiologically didelę atsparumą tradicinių antibiotikų, ypač į meticilinui atsparios stafilokokų paplitimo 60%, 46% P aeruginosa buvo atsparus gentamicino.

Panašūs rezultatai dėl etiologinės infekcijos struktūros buvo gauti kitu tyrimo metu. Jo rezultatai taip pat patvirtino, kad antibiotikai buvo skirti daugumai ICU (72,9%) pacientų su gydomuoju ar profilaktiniu tikslu. Ir labiausiai - aminoglikozidais (37,2%), karbapenemams (31,4%), glikopeptidai (23,3%), cefalosporinams (18,0%). Vaistų sąrašas netiesiogiai patvirtina aukštą patogenų atsparumo antibiotikams lygį ICU. Analizės rezultatai per kontrolės sistemos mumis hospitalinių infekcijų 1992-1997 gg parodyta ITS paplitimo šlapimo takų infekcijos (31%), plaučių uždegimas (27%), pirminių angiogeninių infekcijų (19%). Be to, 87% pirminių angiogeninių infekcijos buvo susijęs su centrinės venos kateterių, 86% plaučių uždegimo - ventiliatoriaus ir 95% šlapimo takų infekcijų - su šlapimo kateteriai. Pagrindiniai agentai pneumonija, susijusios su ventiliatoriumi (NPIVL) buvo Enterobacteriaceae, (64%), P. Aeruginosa (21%), S. Aureus (20%), taip pat infekcijų angiogeninių agentų - koaguliazei neigiamų stafilokokų (36%), enterokokų (16% ), S. Aureus (13%), grybeliai (12%) Šlapimo takų infekcijose dominavo grybai ir Enterobacteriaceae.

Remiantis pirminės infekcijos vietą dėmesys gali būti vertinami dėl siūlomo etiologijos liga, kuri, žinoma, yra patikima vadovauti empirinių antibiotikų režimų pasirinkimas.

[6], [7], [8], [9], [10],

Infekcijų antibiotikų terapijos planavimo principai

Atsižvelgiant į šiuos sudėtingus gydantys hospitalinių infekcijų (sunkumą būklės pacientų, jie dažnai polimikrobinėms pobūdį, skiriant į hospitalinių infekcijų atsparių keliems antimikrobinių vaistų patogenų), būtina atskirti šiuos principus racionalaus antibiotikų vartojimo į ICU:

• Antibiotikų terapija prasideda iškart po infekcijos nustatymo, nelaukiant bakteriologinių tyrimų rezultatų.
• Pradinio empirinio gydymo režimo pasirinkimas turėtų būti programuojamas, atsižvelgiant į galimą patogenų spektrą ir jų galimą pasipriešinimą (duomenys apie vietinį antibiotikų atsparumo stebėjimą).
• Pradinis gydymo veiksmingumo vertinimas atliekamas po 48-72 valandų nuo jo pradžios, mažinant karščiavimo ir apsinuodijimo sunkumą. Jei per nustatytą laiką nėra teigiamo poveikio, gydymo režimas ištaisomas.
• Profilaktinius antibiotikus neracionalu ir nepageidautina naudoti pooperaciniu laikotarpiu arba vėdinant (jei nėra klinikinių infekcijos požymių).
• Antibiotikų vartojimas atliekamas pagal oficialius nurodymus. Pagrindiniai vartojimo būdai yra į veną, į raumenis, per burną. Kiti keliai (intraarterinė, endolimfinė, intraabdominalinė, endotrachialinė ir tt) neturi jokių įrodymų, kad yra pranašesni už tradicinius.

Antibakterinis vaistas gali būti pasirinktas atsižvelgiant į nustatytą ligos etiologiją ir patogeniškumo jautrumą antibiotikams - etiotropiniam gydymui. Tais atvejais, kai sukėlėjas nėra žinomas, vaistas įvedamas remiantis empiriniu požiūriu. Pastaruoju atveju antibiotikas parenkamas remiantis gerai žinomu mikroorganizmų sąrašu, kuris sukelia specifinės lokalizacijos užkrėtimą, ir žinoti pagrindines antibiotikų atsparumo tendencijas labiausiai tikėtinų patogenų atžvilgiu. Akivaizdu, kad klinikinėje praktikoje dažniausiai prieš ligos etiologijos nustatymą gydytojas yra priverstas naudoti empirinį požiūrį.

Esant sunkioms infekcijoms, reikėtų laikytis didžiausio pradinio empirinio gydymo principo - vartoti vaistus, veikiančius maksimalų potencialių ligos lokalizacijos patogenų skaičių. Šio principo laikymasis ypač reikalingas NPIVL gydymui, peritonitui, sunkiam sepsiui. Kadangi nustatyta, kad esant netinkamai pradinei terapijai, mirtinų rezultatų rizika gerokai padidėja (pvz., NPIVL padidėja 3 kartus).

Esant pakankamam empiriniam antibakteriniam gydymui, suprantama:

• pasirinktu režimu veikia visus galimus patogenus,
• renkantis antibakterinį vaistą, atsižvelgiama į ligų sukėlėjų daugelio vaistų atsparumo riziką,
• Gydymo režimas neturėtų skatinti selekcijos atsparių štamų atskyrimo.

Empirinis ir tikslingas etiotropinis antibakterinis gydymas

ICU ligoninių infekcijų racionalus antibakterinis gydymas yra neįmanomas be šiuolaikinių žinių apie ligų etiologinę struktūrą ir jų patogenų atsparumą antibiotikams. Praktiškai tai reiškia, kad reikia identifikuoti patogeną mikrobiologiniais metodais, nustatant antibiotikų jautrumą. Aptarkite optimalaus antibakterinio vaisto pasirinkimą tik po pirmiau minėtų tyrimų.

Tačiau praktinėje medicinoje situacija nėra tokia paprasta, ir net moderniausi mikrobiologiniai metodai dažnai nesugeba duoti gydytojui greito atsakymo ar net paaiškinti ligos sukėlėją. Šiuo atveju žinios ateina prie labiausiai tikėtinų konkrečių ligos infekcijų formų, natūralių antibiotikų aktyvumo spektro ir jų atsparumo tam tikrame regione ir konkrečioje ligoninėje formų sukėlėjų. Paskutinė būklė yra svarbiausia, planuojant ligoninių infekcijų antibiotikų terapiją ICU, kur pasiektas didžiausias atsparumas. Kadangi nepakankama mikrobiologinių laboratorijų įranga ir nedidelis antibiotikų jautrumo įvertinimo tyrimų standartų lygis neleidžia susidaryti realios epidemiologinės situacijos vaizdavimo medicinos įstaigoje ir parengti svertines gydymo rekomendacijas.

Infekcinių ligų etiologija yra pagrindinis veiksnys, lemiantis antibiotikų terapijos strategiją ir taktiką. Atsižvelgiant į tai, kad negalima greitai diagnozuoti bakterinių infekcijų ir įvertinti jų patogenų jautrumą antibiotikams, intensyviosios terapijos gydymas antibiotikais dažniausiai įvyksta empiriškai.

Nepaisant didelės įvairias infekcinių agentų intensyviosios terapijos skyriuje, jų etiologijoje pagrindinis vaidmuo tenka tik tam tikroms bakterijų rūšims. Atsižvelgiant į natūralaus jautrumo antibakteriniams vaistams spektrų pobūdį ir jų atsparumo mechanizmus, juos galima suskirstyti į keturias grupes:

1. S. Aureus ir taksonomiškai nevienareikšmis koagulazes neigiamų stafilokokų pogrupis,
2. Enterococcus spp. (daugiausia E. Faecalis),
3. Enterobacteriaceae šeimos atstovai
4. Pseudomonas aeruginosa.

Išvardyti patogenai yra daugiau kaip 80% šlapimo ir kvėpavimo takų infekcijų, intraabdominalinės ir chirurginės intervencijos atvejų bei angiogeninių infekcijų šaltiniai. Dėl skirtingos lokalizacijos infekcijų būdingos kai kurios etiologijos ypatybės. Pavyzdžiui, angiogenines infekcijas dažniausiai sukelia stafilokokai, o šlapimo takų sukelia gramneigiami mikroorganizmai, enterokokai praktiškai neturi įtakos kvėpavimo takams. Dėl intraabdominalinės ir žaizdos infekcijos būdinga didžiausia etiologinė įvairovė.

Pateikti duomenys gali būti pirmoji empirinio antibiotikų terapijos parinkimo rekomendacija. Labai paprastas ir kai kuriais atvejais ypač naudingas tyrimas yra mikroskopija iš infekcijos dėmesio. Deja, šis paprastas metodas daugumoje institucijų skiriamas labai mažai dėmesio, nepaisant to, kad informacija apie gramteigiamos ar gramneigiamos floros paplitimą yra labai svarbi antibiotikų terapijos pasirinkimui.

Dar svarbesnę informaciją galima gauti vieną dieną po patologinės medžiagos ir jos pirminės kultūros paėmimo. Su nusistovėjusį darbo laboratorijoje, jos santykiai su klinikos gydytojas gali gauti į klausimą "dalyvauja infekcijos, stafilokokai, enterokokai, enterobakterijų ir P. Aeruginosa žinoma atsakymą?». Žinodamas šių mikroorganizmų grupių natūralaus jautrumo spektrą ir konkrečias rezistencijos pasklidimo ypatybes konkrečioje institucijoje, galima koreguoti antibakterinį gydymą ir, esant aukšta tikimybei, užtikrinti jo adekvatumą.

Gavus galutinius patogeno identifikavimo rezultatus ir įvertinant jo jautrumą antibiotikams, tiksliausias antibiotikų terapijos korekcija yra įmanoma.

Toliau pateikiami duomenys apie pagrindinių infekcinių ligų sukėlėjų grupių natūralaus jautrumo spektrą ICU ir pasirinktų vaistų, skirtų žinomos etiologijos ligoms gydyti.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Antibiotiko pasirinkimas žinomos etiologijos infekcijų gydymui

Skyriuje daugiausia dėmesio skiriama pasirinktoms priemonėms gydyti sunkias ligas ir ligos infekcijas. Gydant bendruomenės įsigytas ir šviesos formas, gali būti naudojami kiti antibakteriniai vaistai.

Streptococcus pyogenes

Pasirinktas vaistas yra benzilpenicilinas. Lygiai taip pat veiksmingi aminopenicilinai, kiti ß-laktamai neturi privalumų. Įgytas atsparumas ß-laktamams nėra aprašytas.

Alternatyvūs makrolidų ir linkozamidų preparatai (parodyta, kai yra alergija β-laktamams).

Įgyto tvarumo paplitimas skirtinguose geografiniuose regionuose skiriasi.

Streptococcus pneumoniae

Preparatai parinkti benzilpeniciliną (parenteralinį), amoksiciliną (per os), kitus ß-laktamus.

Įgyto tvarumo paplitimas skirtinguose geografiniuose regionuose skiriasi. Esant pneumonijai, kurią sukelia penicilinui atsparios pneumokokai, benzilpenicilinas ir amoksicilinas yra veiksmingi, su meningitu gali atsirasti gedimų.

Pakaitalų receptūrose - cefalosporinai III-IV kartos (cefotaksimas, ceftriaksono, cefepime), karbapenemams (meningitu - meropenemo) antipnevmokokkovye fluorochinolonų. Su meningitu, kurį sukelia penicilinui atsparios pneumokokai, vartojamas glikopeptidas

Streptococcus agalactiae

Preparatai benzilpenicilino, ampicilino parinkimui, patartina derinti su aminoglikozidais (gentamicinu). Įsigytas stabilumas yra retas atvejis.

Alternatyvios preparatai cefalosporinai trečios kartos, karbapenemai.

Gerinti streptokokus

Preparatai benzilpenicilino, ampicilino parinkimui. Su endokarditu ir sunkiomis generalizuotomis infekcijomis - kartu su aminoglikozidais (gentamicinu). Įsigytas stabilumas yra retas atvejis.

Alternatyvios preparatai cefalosporinai trečios kartos, karbapenemai. Gali būti naudojami glikopeptidai, alergiški ß-laktamams.

Enterococcus faecalis

Vaistai pasirinkimo - benzilpenicilinatas arba ampicilino kartu su gentamicinu ir streptomicino - endokarditu ir sunkia generalizuota infekcija ampicilino arba nitrofuranus, fluorochinolonų - šlapimo takų infekcija.

Gauta pasipriešinimo penicilinams, dažnai aminoglikozidams.

Alternatyvūs preparatai glikopeptidai (patartina derinti su aminoglikozidais), oksazolidinonai.

Įgytas atsparumas glikopeptidams tarp Rusijoje apibūdintų štamų yra retenybė.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Enterococcus faecium

Preparatai glikopeptidų parinkimui (geriau - kartu su aminoglikozidais). Tačiau gydymo nesėkmės yra įmanomos.

Įgytas atsparumas glikopeptidams tarp Rusijoje apibūdintų štamų yra retenybė.

Alternatyvūs oksazolidinonų preparatai

[23], [24], [25], [26]

Meticilinui jautrios stafilokokai

Preparatai oksacilino, apsaugotų aminopenicilinų, pirmosios kartos cefalosporinų pasirinkimui.

Įgytas atsparumas jautrumui oksacilinui nėra vienalaikis atsparumas aukščiau išvardytiems β-laktamams.

Alternatyvūs preparatai fluorokvinolonai, kurių aktyvumas padidėja nuo gramteigiamų mikroorganizmų (levofloksacinas, moksifloksacinas, gatifloksacinas), oksazolidinonai. Esant stiprioms infekcijoms ir tiesioginio tipo alergijoms, galima naudoti glikopeptidus ß-laktamams, tačiau jų veiksmingumas yra mažesnis.

Meticilinui atsparūs stafilokokai

Preparatai glikopeptidų parinkimui. Įgytas pasipriešinimas identifikavo vieną atsparią padermę.

Alternatyvūs oksazolidinonų preparatai. Kartais veiksmingi fluorokvinolonai, fuzidino rūgštis, rifampicinas, co-trimoksazolas, fosfomicinas. Tačiau gydymo režimai nėra aiškiai apibrėžti.

Corynebacterium diphtheriae

Preparatai makrolidų ir linkozamidų parinkimui. Įgyto pasipriešinimo paplitimas nebuvo pakankamai ištirtas.

Alternatyvūs preparatai: benzilpenicilinas, rifampicinas, tetraciklinai.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Corynebacteriumjeikeium

Preparatai glikopeptidų parinkimui. Įgyto pasipriešinimo paplitimas nebuvo pakankamai ištirtas.

Alternatyvūs vaistai nėra apibrėžti.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Listeria monocytogenes

Narkotikai ampicilino pasirinkimui geresni kartu su gentamicinu. Cefalosporinai yra neveiksmingi. Įgyto pasipriešinimo paplitimas nebuvo pakankamai ištirtas.

Alternatyvus vaistas yra co-trimoksazolas. In vitro jautrumo klinikinė reikšmė makrolidams, tetraciklinams ir chloramfenikolui nenustatyta.

Bacillus anthracis

Preparatai benzilpenicilino, ampicilino parinkimui. Cefalosporinai nėra labai veiksmingi.

Įgytas pasipriešinimas paskelbė atskiras atsparių kamienų aptikimo ataskaitas.

Alternatyvūs preparatai: fluorokvinolonai, tetraciklinai, makrolidai, chloramfenikolis.

[40], [41], [42]

Bacillus cereus

Narkotikai, skirti klindamicinui, vankomicinui parinkti. Įgytas stabilumas nebuvo pakankamai ištirtas. Alternatyvūs preparatai: gentamicinas, ciprofloksacinas.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50],

Nocardia asteroidai

Pasirinktas vaistas yra co-trimoksazolas. Įgytas stabilumas nebuvo pakankamai ištirtas.

Alternatyvūs preparatai imipenem + glikopeptidai, amikacinas + cefalosporinai, minociklinas (jų naudojimas yra nepakankamai pagrįstas).

Neisseria meningitidis

Pasirinktas vaistas yra benzilpenicilinas. Įgytas pasipriešinimas paskelbė atskiras atsparių kamienų aptikimo ataskaitas.

Alternatyvūs preparatai cefalosporinai trečiosios kartos, chloramfenikolis.

Haemophilus spp.

Preparatai aminopenicilinų pasirinkimui. Kai kuriuose regionuose įgytas pasipriešinimas yra plačiai paplitusių atsparių štamų, gaminančių β-laktamazes (jų dalis Rusijoje yra mažesnė nei 5-6%).

Alternatyvūs preparatai cefalosporinai trečiosios kartos, chloramfenikolis. Su lokalizuotomis infekcijomis - antros kartos cefalosporinai, saugomi penicilinai, fluorhinolonai.

Legionella spp.

Narkotikai, skirti eritromicinui, azitromicinui ar klaritromicinui parinkti (geresnis kartu su rifampicinu). Įgytas pasipriešinimas nėra. Alternatyvūs preparatai fluorhinolonai, doksiciklinas, ko-trimoksazolas.

Vibrio cholerae

Narkotikai fluorokvinolonams parinkti. Įgytas pasipriešinimas apibūdina atskirus atvejus.

Alternatyvūs vaistai doksiciklino, co-trimoksazolo.

Enterobacteriaceae

Pasirinktini vaistai nuo stiprių Enterobacteriaceae šeimos mikroorganizmų sukeliamų infekcijų gydymo yra β-laktaminiai antibiotikai. Tačiau, priklausomai nuo tam tikrų rūšių natūralaus jautrumo, reikia naudoti skirtingus vaistus. Taip pat pateisinamas aminoglikozidų ir fluorokvinolonų naudojimas. Konkrečių vaistų pasirinkimas remiantis duomenimis apie infekcijos lokalizaciją ir sunkumą, atsparumo plitimą.

[51], [52], [53]

Escherichia coli, Proteus mirabilis

Pasirinktų pasirinktų saugomų aminopenicilinų, cefalosporinų II-III kartos preparatai. Įgytas pasipriešinimas yra plačiai paplitęs.

Alternatyvūs vaistai - fluorokvinolonai, aminoglikozidai, IV kartos cefalosporinai, cefoperazonas + sulbaktamas, karbapenemai (jų įvairūs deriniai). Visiems alternatyviems vaistams galima atsparumo formavimas. Tačiau mažiausiai tikėtina - amikacino, karbapenemų (atsparumas jiems - labai retas reiškinys).

[54], [55], [56], [57], [58], [59]

Klebsiella padermės, Proteus vulgaris, Gitrobacter diveraua skiriasi

Pasirinktų vaistų apsaugotas aminopenicilinas, cefalosporinai II-III kartos. Įgytas pasipriešinimas yra plačiai paplitęs.

Alternatyvūs preparatai: fluorhinolonai, aminoglikozidai, cefoperazonas + sulbaktazmas, IV kartos cefalosporinai, karbapenemai (jų įvairūs deriniai).

Visiems alternatyviems vaistams galima atsparumo formavimas. Tačiau mažiausiai tikėtina - amikacino, karbapenemų (atsparumas jiems - labai retas reiškinys).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Preparatai pasirenkant cefalosporiną III-IV kartos. Įgytas pasipriešinimas yra plačiai paplitęs.

Alternatyvūs preparatai: fluorhinolonai, aminoglikozidai, cefoperazonas + sulbaktazmas, IV kartos cefalosporinai, karbapenemai (jų įvairūs deriniai).

Visiems alternatyviems vaistams galima atsparumo formavimas. Tačiau mažiausiai tikėtina - į amikaciną, karbapenemą (yra atskiros atsparių štamų ataskaitos).

[60], [61], [62], [63], [64]

Shigella spp.

Narkotikai fluorokvinolonams parinkti. Įsigytas stabilumas - pavieniai atvejai.

Alternatyvūs ko-trimoksazolo, ampicilino preparatai Salmonella spp., Įskaitant S. Typhi (generalizuotas infekcijas).

Preparatai fluorochinolonų, trečios kartos cefalosporinų parinkimui (cefotaksimas, ceftriaksonas). Įsigytas stabilumas - pavieniai atvejai.

Alternatyvūs vaistai yra chloramfenikolis, co-trimoksazolas, ampicilinas.

Pseudomonas aeruginosa

Preparatai ceftazidimo + aminoglikozidams parinkti. Įgytas pasipriešinimas yra plačiai paplitęs.

Pakaitalų receptūrose antipsevdomonadnye apsaugotas penicilinų (naudojamas tik kartu su aminoglikozidais), ciprofloksacinas, cefalosporinai IV kartos, karbapenemams, polimiksino B

Galbūt atsparumo visiems alternatyviems narkotikams plėtra.

Burkholderia cepacia

Pasirinkimo karbapenemams, ciprofloksacinas, ceftazidimui ir ceftazidimui, ureidopenitsilliny vaistai (įskaitant apsaugotas), kotrimoksazolo ir chloramfenikolis. Tačiau gydymo režimai nėra pagrįsti.

Įgytas pasipriešinimas yra gana dažnas. Cistine fibroze ypač atsparūs visų šių vaistų atsparūs štamai.

[65], [66], [67], [68], [69], [70]

Stenotrophomonas maltophilia

Pasirinktas vaistas yra co-trimoksazolas. Įsigytas pasipriešinimas yra palyginti retas reiškinys.

Alternatyvūs vaistai: ticarcilinas + klavulano rūgštis, doksiciklinas ir minociklinas, chloramfenikolis. Jie gali turėti pakankamą aktyvumą, tačiau jų naudojimo režimai nėra pakankamai pagrįsti.

Dažnai pakanka patenkinti alternatyvius vaistus atsparius štamus.

Acinetobacter spp.

Pasirinktinas vaistas, susijęs su labai stiprių jautrumo įvairove, empirinio gydymo režimų pateisinimas yra sunkus. Dažniausiai vartojami karbapenemai arba ceftazidimas su aminoglikozidais (daugiausia amikacinu), taip pat fluorhinolonai su aminoglikozidais. Gali būti veiksminga skirti ampiciliną arba cefoperazoną su sulbaktamu (dėl pastarųjų antibakterinio poveikio).

Įgytas atsparumas visiems vartojamiems vaistams yra plačiai paplitęs.

[71], [72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79],

Clostridium petfringens

Preparatai benzilpenicilino atrankai, galimai derinant su klindamicinu. Įgytas stabilumas nebuvo pakankamai ištirtas.

Alternatyvūs vaistai yra beveik visi ß-laktamai, chloramfenikolis, metronidazolas.

[80], [81], [82], [83], [84], [85], [86], [87], [88]

Clostridium difficile

Pasirinktas vaistas yra metronidazolas. Įgytas pasipriešinimas nėra aprašytas. Alternatyvus vaistas yra vankomicinas.

[89], [90], [91], [92], [93]

Actinomyces israelii ir kiti anaerobiniai aktinomicetai

Preparatai benzilpenicilinui, aminopenicilinams parinkti. Įgytas pasipriešinimas nėra aprašytas. Alternatyvūs preparatai - trečios kartos cefalosporinai, eritromicinas ir klindamicinas, doksiciklinas.

[94], [95], [96], [97], [98], [99], [100], [101], [102], [103], [104]

Peptostreptokokas

Pasirinktas vaistas yra benzilpenicilinas. Įgytas pasipriešinimas nėra plačiai paplitęs.

Alternatyvūs vaistai kiti ß-laktamai, metronidazolas, klindamicinas, eritromicinas, doksiciklinas.

Bacteroidesfragilis

Pasirinktas vaistas yra metronidazolas. Įsigytas stabilumas yra labai retas.

Alternatyvūs vaistai klindamicinas, karbapenemai, cefoksitinas, apsaugoti penicilinai.

[105], [106], [107], [108], [109], [110],

Staphylococcus spp.

Šiuo metu aprašomi 34 rūšių stafilokokai. Jie gali sukelti daugybę įvairių virulentiškumo veiksnių. Pats išsamus "rinkinys" randamas S. Aureus štamų. Bakterijų izoliavimas iš patologinės medžiagos (su tinkamu klinikiniu paveikslu) beveik visada rodo jų etiologinę reikšmę.

Tiksliai kitų rūšių stafilokokų rūšių, kurios yra "koaguliazės neigiamų" grupėje, rūšies identifikavimas, praktikoje dažnai nėra būtina. Tokia informacija yra svarbi epidemiologinei kontrolei, taip pat rimtiems infekcijoms. Koagulazes neigiamų stafilokokų išskyrimas iš nesterilių žmogaus kūno zonų paprastai rodo kolonizaciją ar užteršimą patologine medžiaga. Užteršimo pašalinimo problema atsiranda net tada, kai tokie mikroorganizmai yra izoliuoti nuo sterilios terpės (kraujo, skysčio).

Iš natūralaus jautrumo Staphylococcus spp spektras. Ir įgijo pasipriešinimą. Dėl stafilokokai būdingas didelio natūralaus jautrumo didžioji dauguma antibakterinių vaistų (beta laktaminiais antibiotikais, aminoglikozidais, fluorochinolonų, makrolidams, linkozamidais, tetraciklinai, glikopeptidams, kotrimoksazolo, chloramfenikolio, fuzido rūgštis ir rifampicinas). Tačiau, net ir su tokiais dideliais galimybių pasirinkimas antibiotikais, kai kurių Staph infekcijos atvejų gydymas - rimta problema, kad yra susijęs su atsparumo antibiotikams formavimo mikroorganizmų.

β-laktaminiai antibiotikai

Tarp antibakterinių preparatų yra aktyviausi prieš stafilokokus, tačiau dėl plataus platinimo bakterijų gebėjimas gaminti beta-laktamazių natūralių ir pusiau sintetinių penicilinų visiškai prarado savo klinikinę svarbą. Nepaisant kai kurių iš mikrobiologinio aktyvumo lygio skirtumus, oksacilinui apsaugotas penicilinams, cefalosporinams iš kartos I-IV (išskyrus cefoperazonas ir ceftazidimui), karbapenemais ir praktiškai tą patį efektyvumą. Parinkimas konkrečiu narkotikų priklauso nuo naudojimo, sąnaudų, ir tikimybe mišrių infekcinių procesą (dalis neigiamų bakterijų) lengvai.

Tačiau β-laktaminių antibiotikų naudojimas yra įmanomas tik tuo atveju, jei nėra stafilokokų, yra dar vienas atsparumo mechanizmas - papildomas peniciliną surišantis baltymas. Šio mechanizmo žymeklis yra atsparumas oksacilinui. Pasak tradicijos S. Aureus su panašiomis atsparumo mechanizmų laikomi pavadinimą meticilinui atsparūs (meticilinui atsparus Staphylococcus aureus - MRSA), nepaisant to, kad meticilinui jau seniai praktiškai eliminuojamas iš medicinos praktikos.

Atsparumo oksacilinui nustatymui nutraukiamas stafilokokų infekcijų su β-laktamais gydymas.

Išimtis yra cefalosporino antibiotikas ceftobiprolas. Jis gali slopinti peniciliną surišančio baltymo stafilokokų aktyvumą.

Svarbus bruožas MRSA - susijęs aukšto dažnio atsparumo antibiotikams kitų grupių (makrolidams ir linkozamidais, aminoglikozidų, fluorchinolonų ir tetraciklinų).

Ilgą laiką MRSA buvo laikomas išskirtinai valstybės patogeninėmis ligomis sukėlėjusiomis ligomis (dažnumas jų paplitimo daugelyje Rusijos TLS buvo daugiau nei 60%). Tačiau pastaruoju metu padėtis pasikeitė, nes blogesni mikroorganizmai vis dažniau sukelia sunkias ligas, kurios neatsiranda ligoninėje nuo odos ir minkštųjų audinių, taip pat ir destruktyvaus pneumonijos.

Glikopeptido antibiotikai (vankomicinas, teicoplaninas ir daug kitų vaistų skirtinguose vystymosi etapuose) laikomi MRSA sukeltų infekcijų gydymo pasirinkimo priemone. Tačiau šiuo metu turimi glikopeptidai (vankomicinas ir teikoplanas) rodo tik bakteriostatinį poveikį prieš stafilokokus (reikšmingas trūkumas, palyginti su β-laktamais). Tais atvejais, kai dėl įvairių priežasčių glikopeptidai buvo skirti gydyti infekcijas, sukeltas meticilinui jautrių stafilokokų, jų klinikinis veiksmingumas buvo mažesnis nei β-laktamų. Šie faktai leidžia manyti, kad ši antibiotikų grupė yra neoptimali stafilokokų infekcijų gydymui.

Atsparumas glikopeptitui tarp MRSA nebuvo nustatytas ilgą laiką, tačiau nuo antrosios dešimtojo dešimtmečio antrosios pusės jau buvo paskelbtos štamų su sumažėjusiu jautrumu. Stabilumo mechanizmas nėra iššifruotas. Sunku nustatyti tokių štamų paplitimo dažnumą dėl jų aptikimo metodologinių sunkumų, tačiau akivaizdu, kad dėl jų sukeltų infekcijų labai sumažėja vankomicino veiksmingumas. Taip pat yra atskiros ataskaitos apie MRSA izoliaciją, kurioje yra didelis atsparumas vankomicinui (atsparių genų perkėlimas iš enterokokų).

Oksazolidinonai

Vienintelis šios grupės vaistas yra linezolidas. Jis turi didelį aktyvumą ir veiksmingas nuo visų stafilokokų, nepriklausomai nuo atsparumo kitiems antibiotikams. MRSA sukeltų infekcijų gydymas yra rimta alternatyva glikopeptidams. Linezolidas gali būti pasirenkamas infekcijų gydymui, kurį sukelia stafilokokų štamai, kurių jautrumas glikopeptitui yra mažesnis.

Fluorokvinolonai

Gaminiai iš šios grupės turi skirtingą veiklą nuo stafilokokų ciprofloksacinui ir Ofloxacin'as - palyginti mažas, tačiau kliniškai reikšmingo, levofloksacinas, moksifloksacino, gemifloxacin ir kitų naujų chinolonai - didesnis. Klinikinė ir bakteriologinis veiksmingumas levofloksacinas į stafilokokų infekcijos yra gerai įrodyta. Tačiau, kaip minėta aukščiau, MRSA atveju jie dažnai yra susiję su pasipriešinimu.

Kitų grupių parengimai

Veiksminga prieš stafilokokus taip pat yra fudicino rūgštis, co-trimoksazolas ir rifampicinas. Tačiau detalūs klinikiniai tyrimai dėl jų otsekke nebuvo atliekami. Atsižvelgiant į tai, kad visi išvardyti vaistiniai preparatai greitai atsparūs, juos patartina derinti (pvz., Kartu su trimoksazolu ir rifampicinu). Tokie deriniai yra ypač perspektyvūs gydant lengvas MRSA sukeltas infekcijas.

Atsižvelgiant į šiuos faktus, akivaizdu, kad, rengiant stafilokokų infekcijų empirinio gydymo taktiką kiekviename konkrečiame skyriuje, reikėtų atsižvelgti į MRSA paplitimo dažnumą.

[111], [112], [113]

Enterococcus spp.

Enterokokai buvo išskirti iš streptokokų genties 1984 metais. Iš Enterococcus genties išskiriami daugiau kaip 10 rūšių, dauguma iš jų labai retai sukelia žmonių ligas. Tarp klinikinių izoliatų 80-90% yra E faecalis ir 5-10% E faeciumo, kitos rūšys vaidina ribotą vaidmenį. IRT praktikoje labiausiai svarbios enterokokinės angiogeninės infekcijos, dažnai susijusios su kateteriais. Su žaizdų infekcijomis, enterokokai, kaip taisyklė, yra mikrobų asociacijų dalis ir neturi reikšmingo nepriklausomo vaidmens. Jų reikšmė intraabdominalių infekcijų patogenezėje nėra tiksliai nustatyta, tačiau speciali anti-enterokokinė terapija nepagerina gydymo rezultatų. Enterokokų šlapimo takų infekcijos paprastai yra susijusios su kateteriais ir praeina jas pašalinus arba spontaniškai, arba naudojant siauros spektro vaistus.

Natūralaus jautrumo spektras Enterococcus spp. Ir įgijo pasipriešinimą. Žinomų narkotikų antienterokokkovoy veikla eksponuoti kai SS-laktamai, glikopeptidai, rifampicinas, makrolidų, chloramfenikolio, tetraciklinai (doksiciklinas), nitrofuranams ir chinolonų. Tačiau klinikinė vertė, rifampicinas, chloramfenikolis, makrolidų ir infekcijų undefined gydymą. Tetraciklinai, fluorochinolonų ir nitrofuranams naudojamas tik gydant enterokokų šlapimo takų infekcija.

[114], [115], [116], [117], [118]

ß-laktaminiai antibiotikai

Tarp jų antienterokokkovoy veikla turi benzilo penicilino, aminopenicillin, ureidopenitsilliny (didžiausias patirtis sukaupta piperacilino) ir karbapenemais. Visi cefalosporinai neturi jo. Svarbu pažymėti, kad natūralus jautrumas ß-laktamai turi dvi skirtingas pagrindinių tipų enterokokų E. Faecalis yra paprastai jautrūs ir E. Faecium - atsparus. Nei ureidopenicilinai, nei karbapenemai neturi pranašumų prieš ampiciliną. Šios grupės preparatai turi tik bakteriostatinį poveikį prieš enterokokus, todėl jie turi būti derinami su aminoglikozidais, kad būtų pasiektas baktericidinis poveikis.

Glikopeptidai

Glikopeptidinių antibiotikai (vankomicino ir teikoplaninas) yra tradiciškai laikomas narkotikų pasirinkimo enterokokų infekcines ligas, sukeltas atsparių ß-laktamo antibiotikus padermių. Tačiau glikopeptidai ir ß-laktamai turi tik bakteriostatinį poveikį prieš enterokokus. Norint pasiekti baktericidinį poveikį, glikopeptidus reikia derinti su aminoglikozidais.

Atsparumas glikopeptidams tarp enterokokų prasidėjo nuo praėjusio šimtmečio 80-ųjų vidurio. Pastaraisiais metais tokios padermės atsirado Rusijoje.

Oksazolidinonai

Linezolidas yra vienintelis Rusijos vaistas, skirtas gydyti nuo vankomicinu atsparių enterokokų sukeltas infekcijas (VRE).

[119], [120], [121], [122], [123], [124],

Šeimos enterobakterijos

Enterobakterijų šeima apima daugiau kaip trisdešimt genčių ir kelis šimtus rūšių mikroorganizmų. Pagrindinė klinikinė svarba yra Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella genčių bakterijos. Yra daug duomenų, patvirtinančių šių mikroorganizmų etiologinę reikšmę. Kiekvienu atveju jų atskyrimas nuo pirmiausia nesterilių žmogaus kūno sričių, siekiant įvertinti jų reikšmę, turi būti sprendžiamas visais sunkumais.

Enterobakterijų jautrumo antibiotikams ir įgyto rezistencijos spektras. Natūralus jautrumas atskirų šeimos narių antibiotikams skiriasi. Tačiau gydymo pagrindas - ß-laktamai, fluorhinolonai ir aminoglikozidai.

ß-Laktami

Priklausomai nuo jų natūralaus jautrumo spektro, enterobakterijos skirstomos į kelias grupes:

• Escherichia coli, Proteus mirabilis yra atsparūs visiems β-laktaminiams antibiotikams, išskyrus natūralius ir pusiau sintetinius penicilinazei atsparius penicilinus. Tačiau, į IPP pusiau sintetinis penicilinų (amino, karboksi ir ureidopenitsilliny) ir cefalosporinai aš kartos subjektas yra šiek tiek dėl to, kad atsparumo paplitimo. Taigi, priklausomai nuo ligos sunkumo ir pobūdžio infekcijos (Hospitalinės ar bendruomenėje įgytą) vaistai pasirinkimo empirinio gydymo infekcijų mikroorganizmų šios grupės, - ingibitorzaschischennye penicilinams ar cefalosporinams kartų II-IV.
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Gitrobacter turi siauresnį spektrą natūralių Jis apsiriboja jautrumo cefalosporinų iš kartos į II-IV, ingibitorzaschischennymi penicilino ir karbapenemams.
• Enterobacter spp štamai Citrobacter freundil, Serratia spp Morganella morganii, Providencia stuartii - .. Bendroji ligoninė patogenai, vienas iš labiausiai sudėtingų grupes gydyti ß-laktaminiams antibiotikams. Jų gamtinių jautrumo ribotų cefalosporinų III-IV kartos, karbapenemų, ir narkotikų, tokių kaip Antimicrobials Antimikrobinės + klavulano rūgšties, ir tazobaktamo + piperacilino diapazonas.

Intravaginalios infekcijos gydymo ICU pagrindas yra III-IV kartų cefalosporinai. Ilgą laiką buvo manoma, kad karbapenemai, saugomi penicilinai ir cefalosporinai (cefoperazonas + sulbaktazmas) yra atsarginiai vaistai, tačiau dabar šis požiūris turėtų būti peržiūrėtas. Dėl itin paplitęs Rusijos stabilumo mechanizmo beta laktamazių iš plataus spektro (alų) forma, sunaikinti kiti cefalosporinai, šių vaistų veiksmingumas infekcijų intensyviosios terapijos gydymo smarkiai sumažintas.

Didžiausias enterobakterijų, turinčių BIRS, karbapenemų (imipenemo, meropenemo ir ertapenemo), infekcijų veiksmingumas yra mažesnis - cefoperazonas + sulbaktamas. Šiuo metu gebėjimas sintetinti ESBL yra plačiai paplitęs, daugiausia tarp ligos infekcijų sukėlėjų. Be to, neįmanoma prognozuoti jų paplitimo tam tikroje institucijoje ar net skyriuje be specialių mikrobiologinių tyrimų.

BLBC gamintojų sukelto infekcijų empirinio gydymo taktika yra žinios apie jų paplitimą konkrečioje institucijoje, aiškų bendruomenės ir ligoninės patologijos atskyrimą.

• Su netaisyklingos ir net labai sunkios infekcijos III-IV kartų cefalosporinai gali būti gana veiksmingi.
• Kai ligoninės infekcijų naudojimas cefalosporinų įmanoma žemo dažnio ESBL institucijoje, taip pat pacientams, be šių rizikos veiksnių ilgalaikio gydymo ligoninėje, ankstesnį gydymą antibiotikais, gretutines ligas.
• Ligonių infekcijoms gydyti įstaigose, kuriose yra didelė LDRD paplitimas, ypač pacientams, kuriems yra aukščiau išvardyti rizikos veiksniai, pasirinktini vaistai yra karbapenemai arba cefoperazonas + sulbaktamas.

Kitų grupių parengimai

Aminoglikozidai ir fluorchinolonai yra reikšmingai mažesni už ß-laktamus infekcinių ligų gydymui ICU.

Visų pirma, reikėtų pažymėti, kad aminoglikozidų, kaip monoterapijos, vartojimas yra netinkamas. Be to, šiuo metu nėra duomenų, patvirtinančių, kad juos reikia vartoti kartu su ß-laktamais. Kadangi tokių kombinacijų veiksmingumas nėra didesnis nei β-laktamų monoterapija.

Monoterapija enterobakternyh infekcijos ICU fluorochinolonų yra visai įmanoma, nors jų naudojimas yra pateisinamas blogiau nei beta laktaminiais antibiotikais. Reikia pažymėti, kad "naujas" fluorochinolonų (Levofloxacin, moksifloksacino, gemifloxacin) PTS antimikrobinio aktyvumo prieš enterobakterijų ir efektyvumo nėra pranašesnis už įprastinių narkotikų šios grupės (ciprofloksacino ir ofloksacino). Visi fluorochinolono pastebėta beveik visiškai kryžminio atsparumo. Gana dažnai fluorochinolonų vartojamas kartu su beta laktaminiais antibiotikais, tačiau tokių derinių galiojimas taip pat nepakanka. Reikšmingas apribojimas naudoti fluorochinolonų - labai aukšto dažnio stabilumo, susijusių su beta laktamams 50-70% padermių Enterobacteriaceae, gaminančių PSBL, ir eksponuoti atsparumą fluorokvinolonams.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa yra Pseudomonas genties dalis. Jis, kartu su Burkholderijos giminėmis, kai kurių kitų "Comamonasu", savo ruožtu yra šeimos "Pseudomonadaceae" dalis. Šios taksonominės grupės atstovai yra laisvai gyvenantys, aerobiniai gramneigiami lazdeliai, kurie nėra reikalaujantys auginimo sąlygų. Jie priklauso vadinamųjų ne fermentacijos bakterijos (negalintiems fermentuojant gliukozės) K "fermentuojant" enterobakterijų šeimoje taip pat mikroorganizmai (E. Coli ir kt.) Pseudomonadaceae būdingas oksidacinis metabolizmas.

Antibiotikų jautrumo spektras

Kai kurie ß-laktamai, aminoglikozidai, fluorhinolonai, taip pat B polimiksinas turi kliniškai reikšmingą antipseudomono aktyvumą.

ß-Laktami

Didžiausias aktyvumas prieš P. Aeruginosa eksponuoti karbapenemnye antibiotikų (meropenemo šiek tiek daugiau aktyvus in vitro imipenemo, ertapenemo ir neaktyviosios). Kitą mažėjančia tvarka veiklos po IV kartos cefalosporinų (cefepime) aztreonamą, cefalosporinai III kartos (ceftazidimas, ceftazidimas) ureidopenitsilliny (visų pirma - piperacilino), carbenicillin ir piperacilino bei tazobaktamo. Reikia pabrėžti, kad bendra cefalosporinų (cefotaksimas arba ceftriaksono) yra praktiškai neturi antipsevdomonadnoy veikla.

Įgytas atsparumas ß-laktamams - labai dažnas reiškinys tarp P. Aeruginosa. Jos pagrindiniai mechanizmai hiperprodukavimas savo chromosomų SS-laktamazės gamybos metodai užtikrina pašalinti antibiotikų nuo vidaus aplinka bakterijų ląstelių pralaidumą mažinimo išorinių struktūrų iš visiško ar dalinio praradimo PORIN baltymų. Tarp P. Aeruginosa įprastos įvairiose grupėse (dažniausiai OXA grupės) įgytos ß-laktamazės.

Atsparumo mechanizmų įvairovė lemia didelį galimų fenotipų įvairovę. Didžioji dauguma štamų, cirkuliuojančių ICU, dabar yra atsparios karbenicilinams ir piperacilinui, todėl beveik visiškai neleidžia šių vaistų jokios reikšmės. Dažnai P. Aeruginosa išlaiko jautrumą piperacilino + tazobaktamo deriniui.

Šiandien ceftazidimas ir cefepimas laikomi pagrindiniais antipseudomono preparatais. Tarp jų yra neužbaigtas kryžminis atsparumas. Yra vieni iš šių antibiotikų atsparių štamų, bet jautrūs kitiems. Tarp pseudomonatų, atsparumas karbapenemams yra mažiausiai paplitęs, taip pat nėra visiškai kryžminio atsparumo tarp imipenemo ir meropenemo. Yra atvejų, kai mikroorganizmas nėra jautrus karbapenemams, tačiau ceftazidimo ar cefepimo vartojimas yra veiksmingas. Esant tokiai situacijai, pseudomonazinių infekcijų empirinio gydymo planavimas yra įmanomas tik remiantis vietos duomenimis apie mikroorganizmų atsparumo antibiotikams ypatumus konkrečioje institucijoje.

Tačiau labiausiai pavojinga visai antibiotikų terapijos sistemai yra gana nesenas pseudomonatų gebėjimas sintetinti metalo-ß-laktamazes (panašios padermės Rusijoje yra gana dažnos). Šių fermentų savybė yra gebėjimas hidrolizuoti beveik visus beta-laktamus, įskaitant karbapenemus. Tokiais atvejais jis kartais išlaiko aktyvumą aztreonamu.

[125], [126], [127], [128], [129]

Aminoglikozidai

Visi turimi in Rusija aminoglikozidų (gentamicino, tobramicino, amikacino, netilmicino ir eksponuoti) maždaug tokį patį aktyvumą, prieš P. Aeruginosa MIC amikacino šiek tiek didesnis nei kitų grupės narių, bet taip ir dozė kraujo serumo koncentracija taip pat yra didesnė. Be paplitusi Rusijos padermių P. Aeruginosa įvyksta dažniausiai atsparios gentamicinui ir tobramicino, retai - iki amikacino. Kryžminio atsparumo aminoglikozidams modeliai yra gana sudėtingi ir praktikoje gali būti praktiškai bet kokie variantai. Su duomenimis apie mikroorganizmų jautrumo trijų aminoglikozidais, prognozuoti su absoliučiu tikrumu negali būti jautrūs ketvirtas.

Aminoglikozidai nėra naudojami kaip monoterapiniai vaistai pseudomonasalinėms infekcijoms. Tačiau, skirtingai nuo enterobakternyh ligų, infekcijų, kurias sukelia P. Aeruginosa kombinacijų SS-laktaminiais antibiotikais aminoglikozidais pakankamai paplitęs ir teisingai (ypač prieš neutropenija) naudojimui.

Fluorokvinolonai

Tarp visų turimų fluorokvinolonų ciprofloksacinas yra labiausiai aktyvus prieš P. Aeruginosa. Tačiau farmakodinaminiai skaičiavimai rodo, kad norint gauti patikimą klinikinį poveikį, jo paros dozė turėtų būti didesnė kaip 2,0 g, kuri yra didesnė už leistinas vertes.

[130]

Keli stabilumas

Labai sudėtinga antibakterinių terapijos problema yra vadinamosios "visurreiktyvios" P. Aeruginosa padermės. Jie yra atsparūs visiems ß-laktamams, aminoglikozidams ir fluorhinolonams. Tokie kamienai paprastai išlaiko tik jautrumą polimiksino B vieną galimą metodą infekcijų, kurias sukelia tokių mikroorganizmų gydymo gali būti kiekybinis įvertinimas jautrumo ir diapazono dviejų ar daugiau antibiotikų eksponavimą mažiausią MIC vertę kartu, bet šį metodą veiksmingumas klinikoje nepakankamai ištirtas.

Antibiotiko terapijos trukmė

Antibakterinis gydymas atliekamas tol, kol bus stabilūs teigiami paciento būklės pokyčiai ir pagrindinių infekcijos simptomų išnykimas. Atsižvelgiant į tai, kad nėra patogeninių bakterinės infekcijos požymių, sunku nustatyti absoliučius jo nutraukimo kriterijus. Paprastai antibiotikų terapijos sustabdymas sprendžiamas atskirai, remiantis išsamiu paciento būklės pokyčių įvertinimu. Tačiau bendri antibiotikų terapijos pakankamumo kriterijai yra šie:

• infekcijos pagrindinis dėmesys yra invazinio metodo metu gautos medžiagos mikroorganizmų skaičiaus išnykimas arba sumažėjimas,
• neigiami kraujo kultūros nustatymo rezultatai,
• sisteminio uždegiminio atsako požymių nebuvimas ir su organais susijusios disfunkcijos, susijusios su infekcija,
• teigiamas pagrindinių infekcijos simptomų dinamika
• nuolatinė kūno temperatūros normalizacija (daugiausia kasdien <37,5 ° C).

Taupymo tik vieną ženklą, bakterinė infekcija (karščiavimas arba leukocitozė) nelaikoma absoliučiu indikacijų gydymo antibiotikais tęsiamas. Nuo tyrimai parodė, kad jų buvimo ICU pacientams mechaninio vėdinimo metu pasiekti normalios temperatūros, leukocitozė išnykimas ir sterilizacija trachėjos gleivinę vargu, net prieš tinkamos antibiotikais fone. Izoliuoti žemos kokybės kūno temperatūra (ne daugiau kaip per parą <37,9 ° C), be drebulys ir pokyčiai periferiniame kraujyje gali būti poinfekcinio astenijos abacterial uždegimas po operacijos, politrauminiai, kad nėra būtinas antibiotikų terapijos tąsa pasireiškimas. Panašiai atsižvelgiama ir išlaikyti vidutinio leukocitozė (9-12h10 ⁹ / l), be perkeliant į kairę leukocitų ir kitų požymių bakterinė infekcija.

Dažnos lokalizacijos ligoninių infekcijų antibiotikų terapijos įprasti terminai - 5-10 dienų. Ilgesni laikotarpiai yra nepageidaujami dėl galimų gydymo komplikacijų atsiradimo, atsparių padermių selekcijos rizikos ir superinfekcijos atsiradimo. Esant pastoviai klinikinė laboratorija atsakymo negauta atitinkamais antibiotikais 5-7 dienas būtina atlikti papildomus tyrimus (ultragarso, kompiuterinės tomografijos, ir tt), ieškoti komplikacijų ar kitų lokalizacijos židinio infekcija.

Ilgesni laikotarpius antibiotikais, reikalingą infekcijos organų ir audinių, besiskiriantis tuo, kad terapinių vaistų koncentracija yra sunku pasiekti, todėl, turi didesnę riziką recidyvo ir išsilaikymo patogenų. Dėl tokios infekcijos pirmiausia apima osteomielitas, infekcinės endokarditas, antrinė pūlingos meningitas Be to, dėl infekcijų, kurias sukelia S. Aureus, paprastai taip pat rekomenduojame ilgesniu kursą antibiotikais (2-3 savaites).