Racionalus gydymas antibiotikais: priemonės ir taktika

Infekcijos yra viena iš pagrindinių intensyviosios terapijos skyriaus problemų (jos gali būti pagrindinė pacientų hospitalizavimo intensyviosios terapijos skyriuje priežastis arba kitų ligų komplikacija), svarbiausias pacientų prognozės kriterijus. Bendruomenėje įgytos infekcijos, dėl kurių reikia hospitalizuoti intensyviosios terapijos skyriuje, ir hospitalinės infekcijos yra nepriklausomi mirtingumo veiksniai. Jos lemia stacionarinio gydymo pratęsimą. Remiantis tuo, kas išdėstyta pirmiau, antibakterinio gydymo strategijos sukūrimas yra iš esmės svarbus pacientų prognozės gerinimui.

Bakterinių infekcijų gydymo intensyviosios terapijos skyriuje sudėtingumas priklauso nuo daugelio veiksnių, tačiau svarbiausi yra šie:

• didelis patogenų atsparumas tradiciniams antibiotikams ir spartus atsparumo išsivystymas gydymo metu,
• paprastai polimikrobinis ligos pobūdis,
• paciento būklės sunkumas,
• dažnas vadinamųjų probleminių mikroorganizmų išskyrimas,
• dažni recidyvai arba superinfekcija antibakterinio gydymo metu ir po jo

Be to, nepagrįstas, nesistemingas antibiotikų vartojimas lemia greitą atsparių mikroorganizmų padermių atranką ir plitimą.

Veiksniai, prisidedantys prie infekcijos vystymosi pacientams intensyviosios terapijos skyriuje:

• Pagrindinė liga.
• Paciento būklės sunkumas pagal APACHE II skalę, skirtą ūminiams ir lėtiniams funkciniams pokyčiams įvertinti, yra >15.
• Amžius virš 60 metų.
• Diagnostinės ir terapinės invazinės procedūros:
  • intubacija,
  • IVL,
  • šlapimo pūslės kateterizacija,
  • centrinės venos kateterizacija.
• Antacidinių vaistų ir H2 receptorių blokatorių vartojimas.
• Buvimo intensyviosios terapijos skyriuje trukmė.

Nesirenkamas arba plačiai paplitęs profilaktinis antibiotikų vartojimas. Infekcijos šaltinis gali būti endogeninis (burnos ir ryklės kolonizacija arba aspiracija) arba egzogeninis (kvėpavimo įranga, kateteriai, medicinos personalas, kiti pacientai).

Dėl pacientų būklės sunkumo ir infekcinių komplikacijų pavojaus jiems, antibakterinis gydymas turėtų būti pradėtas nedelsiant, vos pasireiškus pirmiesiems ligos požymiams (nelaukiant bakteriologinių tyrimų rezultatų), nes delsimas gali sukelti pavojingų pasekmių. Kasdienėje praktikoje ligoninėse gydytojai susiduria su dviem infekcinių ligų grupėmis:

• ne ligoninėje – kyla ne ligoninėje ir sukelia hospitalizaciją,
• ligoninė (nozokominė) – išsivystė pacientui ligoninėje.

Pagrindiniai skirtumai tarp grupių yra patogenų tipai ir jų atsparumas antibiotikams. Bendruomenėje įgytoms infekcijoms būdinga ribota ir gana stabili labiausiai tikėtinų patogenų sudėtis, priklausomai nuo proceso lokalizacijos. Hospitalinių infekcijų patogenų spektras paprastai yra mažiau nuspėjamas. Hospitalinių infekcijų patogenai yra atsparesni antibiotikams nei bendruomenėje įgytų infekcijų patogenai. Šie skirtumai yra svarbūs renkantis racionalų empirinį gydymą.

Ligoninėse, o ypač intensyviosios terapijos skyriuose, sudaromos palankios sąlygos mikroorganizmų mainams – glaudus pacientų ir personalo kontaktas. Tuo pačiu metu, intensyvaus gydymo fone, vyksta jų atranka. Dėl to susidaro mikroekologinė situacija, kai vyrauja tam tikros padermės (dažniausiai atsparios antibiotikams). Jos vadinamos ligoninių padermėmis. Nėra aiškių kriterijų, kaip atpažinti tam tikrą padermę kaip ligoninių padermes (atsparumas antibiotikams yra svarbus, bet nebūtinas).

Paguldytas į ligoninę, pacientas neišvengiamai susiduria su ligoninėje esančiomis bakterijų padermėmis. Ilgėjant buvimo medicinos įstaigoje trukmei, didėja tikimybė, kad paciento mikroflora bus pakeista ligoninės mikroflora – didėja jos sukeltų infekcijų išsivystymo rizika. Gana sunku tiksliai nustatyti laikotarpį, per kurį paciento organizme atsiranda ligoninės mikroflora, nes tai priklauso nuo daugelio veiksnių (amžiaus, buvimo intensyviosios terapijos skyriuose, gretutinių patologijų sunkumo, antibiotikų terapijos ar profilaktikos). Taip pat sunku nustatyti laiko intervalą, kada infekcija turėtų būti laikoma ligoninėje įgyta. Daugeliu atvejų infekcija laikoma ligoninėje įgyta, kai jos simptomai pasireiškia praėjus daugiau nei 48 valandoms po hospitalizacijos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija ir infekcijų priežastys

Sunku įvertinti hospitalinių infekcijų dažnį mūsų šalyje dėl oficialios tokių ligų registracijos stokos. Intensyviosios terapijos skyriuose pacientams infekcinių komplikacijų išsivystymo rizika yra 5–10 kartų didesnė nei bendruosiuose skyriuose. Ketvirtadalis visų hospitalinių infekcijų pasitaiko intensyviosios terapijos skyriuose. Remiantis tarptautiniais daugiacentriais tyrimais, vidutinis hospitalinių infekcijų paplitimas medicinos įstaigose yra 5–10 %, o intensyviosios terapijos skyriuose – 25–49 %. Moksliniai darbai, skirti jų etiologijai tirti, atspindi situaciją tirtose ligoninėse, todėl jų rezultatai ekstrapoliuojami į kitas įstaigas, pasižyminčias dideliu konvencionalumu. Net daugiacentriai tyrimai nelaikomi išsamiais, nors jie yra reprezentatyviausi.

Infekcijų struktūra ir etiologija intensyviosios terapijos skyriuose (ITS) buvo ištirta išsamiausiai. Remiantis EPIC daugiacentriu tyrimu, atliktu per vieną dieną 1417 skyrių 17 Europos šalių (apimantis daugiau nei 10 tūkst. pacientų), 44,8 % pacientų buvo diagnozuotos infekcijos, o su ITS susijusių infekcijų dažnis buvo 20,6 %. Dažniausios infekcijos ITS buvo pneumonija (46,9 %), apatinių kvėpavimo takų infekcijos (17,8 %) ir šlapimo takų infekcijos (17,6 %) bei angiogeninės infekcijos (12 %). Etiologinėje struktūroje vyravo gramneigiamos Enterobacteriaceae šeimos bakterijos (34,4 %), Staphylococcus aureus (30,1 %), Pseudomonas aeruginosa (28,7 %), koagulazės neigiami stafilokokai (19,1 %) ir grybeliai (17,1 %). Nustatyta, kad daugelis etiologiškai reikšmingų mikroorganizmų yra atsparūs tradiciniams antibiotikams; visų pirma, meticilinui atsparių stafilokokų paplitimas buvo 60 %, o 46 % P. aeruginosa buvo atsparūs gentamicinui.

Panašūs rezultatai apie infekcijų etiologinę struktūrą gauti ir kitame tyrime. Jo rezultatai taip pat patvirtino, kad daugumai pacientų intensyviosios terapijos skyriuje (72,9 %) antibiotikai buvo skirti gydymo arba profilaktikos tikslais. Be to, dažniausiai buvo skiriami aminoglikozidai (37,2 %), karbapenemai (31,4 %), glikopeptidai (23,3 %) ir cefalosporinai (18,0 %). Vaistų sąrašas netiesiogiai patvirtina aukštą patogenų atsparumo antibiotikams lygį intensyviosios terapijos skyriuje. JAV ligoninių infekcijų kontrolės sistemos 1992–1997 m. rezultatų analizė parodė šlapimo takų infekcijų (31 %), pneumonijos (27 %) ir pirminių angiogeninių infekcijų (19 %) paplitimą intensyviosios terapijos skyriuje. Be to, 87 % pirminių angiogeninių infekcijų buvo susijusios su centriniais veniniais kateteriais, 86 % pneumonijų – su dirbtine plaučių ventiliacija, o 95 % šlapimo takų infekcijų – su šlapimo kateteriais. Pagrindiniai mechaninės ventiliacijos sukeltos pneumonijos (MVAP) sukėlėjai buvo enterobakterijos (64 %), P. aeruginosa (21 %), S. aureus (20 %), o tarp angiogeninių infekcijų sukėlėjų – koagulazės negaunantys stafilokokai (36 %), enterokokai (16 %), S. aureus (13 %), grybeliai (12 %). Šlapimo takų infekcijose vyravo grybai ir enterobakterijos.

Remiantis pirminiu infekcijos šaltinio lokalizavimu, galima spręsti apie numatomą ligos etiologiją, kuri, žinoma, yra patikimas gairės renkantis empirinį antibakterinio gydymo režimą.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Antibakterinio infekcijų gydymo planavimo principai

Atsižvelgiant į minėtus sunkumus gydant hospitalines infekcijas (pacientų būklės sunkumą, jų dažnai polimikrobinį pobūdį, galimybę išskirti patogenus, turinčius daugybinį atsparumą antibakteriniams vaistams nosokominių infekcijų metu), būtina pabrėžti šiuos racionalaus antibiotikų vartojimo intensyviosios terapijos skyriuose principus:

• Antibakterinis gydymas pradedamas iš karto po infekcijos nustatymo, nelaukiant bakteriologinių tyrimų rezultatų.
• Pradinio empirinio gydymo režimo pasirinkimas turėtų būti programuojamas, atsižvelgiant į galimą patogenų spektrą ir jų galimą atsparumą (vietinio atsparumo antibiotikams stebėjimo duomenys).
• Pradinis gydymo veiksmingumo įvertinimas atliekamas praėjus 48–72 valandoms po karščiavimo ir intoksikacijos sunkumo sumažėjimo pradžios. Jei per nustatytą laiką teigiamo poveikio nėra, gydymo režimas koreguojamas.
• Neracionalu ir nepageidautina profilaktiškai vartoti antibiotikus pooperaciniu laikotarpiu arba atliekant dirbtinę plaučių ventiliaciją (nesant klinikinių infekcijos požymių).
• Antibiotikai skiriami laikantis oficialių nurodymų. Pagrindiniai vartojimo būdai yra į veną, į raumenis ir per burną. Kiti vartojimo būdai (intraarterinis, endolimfinis, intraabdominalinis, endotrachėjinis ir kt.) neturi įrodytų pranašumų, palyginti su tradiciniais.

Antibakterinio vaisto pasirinkimas gali būti atliekamas remiantis nustatyta ligos etiologija ir nurodytu sukėlėjo jautrumu antibiotikams – etiotropine terapija. Tais atvejais, kai sukėlėjas nežinomas, vaistas skiriamas remiantis empiriniu metodu. Pastaruoju atveju antibiotikas parenkamas remiantis žinomu mikroorganizmų, sukeliančių infekciją tam tikroje lokalizacijoje, sąrašu ir žiniomis apie pagrindines labiausiai tikėtinų sukėlėjų atsparumo antibiotikams tendencijas. Akivaizdu, kad klinikinėje praktikoje, dažniausiai prieš nurodant ligos etiologiją, gydytojas yra priverstas taikyti empirinį metodą.

Esant sunkioms infekcijoms, reikia laikytis maksimalaus pradinio empirinio gydymo principo – skirti vaistus, kurie veikia didžiausią potencialių tam tikros lokalizacijos patogenų skaičių. Ypač svarbu laikytis šio principo gydant NPILV, peritonitą ir sunkų sepsį. Kadangi nustatyta, kad nepakankamo pradinio gydymo atveju mirties rizika žymiai padidėja (pavyzdžiui, sergant NPILV – 3 kartus).

Tinkamas empirinis antibakterinis gydymas reiškia:

• pasirinkus pasirinktą režimą, paveikiami visi galimi patogenai,
• renkantis antibakterinį vaistą, atsižvelgiama į patogenų atsparumo daugeliui vaistų riziką,
• Gydymo režimas neturėtų skatinti atsparių padermių atrankos skyriuje.

Empirinis ir tikslinis etiotropinis antibakterinis gydymas

Racionalus antibakterinis ligoninės infekcijų gydymas intensyviosios terapijos skyriuje neįmanomas be šiuolaikinių žinių apie ligų etiologinę struktūrą ir jų sukėlėjų atsparumą antibiotikams. Praktiškai tai reiškia, kad reikia identifikuoti sukėlėją mikrobiologiniais metodais ir nustatyti jo jautrumą antibiotikams. Aptarti optimalaus antibakterinio vaisto pasirinkimą galima tik atlikus minėtus tyrimus.

Tačiau praktinėje medicinoje situacija nėra tokia paprasta, ir net moderniausi mikrobiologiniai metodai dažnai negali gydytojui pateikti greito atsakymo ar net nurodyti ligos sukėlėjo. Tokiais atvejais į pagalbą ateina žinios apie labiausiai tikėtinus konkrečių hospitalinių infekcijų formų sukėlėjus, antibiotikų natūralaus aktyvumo spektrą ir įgyto atsparumo jiems lygį tam tikrame regione ir konkrečioje ligoninėje. Pastaroji sąlyga yra svarbiausia planuojant antibakterinį gydymą hospitalinėms infekcijoms intensyviosios terapijos skyriuose, kur įgyto atsparumo lygis yra didžiausias. Kadangi nepakankama mikrobiologijos laboratorijų įranga ir žemas tyrimų, skirtų antibiotikų jautrumui įvertinti, standartizacijos lygis neleidžia susidaryti realaus supratimo apie epidemiologinę situaciją medicinos įstaigoje ir parengti subalansuotų gydymo rekomendacijų.

Infekcinių ligų etiologija yra pagrindinis veiksnys, lemiantis antibakterinio gydymo strategiją ir taktiką. Kadangi neįmanoma greitai diagnozuoti bakterinių infekcijų ir įvertinti jų sukėlėjų jautrumo antibiotikams, antibakterinis gydymas intensyviosios terapijos skyriuje dažniausiai skiriamas empiriškai.

Nepaisant didelės patogenų įvairovės intensyviosios terapijos skyriuose, tik ribotas skaičius bakterijų rūšių atlieka pagrindinį vaidmenį jų etiologijoje. Remiantis natūralaus jautrumo antibakteriniams vaistams spektro ir atsparumo mechanizmų bendrumu, juos galima suskirstyti į keturias grupes:

1. S. aureus ir taksonomiškai heterogeniškas koaguliazės negaminančių stafilokokų pogrupis,
2. Enterococcus spp. (daugiausia E. faecalis),
3. Enterobacteriaceae šeimos atstovai,
4. Pseudomonas aeruginosa.

Išvardyti patogenai yra daugiau nei 80 % šlapimo ir kvėpavimo takų infekcijų, intraabdominalinių ir chirurginių žaizdų infekcijų, taip pat angiogeninių infekcijų šaltiniai. Įvairios lokalizacijos infekcijoms būdingi tam tikri etiologiniai požymiai. Pavyzdžiui, angiogenines infekcijas dažniausiai sukelia stafilokokai, o šlapimo takų infekcijas – gramneigiami mikroorganizmai, o enterokokai praktiškai nepažeidžia kvėpavimo takų. Didžiausia etiologinė įvairovė būdinga intraabdominalinėms ir žaizdų infekcijoms.

Pateikti duomenys gali būti pirmoji gairė renkantis empirinį antibakterinį gydymą. Labai paprastas ir kai kuriais atvejais itin naudingas tyrimas yra tepinėlio iš infekcijos vietos mikroskopija. Deja, daugumoje įstaigų tokiam paprastam metodui skiriama labai mažai dėmesio, nepaisant to, kad informacija apie gramteigiamos arba gramneigiamos floros paplitimą yra itin svarbi renkantis antibakterinį gydymą.

Dar svarbesnės informacijos galima gauti praėjus 24 valandoms po patologinės medžiagos paėmimo ir jos pirminės kultūros. Turėdamas gerai įrengtą laboratoriją ir jos ryšį su klinika, gydytojas gali gauti atsakymą į klausimą: „Ar infekciniame procese dalyvauja stafilokokai, enterokokai, enterobakterijos ar P. aeruginosa?“ Žinant išvardytų mikroorganizmų grupių natūralaus jautrumo spektrą ir atsparumo plitimo konkrečioje įstaigoje ypatybes, galima koreguoti antibakterinį gydymą ir, didele tikimybe, užtikrinti jo tinkamumą.

Tiksliausia antibakterinio gydymo korekcija įmanoma gavus galutinius patogeno identifikavimo ir jo jautrumo antibiotikams įvertinimo rezultatus.

Žemiau pateikiami duomenys apie pagrindinių infekcinių agentų grupių natūralaus jautrumo spektrą intensyviosios terapijos skyriuje ir apie pasirinktus vaistus žinomos etiologijos ligoms gydyti.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Antibiotiko pasirinkimas gydant žinomos etiologijos infekcijas

Skyriuje daugiausia dėmesio skiriama pasirinktiems vaistams, skirtiems sunkioms ir hospitalinėms infekcijoms gydyti. Kiti antibakteriniai vaistai gali būti vartojami bendruomenėje įgytoms ir lengvoms infekcijų formoms gydyti.

Streptococcus pyogenes

Pasirinktas vaistas yra benzilpenicilinas. Aminopenicilinai yra vienodai veiksmingi; kiti ß-laktaminiai antibiotikai neturi jokių pranašumų. Įgytas atsparumas ß-laktamams nebuvo aprašytas.

Alternatyvūs vaistai: makrolidai ir linkozamidai (skirti alergijai ß-laktamams).

Įgyto atsparumo paplitimas skirtinguose geografiniuose regionuose skiriasi.

Streptococcus pneumoniae

Pasirinkti vaistai yra benzilpenicilinas (parenteraliai), amoksicilinas (per os) ir kiti ß-laktaminiai antibiotikai.

Įgyto atsparumo paplitimas skirtinguose geografiniuose regionuose skiriasi. Penicilinui atsparių pneumokokų sukeltoms pneumonijoms gydyti benzilpenicilinas ir amoksicilinas yra veiksmingi, tačiau meningito atveju jie gali būti neveiksmingi.

Alternatyvūs vaistai – III–IV kartos cefalosporinai (cefotaksimas, ceftriaksonas, cefepimas), karbapenemai (meningitui gydyti – meropenemas), antipneumokokiniai fluorokvinolonai. Sergant meningitu, kurį sukelia atsparūs penicilinui pneumokokai, galima vartoti glikopeptidus.

Streptococcus agalactiae

Pasirinkti vaistai yra benzilpenicilinas, ampicilinas, patartina juos derinti su aminoglikozidais (gentamicinu). Įgytas atsparumas yra retas reiškinys.

Alternatyvūs vaistai: trečios kartos cefalosporinai, karbapenemai.

Viridans streptokokai

Pasirinkti vaistai yra benzilpenicilinas ir ampicilinas. Sergant endokarditu ir sunkiomis generalizuotomis infekcijomis – kartu su aminoglikozidais (gentamicinu). Įgytas atsparumas yra retas reiškinys.

Alternatyvūs vaistai yra trečios kartos cefalosporinai, karbapenemai. Esant alergijai ß-laktamams, galima vartoti glikopeptidus.

Enterococcus faecalis

Pasirinkti vaistai yra benzilpenicilinas arba ampicilinas kartu su gentamicinu arba streptomicinu – endokarditui ir sunkioms generalizuotoms infekcijoms gydyti, ampicilinas, nitrofuranai arba fluorokvinolonai – šlapimo takų infekcijoms gydyti.

Įgytas atsparumas nustatomas penicilinams, dažnai aminoglikozidams.

Alternatyvūs vaistai: glikopeptidai (patartina derinti su aminoglikozidais), oksazolidinonai.

Įgytas atsparumas glikopeptidams tarp Rusijoje aprašytų padermių yra retas.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Enterococcus faecium

Pasirinkti vaistai yra glikopeptidai (pageidautina kartu su aminoglikozidais). Tačiau gydymas gali būti neveiksmingas.

Įgytas atsparumas glikopeptidams tarp Rusijoje aprašytų padermių yra retas.

Alternatyvūs vaistai oksazolidinonai

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Meticilinui jautrūs stafilokokai

Pasirinkti vaistai yra oksacilinas, apsaugoti aminopenicilinai ir pirmos kartos cefalosporinai.

Įgytas atsparumas esant jautrumui oksacilinui, tuo pačiu metu atsparumas minėtiems ß-laktamams nežinomas.

Alternatyvūs vaistai yra fluorokvinolonai, pasižymintys padidėjusiu aktyvumu prieš gramteigiamus mikroorganizmus (levofloksacinas, moksifloksacinas, gatifloksacinas), oksazolidinonai. Esant sunkioms infekcijoms ir greito tipo alergijoms ß-laktamams, galima vartoti glikopeptidus, tačiau jų veiksmingumas yra mažesnis.

Meticilinui atsparūs stafilokokai

Pasirinkti vaistai yra glikopeptidai. Įgytas atsparumas: nustatytos vienos atsparios padermės.

Alternatyvūs vaistai yra oksazolidinonai. Kartais veiksmingi fluorokvinolonai, fusidino rūgštis, rifampicinas, ko-trimoksazolas, fosfomicinas. Tačiau jų gydymo režimai nėra tiksliai apibrėžti.

Corynebacterium diphtheriae

Pasirinkti vaistai yra makrolidai ir linkozamidai. Įgyto atsparumo paplitimas nebuvo pakankamai ištirtas.

Alternatyvūs vaistai: benzilpenicilinas, rifampicinas, tetraciklinai.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Corynebacterium jeikeium

Pasirinkti vaistai yra glikopeptidai. Įgyto atsparumo paplitimas nebuvo pakankamai ištirtas.

Alternatyvūs vaistai nebuvo nustatyti.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Listeria monocytogenes

Pasirinkti vaistai yra ampicilinas, pageidautina kartu su gentamicinu. Cefalosporinai yra neveiksmingi. Įgyto atsparumo paplitimas nebuvo pakankamai ištirtas.

Alternatyvus vaistas yra ko-trimoksazolas. Klinikinė in vitro jautrumo makrolidams, tetraciklinams ir chloramfenikoliui reikšmė nenustatyta.

Bacillus anthracis

Pasirinkti vaistai yra benzilpenicilinas ir ampicilinas. Cefalosporinai nėra labai veiksmingi.

Įgytas atsparumas: paskelbti pavieniai pranešimai apie atsparias padermes.

Alternatyvūs vaistai: fluorokvinolonai, tetraciklinai, makrolidai, chloramfenikolis.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Bacillus cereus

Pasirinkti vaistai yra klindamicinas ir vankomicinas. Įgytas atsparumas nebuvo pakankamai ištirtas. Alternatyvūs vaistai yra gentamicinas ir ciprofloksacinas.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Nocardia asteroides

Pasirinktas vaistas yra ko-trimoksazolas. Įgytas atsparumas nebuvo pakankamai ištirtas.

Alternatyvūs vaistai: imipenemas + glikopeptidai, amikacinas + cefalosporinai, minociklinas (jų vartojimas nėra pakankamai pagrįstas).

Neisseria meningitidis

Pasirinktas vaistas yra benzilpenicilinas. Įgytas atsparumas: paskelbti pavieniai pranešimai apie atsparias padermes.

Alternatyvūs vaistai: trečios kartos cefalosporinai, chloramfenikolis.

Haemophilus rūšys.

Pasirinkti vaistai yra aminopenicilinai. Įgytas atsparumas: kai kuriuose regionuose dažnai pasitaiko atsparių padermių, gaminančių β-laktamazes (jų dalis Rusijoje yra mažesnė nei 5–6 %).

Alternatyvūs vaistai: trečios kartos cefalosporinai, chloramfenikolis. Lokalizuotoms infekcijoms gydyti – antros kartos cefalosporinai, apsaugoti penicilinai, fluorokvinolonai.

Legionella spp.

Pasirinkti vaistai yra eritromicinas, azitromicinas arba klaritromicinas (pageidautina kartu su rifampicinu). Įgytas atsparumas nėra. Alternatyvūs vaistai yra fluorokvinolonai, doksiciklinas, ko-trimoksazolas.

Vibrio cholerae

Pasirinkti vaistai yra fluorokvinolonai. Aprašytas pavienis įgytas atsparumas.

Alternatyvūs vaistai: doksiciklinas, ko-trimoksazolas.

Enterobakterijos

Pasirinkti vaistai sunkioms Enterobacteriaceae šeimos mikroorganizmų sukeltoms infekcijoms gydyti yra β-laktaminiai antibiotikai. Tačiau, priklausomai nuo natūralaus atskirų rūšių jautrumo, būtina vartoti skirtingus vaistus. Taip pat pagrįstas aminoglikozidų ir fluorokvinolonų vartojimas. Konkrečių vaistų pasirinkimas grindžiamas duomenimis apie infekcijos lokalizaciją ir sunkumą, atsparumo plitimą.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Escherichia coli, Proteus mirabilis

Pasirinkti vaistai yra apsaugoti aminopenicilinai, II-III kartos cefalosporinai. Įgytas atsparumas yra plačiai paplitęs.

Alternatyvūs vaistai – fluorokvinolonai, aminoglikozidai, ketvirtos kartos cefalosporinai, cefoperazonas + sulbaktamas, karbapenemai (įvairūs jų deriniai). Galimas atsparumas visiems alternatyviems vaistams. Tačiau mažiausia tikimybė – amikacinui, karbapenemams (atsparumas jiems itin retas reiškinys).

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Klebsiella spp, Proteus vulgaris, Citrobacter diversus

Pasirinkti vaistai yra apsaugoti aminopenicilinai, II-III kartos cefalosporinai. Įgytas atsparumas yra plačiai paplitęs.

Alternatyvūs vaistai: fluorokvinolonai, aminoglikozidai, cefoperazonas + sulbaktamas, ketvirtos kartos cefalosporinai, karbapenemai (jų įvairūs deriniai).

Atsparumas visiems alternatyviems vaistams yra įmanomas. Tačiau mažiausias jo tikimybė yra amikacinui ir karbapenemams (atsparumas jiems yra itin retas reiškinys).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Pasirinkti vaistai yra III–IV kartos cefalosporinai. Įgytas atsparumas yra plačiai paplitęs.

Alternatyvūs vaistai: fluorokvinolonai, aminoglikozidai, cefoperazonas + sulbaktamas, ketvirtos kartos cefalosporinai, karbapenemai (jų įvairūs deriniai).

Atsparumas gali išsivystyti visiems alternatyviems vaistams. Tačiau mažiausia tikimybė, kad jis išsivystys amikacinui ir karbapenemams (yra pavienių pranešimų apie atsparias padermes).

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ]

Shigella rūšys.

Pasirinkti vaistai yra fluorokvinolonai. Įgytas atsparumas yra retas.

Alternatyvūs vaistai: ko-trimoksazolas, ampicilinas. Salmonella spp., įskaitant S. typhi (generalizuotos infekcijos).

Pasirinkti vaistai: fluorokvinolonai, trečios kartos cefalosporinai (cefotaksimas, ceftriaksonas). Įgytas atsparumas – pavieniai atvejai.

Alternatyvūs vaistai: chloramfenikolis, ko-trimoksazolas, ampicilinas.

Pseudomonas aeruginosa

Pasirinkti vaistai: ceftazidimas + aminoglikozidai. Įgytas atsparumas yra plačiai paplitęs.

Alternatyvūs vaistai: apsaugoti antipseudomoniniai penicilinai (vartojami tik kartu su aminoglikozidais), ciprofloksacinas, ketvirtos kartos cefalosporinai, karbapenemai, polimiksinas B.

Gali išsivystyti atsparumas visiems alternatyviems vaistams.

Burkholderia cepacia

Pasirinkti vaistai yra karbapenemai, ciprofloksacinas, ceftazidimas ir cefoperazonas, ureidopenicilinai (įskaitant apsaugotus), ko-trimoksazolas ir chloramfenikolis. Tačiau gydymo režimai nėra pakankamai pagrįsti.

Įgytas atsparumas yra gana dažnas reiškinys. Sergant cistine fibroze, ypač dažnai pasitaiko visiems aukščiau išvardytiems vaistams atsparios padermės.

[ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Stenotrophomonas maltophilia

Pasirinktas vaistas yra ko-trimoksazolas. Įgytas atsparumas yra gana retas reiškinys.

Alternatyvūs vaistai yra tikarcilinas + klavulano rūgštis, doksiciklinas ir minociklinas, chloramfenikolis. Jie gali turėti pakankamą aktyvumą, tačiau jų vartojimo režimai nėra pakankamai pagrįsti.

Padermės, atsparios alternatyviems vaistams, yra gana dažnos.

Acinetobacter rūšys

Pasirinkti vaistai. Dėl didelės padermių jautrumo įvairovės sunku pateisinti empirinius gydymo režimus. Dažniausiai siūlomi deriniai yra karbapenemai arba ceftazidimas su aminoglikozidais (daugiausia su amikacinu), taip pat fluorokvinolonai su aminoglikozidais. Ampicilinas arba cefoperazonas su sulbaktamu (dėl pastarojo antibakterinio aktyvumo) gali būti veiksmingi.

Įgytas atsparumas visiems vartojamiems vaistams yra plačiai paplitęs.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

Clostridium petrifringens

Pasirinkti vaistai yra benzilpenicilinas, galbūt kartu su klindamicinu. Įgytas atsparumas nebuvo tinkamai ištirtas.

Alternatyvūs vaistai yra beveik visi ß-laktamai, chloramfenikolis, metronidazolas.

[ 80 ], [ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Clostridium difficile

Pasirinktas vaistas yra metronidazolas. Įgytas atsparumas nebuvo aprašytas. Alternatyvus vaistas yra vankomicinas.

[ 89 ], [ 90 ], [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ]

Actinomyces israelii ir kiti anaerobiniai aktinomicetai

Pasirinkti vaistai yra benzilpenicilinas ir aminopenicilinai. Įgytas atsparumas nebuvo aprašytas. Alternatyvūs vaistai yra trečios kartos cefalosporinai, eritromicinas ir klindamicinas, doksiciklinas.

[ 94 ], [ 95 ], [ 96 ], [ 97 ], [98 ], [ 99 ], [100 ], [ 101 ], [ 102 ], [ 103 ], [ 104 ]

Peptostreptokokas

Pasirinktas vaistas yra benzilpenicilinas. Įgytas atsparumas nėra plačiai paplitęs.

Alternatyvūs vaistai: kiti ß-laktaminiai antibiotikai, metronidazolas, klindamicinas, eritromicinas, doksiciklinas.

Bacteroides fragilis

Pasirinktas vaistas yra metronidazolas. Įgytas atsparumas yra itin retas reiškinys.

Alternatyvūs vaistai: klindamicinas, karbapenemai, cefoksitinas, apsaugoti penicilinai.

[ 105 ], [ 106 ], [ 107 ], [ 108 ], [ 109 ], [ 110 ]

Staphylococcus spp.

Šiuo metu aprašytos 34 stafilokokų rūšys. Jos geba gaminti nemažą kiekį įvairių virulentiškumo faktorių. Išsamiausias jų „rinkinys“ randamas S. aureus padermėse. Bakterijų išskyrimas iš patologinės medžiagos (su atitinkamu klinikiniu vaizdu) beveik visada rodo jų etiologinę reikšmę.

Praktiškai tikslus kitų stafilokokų, priskirtų „koaguliazės negaunantiems“ asmenims, rūšių identifikavimas dažnai nereikalingas. Tokia informacija yra svarbi epidemiologiniam stebėjimui, taip pat ir sunkių infekcijų atveju. Koaguliazės negaunančių stafilokokų išskyrimas iš nesterilių žmogaus kūno vietų paprastai rodo kolonizaciją arba užterštumą patologine medžiaga. Užterštumo pašalinimo problema kyla net ir izoliuojant tokius mikroorganizmus iš sterilios aplinkos (kraujo, smegenų skysčio).

Staphylococcus spp. natūralaus jautrumo spektras ir įgytas atsparumas. Stafilokokams būdingas didelis natūralus jautrumas daugumai antibakterinių vaistų (beta laktamams, aminoglikozidams, fluorokvinolonams, makrolidams, linkozamidams, tetraciklinams, glikopeptidams, ko-trimoksazolui, chloramfenikoliui, fusidino rūgščiai ir rifampicinui). Tačiau net ir turint tokį platų antibiotikų pasirinkimą, kai kuriais atvejais stafilokokinių infekcijų gydymas yra rimta problema dėl mikroorganizmų atsparumo antibiotikams išsivystymo.

Β-laktamo antibiotikai

Iš visų antibakterinių vaistų jie yra aktyviausi prieš stafilokokus, tačiau dėl plačiai paplitusio bakterijų gebėjimo gaminti β-laktamazes, natūralūs ir pusiau sintetiniai penicilinai visiškai prarado savo klinikinę reikšmę. Nepaisant kai kurių mikrobiologinio aktyvumo lygio skirtumų, oksacilinas, apsaugoti penicilinai, pirmos–ketvirtos kartos cefalosporinai (išskyrus ceftazidimą ir cefoperazoną) ir karbapenemai yra beveik vienodai veiksmingi. Konkretaus vaisto pasirinkimas priklauso nuo vartojimo paprastumo, kainos ir mišraus infekcinio proceso (gramneigiamų bakterijų dalyvavimo) tikimybės.

Tačiau β-laktaminių antibiotikų vartojimas galimas tik tuo atveju, jei stafilokokai neturi kito atsparumo mechanizmo – papildomo peniciliną surišančio baltymo. Tokio mechanizmo žymuo yra atsparumas oksacilinui. Remiantis istorine tradicija, S. aureus, turintis tokį atsparumo mechanizmą, išlaikė pavadinimą meticilinui atsparus (Meticillin Resistant Staphylococcus aureus – MRSA), nepaisant to, kad meticilinas jau seniai praktiškai nebenaudojamas medicinos praktikoje.

Jei nustatomas atsparumas oksacilinui, stafilokokinių infekcijų gydymas β-laktamais nutraukiamas.

Išimtis yra cefalosporinų grupės antibiotikas ceftobiprolis. Jis gali slopinti stafilokokų peniciliną surišančio baltymo aktyvumą.

Svarbi MRSA ypatybė yra didelis su juo susijusio atsparumo kitų grupių antibakteriniams vaistams (makrolidams ir linkozamidams, aminoglikozidams, tetraciklinams ir fluorokvinolonams) dažnis.

Ilgą laiką MRSA buvo laikoma išskirtinai ligoninių patogenais (jų paplitimas daugelyje intensyviosios terapijos skyrių Rusijoje viršija 60 %). Tačiau pastaruoju metu situacija pasikeitė į blogąją pusę: mikroorganizmai vis dažniau sukelia sunkias bendruomenėje įgytas odos ir minkštųjų audinių infekcijas, taip pat destruktyvią pneumoniją.

Glikopeptidiniai antibiotikai (vankomicinas, teikoplaninas ir nemažai kitų vaistų įvairiuose vystymosi etapuose) laikomi pasirinkimo vaistais MRSA infekcijoms gydyti. Tačiau šiuo metu prieinami glikopeptidai (vankomicinas ir teikoplaninas) pasižymi tik bakteriostatiniu poveikiu stafilokokams (reikšmingas trūkumas, palyginti su β-laktamais). Tais atvejais, kai glikopeptidai dėl įvairių priežasčių buvo skiriami meticilinui jautrių stafilokokų sukeltoms infekcijoms gydyti, jų klinikinis veiksmingumas buvo mažesnis nei β-laktamų. Šie faktai leidžia mums laikyti šią antibiotikų grupę neoptimalia stafilokokinėms infekcijoms gydyti.

Ilgą laiką MRSA atsparumas glikopeptidams nebuvo aptiktas, tačiau nuo praėjusio amžiaus dešimtojo dešimtmečio antrosios pusės buvo paskelbti pranešimai apie padermes, kurių jautrumas jiems yra sumažėjęs. Atsparumo mechanizmas nėra iki galo išaiškintas. Sunku įvertinti tokių padermių plitimo dažnį dėl metodologinių sunkumų jas aptinkant, tačiau akivaizdu, kad vankomicino veiksmingumas jų sukeltose infekcijose smarkiai sumažėja. Taip pat yra pavienių pranešimų apie MRSA, pasižyminčios dideliu atsparumu vankomicinui, išskyrimą (atsparumo genų perkėlimas iš enterokokų).

Oksazolidinonai

Vienintelis vaistas šioje grupėje yra linezolidas. Jis pasižymi dideliu aktyvumu ir veiksmingas prieš visus stafilokokus, nepriklausomai nuo atsparumo kitiems antibiotikams. Jis laikomas rimta glikopeptidų alternatyva gydant MRSA sukeltas infekcijas. Linezolidas gali būti pasirinktas vaistas gydant infekcijas, kurias sukelia sumažėjęs jautrumas glikopeptidams stafilokokų padermės.

Fluorochinolonai

Šios grupės vaistai pasižymi skirtingu aktyvumu prieš stafilokokus: ciprofloksacino ir ofloksacino aktyvumas yra santykinai silpnas, bet kliniškai reikšmingas, o levofloksacino, moksifloksacino, gemifloksacino ir kitų naujų fluorochinolonų aktyvumas yra didesnis. Levofloksacino klinikinis ir bakteriologinis veiksmingumas prieš stafilokokines infekcijas yra gerai įrodytas. Tačiau, kaip minėta pirmiau, MRSA dažnai pasižymi atsparumu jiems.

Kitų grupių vaistai

Fusidino rūgštis, ko-trimoksazolas ir rifampicinas taip pat veiksmingai veiksmingi prieš stafilokokus. Tačiau išsamių klinikinių tyrimų jiems įvertinti neatlikta. Kadangi atsparumas visiems išvardytiems vaistams išsivysto gana greitai, patartina juos derinti (pavyzdžiui, ko-trimoksazolą ir rifampiciną). Tokie deriniai ypač perspektyvūs gydant lengvas MRSA sukeltas infekcijas.

Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta pirmiau, akivaizdu, kad kuriant empirinės stafilokokinių infekcijų terapijos taktiką kiekviename konkrečiame skyriuje, būtina atsižvelgti į duomenis apie MRSA plitimo dažnumą.

[ 111 ], [ 112 ], [ 113 ]

Enterococcus spp.

Enterokokai 1984 m. buvo priskirti atskirai nuo streptokokų genčiai. Enterococcus gentyje yra daugiau nei 10 rūšių, kurių dauguma retai sukelia žmonių ligas. Tarp klinikinių izoliatų 80–90 % yra E faecalis, o 5–10 % – E faecium, o kitų rūšių vaidmuo ribotas. Intensyviosios terapijos skyriaus (ITS) praktikoje svarbiausios yra enterokokų sukeltos angiogeninės infekcijos, dažnai susijusios su kateteriais. Žaizdų infekcijų atveju enterokokai paprastai yra mikrobų asociacijų dalis ir nevaidina reikšmingo savarankiško vaidmens. Jų vaidmuo intraabdominalinių infekcijų patogenezėje nėra tiksliai nustatytas, tačiau specifinis antienterokokinis gydymas gydymo rezultatų nepagerina. Enterokokinės šlapimo takų infekcijos paprastai yra susijusios su kateteriais ir išnyksta savaime juos pašalinus arba pavartojus siauro spektro vaistų.

Enterococcus spp. natūralaus jautrumo spektras ir įgytas atsparumas. Iš žinomų vaistų kai kurie ß-laktamai, glikopeptidai, rifampicinas, makrolidai, chloramfenikolis, tetraciklinai (doksiciklinas), nitrofurantoinas ir fluorokvinolonai pasižymi antienterokokiniu aktyvumu. Tačiau rifampicino, makrolidų ir chloramfenikolio klinikinė reikšmė gydant infekcijas nėra nustatyta. Tetraciklinai, nitrofurantoinas ir fluorokvinolonai vartojami tik enterokokinėms šlapimo takų infekcijoms gydyti.

[ 114 ], [ 115 ], [ 116 ], [ 117 ], [ 118 ]

SS-laktaminiai antibiotikai

Iš jų benzilpenicilinas, aminopenicilinai, ureidopenicilinai (didžiausia patirtis sukaupta su piperacilinu) ir karbapenemai pasižymi antienterokokiniu aktyvumu. Visiems cefalosporinams jo trūksta. Svarbu pažymėti, kad dviejų pagrindinių enterokokų tipų natūralus jautrumas ß-laktamams yra skirtingas. E. faecalis paprastai yra jautri, o E. faecium – atspari. Nei ureidopenicilinai, nei karbapenemai neturi pranašumų prieš ampiciliną. Šios grupės vaistai pasižymi tik bakteriostatiniu aktyvumu prieš enterokokus; norint pasiekti baktericidinį poveikį, juos reikia derinti su aminoglikozidais.

Glikopeptidai

Glikopeptidiniai antibiotikai (vankomicinas ir teikoplaninas) tradiciškai laikomi pasirinkimo vaistais gydant enterokokines infekcijas, kurias sukelia ß-laktaminiams antibiotikams atsparios padermės. Tačiau glikopeptidai, kaip ir ß-laktamai, enterokokams turi tik bakteriostatinį poveikį. Norint pasiekti baktericidinį poveikį, glikopeptidus reikia derinti su aminoglikozidais.

Atsparumas glikopeptidams tarp enterokokų pradėtas pastebėti praėjusio amžiaus devintojo dešimtmečio viduryje; pastaraisiais metais tokios padermės atsirado ir Rusijoje.

Oksazolidinonai

Linezolidas yra vienintelis vaistas Rusijoje, skirtas vankomicinui atsparių enterokokų (VRE) sukeltoms infekcijoms gydyti.

[ 119 ], [ 120 ], [ 121 ], [ 122 ], [ 123 ], [ 124 ]

Šeima enterobakterijos

Enterobakterijų šeimai priklauso daugiau nei trisdešimt genčių ir keli šimtai mikroorganizmų rūšių. Klinikinę reikšmę turi Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella genčių bakterijos. Yra daug įrodymų, patvirtinančių išvardytų mikroorganizmų etiologinę reikšmę. Kiekvienu konkrečiu atveju, kai jie išskiriami iš daugiausia nesterilių žmogaus kūno vietų, jų reikšmė turi būti įvertinta labai rimtai.

Enterobakterijų jautrumo antibiotikams spektras ir įgytas atsparumas. Natūralus atskirų šeimos narių jautrumas antibiotikams skiriasi. Tačiau gydymo pagrindas yra ß-laktaminiai antibiotikai, fluorokvinolonai ir aminoglikozidai.

SS-laktamai

Priklausomai nuo natūralaus jautrumo joms spektro, enterobakterijos skirstomos į kelias grupes:

• Escherichia coli, Proteus mirabilis yra atsparūs visiems ß-laktaminiams antibiotikams, išskyrus natūralius ir pusiau sintetinius penicilinazei atsparius penicilinus. Tačiau intensyviosios terapijos skyriuose pusiau sintetiniai penicilinai (amino-, karboksi- ir ureidopenicilinai) ir pirmos kartos cefalosporinai vartojami retai dėl plačiai paplitusio atsparumo jiems. Taigi, priklausomai nuo infekcijos sunkumo ir pobūdžio (ligoninėje ar įgyta bendruomenėje), empiriniam atitinkamos grupės mikroorganizmų sukeltų infekcijų gydymui pasirenkami vaistai yra inhibitoriais apsaugoti penicilinai arba antros–ketvirtos kartos cefalosporinai.
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus pasižymi siauresniu natūralaus jautrumo spektru. Jis apsiriboja II–IV kartų cefalosporinais, inhibitoriais apsaugotais penicilinais ir karbapenemais.
• Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii, Providencia stuartii yra tipiški ligoninių patogenai, viena iš sunkiausiai ß-laktaminiais antibiotikais gydomų grupių. Jų natūralaus jautrumo spektras apsiriboja III-IV kartų cefalosporinais, karbapenemais ir tokiais vaistais kaip tikarcilinas + klavulano rūgštis bei piperacilinas + tazobaktamas.

Enterobakterijų infekcijų gydymo intensyviosios terapijos skyriuje pagrindas yra trečios ir ketvirtos kartos cefalosporinai. Ilgą laiką buvo manoma, kad karbapenemai, apsaugoti penicilinai ir cefalosporinai (cefoperazonas + sulbaktamas) yra rezerviniai vaistai, tačiau šiuo metu šį požiūrį reikėtų peržiūrėti. Dėl itin plačiai paplitusio atsparumo mechanizmo Rusijoje – išplėstinio spektro ß-laktamazių (EBLS), kurios sunaikina visus cefalosporinus, – tokių vaistų veiksmingumas gydant infekcijas intensyviosios terapijos skyriuje smarkiai sumažėjo.

Karbapenemai (imipenemas, meropenemas ir ertapenemas) yra veiksmingiausi prieš infekcijas, kurias sukelia enterobakterijos, gaminančios BERS, o cefoperazonas + sulbaktamas yra mažiau veiksmingi. Šiuo metu gebėjimas sintetinti ESBL yra plačiai paplitęs, daugiausia tarp ligoninių infekcijų sukėlėjų. Be to, neįmanoma numatyti jų paplitimo konkrečioje įstaigoje ar net skyriuje neatlikus specialių mikrobiologinių tyrimų.

ESBL gamintojų sukeltų infekcijų empirinio gydymo taktikos pagrindas yra žinojimas apie jų paplitimą konkrečioje įstaigoje, taip pat aiškus skirtumas tarp bendruomenėje įgytos ir ligoninėje įgytos patologijos.

• Bendruomenėje įgytų, net ir itin sunkių infekcijų atveju, trečios ir ketvirtos kartos cefalosporinai greičiausiai bus gana veiksmingi.
• Ligoninėse infekcijų atveju cefalosporinų vartojimas galimas esant mažam ESBL dažniui įstaigoje, taip pat pacientams, neturintiems šių rizikos veiksnių: ilgalaikės hospitalizacijos, ankstesnio antibakterinio gydymo, gretutinių ligų.
• Ligoninėse įgytų infekcijų, pasireiškiančių didelės ESBL dažnio sąlygomis, ypač pacientams, kuriems yra aukščiau išvardytų rizikos veiksnių, atveju, pasirinkimo vaistai yra karbapenemai arba cefoperazonas ir sulbaktamas.

Kitų grupių vaistai

Aminoglikozidai ir fluorokvinolonai savo veiksmingumu gydant infekcijas intensyviosios terapijos skyriuose yra gerokai prastesni už ß-laktamus.

Visų pirma, reikėtų pažymėti, kad aminoglikozidų vartojimas kaip monoterapija yra netinkamas. Be to, šiuo metu nėra duomenų, patvirtinančių jų vartojimo kartu su ß-laktamais poreikį. Kadangi tokių derinių veiksmingumas nėra didesnis nei monoterapijos ß-laktamais.

Enterobakterijų infekcijų monoterapija intensyviosios terapijos skyriuose fluorokvinolonais yra visiškai įmanoma, nors jų vartojimas yra mažiau pagrįstas nei ß-laktamų. Reikėtų pažymėti, kad „naujieji“ fluorokvinolonai (levofloksacinas, moksifloksacinas, gemifloksacinas) savo antimikrobiniu aktyvumu prieš enterobakterijas ir veiksmingumu nelenkia tradicinių šios grupės vaistų (ciprofloksacino ir ofloksacino). Visiems fluorokvinolonams stebimas beveik visiškas kryžminis atsparumas. Gana dažnai fluorokvinolonai vartojami kartu su ß-laktamais, tačiau tokių derinių pagrindimas taip pat yra nepakankamas. Reikšmingas fluorokvinolonų vartojimo apribojimas yra labai didelis su ß-laktamais susijusio atsparumo dažnis: iki 50–70 % enterobakterijų padermių, gaminančių ESBL, taip pat yra atsparios fluorokvinolonams.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa priklauso Pseudomonas genčiai. Kartu su Burkholderia, Comamonasu ir kai kuriomis kitomis gentimis, ji priklauso Pseudomonadaceae šeimai. Šios taksonominės grupės atstovai yra laisvai gyvenantys, nereiklūs auginimo sąlygoms, aerobiniai gramneigiami lazdelės. Jie priskiriami vadinamosioms nefermentuojančioms bakterijoms (nesugebančioms fermentuoti gliukozės). Enterobacteriaceae šeima (E. coli ir kt.) priskiriama „fermentuojantiems“ mikroorganizmams. Pseudomonadaceae būdingas oksidacinis metabolizmas.

Antibiotikų jautrumo spektras

Kai kurie ß-laktamai, aminoglikozidai, fluorokvinolonai ir polimiksinas B pasižymi kliniškai reikšmingu antipseudomoniniu aktyvumu.

SS-laktamai

Karbapenemų grupės antibiotikai pasižymi didžiausiu aktyvumu prieš P. aeruginosa (meropenemas in vitro yra šiek tiek aktyvesnis nei imipenemas, o ertapenemas yra neaktyvus). Toliau mažėjančia aktyvumo tvarka yra ketvirtos kartos cefalosporinai (cefepimas), aztreonamas, trečios kartos cefalosporinai (ceftazidimas, cefoperazonas), ureidopenicilinai (daugiausia piperacilinas), tikarcilinas ir karbenicilinas. Reikėtų pabrėžti, kad įprasti cefalosporinai (cefotaksimas ir ceftriaksonas) praktiškai neturi antipseudomonas aktyvumo.

Įgytas atsparumas ß-laktamams yra labai dažnas reiškinys tarp P. aeruginosa. Pagrindiniai jo mechanizmai yra nuosavų chromosomų ß-laktamazių hiperprodukcija, metodų, užtikrinančių antibiotikų pašalinimą iš bakterijų ląstelių vidinės aplinkos, sukūrimas ir išorinių struktūrų pralaidumo sumažėjimas dėl visiško arba dalinio porino baltymų praradimo. Įgytos įvairių grupių (dažniausiai OXA grupės) ß-laktamazės taip pat dažnos tarp P. aeruginosa.

Atsparumo mechanizmų įvairovė lemia didelę galimų fenotipų įvairovę. Didžioji dauguma intensyviosios terapijos skyriuje cirkuliuojančių padermių šiuo metu yra atsparios karbenicilinams ir piperacilinui, todėl šie vaistai beveik visiškai praranda vertę. Gana dažnai P. aeruginosa išlieka jautri piperacilino ir tazobaktamo deriniui.

Šiuo metu ceftazidimas ir cefepimas laikomi pagrindiniais vaistais nuo pseudomonadų. Tarp jų yra nepilnas kryžminis atsparumas. Yra padermių, kurios yra atsparios vienam iš nurodytų antibiotikų, bet jautrios kitam. Tarp pseudomonadų rečiausiai pasitaiko atsparumas karbapenemams, o visiško kryžminio atsparumo tarp imipenemo ir meropenemo nėra. Gali būti atvejų, kai mikroorganizmas nėra jautrus karbapenemams, tačiau ceftazidimo ar cefepimo vartojimas yra veiksmingas. Tokioje situacijoje empirinį pseudomonadų infekcijų gydymą planuoti galima tik remiantis vietiniais duomenimis apie mikroorganizmų atsparumo antibiotikams ypatybes konkrečioje įstaigoje.

Tačiau didžiausia grėsmė visai antibakterinio gydymo sistemai yra pseudomonadų gebėjimas sintetinti metalo-β-laktamazes (tokios padermės gana paplitusios Rusijoje), kuris atsirado palyginti neseniai. Šių fermentų ypatumas yra gebėjimas hidrolizuoti beveik visus β-laktamus, įskaitant karbapenemus. Tokiais atvejais aztreonamas kartais išlaiko aktyvumą.

[ 125 ], [ 126 ], [ 127 ], [ 128 ], [ 129 ]

Aminoglikozidai

Visi Rusijoje prieinami aminoglikozidai (gentamicinas, tobramicinas, netilmicinas ir amikacinas) pasižymi maždaug vienodu aktyvumu prieš P. aeruginosa. Amikacino MIK yra šiek tiek didesnė nei kitų grupės atstovų, tačiau jo dozės ir atitinkamai koncentracija kraujo serume taip pat yra didesnės. Rusijoje paplitusios P. aeruginosa padermės dažniausiai yra atsparios gentamicinui ir tobramicinui, o retai – amikacinui. Kryžminio atsparumo aminoglikozidams modeliai yra gana sudėtingi ir praktiškai galima susidurti su beveik bet kokiu variantu. Turint duomenų apie mikroorganizmo jautrumą trims aminoglikozidams, neįmanoma visiškai tiksliai numatyti jautrumo ketvirtajam.

Aminoglikozidai pseudomonas infekcijoms monoterapijai nenaudojami. Tačiau, skirtingai nei enterobakterijų sukeltose ligose, P. aeruginosa sukeltose infekcijose β-laktamų ir aminoglikozidų derinių vartojimas yra gana plačiai paplitęs ir gana pagrįstas (ypač neutropenijos fone).

Fluorochinolonai

Iš visų fluorokvinolonų ciprofloksacinas pasižymi didžiausiu aktyvumu prieš P. aeruginosa. Tačiau farmakodinaminiai skaičiavimai rodo, kad norint gauti patikimą klinikinį poveikį, jo paros dozė turėtų būti didesnė nei 2,0 g, o tai yra daugiau nei leistinos vertės.

[ 130 ]

Daugkartinis pasipriešinimas

Ypač sudėtinga antibakterinio gydymo problema yra vadinamosios panrezistentinės P. aeruginosa padermės. Jos atsparios visiems ß-laktamams, aminoglikozidams ir fluorokvinolonams. Tokios padermės, kaip taisyklė, išlieka jautrios tik polimiksinui B. Vienas iš galimų tokių mikroorganizmų sukeltų infekcijų gydymo būdų gali būti kiekybinis jautrumo įvertinimas ir dviejų ar daugiau antibiotikų, turinčių mažiausias MIK vertes, derinio pasirinkimas, tačiau tokio metodo veiksmingumas klinikoje nebuvo pakankamai ištirtas.

Antibakterinio gydymo trukmė

Antibakterinis gydymas taikomas tol, kol pasiekiami stabilūs teigiami paciento būklės pokyčiai ir išnyksta pagrindiniai infekcijos simptomai. Kadangi nėra patognomoninių bakterinės infekcijos požymių, sunku nustatyti absoliučius jos nutraukimo kriterijus. Paprastai antibiotikų terapijos nutraukimo klausimas sprendžiamas individualiai, remiantis išsamiu paciento būklės pasikeitimo įvertinimu. Tačiau bendrieji antibakterinio gydymo tinkamumo kriterijai yra šie:

• mikroorganizmų išnykimas arba jų skaičiaus sumažėjimas medžiagoje, gautoje invaziniu būdu iš pagrindinio infekcijos šaltinio,
• neigiami kraujo kultūros rezultatai,
• sisteminio uždegiminio atsako ir infekcijos sukeltos organų disfunkcijos požymių nebuvimas,
• teigiama pagrindinių infekcijos simptomų dinamika,
• nuolatinis kūno temperatūros normalizavimas (maksimali dienos temperatūra <37,5 °C).

Vien tik vieno bakterinės infekcijos požymio (karščiavimo ar leukocitozės) išlikimas nelaikomas absoliučia indikacija tęsti antibakterinį gydymą. Kadangi tyrimai parodė, kad pacientams intensyviosios terapijos skyriuje esant dirbtinei plaučių ventiliacijai, net ir taikant tinkamą antibakterinį gydymą, normalios temperatūros pasiekimas, leukocitozės išnykimas ir trachėjos gleivinės sterilizavimas yra mažai tikėtinas. Izoliuota subfebrilinė kūno temperatūra (aukščiausia dieną <37,9 °C) be šaltkrėčio ir periferinio kraujo pokyčių gali būti poinfekcinės astenijos ar abakterinio uždegimo po operacijos, politraumos pasireiškimas, kuriam nereikia tęstinio antibakterinio gydymo. Panašiai vertinama ir vidutinio sunkumo leukocitozės (9–12x109/l) išlikimas ^be leukocitų formulės poslinkio į kairę ir kitų bakterinės infekcijos požymių.

Įprasta įvairių lokalizacijų hospitalinių infekcijų antibakterinio gydymo trukmė yra 5–10 dienų. Ilgesnis laikotarpis yra nepageidautinas dėl galimų gydymo komplikacijų, atsparių padermių atrankos rizikos ir superinfekcijos išsivystymo. Jei per 5–7 dienas nėra stabilaus klinikinio ir laboratorinio atsako į tinkamą antibakterinį gydymą, būtina atlikti papildomus tyrimus (ultragarsą, KT ir kt.), kad būtų galima ieškoti komplikacijų ar infekcijos šaltinio kitoje lokalizacijoje.

Ilgesnis antibakterinis gydymas būtinas organų ir audinių infekcijoms, kai sunku pasiekti terapines vaistų koncentracijas, todėl yra didesnė patogenų išlikimo ir recidyvų rizika. Tokios infekcijos pirmiausia yra osteomielitas, infekcinis endokarditas, antrinis pūlinis meningitas. Be to, esant S. aureus sukeltoms infekcijoms, paprastai rekomenduojami ir ilgesni antibakterinio gydymo kursai (2–3 savaitės).