miorelaksantai

Raumenų relaksantai (MR) yra vaistai, atpalaiduojantys strijuotuosius (valingus) raumenis ir naudojami dirbtinei mioplegijai sukelti anesteziologijoje ir gaivinime. Jų vartojimo pradžioje raumenis relaksantai buvo vadinami kurares tipo vaistais. Taip yra todėl, kad pirmasis raumenis relaksantas – tubokurarino chloridas – yra pagrindinis kanalėlių kurares alkaloidas. Pirmoji informacija apie kurare į Europą pateko daugiau nei prieš 400 metų, po Kolumbo ekspedicijos grįžimo iš Amerikos, kur Amerikos indėnai šaudydami iš lanko naudojo kurare strėlių antgaliams sutepti. 1935 m. Kingas iš kurares išskyrė pagrindinį natūralų alkaloidą – tubokurariną. Tubokurarino chloridą pirmą kartą klinikoje 1942 m. sausio 23 d. Monrealio homeopatinėje ligoninėje panaudojo dr. Haroldas Griffithas ir jo rezidentė Enid Johnson, atlikdami apendektomiją 20 metų santechnikui. Tai buvo revoliucinis momentas anesteziologijai. Būtent atsiradus raumenis atpalaiduojantiems vaistams medicinos arsenale, chirurgija sparčiai vystėsi, o tai leido jai pasiekti šiandienines aukštumas ir atlikti chirurgines intervencijas visuose organuose įvairaus amžiaus pacientams, pradedant naujagimių laikotarpiu. Būtent raumenis atpalaiduojančių vaistininkų naudojimas leido sukurti daugiakomponentės anestezijos koncepciją, kuri leido išlaikyti aukštą pacientų saugumo lygį operacijų ir anestezijos metu. Visuotinai pripažįstama, kad nuo šio momento anesteziologija pradėjo egzistuoti kaip savarankiška specialybė.

Tarp raumenis atpalaiduojančių vaistų yra daug skirtumų, tačiau iš principo juos galima sugrupuoti pagal veikimo mechanizmą, poveikio pradžios greitį ir veikimo trukmę.

Dažniausiai raumenis atpalaiduojantys vaistai skirstomi į dvi dideles grupes, priklausomai nuo jų veikimo mechanizmo: depoliarizuojančius ir nedepoliarizuojančius, arba konkurencinius.

Remiantis jų kilme ir chemine struktūra, nedepoliarizuojančius relaksantus galima suskirstyti į 4 kategorijas:

• natūralios kilmės (tubokurarino chloridas, metokurinas, aluronis - šiuo metu nenaudojamas Rusijoje);
• steroidai (pankuronio bromidas, vekuronio bromidas, pipekuronio bromidas, rokuronio bromidas);
• benzilizochinolinai (atrakūrio besilatas, cisatrakūrio besilatas, mivakūrio chloridas, doksakūrio chloridas);
• kiti (gallaminas – šiuo metu nenaudojamas).

Prieš daugiau nei 20 metų Johnas Savarese'as raumenis atpalaiduojančius vaistus, priklausomai nuo jų veikimo trukmės, suskirstė į ilgai veikiančius vaistus (veikimo pradžia – 4–6 minutės po vartojimo, neuromuskulinės blokados (NMB) atsigavimo pradžia – 40–60 minučių), vidutinio veikimo (veikimo pradžia – 2–3 minutės, atsigavimo pradžia – 20–30 minučių), trumpo veikimo (veikimo pradžia – 1–2 minutės, atsigavimo pradžia – 8–10 minučių) ir itin trumpo veikimo (veikimo pradžia – 40–50 sekundžių, atsigavimo pradžia – 4–6 minutės).

Raumenų relaksantų klasifikacija pagal veikimo mechanizmą ir trukmę:

• Depoliarizuojantys relaksantai:
• itin trumpo veikimo (suksametonio chloridas);
• nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai:
• trumpo veikimo (mivakurio chloridas);
• vidutinės trukmės veikimo vaistai (atrakūrio besilatas, vekuronio bromidas, rokuronio bromidas, cisatrakūrio besilatas);
• ilgai veikiantys (pipekuronio bromidas, pankuronio bromidas, tubokurarino chloridas).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Raumenų relaksantai: vieta terapijoje

Šiuo metu galima nustatyti pagrindines MP vartojimo anesteziologijoje indikacijas (mes nekalbame apie jų vartojimo intensyviosios terapijos skyriuje indikacijas):

• trachėjos intubacijos palengvinimas;
• savanoriškų raumenų refleksinio aktyvumo prevencija operacijos ir anestezijos metu;
• palengvinti dirbtinio vėdinimo įgyvendinimą;
• gebėjimas tinkamai atlikti chirurgines operacijas (viršutinės pilvo dalies ir krūtinės ląstos), endoskopines procedūras (bronchoskopiją, laparoskopiją ir kt.), manipuliacijas kaulais ir raiščiais;
• visiško imobilizavimo sukūrimas mikrochirurginių operacijų metu; drebulio prevencija dirbtinės hipotermijos metu;
• sumažinant anestetikų poreikį. MP pasirinkimas labai priklauso nuo bendrosios anestezijos trukmės: indukcijos, palaikymo ir atsigavimo.

Indukcija

MP pasirinkimui indukcijos metu daugiausia įtakos turi poveikio pradžios greitis ir susidariusios intubacijos sąlygos. Taip pat būtina atsižvelgti į procedūros trukmę ir reikiamą mioplegijos gylį, taip pat į paciento būklę – anatomines ypatybes, kraujotakos būklę.

Indukcijai skirti raumenis atpalaiduojantys vaistai turi pradėti veikti greitai. Suksametonio chloridas šiuo atžvilgiu išlieka neprilygstamas, tačiau jo vartojimą riboja daugybė šalutinių poveikių. Daugeliu atžvilgių jį pakeitė rokuronio bromidas – jį vartojant trachėjos intubacija gali būti atliekama jau po pirmos minutės. Kiti nedepoliarizuojantys raumenis atpalaiduojantys vaistai (mivakurio chloridas, vekuronio bromidas, atrakurio besilatas ir cisatrakurio besilatas) leidžia trachėją intubuoti per 2–3 minutes, o tai, taikant tinkamą indukcijos techniką, taip pat sudaro optimalias sąlygas saugiai intubacijai. Ilgo veikimo raumenis atpalaiduojantys vaistai (pankuronio bromidas ir pipekuronio bromidas) intubacijai nėra racionaliai naudojami.

Anestezijos palaikymas

Renkantis MP blokados palaikymui, svarbūs tokie veiksniai kaip numatoma operacijos ir NMB trukmė, jos nuspėjamumas ir naudojama relaksacijos technika.

Pastarieji du veiksniai daugiausia lemia NMB kontroliuojamumą anestezijos metu. MP poveikis nepriklauso nuo vartojimo būdo (infuzija ar boliusai), tačiau infuzuojant vidutinės trukmės MP, mioplegija pasireiškia sklandžiai, o poveikis yra nuspėjamas.

Trumpalaikis mivakurijaus chlorido veikimas naudojamas chirurginėse procedūrose, kurioms reikia trumpam laikui nutraukti savaiminį kvėpavimą (pvz., endoskopinės operacijos), ypač ambulatorinėse ir dienos stacionaro sąlygose arba operacijose, kurių pabaigos datą sunku numatyti.

Vidutinio veikimo MP (vekuronio bromido, rokuronio bromido, atrakurio besilato ir cisatrakurio besilato) vartojimas leidžia efektyviai gydyti mioplegiją, ypač kai jie nuolat infuzuojami įvairios trukmės operacijų metu. Ilgo veikimo MP (tubokurarino chlorido, pankuronio bromido ir pipekuronio bromido) vartojimas pateisinamas ilgų operacijų metu, taip pat tais atvejais, kai ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu pereinama prie ilgalaikės dirbtinės plaučių ventiliacijos.

Pacientams, kurių kepenų ir inkstų funkcija sutrikusi, racionaliau vartoti raumenis atpalaiduojančius vaistus, kurių metabolizmas nepriklauso nuo organų (atrakūrio besilatas ir cisatrakūrio besilatas).

Atsigavimas

Atsigavimo laikotarpis yra pavojingiausias dėl komplikacijų, susijusių su MP įvedimu (liekamoji kurarizacija ir rekurarizacija). Jos dažniausiai pasireiškia po ilgai veikiančio MP vartojimo. Taigi, pooperacinių plaučių komplikacijų dažnis tose pačiose pacientų grupėse, vartojant ilgai veikiantį MP, buvo 16,9 %, palyginti su MP, kurių vidutinė veikimo trukmė – 5,4 %. Todėl pastarojo vartojimas paprastai būna lydimas sklandesnio atsigavimo laikotarpio.

Rekurarizacija, susijusi su dekurarizacija neostigminu, taip pat dažniausiai reikalinga vartojant ilgalaikį MP. Be to, reikėtų atkreipti dėmesį, kad pats neostigmino vartojimas gali sukelti rimtų šalutinių poveikių.

Šiuo metu vartojant MP, reikia atsižvelgti ir į vaisto kainą. Nesileisdami į MP farmakoekonomiką ir iki galo suprasdami, kad ne tik ir net ne tiek kaina lemia tikrąsias pacientų gydymo išlaidas, reikėtų atkreipti dėmesį, kad itin trumpo veikimo vaisto suksametonio chlorido ir ilgai veikiančio MP kaina yra žymiai mažesnė nei trumpo ir vidutinio veikimo raumenis atpalaiduojančių vaistų.

Apibendrinant, pateikiame vieno iš pirmaujančių MP tyrimų srities ekspertų dr. J. Viby-Mogenseno rekomendacijas dėl MP pasirinkimo:

• trachėjos intubacija:
  • suksametonio chloridas;
  • rokuronio bromidas;
• nežinomos trukmės procedūros:
  • mivakurio chloridas;
• labai trumpos procedūros (mažiau nei 30 min.)
  • operacijos, kurių metu reikėtų vengti naudoti anticholinesterazės preparatus:
  • mivakurio chloridas;
• vidutinės trukmės operacijos (30–60 min.):
  • bet kuris vidutinės trukmės parlamento narys;
• ilgos operacijos (daugiau nei 60 min.):
  • cisatrakurijaus besilatas;
  • vienas iš vidutinės trukmės parlamento narių;
• pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis:
  • vekuronio bromidas arba cisatrakūrio besilatas;
• pacientams, sergantiems kepenų ir (arba) inkstų ligomis:
  • cisatrakurijaus besilatas;
  • atrakurijaus besilatas;
• tais atvejais, kai būtina vengti histamino išsiskyrimo (pavyzdžiui, sergant alergija ar bronchine astma):
  • cisatrakurijaus besilatas;
  • vekuronio bromidas;
  • rokuronio bromidas.

Veikimo mechanizmas ir farmakologinis poveikis

Norint suprasti raumenis atpalaiduojančių vaistų veikimo mechanizmą, būtina atsižvelgti į neuromuskulinio laidumo (NMC) mechanizmą, kurį išsamiai aprašė Bowmanas.

Tipiškas motorinis neuronas apima ląstelės kūną su aiškiai matomu branduoliu, daugybe dendritų ir vienu mielinuotu aksonu. Kiekviena aksono šaka baigiasi ties viena raumenine skaidula, sudarydama neuromuskulinę sinapsę. Jį sudaro nervo galūnės ir raumeninės skaidulos membranos (presinapsinė membrana ir motorinė galinė plokštelė su nikotinui jautriais cholinerginiais receptoriais), atskirtos sinapsiniu plyšiu, užpildytu tarpląsteliniu skysčiu, kurio sudėtis artima kraujo plazmai. Presinapsinė galinė membrana yra neurosekrecinis aparatas, kurio galuose yra mediatoriaus acetilcholino (ACh), esančio maždaug 50 nm skersmens sarkoplazminėse vakuolėse. Savo ruožtu, nikotinui jautrūs posinapsinės membranos cholinerginiai receptoriai turi didelį afinitetą ACh.

ACh sintezei reikalingi cholinas ir acetatas. Jie išsiskiria į vakuoles iš tarpląstelinio skysčio ir vėliau kaupiami mitochondrijose kaip acetilkoenzimas A. Kitos ACh sintezei ir kaupimui naudojamos molekulės yra sintetinamos ląstelės kūne ir transportuojamos į nervų terminalą. Pagrindinis fermentas, katalizuojantis ACh sintezę nervų terminale, yra cholino O-acetiltransferazė. Vakuolės išsidėsčiusios trikampiais, kurių viršūnėje yra sustorėjusi membranos dalis, vadinama aktyviąja zona. Vakuolių iškrovimo vietos yra abiejose šių aktyviųjų zonų pusėse, tiksliai sulygiuotos su priešingomis posinapsinės membranos šakomis, kreivėmis. Posinapsiniai receptoriai yra sutelkti būtent ant šių šakų.

Dabartinis NMP fiziologijos supratimas patvirtina kvantinę teoriją. Reaguodami į įeinantį nervinį impulsą, atsidaro įtampai jautrūs kalcio kanalai ir kalcio jonai greitai patenka į nervo terminalą, susijungdami su kalmodulinu. Kalcio ir kalmodulino kompleksas sukelia pūslelių sąveiką su nervo terminalo membrana, o tai savo ruožtu sukelia ACh išsiskyrimą į sinapsinį plyšį.

Dėl greitų sužadinimo pokyčių nervas turi padidinti ACh kiekį (šis procesas vadinamas mobilizacija). Mobilizacija apima cholino transportavimą, acetilkoenzimo A sintezę ir vakuolių judėjimą į išsiskyrimo vietą. Normaliomis sąlygomis nervai sugeba pakankamai greitai mobilizuoti pasiuntinį (šiuo atveju ACh), kad pakeistų ankstesnės transmisijos metu išsiskyrusį.

Išsiskyręs ACh prasiskverbia pro sinapsę ir prisijungia prie posinapsinės membranos cholinerginių receptorių. Šie receptoriai susideda iš 5 subvienetų, iš kurių 2 (α subvienetai) geba jungtis prie ACh molekulių ir turi vietas jam prisijungti. ACh-receptorių komplekso susidarymas sukelia konformacinius pokyčius susijusiame specifiniame baltyme, dėl ko atsiveria katijonų kanalai. Per juos natrio ir kalcio jonai patenka į ląstelę, o kalio jonai išeina iš ląstelės, atsiranda elektrinis potencialas, kuris perduodamas į kaimyninę raumenų ląstelę. Jei šis potencialas viršija gretimo raumens reikalingą slenkstį, atsiranda veikimo potencialas, kuris praeina pro raumenų skaidulų membraną ir inicijuoja susitraukimo procesą. Tokiu atveju įvyksta sinapsės depoliarizacija.

Motorinės plokštelės veikimo potencialas plinta išilgai raumenų ląstelės membranos ir vadinamosios T kanalėlių sistemos, sukeldamas natrio kanalų atsidarymą ir kalcio išsiskyrimą iš sarkoplazminio tinklo. Šis išsiskyręs kalcis sukelia susitraukiančiųjų baltymų aktino ir miozino sąveiką, dėl ko raumenų skaidulos susitraukia.

Raumenų susitraukimo stiprumas nepriklauso nuo nervo sužadinimo ir veikimo potencialo stiprumo (viskas arba nieko procesas), bet priklauso nuo susitraukime dalyvaujančių raumeninių skaidulų skaičiaus. Normaliomis sąlygomis išsiskyrusio ACh ir posinapsinių receptorių kiekis gerokai viršija raumens susitraukimui reikalingą ribą.

ACh nustoja veikti per kelias milisekundes dėl acetilcholinesterazės (vadinamos specifine arba tikra cholinesteraze) jį suskaidymo į choliną ir acto rūgštį. Acetilcholinesterazė yra sinapsiniame plyšyje, posinapsinės membranos raukšlėse, ir nuolat yra sinapsėje. Sunaikinus receptorių kompleksą su ACh ir pastarajam biologiškai suskaidžius veikiant acetilcholinesterazei, jonų kanalai užsidaro, posinapsinė membrana repoliarizuojasi ir atsistato jos gebėjimas reaguoti į kitą acetilcholino boliusą. Raumenų skaiduloje, nutraukus veikimo potencialo sklidimą, raumenų skaiduloje esantys natrio kanalai užsidaro, kalcis grįžta į sarkoplazminį tinklą, ir raumuo atsipalaiduoja.

Nedepoliarizuojančių raumenis atpalaiduojančių vaistų veikimo mechanizmas yra tas, kad jie turi afinitetą acetilcholino receptoriams ir konkuruoja dėl jų su ACh (todėl jie dar vadinami konkurenciniais), neleisdami jam patekti prie receptorių. Dėl tokio poveikio motorinė galinė plokštelė laikinai praranda gebėjimą depoliarizuotis, o raumenų skaidulos susitraukti (todėl šie raumenis atpalaiduojantys vaistai vadinami nedepoliarizuojančiais). Taigi, esant tubokurarino chloridui, siųstuvo mobilizacija sulėtėja, ACh išsiskyrimas negali užtikrinti įeinančių komandų (dirgiklių) greičio – dėl to raumenų atsakas sumažėja arba sustoja.

Nedepoliarizuojančių raumenis relaksantų sukelto NMB nutraukimą galima paspartinti vartojant anticholinesterazės preparatus (neostigmino metilsulfatą), kurie, blokuodami cholinesterazę, sukelia ACh kaupimąsi.

Depoliarizuojančių raumenis relaksantų mioparalitinis poveikis atsiranda dėl to, kad dėl savo struktūrinio panašumo jie veikia sinapsę kaip ACh, sukeldami sinapsės depoliarizaciją. Todėl jie vadinami depoliarizuojančiais. Tačiau kadangi depoliarizuojantys raumenis relaksantai nėra iš karto pašalinami iš receptoriaus ir nėra hidrolizuojami acetilcholinesterazės, jie blokuoja ACh patekimą į receptorius ir taip sumažina galinės plokštelės jautrumą ACh. Ši santykinai stabili depoliarizacija vyksta kartu su raumenų skaidulų atsipalaidavimu. Šiuo atveju galinės plokštelės repoliarizacija neįmanoma, kol depoliarizuojantis raumenis relaksantas yra prisijungęs prie sinapsės cholinerginių receptorių. Anticholinesterazinių preparatų naudojimas tokiam blokavimui yra neveiksmingas, nes kaupiantis ACh tik padidins depoliarizaciją. Depoliarizuojančius raumenis relaksantus gana greitai skaido serumo pseudocholinesterazė, todėl jie neturi priešnuodžių, išskyrus šviežią kraują arba šviežiai šaldytą plazmą.

Toks NMB, pagrįstas sinapsių depoliarizacija, vadinamas pirmąja depoliarizuojančio bloko faze. Tačiau visais net vienkartinio depoliarizuojančių raumenis relaksantų vartojimo atvejais, jau nekalbant apie pakartotinių dozių vartojimą, galinėje plokštelėje aptinkami tokie pokyčiai, kuriuos sukelia pradinė depoliarizacinė blokada, o tai vėliau veda prie nedepoliarizuojančio bloko išsivystymo. Tai vadinamoji antroji depoliarizuojančių raumenis relaksantų veikimo fazė (senąja terminologija – „dviguba blokada“). Antrosios veikimo fazės mechanizmas išlieka viena iš farmakologijos paslapčių. Antrąją veikimo fazę gali pašalinti anticholinesterazės vaistai, o sustiprinti nedepoliarizuojantys raumenis relaksantai.

NMB apibūdinimui naudojant raumenis atpalaiduojančius vaistus naudojami tokie parametrai kaip veikimo pradžia (laikas nuo vartojimo pabaigos iki visiško blokavimo pradžios), veikimo trukmė (visiško blokavimo trukmė) ir atsigavimo laikotarpis (laikas, per kurį atsigauna 95 % neuromuskulinio laidumo). Tikslus minėtų charakteristikų įvertinimas atliekamas remiantis miografiniu tyrimu su elektrine stimuliacija ir labai priklauso nuo raumenis atpalaiduojančio vaisto dozės.

Kliniškai veikimo pradžia yra laikas, kai trachėjos intubacija gali būti atlikta patogiai; blokados trukmė yra laikas, kai reikia kitos raumenis atpalaiduojančio vaisto dozės, kad būtų pailginta veiksminga mioplegija; o atsigavimo laikotarpis yra laikas, kai galima atlikti trachėjos ekstubaciją ir pacientas gali tinkamai savaime kvėpuoti.

Raumenis atpalaiduojančio vaisto stiprumui įvertinti įvedama „efektyvios dozės“ – ED95 – vertė, t. y. MP dozė, reikalinga 95 % nuslopinti nykščio atitraukiamojo raumens susitraukimo reakciją, reaguojant į alkūninio nervo dirginimą. Trachėjos intubacijai paprastai naudojamos 2 ar net 3 ED95 dozės.

Depoliarizuojančių raumenis relaksantų farmakologinis poveikis

Vienintelis depoliarizuojančių raumenis atpalaiduojančių vaistų grupės atstovas yra suksametonio chloridas. Tai taip pat vienintelis itin trumpo veikimo JIC.

Efektyvios raumenis atpalaiduojančių vaistų dozės

Vaistas	EDg5, mg/kg (suaugusiesiems)	Rekomenduojamos intubacijos dozės, mg/kg
Pankuronio bromidas	0,067	0,06–0,08
Tubokurarino chloridas	0,48	0,5
Vecuronio bromidas	0,043	0,1
Atrakurija besilatas	0,21	0,4–0,6
Mivakurijaus chloridas	0,05	0,07
Cisatrakurijaus besilatas	0,305	0,2
Rokuronio bromidas	0,29	0,15
Suksametonio chloridas	1-2	0,6

Pagrindinis šio vaisto farmakologinis poveikis yra skeleto raumenų atpalaidavimas. Suksametonio chlorido sukeltas raumenis atpalaiduojantis poveikis pasižymi šiais požymiais: visiškas neuralginis raumenų susitraukimas (NMR) įvyksta per 30–40 sek. Blokados trukmė gana trumpa, paprastai 4–6 min.;

• Pirmąją depoliarizuojančio bloko fazę lydi konvulsiniai trūkčiojimai ir raumenų susitraukimai, kurie prasideda nuo jų įvedimo ir išnyksta maždaug po 40 sekundžių. Šis reiškinys greičiausiai susijęs su tuo pačiu metu vykstančia daugumos neuromuskulinių sinapsių depoliarizacija. Raumenų virpėjimas gali sukelti daug neigiamų pasekmių pacientui, todėl siekiant išvengti jo, naudojami įvairūs prevencijos metodai (su didesne ar mažesne sėkme). Dažniausiai tai yra išankstinis mažų nedepoliarizuojančių relaksantų dozių įvedimas (vadinamoji prekurarizacija). Pagrindinės neigiamos raumenų virpėjimo pasekmės yra šios dvi šios grupės vaistų savybės:
  • pooperacinio raumenų skausmo atsiradimas pacientams;
  • įvedus depoliarizuojančių raumenis atpalaiduojančių vaistų, išsiskiria kalis, kuris pradinės hiperkalemijos atveju gali sukelti rimtų komplikacijų, įskaitant širdies sustojimą;
  • antrosios veikimo fazės išsivystymas (nedepoliarizuojančios blokados išsivystymas) gali pasireikšti nenuspėjamu blokados užsitęsimu;
  • Per didelis blokados pailgėjimas taip pat stebimas esant kokybiniam arba kiekybiniam pseudocholinesterazės, fermento, kuris organizme ardo suksametonio chloridą, trūkumui. Ši patologija pasireiškia 1 iš 3000 pacientų. Pseudocholinesterazės koncentracija gali sumažėti nėštumo, kepenų ligų metu ir vartojant tam tikrus vaistus (neostigmino metilsulfatą, ciklofosfamidą, mechloretaminą, trimetafaną). Be poveikio griaučių raumenų susitraukimui, suksametonio chloridas sukelia ir kitą farmakologinį poveikį.

Depoliarizuojantys relaksantai gali padidinti akispūdį. Todėl juos reikia atsargiai vartoti pacientams, sergantiems glaukoma, ir, jei įmanoma, vengti pacientams, turintiems penetruojančių akių sužalojimų.

Suksametonio chlorido įvedimas gali išprovokuoti piktybinę hipertermiją – ūminį hipermetabolinį sindromą, pirmą kartą aprašytą 1960 m. Manoma, kad jis išsivysto dėl per didelio kalcio jonų išsiskyrimo iš sarkoplazminio tinklo, kurį lydi raumenų sustingimas ir padidėjusi šilumos gamyba. Piktybinės hipertermijos vystymosi pagrindas yra genetiniai kalcį išskiriančių kanalų defektai, kurie yra autosominiu dominantiniu būdu. Depoliarizuojantys raumenis atpalaiduojantys vaistai, tokie kaip suksametonio chloridas, ir kai kurie inhaliaciniai anestetikai gali veikti kaip tiesioginiai dirgikliai, provokuojantys patologinį procesą.

Suksametonio chloridas stimuliuoja ne tik neuromuskulinės sinapsės H-cholinerginius receptorius, bet ir kitų organų bei audinių cholinerginius receptorius. Tai ypač akivaizdu jo poveikyje širdies ir kraujagyslių sistemai, pasireiškiančiame kraujospūdžio padidėjimu arba sumažėjimu bei širdies susitraukimų dažnio padidėjimu. Suksametonio chlorido metabolitas sukcinilmonocholinas stimuliuoja sinusinio mazgo M-cholinerginius receptorius, sukeldamas bradikardiją. Kartais suksametonio chloridas sukelia mazginę bradikardiją ir skilvelių ektopinius ritmus.

Literatūroje suksametonio chloridas dažniau nei kiti raumenis atpalaiduojantys vaistai minimas dėl anafilaksijos atvejų. Manoma, kad jis gali veikti kaip tikras alergenas ir sukelti antigenų susidarymą žmogaus organizme. Visų pirma, jau įrodytas IgE antikūnų (IgE - E klasės imunoglobulinų) buvimas prieš suksametonio chlorido molekulės ketvirtines amonio grupes.

Nedepoliarizuojančių raumenis atpalaiduojančių vaistų farmakologinis poveikis

Nedepoliarizuojantiems raumenis atpalaiduojantiems vaistams priskiriami trumpo, vidutinio ir ilgo veikimo raumenis atpalaiduojantys vaistai. Šiuo metu klinikinėje praktikoje dažniausiai naudojami steroidų ir benzilizochinolino serijos vaistai. Nedepoliarizuojančių raumenis atpalaiduojantis poveikis pasižymi šiais požymiais:

• lėtesnis NMB poveikis, palyginti su suksametonio chloridu: per 1–5 minutes, priklausomai nuo vaisto rūšies ir jo dozės;
• reikšminga NMB veikimo trukmė, viršijanti depoliarizuojančių vaistų veikimo trukmę. Veikimo trukmė yra nuo 12 iki 60 minučių ir labai priklauso nuo vaisto rūšies;
• Skirtingai nuo depoliarizuojančių blokatorių, nedepoliarizuojančių vaistų vartojimas nėra susijęs su raumenų virpėjimu ir dėl to pooperaciniu raumenų skausmu bei kalio išsiskyrimu;
• NMB pabaigą su visišku atsistatymu galima paspartinti įvedus anticholinesterazės vaistus (neostigmino metilsulfatą). Šis procesas vadinamas dekurarizacija – neuromuskulinės funkcijos atkūrimu įvedant cholinesterazės inhibitorius;
• vienas iš daugelio nedepoliarizuojančių raumenis atpalaiduojančių vaistų trūkumų yra didesnė ar mažesnė visų šios grupės vaistų kumuliacija, dėl kurios sunku nuspėti blokados trukmės padidėjimą;
• Kitas reikšmingas šių vaistų trūkumas yra sukeltos NMB charakteristikų priklausomybė nuo kepenų ir (arba) inkstų funkcijos dėl jų eliminacijos mechanizmų. Pacientams, kuriems sutrikusi šių organų veikla, blokados trukmė ir ypač NMB atsistatymas gali žymiai pailgėti;
• Vartojant nedepoliarizuojančių raumenis atpalaiduojančių vaistų, gali pasireikšti liekamasis kurarizavimas, t. y. NMB pailgėjimas po NMP atkūrimo. Šis reiškinys, kuris labai apsunkina anestezijos eigą, susijęs su tokiu mechanizmu.

Atkuriant NMP, posinapsinių cholinerginių receptorių skaičius gerokai viršija jų skaičių, reikalingą raumenų aktyvumui atkurti. Taigi, net ir esant normaliems kvėpavimo jėgos, plaučių gyvybinės talpos rodikliams, 5 sekundžių galvos pakėlimo testui ir kitiems klasikiniams testams, rodantiems visišką NMP nutrūkimą, iki 70–80 % receptorių vis dar gali būti užimti nedepoliarizuojančiais raumenis atpalaiduojančiais vaistais, todėl išlieka pakartotinio NMP atsiradimo galimybė. Taigi, klinikinis ir molekulinis NMP atsistatymas nėra tas pats. Kliniškai jis gali būti 100 %, tačiau iki 70 % posinapsinės membranos receptorių yra užimti MP molekulėmis, ir nors kliniškai atsistatymas yra baigtas, jis dar nėra molekuliniame lygmenyje. Tuo pačiu metu vidutinės trukmės raumenis atpalaiduojantys vaistai molekuliniame lygmenyje išskiria receptorius daug greičiau, palyginti su ilgai veikiančiais vaistais. Tolerancijos MP veikimui išsivystymas stebimas tik tada, kai jie vartojami intensyviosios terapijos sąlygomis, ilgą laiką (kelias dienas) nepertraukiamai.

Nedepoliarizuojantys raumenis atpalaiduojantys vaistai turi ir kitokį farmakologinį poveikį organizmui.

Kaip ir suksametonio chloridas, jie gali skatinti histamino išsiskyrimą. Šis poveikis gali būti susijęs su dviem pagrindiniais mechanizmais. Pirmasis, gana retas, atsiranda dėl imunologinės reakcijos (anafilaksijos) išsivystymo. Šiuo atveju antigenas MP jungiasi prie specifinių imunoglobulinų (Ig), dažniausiai IgE, kurie yra pritvirtinti prie putliųjų ląstelių paviršiaus, ir stimuliuoja endogeninių vazoaktyviųjų medžiagų išsiskyrimą. Komplemento kaskada nedalyvauja. Be histamino, endogeninės vazoaktyviosios medžiagos yra proteazės, oksidaciniai fermentai, adenozinas, triptazė ir heparinas. Kaip kraštutinė to pasireiškimo forma, išsivysto anafilaksinis šokas. Šiuo atveju miokardo slopinimas, periferinė vazodilatacija, staigus kapiliarų pralaidumo padidėjimas ir vainikinių arterijų spazmas, kurį sukelia šie agentai, sukelia didelę hipotenziją ir net širdies sustojimą. Imunologinė reakcija paprastai stebima, jei pacientui anksčiau buvo skirtas raumenis atpalaiduojantis vaistas ir todėl jau buvo stimuliuojama antikūnų gamyba.

Histamino išsiskyrimas vartojant nedepoliarizuojančius MP daugiausia susijęs su antruoju mechanizmu – tiesioginiu cheminiu vaisto poveikiu putliosioms ląstelėms, nedalyvaujant paviršiaus Ig sąveikoje (anafilaktoidinė reakcija). Tam nereikia išankstinio sensibilizacijos.

Tarp visų alerginių reakcijų priežasčių bendrosios anestezijos metu MP užima pirmąją vietą: 70 % visų alerginių reakcijų anesteziologijoje yra susijusios su MP. Didelė daugiacentrė sunkių alerginių reakcijų anesteziologijoje analizė Prancūzijoje parodė, kad gyvybei pavojingos reakcijos pasireiškia maždaug nuo 1:3500 iki 1:10 000 anestezijos atvejų (dažniau 1:3500), pusę jų sukelia imunologinės reakcijos, o kitą pusę – cheminės reakcijos.

Šiuo atveju 72 % imunologinių reakcijų pastebėta moterims ir 28 % vyrams, o 70 % šių reakcijų buvo susijusios su MP įvedimu. Dažniausiai (43 % atvejų) imunologinių reakcijų priežastis buvo suksametonio chloridas, 37 % atvejų buvo susiję su vekuronio bromido įvedimu, 6,8 % su atrakurio besilato įvedimu ir 0,13 % su pankuronio bromidu.

Beveik visi raumenis atpalaiduojantys vaistai gali turėti didesnį ar mažesnį poveikį kraujotakos sistemai. Hemodinaminiai sutrikimai vartojant įvairius raumenis atpalaiduojančius vaistus gali turėti šias priežastis:

• ganglijų blokada – impulsų sklidimo simpatinėse ganglijose slopinimas ir arteriolių išsiplėtimas, sumažėjus kraujospūdžiui ir širdies susitraukimų dažniui (tubokurarino chloridas);
• muskarino receptorių blokatorius - vagolitinis poveikis, mažinant širdies susitraukimų dažnį (pankuronio bromidas, rokuronio bromidas);
• vagomimetinis poveikis – padažnėjęs širdies ritmas ir aritmija (suksametonio chloridas);
• norepinefrino resintezės blokada simpatinėse sinapsėse ir miokarde, padidėjus širdies susitraukimų dažniui (pankuronio bromidas, vekuronio bromidas);
• histamino išsiskyrimą skatinantys vaistai (suksametonio chloridas, tubokurarino chloridas, mivakurio chloridas, atrakurio besilatas).

Farmakokinetika

Visi ketvirtiniai amonio dariniai, įskaitant nedepoliarizuojančius raumenis atpalaiduojančius vaistus, prastai absorbuojami iš virškinamojo trakto, tačiau gana gerai absorbuojami iš raumeninio audinio. Greitas poveikis pasiekiamas vartojant į veną, kuris yra pagrindinis anesteziologijos praktikoje. Labai retai suksametonio chloridas leidžiamas į raumenis arba po liežuviu. Šiuo atveju jo veikimo pradžia pailgėja 3–4 kartus, palyginti su intraveniniu būdu. Raumenis atpalaiduojantys vaistai iš sisteminės kraujotakos į veikimo vietą turi patekti per tarpląstelines erdves. Tai susiję su tam tikru jų mioparalizinio poveikio vystymosi greičio vėlavimu, o tai yra tam tikras ketvirtinių amonio darinių apribojimas skubios intubacijos atveju.

Raumenis atpalaiduojantys vaistai greitai pasiskirsto po visus organizmo organus ir audinius. Kadangi raumenis atpalaiduojantys vaistai veikia daugiausia neuromuskulinių sinapsių srityje, apskaičiuojant jų dozę, svarbiausia yra raumenų masė, o ne bendras kūno svoris. Todėl perdozavimas dažniau pavojingas nutukusiems pacientams, o per mažas – liekniems pacientams.

Suksametonio chloridas veikia greičiausiai (1–1,5 min.), tai paaiškinama mažu tirpumu lipiduose. Iš nedepoliarizuojančių MP rokuronio bromidas veikia greičiausiai (1–2 min.). Taip yra dėl greito pusiausvyros tarp vaisto koncentracijos plazmoje ir posinapsinių receptorių pasiekimo, o tai užtikrina greitą NMB vystymąsi.

Organizme suksametonio chloridas kraujo serume greitai hidrolizuojamas pseudocholinesterazės į choliną ir gintaro rūgštį, todėl šio vaisto veikimo trukmė yra itin trumpa (6–8 min.). Hipotermija ir pseudocholinesterazės trūkumas sutrikdo medžiagų apykaitą. Tokio trūkumo priežastis gali būti paveldimi veiksniai: 2 % pacientų vienas iš dviejų pseudocholinesterazės geno alelių gali būti patologinis, todėl poveikio trukmė pailgėja iki 20–30 min., o vienam iš 3000 – sutrikę abu aleliai, dėl to NMB gali išsilaikyti iki 6–8 valandų. Be to, pseudocholinesterazės aktyvumo sumažėjimas gali būti stebimas sergant kepenų ligomis, nėštumo metu, hipotireoze, inkstų ligomis ir dirbtinės kraujotakos metu. Šiais atvejais vaisto veikimo trukmė taip pat pailgėja.

Mivakurio chlorido, kaip ir suksametonio chlorido, metabolizmo greitis daugiausia priklauso nuo plazmos cholinesterazės aktyvumo. Tai leidžia manyti, kad raumenis atpalaiduojantys vaistai organizme nesikaupia. Metabolizmo metu susidaro ketvirtinis monoesteris, ketvirtinis alkoholis ir dikarboksirūgštis. Tik nedidelis kiekis veikliosios medžiagos išsiskiria nepakitusios su šlapimu ir tulžimi. Mivakurio chloridą sudaro trys stereoizomerai: trans-trans ir cis-trans, kurie sudaro apie 94 % jo stiprumo, ir cis-cis izomeras. Dviejų pagrindinių mivakurio chlorido izomerų (trans-trans ir cis-trans) farmakokinetinės savybės yra tai, kad jie turi labai didelį klirensą (53 ir 92 ml/min/kg) ir mažą pasiskirstymo tūrį (0,1 ir 0,3 l/kg), dėl kurio šių dviejų izomerų T1/2 yra apie 2 min. Cis-cis izomeras, kurio stiprumas yra mažesnis nei 0,1 karto mažesnis už kitų dviejų izomerų stiprumą, pasižymi mažu pasiskirstymo tūriu (0,3 l/kg) ir mažu klirensu (tik 4,2 ml/min/kg), todėl jo pusinės eliminacijos laikas (T1/2) yra 55 min., tačiau, kaip taisyklė, blokados charakteristikoms netrikdo.

Vecuronio bromidas daugiausia metabolizuojamas kepenyse ir susidaro aktyvus metabolitas – 5-hidroksivekuronijs. Tačiau net ir vartojant pakartotinai, vaisto kaupimasis nebuvo pastebėtas. Vecuronio bromidas yra vidutinio veikimo MP.

Atrakurio besilato farmakokinetika yra unikali dėl jo metabolizmo ypatumų: fiziologinėmis sąlygomis (normali kūno temperatūra ir pH) organizme atrakurio besilato molekulė savaime biologiškai suyra savaiminio susinaikinimo mechanizmu, nedalyvaujant jokiems fermentams, todėl T1/2 yra apie 20 min. Šis savaiminio vaisto biologinio skaidymo mechanizmas žinomas kaip Hofmano eliminacija. Atrakurio besilato cheminė struktūra apima esterio grupę, todėl apie 6 % vaisto hidrolizuojama esterio pavidalu. Kadangi atrakurio besilato eliminacija daugiausia yra nuo organo nepriklausomas procesas, jo farmakokinetikos parametrai mažai skiriasi sveikiems pacientams ir pacientams, sergantiems kepenų ar inkstų nepakankamumu. Taigi, T1/2 sveikiems pacientams ir pacientams, sergantiems galutiniu kepenų ar inkstų nepakankamumu, yra atitinkamai 19,9, 22,3 ir 20,1 min.

Reikėtų atkreipti dėmesį, kad atrakurijaus besilatą reikia laikyti 2–8 °C temperatūroje, nes kambario temperatūroje kiekvienas laikymo mėnuo 5–10 % sumažina vaisto veiksmingumą dėl Hofmano eliminacijos.

Nė vienas iš susidariusių metabolitų neturi neuromuskulinio blokavimo poveikio. Tačiau vienas iš jų, laudanozinas, pasižymi traukulius sukeliančiu poveikiu, kai skiriamas labai didelėmis dozėmis žiurkėms ir šunims. Tačiau žmonėms laudanozino koncentracija, net ir po kelių mėnesių infuzijų, buvo 3 kartus mažesnė už traukulių išsivystymo ribą. Laudanozino traukulius sukeliantis poveikis gali būti kliniškai reikšmingas vartojant per dideles dozes arba pacientams, sergantiems kepenų nepakankamumu, nes jis metabolizuojamas kepenyse.

Cisatrakūrio besilatas yra vienas iš 10 atrakūrio izomerų (11-cis-11'-cis izomeras). Todėl organizme cisatrakūrio besilatas taip pat eliminuojamas nepriklausomai nuo organų Hofmano reakcijos. Farmakokinetiniai parametrai iš esmės yra panašūs į atrakūrio besilato. Kadangi jis yra stipresnis raumenis atpalaiduojantis vaistas nei atrakūrio besilatas, jis skiriamas mažesnėmis dozėmis, todėl laudanozino gaminama mažesniais kiekiais.

Apie 10 % pankuronio bromido ir pipekuronio bromido metabolizuojama kepenyse. Vieno iš pankuronio bromido ir pipekuronio bromido metabolitų (3-hidroksipankuronis ir 3-hidroksipipekuronis) aktyvumas yra maždaug perpus mažesnis nei pradinio vaisto. Tai gali būti viena iš šių vaistų kaupiamojo poveikio ir ilgalaikio mioparalyzinio poveikio priežasčių.

Daugelio MP eliminacijos (metabolizmo ir ekskrecijos) procesai yra susiję su kepenų ir inkstų funkcine būkle. Sunkus kepenų pažeidimas gali sulėtinti tokių vaistų kaip vekuronio bromidas ir rokuronio bromidas eliminaciją, padidindamas jų T1/2. Inkstai yra pagrindinis pankuronio bromido ir pipekuronio bromido šalinimo kelias. Vartojant suksametonio chloridą, taip pat reikia atsižvelgti į esamas kepenų ir inkstų ligas. Šių ligų gydymui pasirinkti vaistai yra atrakurio besilatas ir cisatrakurio besilatas dėl jiems būdingos nuo organų nepriklausomos eliminacijos.

Kontraindikacijos ir įspėjimai

Nėra absoliučių kontraindikacijų vartoti MP, kai anestezijos metu atliekama dirbtinė plaučių ventiliacija, išskyrus žinomą padidėjusį jautrumą vaistams. Pastebėtos santykinės suksametonio chlorido vartojimo kontraindikacijos. Draudžiama:

• pacientai, patyrę akių traumų;
• dėl ligų, dėl kurių padidėja intrakranijinis slėgis;
• esant plazmos cholinesterazės trūkumui;
• esant sunkiems nudegimams;
• trauminės paraplegijos ar nugaros smegenų pažeidimo atveju;
• esant piktybinės hipertermijos rizikai (įgimta ir distrofinė miotonija, Diušeno raumenų distrofija);
• pacientams, kurių plazmoje yra didelis kalio kiekis ir kuriems yra širdies aritmijų bei širdies sustojimo rizika;
• vaikai.

NMB savybėms gali turėti įtakos daugelis veiksnių. Be to, sergant daugeliu ligų, ypač nervų sistemos ir raumenų, MP įvedimo reakcija taip pat gali labai pasikeisti.

MP vartojimas vaikams turi tam tikrų skirtumų, susijusių tiek su neuromuskulinės sinapsės vystymosi ypatybėmis vaikams pirmaisiais gyvenimo mėnesiais, tiek su MP farmakokinetika (padidėjęs pasiskirstymo tūris ir lėtesnė vaisto eliminacija).

Nėštumo metu suksametonio chloridą reikia vartoti atsargiai, nes pakartotinis vaisto vartojimas, taip pat galimas netipinės pseudocholinesterazės buvimas vaisiaus plazmoje, gali sukelti stiprų LUT slopinimą.

Suksametonio chlorido vartojimas vyresnio amžiaus pacientams reikšmingai nesiskiria nuo kitų amžiaus grupių suaugusiųjų.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Toleravimas ir šalutinis poveikis

Apskritai MP toleravimas priklauso nuo tokių vaisto savybių kaip poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai, gebėjimas išskirti histaminą arba sukelti anafilaksiją, gebėjimas kauptis ir galimybė nutraukti blokadą.

Histamino išsiskyrimas ir anafilaksija. Apskaičiuota, kad vidutinis anesteziologas rimta histamino reakcija susiduria kartą per metus, tačiau mažiau rimtos chemiškai sukeltos histamino išsiskyrimo reakcijos pasitaiko labai dažnai.

Paprastai reakcija į histamino išsiskyrimą po MP įvedimo apsiriboja odos reakcija, nors šios apraiškos gali būti daug sunkesnės. Paprastai šios reakcijos pasireiškia veido ir krūtinės odos paraudimu, rečiau dilgėline. Tokios sunkios komplikacijos kaip sunki arterinė hipotenzija, laringo ir bronchų spazmai, pasireiškia retai. Dažniausiai jos aprašomos vartojant suksametonio chloridą ir tubokurarino chloridą.

Pagal histamino poveikio dažnį neuromuskuliniai blokatoriai gali būti išdėstyti tokia tvarka: suksametonio chloridas > tubokurarino chloridas > mivakurio chloridas > atrakurio besilatas. Toliau eina vekuronio bromidas, pankuronio bromidas, pipekuronio bromidas, cisatrakurio besilatas ir rokuronio bromidas, kurių gebėjimas išlaisvinti histaminą yra maždaug vienodas. Reikėtų pridurti, kad tai daugiausia susiję su anafilaktoidinėmis reakcijomis. Kalbant apie tikras anafilaksines reakcijas, jos registruojamos gana retai, o pavojingiausios yra suksametonio chloridas ir vekuronio bromidas.

Turbūt svarbiausias anesteziologui kylantis klausimas yra tai, kaip išvengti arba sumažinti histamino poveikį vartojant MP. Pacientams, kuriems anksčiau buvo alergijų, reikia vartoti raumenis atpalaiduojančius vaistus, kurie nesukelia reikšmingo histamino išsiskyrimo (vekuronio bromidas, rokuronio bromidas, cisatrakūrio besilatas, pankuronio bromidas ir pipekuronio bromidas). Siekiant išvengti histamino poveikio, rekomenduojamos šios priemonės:

• H1 ir H2 antagonistų įtraukimas į premedikaciją ir, jei reikia, kortikosteroidų vartojimas;
• MP įvedimas į centrinę veną, jei įmanoma;
• lėtas vaistų vartojimas;
• vaistų skiedimas;
• sistemos praplovimas izotoniniu tirpalu po kiekvieno MP vartojimo;
• vengti maišyti MP viename švirkšte su kitais farmakologiniais vaistais.

Šių paprastų metodų taikymas bet kokios anestezijos metu gali smarkiai sumažinti histamino reakcijų dažnį klinikoje, net ir pacientams, kuriems anksčiau buvo alergijų.

Labai reta, nenuspėjama ir gyvybei pavojinga suksametonio chlorido komplikacija yra piktybinė hipertermija. Ji pasireiškia beveik 7 kartus dažniau vaikams nei suaugusiesiems. Sindromui būdingas greitas kūno temperatūros padidėjimas, reikšmingas deguonies suvartojimo ir anglies dioksido gamybos padidėjimas. Išsivysčius piktybinei hipertermijai, rekomenduojama greitai atvėsinti kūną, įkvėpti 100 % deguonies ir kontroliuoti acidozę. Dantroleno vartojimas yra lemiamos svarbos gydant piktybinės hipertermijos sindromą. Vaistas blokuoja kalcio jonų išsiskyrimą iš sarkoplazminio tinklo, mažina raumenų tonusą ir šilumos gamybą. Užsienyje per pastaruosius du dešimtmečius pastebėtas reikšmingas mirtinų baigčių dažnio sumažėjimas sergant piktybine hipertermija, kuri yra susijusi su dantroleno vartojimu.

Be alerginių ir hiperterminių reakcijų, suksametonio chloridas turi ir kitų šalutinių poveikių, kurie riboja jo vartojimą. Tai raumenų skausmas, hiperkalemija, padidėjęs akispūdis, padidėjęs intrakranijinis slėgis ir poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai. Šiuo atžvilgiu pabrėžiamos jo vartojimo kontraindikacijos.

Didelę įtaką MP vartojimo saugumui anestezijos metu galima pasiekti stebint NMP.

Sąveika

MP visada naudojami įvairiuose deriniuose su kitais farmakologiniais preparatais ir niekada nenaudojami gryna forma, nes jie yra vienintelis bendrosios anestezijos komponentas – mioplegija.

Palankūs deriniai

Visi inhaliaciniai anestetikai tam tikru mastu sustiprina tiek depoliarizuojančių, tiek nedepoliarizuojančių medžiagų sukelto NMB laipsnį. Šis poveikis mažiausiai ryškus diazoto oksido atveju. Halotanas pailgina blokadą 20 %, o enfluranas ir izofluranas – 30 %. Todėl, naudojant inhaliacinius anestetikus kaip anestezijos komponentą, būtina atitinkamai sumažinti MP dozę tiek trachėjos intubacijos metu (jei inhaliacinis anestetikas buvo naudojamas indukcijai), tiek leidžiant palaikomąsias dozes arba skaičiuojant nuolatinės MP infuzijos greitį. Naudojant inhaliacinius anestetikus, MP dozės paprastai sumažinamos 20–40 %.

Taip pat manoma, kad ketamino vartojimas anestezijai sustiprina nedepoliarizuojančių MP poveikį.

Taigi, tokie deriniai leidžia sumažinti vartojamų MP dozes ir dėl to sumažinti galimo šalutinio poveikio riziką bei šių lėšų vartojimą.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Deriniai, kuriems reikia ypatingo dėmesio

Cholinesterazės inhibitoriai (neostigmino metilsulfatas) naudojami dekurarizacijai, kai vartojamas nedepoliarizuojantis MP, tačiau jie žymiai pailgina pirmąją depoliarizuojančios blokados fazę. Todėl jų vartojimas pateisinamas tik antrojoje depoliarizuojančios blokados fazėje. Pažymėtina, kad tai rekomenduojama išimtiniais atvejais dėl rekurarizacijos rizikos. Rekurarizacija – tai pakartotinis griaučių raumenų paralyžius, MP liekamojo poveikio sustiprėjimas veikiant nepalankiems veiksniams po tinkamo savaiminio kvėpavimo ir griaučių raumenų tonuso atkūrimo. Dažniausia rekurarizacijos priežastis – anticholinesterazės preparatų vartojimas.

Reikėtų pažymėti, kad naudojant neostigmino metilsulfatą dekurarizacijai, be rekurarizacijos rizikos, gali pasireikšti ir keletas rimtų šalutinių poveikių, tokių kaip:

• bradikardija;
• padidėjusi sekrecija;
• Lygiųjų raumenų stimuliacija:
  • žarnyno peristaltika;
  • bronchų spazmas;
• pykinimas ir vėmimas;
• centriniai efektai.

Daugelis antibiotikų, vartojant MP, gali sutrikdyti NMP mechanizmą ir sustiprinti NMB. Stipriausią poveikį daro polimiksinas, kuris blokuoja acetilcholino receptorių jonų kanalus. Aminoglikozidai mažina posinapsinės membranos jautrumą ACh. Tobramicinas gali tiesiogiai paveikti raumenis. Tokie antibiotikai kaip linkomicinas ir klindamicinas taip pat turi panašų poveikį. Šiuo atžvilgiu būtina vengti minėtų antibiotikų skyrimo prieš pat operaciją arba jos metu, vietoj jų vartoti kitus šios grupės vaistus.

Reikėtų atsižvelgti į tai, kad NMB poveikį sustiprina šie vaistai:

• antiaritminiai vaistai (kalcio antagonistai, chinidinas, prokainamidas, propranololis, lidokainas);
• širdies ir kraujagyslių sistemą veikiantys vaistai (nitroglicerinas – veikia tik pankuronio bromido poveikį);
• diuretikai (furosemidas ir galbūt tiazidiniai diuretikai bei manitolis);
• vietiniai anestetikai;
• magnio sulfatas ir ličio karbonatas.

Priešingai, ilgalaikio prieštraukulinių vaistų fenitiono ar karbamazepino vartojimo atveju nedepoliarizuojančių MP poveikis susilpnėja.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Nepageidaujami deriniai

Kadangi raumenis atpalaiduojantys vaistai yra silpnos rūgštys, sumaišius juos su šarminiais tirpalais, gali pasireikšti cheminė sąveika. Tokia sąveika atsiranda, kai raumenis atpalaiduojantis vaistas ir migdomasis natrio tiopentalas suleidžiami tuo pačiu švirkštu, o tai dažnai sukelia stiprų kraujotakos slopinimą.

Todėl raumenis atpalaiduojančių vaistų negalima maišyti su jokiais kitais vaistais, išskyrus rekomenduojamus tirpiklius. Be to, prieš ir po raumenis atpalaiduojančio vaisto vartojimo adatą ar kaniulę reikia praplauti neutraliais tirpalais.