Refrakcijos anomalijų korekcija ekscimerlazeriu

Veikiant eksimerinio lazerio spinduliuotei, iš ragenos pačios medžiagos susidaro tam tikros optinės galios lęšis.

S. Trokel ir kt. (1983) pademonstravo dozuoto ragenos garinimo mikronų tikslumu galimybę naudojant eksimerinį lazerį.

Rusijoje prioritetas atliekant eksimerinio lazerio operacijas, skirtas refrakcijos klaidoms koreguoti, priklauso akademiko Svyatoslavo Fedorovo oftalmologijos mokyklai (1984 m.), o užsienyje - T. Seileriui (Vokietija, 1985 m.) ir L'Esperance'ui (JAV, 1987 m.).

193 nm bangos ilgio lazerio spinduliuotė ardo tarpatominius ir tarpmolekulinius ryšius ragenos paviršiaus sluoksniuose iki dešimtųjų mikrono dalių tikslumu. Kliniškai šis reiškinys pasireiškia ragenos garavimu sluoksnis po sluoksnio – fotoabliacija.

Operacijos atliekamos pagal individualias programas, sukurtas remiantis sudėtingais matematiniais skaičiavimais. Ragenos refrakcijos keitimo programos sudarymas ir įgyvendinimas atliekamas naudojant kompiuterį. Operacija neturi neigiamos įtakos kitoms akies struktūroms – lęšiukui, stiklakūniui, tinklainei.

Kiekvieną oftalmologinę eksimerinio lazerio sistemą sudaro eksimerinis lazeris (ultravioletinės spinduliuotės šaltinis), formuojanti optinė sistema, kurios paskirtis – transformuoti lazerio spindulio struktūrą ir pristatyti jį į ragenos paviršių; valdymo kompiuteris, operacinis mikroskopas, chirurgo kėdė ir paciento operacinis stalas.

Priklausomai nuo formavimo sistemos tipo, kuris lemia ragenos garinimo technologijos galimybes ir ypatybes, visi įrenginiai skirstomi į homogeninius (diafragmos ir kaukės), skenuojančius, pusiau skenuojančius ir erdvinius. Taigi, naudojant lazerinės diafragmos principą, spinduliuotė pasiekia diafragmą arba diafragmų sistemą plačiu spinduliu, palaipsniui atsidarydama arba užsidarydama su kiekvienu nauju impulsu. Šiuo atveju ragenos centre išgaruoja storesnis audinio sluoksnis nei jos kraštuose, dėl to ji tampa mažiau išgaubta ir sumažėja refrakcija. Kituose įrenginiuose spinduliuotė pasiekia rageną per specialią nevienodo storio kaukę. Per plonesnį sluoksnį centre garavimas vyksta greičiau nei periferijoje.

Skenavimo sistemose ragenos paviršius apdorojamas mažo skersmens lazerio spinduliu – „skraidančios dėmės“ technologija, o spindulys juda tokia trajektorija, kad ragenos paviršiuje susidaro tam tikros optinės galios lęšis.

S. N. Fedorovo sukurta „Profile“ sistema yra erdvinio tipo lazeris. Pagrindinė lazerio energijos erdvinio pasiskirstymo „Profile-500“ sistemoje idėja yra ta, kad spinduliuotė pataiko į rageną plačiu spinduliu, turinčiu Gauso, t. y. parabolinį, lazerio energijos pasiskirstymo profilį. Dėl to per tą patį laiko vienetą tose vietose, kur buvo taikoma didesnio tankio energija, audinys išgaruoja į didesnį gylį, o tose vietose, kur energijos tankis buvo mažesnis, – į mažesnį gylį.

Pagrindinės refrakcinės eksimerinio lazerio operacijos yra fotorefrakcinė keratektomija (PRK) ir lazerinė intrastrominė keratomileuzė (LASIK).

Refrakcinio eksimerinio lazerio operacijų indikacijos pirmiausia yra kontaktinės ir akinių korekcijos netoleravimas, įvairaus sunkumo trumparegystė, toliaregystė ir astigmatizmas, taip pat pacientų, sulaukusių ne jaunesnių kaip 18 metų, profesiniai ir socialiniai poreikiai.

Fotorefrakcinės keratektomijos kontraindikacijos yra glaukoma, tinklainės būklės prieš atšokimą ar atsiskyrimas, lėtinis uveitas, akių navikai, keratokonusas, sumažėjęs ragenos jautrumas, sausų akių sindromas, diabetinė retinopatija, ektopija vyzdžiuose, sunki alerginė būklė, autoimuninė patologija ir kolagenozės, sunkios somatinės ir psichinės ligos. Esant kataraktai, fotorefrakcinė keratektomija netinka, nes iš karto po kataraktos pašalinimo akies refrakciją galima koreguoti dirbtiniu lęšiuku.

Fotorefrakcinė keratektomija atliekama ambulatoriškai, taikant vietinę nejautrą. Operacijos atlikimo ant svetimkūnių technika apima du etapus: epitelio pašalinimą ir ragenos stromos išgarinimą. Pirmajame etape epitelio skarifikavimas centrinėje ragenos zonoje atliekamas mechaniškai, chemiškai arba lazeriu. Šio operacijos etapo trukmė priklauso nuo lazerio tipo ir gali svyruoti nuo 20 sekundžių iki kelių minučių, po kurios ragenos stroma išgarinama.

Pirmąją dieną gali pasireikšti skausmo sindromas, ašarojimas ir fotofobija. Nuo pirmos dienos po operacijos pacientui skiriami antibiotikų tirpalo lašai, kol ragena visiškai epitelizuojasi (48–72 valandos). Tada pagal schemą atliekamas 1–2 mėnesių kortikosteroidų terapijos kursas. Siekiant išvengti steroidinės hipertenzijos, beta adrenoblokatoriai vartojami vienu metu 1–2 kartus per dieną.

Aprašyta technologija leidžia efektyviai ir saugiai koreguoti trumparegystę iki 6,0 D ir astigmatizmą iki 2,5–3,0 D. Fotorefrakcinės keratektomijos atlikimo technologija transepiteliniu būdu (be išankstinio epitelio skarifikavimo) naudojant buitinį įrenginį „Profile-500“ leidžia nedelsiant koreguoti trumparegystę iki 16,0 D kartu su sudėtingu trumparegystės astigmatizmu iki 5,0 D be jokių papildomų intervencijų.

Pacientams, sergantiems toliaregyste ir toliaregišku astigmatizmu, fotorefrakcinė keratektomija atliekama rečiau, o tai paaiškinama didelio ragenos ploto deepitelizacijos poreikiu ir atitinkamai ilgu jos gijimu (iki 7–10 dienų). Esant didesnei nei 4,0 D toliaregystei, dažniausiai atliekama LASIK operacija.

Refrakcijos pokytis priklauso nuo išgarintos ragenos storio. Liekamasis ragenos storis retinimo zonoje neturėtų būti mažesnis nei 250–300 μm, kad būtų išvengta pooperacinės ragenos deformacijos. Todėl metodo galimybių ribą lemia pradinis ragenos storis.

Ankstyvosios pooperacinės fotorefrakcinės keratektomijos komplikacijos yra ilgalaikė (daugiau nei 7 dienas) negyjanti ragenos erozija; pooperacinis keratitas (distrofinis, infekcinis); sunki epiteliopatija, lydima edemos ir pasikartojančių erozijų; šiurkštūs subepiteliniai neskaidrumai visoje ragenos garavimo zonoje.

Vėlyvos pooperacinės komplikacijos yra subepitelinės ragenos drumstys; per didelė korekcija; miopizacija; netaisyklingas astigmatizmas; sausų akių sindromas.

Subepitelinių drumsčių susidarymas paprastai susijęs su dideliu ragenos garavimo tūriu ir didele koreguojamų refrakcijos klaidų rizika. Paprastai, taikant rezorbcijos terapiją, galima pasiekti visišką drumsčių išnykimą arba reikšmingą regresiją. Esant nuolatiniams negrįžtamiems ragenos drumsčiams, galima atlikti pakartotinę fotorefrakcinę keratektomiją.

LASIK operacija yra chirurginio ir lazerinio gydymo derinys. Ją sudaro trys etapai: paviršinio ragenos atvarto (vožtuvo) formavimas ant kotelio mikrokeratomu; giliųjų ragenos sluoksnių po atvartu lazerinis garinimas; vožtuvo grąžinimas į pradinę vietą.

Lengvas skausmas („taškelis“ akyje) paprastai pastebimas per pirmąsias 3–4 valandas po operacijos. Ašarojimas paprastai sustoja po 1,5–2 valandų. Vaistų terapija apsiriboja antibiotikų ir steroidų lašinimu 14 dienų po intervencijos.

Trumparegystės korekcijos atliekant „LASIK“ operaciją atvejais maksimalų refrakcijos efektą lemia paciento ragenos anatominės ypatybės. Taigi, atsižvelgiant į tai, kad vožtuvo storis paprastai yra 150–160 μm, o likęs ragenos storis centre po lazerinės abliacijos neturėtų būti mažesnis nei 250–270 μm, maksimali galima trumparegystės korekcija atliekant „LASIK“ operaciją vidutiniškai neviršija 15,0–17,0 dioptrijų.

„LASIK“ laikoma operacija, kurios rezultatai gana gerai nuspėjami lengvo ir vidutinio trumparegystės atvejais. Daugiau nei 80 % atvejų pooperacinis refrakcijos rezultatas yra 0,5 D ribose nuo planuoto. 50 % pacientų, kurių trumparegystė yra iki 6,0 D, regėjimo aštrumas vidutiniškai siekia 1,0, o 90 % – 0,5 ir daugiau. Refrakcijos rezultatas paprastai stabilizuojasi praėjus 3 mėnesiams po „LASIK“ operacijos. Esant dideliam trumparegystės laipsniui (daugiau nei 10,0 D), 10 % atvejų reikia pakartotinių operacijų, kad būtų galima toliau koreguoti liekamąją trumparegystę, kurios paprastai atliekamos per 3–6 mėnesius. Pakartotinių operacijų metu ragenos atvartas pakeliamas be pakartotinio pjovimo mikrokeratomu.

Koreguojant toliaregystę, refrakcijos rezultatas, lygus 0,5 D planuotai vertei, gali būti pasiektas tik 60 % pacientų. Regėjimo aštrumas 1,0 gali būti pasiektas tik 35–37 % pacientų, 0,5 ir didesnis regėjimo aštrumas – 80 %. Pasiektas efektas 75 % pacientų išlieka nepakitęs. Komplikacijų dažnis LASIK operacijos metu svyruoja nuo 1 iki 5 %, o komplikacijos dažniausiai pasireiškia ragenos atvarto formavimosi stadijoje.

Visiškai akivaizdu, kad techninė pažanga artimiausiu metu lems naujos kartos lazerių atsiradimą ir platų klinikinį naudojimą medicinoje, ypač oftalmologijoje, kurie leis atlikti bekontakčius ir neatidaromus refrakcinius chirurginius veiksmus. Viename taške sufokusuota lazerio energija gali sunaikinti tarpmolekulinius ryšius ir išgarinti ragenos audinį tam tikrame gylyje. Taigi, femtosekundinių sistemų naudojimas jau dabar leidžia koreguoti ragenos formą nepažeidžiant jos paviršiaus. Eksimerinio lazerio refrakcinė chirurgija yra viena dinamiškiausiai besivystančių aukštųjų technologijų sričių oftalmologijoje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]