Rentgenologiniai skeleto pažeidimų simptomai ir sindromai

Patologiniai procesai, besivystantys raumenų ir skeleto sistemoje, sukelia įvairias ir labai polimorfines radiologines apraiškas. Viena vertus, tos pačios ligos, priklausomai nuo individualių paciento savybių ir ligos stadijos, gali sukelti įvairius simptomus, kita vertus, priešingo pobūdžio ir prognozės patologinės būklės kartais lydimos labai panašių pokyčių. Šiuo atžvilgiu radiologiniai duomenys turėtų būti vertinami tik atsižvelgiant į klinikinį vaizdą ir laboratorinių tyrimų rezultatus. Taip pat reikėtų nepamiršti, kad rentgeno nuotrauka, kurioje matomas tik mineralizuotas kaulo pagrindas, gali būti normali esant raumenų ir skeleto sistemos minkštųjų audinių pažeidimams. Dėl to daugelio ligų eigoje išskiriamas latentinis („radioneigiamas“) laikotarpis. Tokiems pacientams reikalingi kiti spinduliniai tyrimai – KT, MRT, sonografija, osteoscintigrafija.

Pagrindinius radiologinio tyrimo metu pastebėtus nukrypimus nuo normos galima suskirstyti taip:

1. kaulų padėties, formos ir dydžio pokyčiai;
2. kaulų paviršiaus pokyčiai (jų kontūrai rentgenogramose);
3. kaulų struktūros pokyčiai:
   • kaulų sijų vientisumo pažeidimas;
   • kaulų struktūros pertvarkymas;
   • osteolizė ir osteonekrozė;
   • kaulinio audinio sunaikinimas ir sekvestracija;
4. rentgeno sąnario erdvės pokyčiai.

Pirmoji požymių grupė beveik nereikalauja paaiškinimo. Kaulų padėties pokyčiai gali būti tiek vystymosi anomalija, tiek lūžių ir išnirimų pasekmė. Normalios kaulo formos pokytis atsiranda dėl vystymosi anomalijų arba dėl kaulų stiprumo sumažėjimo (trūkstant vitaminų, demineralizuojant kaulus ir kt.). Kaulo dydžio pokytį sukelia jo irimas arba neoplazma. Kaulo sustorėjimas paprastai vadinamas hiperostoze. Jis susidaro dėl padidėjusio funkcinio krūvio arba per didelio antkaulio augimo ir kaulėjimo, esant kraujotakos sutrikimams, intoksikacijoms, uždegiminiams pažeidimams. Vienodas kaulo retėjimas atsiranda dėl jo neišsivystymo arba atrofijos. Dažniausia atrofijos priežastis yra skeleto judėjimo funkcijos apribojimai ir neurodistrofiniai sutrikimai.

Kaulo išorinio paviršiaus pokyčiai stebimi irstant uždegiminės arba navikinės kilmės žieviniam sluoksniui. Be to, ant kaulo gali būti išsikišimų, susijusių su vystymosi sutrikimais (egzostozės) arba uždegiminiu procesu (osteofitai), tačiau dažniausiai kaulo kontūrų pokyčiai aiškinami struktūriniais antkaulio pokyčiais.

Normaliomis sąlygomis antkaulis rentgenogramose nematomas, tačiau patologinėmis sąlygomis jis dažnai kalkėja ir kaulėja. Priklausomai nuo proceso pobūdžio (uždegiminis ar neuždegiminis), jis vadinamas periostitu arba periostoze. Uždegiminių pažeidimų metu antkaulis yra atitraukiamas nuo kaulo paviršiaus eksudato ir kalkėja. Tai vadinamasis eksfoliacinis periostitas. Jis atrodo kaip plona siaura nutrūkstanti juostelė, esanti tam tikru atstumu nuo kaulo kontūro. Tuomet kalcifikuoto antkaulio masė padidėja ir kartais jis įgauna užuolaidos kutaiso išvaizdą („kuokštinis“ arba „nėrinių“ periostitas). Sergant kaulų navikais – sarkomomis – stebimas antkaulio kaulėjimas, nustumtas nuo naviko kraštų – periostitas skydelio pavidalu, taip pat kaulėjimas išilgai kraujagyslių, einančių iš antkaulio į kaulą (jie nėra visiškai tikslūs vadinami adatiniu periostitu). Pridurkime, kad sonografija leidžia aptikti antkaulio tūrio pokyčius ir po juo esančias kraujo ar pūlių sankaupas „radioneigiamuoju“ laikotarpiu.

Kaulų struktūros pokyčiai pirmiausia pasireiškia lūžių metu ir pasireiškia kaulų pluoštų bei trabekulų lūžimu: kaule atsiranda lūžio linija arba tarpas, turintis skirtingą kryptį ir ilgį. Neurodistrofiniuose pažeidimuose gali būti stebima kaulinio audinio rezorbcija, kurios metu vaizduose aptinkamas netaisyklingos formos kaulinės medžiagos defektas su neryškiomis ribomis. Osteonekrozė išsivysto sutrikus kaulų mitybai. Nekrozinė sritis atrodo tankesnė aplinkinio kaulo fone. Nekrozės srityje esančios kaulų sijos neatlaiko įprastos apkrovos ir yra suspaudžiamos, todėl kaulas deformuojasi ir dar labiau padidėja jo šešėlio intensyvumas.

Sergant daugeliu ligų, įvyksta irimas – kaulų pluoštų ir ištisų kaulo dalių irimas ir jų pakeitimas pūliais, granuliacija ar naviko audiniu. Rentgeno nuotraukoje irimo vieta atrodo kaip kaulo defektas. Šviežių irimo židinių kontūrai yra nelygūs, o seniai esančių židinių kraštai tampa lygūs ir sutankinti. Irimas dažnai sukelia kaulų fragmentų atmetimą ir jų nekrozę. Tokie laisvai gulintys ir nekroziniai kaulo gabalai vadinami sekvesteriais.

Rentgeno diagnostikoje didelę reikšmę turi kaulų struktūros reorganizacijos simptomas. Kaulų reorganizacija yra bet koks kaulų struktūros pokytis, lydimas naujos struktūros atsiradimo ankstesnės vietoje. Skiriama fiziologinė ir patologinė reorganizacija. Fiziologinė reorganizacija apima visų tipų kaulų struktūros pokyčius, kurie atsiranda normalios žmogaus veiklos metu, veikiant tam tikroms darbo ir gyvenimo sąlygoms, sportui. Tokia reorganizacija sveiko žmogaus kaulų sistemoje vyksta visą gyvenimą. Jai būdinga pusiausvyra tarp kaulų formavimosi ir rezorbcijos procesų. Patologinė reorganizacija gali atsirasti dėl distrofinių, uždegiminių ir kitų procesų ir paprastai ją lydi rezorbcijos procesų dominavimas arba naujų kaulų elementų formavimasis.

Dažniausiai stebimas remodeliacijos tipas yra osteoporozė (kaulų retėjimas). Ji pasireiškia tolygiu kaulinių pluoštų skaičiaus sumažėjimu kaulo tūrio vienete. Rentgenogramose osteoporozė pasireiškia padidėjusiu kaulo skaidrumu, žievinio sluoksnio plonėjimu ir kaulų čiulpų kanalo išplitimu, žievinio sluoksnio kontūrų paryškinimu aplink visą kaulą. Epifizių, metafizių ir plokščiųjų kaulų kempinėje medžiagoje stebima stambiašaknė kaulinė struktūra. Osteoporozė gali būti dėmėta ir pasireikšti atskirų mažų ar didesnių švytėjimo plotų pavidalu arba būti difuzinė ir vienoda. Pagal išplitimą yra 4 osteoporozės formos: vietinė, regioninė, išplitusi ir sisteminė. Vietinė osteoporozė yra ribota kaulinės struktūros retėjimo sritis: paprastai tai yra pradinė kaulų destrukcijos apraiška. Regioninė osteoporozė yra osteoporozė, pažeidžianti visą anatominę sritį. Paprastai kaulinės struktūros retėjimas nustatomas sąnariniuose kaulų galuose sergant artritu. Osteoporozė laikoma išplitusia, kai pažeidžia visus vienos galūnės kaulus, o tai dažniausiai susiję su tos galūnės kraujotakos ar inervacijos sutrikimu. Sisteminė osteoporozė pažeidžia visą skeletą.

Osteosklerozė yra kaulų struktūros pokytis, kai stebimas kaulinės medžiagos kiekio padidėjimas kaulo tūrio vienete. Kempinėje medžiagoje nustatoma smulkiai kilpinė struktūra, iki tokios, kurioje kaulo raštas yra neatpažįstamas. Ilguosiuose kauluose stebimas žievinio sluoksnio sustorėjimas ir kaulų čiulpų kanalo susiaurėjimas.

Osteosklerozė gali būti ribota arba sisteminė. Pastaroji forma stebima gana retai: sergant kai kuriomis įgimtomis ligomis (marmuro liga), apsinuodijus fluoro junginiais (fluoroze). Daugybiniai osteosklerozės plotai kauluose aptinkami esant apsinuodijimui sunkiaisiais metalais, kai kurioms leukemijos rūšims, deformuojančiai osteodistrofijai, inkstų osteodistrofijai, osteoblastinėms vėžio metastazėms.

Savotiškas remodeliavimosi tipas yra vadinamosios „laisvosios“ remodeliavimosi zonos. Jos išsivysto tais atvejais, kai normalus kaulas patiria per didelį krūvį arba patologiškai pakitusiam kaului taikomas fiziologinis krūvis (pavyzdžiui, vitaminų trūkumo atveju). Tokiu atveju perkrovos srityje atsiranda ūminė aseptinė nekrozė. Dažniausiai ji pasireiškia kaip skersinė arba įstrižinė kaulo pašviesėjimo juosta, kurioje nebematomos kaulo sijos. Jei apkrova nutraukiama ir atliekama imobilizacija, dėl antkaulio ir endosto aktyvumo susidaro kaulo kaulo imitacija ir nauja struktūra, galinti atlaikyti padidintą apkrovą. Priešingu atveju gali įvykti tikras lūžis („stresinis lūžis“).

Rentgeno nuotraukoje matomas sąnario tarpo pokytis yra sąnario pažeidimo požymis. Vienodas sąnario tarpo susiaurėjimas dažniausiai rodo degeneracinę sąnarinės kremzlės būklę. Netolygus susiaurėjimas stebimas sergant artritu ir gali būti derinamas su galinių plokštelių ir sąnarinių kaulų subchondrinio sluoksnio irimu. Fibrozinės ankilozės atveju nustatomas galinės kaulinės plokštelės išnykimas, o kaulinės ankilozės atveju – kaulinių sijų perėjimas iš vienos epifizės į kitą.

Tai toli gražu ne visi skeleto traumų ir ligų radiologiniai simptomai, tačiau iš to, kas išdėstyta pirmiau, aišku, kiek įvairių ir nestandartinių jų derinių galima pastebėti realybėje. Nors kaulo rentgeno nuotrauka atrodo demonstratyvi ir suprantama, norint tiksliai atpažinti jo pažeidimus, gydytojui reikalingas geras bendras klinikinis išsilavinimas ir pedantiška radiacinės semiotikos analizė.