Retinoblastoma

Tinklainės navikai sudaro 1/3 visų akies obuolio navikų.

Gerybiniai navikai (hemangioma, astrocitinė hamartoma) yra itin reti. Pagrindinę grupę sudaro vienintelis piktybinis tinklainės navikas vaikams – retinoblastoma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Retinoblastomos priežastys

Retinoblastomos tyrimai turi daugiau nei keturių šimtmečių istoriją (pirmąjį retinoblastomos aprašymą 1597 m. pateikė Petraus Pawius iš Amsterdamo). Daugelį metų ji buvo laikoma retu naviku – ne daugiau kaip 1 atvejis 30 000 gimusiųjų. Pastaraisiais metais retinoblastomos dažnis padidėjo daugiau nei 3 kartus. Remiantis Europos oftalmologų asociacijos duomenimis, jos dažnis populiacijoje yra 1 iš 10 000–13 000 gimusiųjų.

Skiriamos dvi ligos formos: paveldima ir sporadinė. 10 % pacientų retinoblastomą lydi chromosomų patologija (13ql4.1 chromosomų srities ištrynimai), likusiems – struktūriniai ir funkciniai RB1 geno sutrikimai, kuris pastaraisiais metais buvo išskirtas ir klonuotas naudojant molekulinius žymenis. Šio geno baltyminis produktas funkcionuoja normaliuose audiniuose ir kituose navikuose, ir tik retinoblastomos atveju jis yra pakitęs. Taigi, polinkis į retinoblastomos vystymąsi šiuo metu siejamas su galinės mutacijos buvimu viename iš RB1 geno alelių, kuris paveldimas autosominiu dominantiniu būdu ir aptinkamas 60–75 % pacientų.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Retinoblastomos simptomai

Navikas išsivysto mažiems vaikams (iki 1 metų). 2/3 pacientų, sergančių paveldima retinoblastoma, jis yra dvipusis. Be to, esant šeiminei retinoblastomos formai, RB1 genas yra pažeistas visose somatinėse ląstelėse, todėl tokiems pacientams yra didelė (apie 40 %) rizika susirgti navikais kitose vietose. Šiuo metu taškinių retinoblastomos geno mutacijų tyrimas chromosomų analize leidžia ne tik patvirtinti arba atmesti paveldimą šio naviko formą šeimose, kuriose yra padidėjęs retinoblastomos paveldimumas, bet ir paaiškinti šios formos vystymąsi vaikams, turintiems sveikus tėvus. Retinoblastomos nustatymas vaikui iki 10 mėnesių rodo jos įgimtą pobūdį, retinoblastoma, kurios simptomai atsirado po 30 mėnesių, gali būti laikoma sporadine. Sporadinė forma sudaro apie 60 % visų retinoblastomų, visada yra vienpusė ir atsiranda praėjus 12–30 mėnesių po gimimo dėl de novo mutacijų abiejuose RB1 geno aleliuose, esančiuose tinklainės ląstelėse.

Retinoblastoma išsivysto bet kurioje optiškai aktyvios tinklainės dalies dalyje, augimo pradžioje atrodo kaip reflekso aiškumo pažeidimas akies dugne. Vėliau atsiranda pilkšvas, drumstas plokščias židinys su neryškiais kontūrais. Vėliau klinikinis vaizdas keičiasi priklausomai nuo retinoblastomos augimo ypatumų. Skiriamas endofitinis, egzofitinis ir mišrus naviko augimo pobūdis.

Endofitinė retinoblastoma atsiranda vidiniuose tinklainės sluoksniuose ir jai būdingas augimas į stiklakūnį. Naviko paviršius yra nelygus. Mazgo storis palaipsniui didėja, spalva išlieka balkšvai geltona, tinklainės ir paties naviko kraujagyslių nematyti. Stiklakūnyje virš naviko atsiranda naviko ląstelių konglomeratų stearino lašų, stearino takelių pavidalu. Spartus naviko augimas, lydimas medžiagų apykaitos procesų sutrikimo, lemia nekrozės zonų atsiradimą su sūriu irimu, vėliau kalcifikuojasi ir susidaro kalcifikacijos. Kai navikas lokalizuojasi priešekvatorinėje zonoje, jo ląstelės, nusėdusios užpakalinėje ir priekinėje akies kamerose, sukuria pseudohipopiono vaizdą, kurio spalva, skirtingai nei tikrojo hipopiono spalva, yra balkšvai pilka. Anksti įvyksta vyzdžio pigmento ribos evoliucija. Rainelės paviršiuje – naviko mazgeliai, masyvios sinekijos, naujai susiformavę indai. Priekinė kamera tampa mažesnė, jos drėgmė tampa drumsta. Didėjant naviko dydžiui, jis užpildo visą akies ertmę, sunaikina ir įauga į trabekulinį aparatą, todėl padidėja akispūdis. Mažiems vaikams išsivysto buftalmas, sklerolimbinė zona tampa plonesnė, o tai palengvina naviko plitimą už akies ribų. Kai navikas įauga į odeną už pusiaujo, atsiranda celiulito vaizdas, kurio dažnis svyruoja nuo 0,2 iki 4,6%.

Egzofitinė retinoblastoma atsiranda išoriniuose tinklainės sluoksniuose ir plinta po tinklaine, dėl ko ji masiškai atsiskiria, o už skaidraus lęšiuko matomas jos kupolas. Oftalmoskopijos metu navikas aptinkamas kaip vienas ar keli apriboti mazgai lygiu paviršiumi. Prie naviko artėja drenuojantys išsiplėtę ir vingiuoti tinklainės kraujagyslės. Naviko paviršiuje matomi subtilūs vingiuoti, chaotiškai išsidėstę naujai susiformavę indai.

Retinoblastomai būdingas daugiažidininis augimas. Naviko mazgai yra lokalizuoti skirtingose akies dugno vietose, yra apvalios arba ovalios formos, o jų storis įvairus. Kartais naviko paviršiuje susidariusios kraujavimai susilieja ir visiškai uždengia naviką. Tokiais atvejais, esant periferinei retinoblastomos vietai, pirmasis simptomas gali būti „savaime“ atsirandantis hemoftalmas.

Mišriai retinoblastomai būdingas oftalmologinių simptomų derinys, būdingas abiem aprašytoms formoms. Gerai žinomi retinoblastomos požymiai – vyzdžio „švytėjimas“ ir žvairumas, rainelės heterochromija arba rubeozė, mikroftalmas, buftalmas, hifema, hemoftalmas – turėtų būti laikomi netiesioginiais, kurie gali būti stebimi ir sergant kitomis ligomis. 9,4 % pacientų retinoblastoma pasireiškia be netiesioginių požymių ir dažniausiai aptinkama profilaktinių tyrimų metu.

Vyresniems vaikams retinoblastomai būdingas sumažėjęs regėjimo aštrumas. Klinikiniame vaizde vyrauja vangaus uveito požymiai, antrinė skausminga glaukoma, tinklainės atsiskyrimas, tinklainės angiomatozė išsivysto retai. Retinoblastomos atsiradimas šiame amžiuje, kai jos išsivystymo tikimybė maža, apsunkina diagnozę.

Trišalė retinoblastoma laikoma dvišaliu naviku, susijungusiu su ektopiniu (bet ne metastazavusiu!) primityvios neuroektoderminės kilmės intrakranijiniu naviku (pinealoblastoma). Trečiasis navikas dažniausiai lokalizuojasi kankorėžinėje liaukoje, bet gali užimti ir vidurinių smegenų struktūras. Kliniškai navikas pasireiškia praėjus 2–3 metams po dvišalės retinoblastomos nustatymo su intrakranijinio naviko požymiais. Trišalė retinoblastoma vaikams nustatoma per pirmuosius 4 gyvenimo metus. Mažiems vaikams intrakranijinio pažeidimo požymiai gali būti pastebimi dar prieš atsirandant matomiems akių pažeidimo požymiams.

Retinocitoma laikoma retu retinoblastomos variantu, pasižyminčiu gerybine eiga dėl nepilnos retinoblastomos geno mutacijos. Retinocitomos prognozė yra palankesnė dėl aiškių diferenciacijos požymių, pasireiškiančių tikrosiomis rozetės formavimusi, ir polinkio į savaiminę regresiją.

Retinoblastomos diagnozė

Retinoblastomai diagnozuoti naudojama oftalmoskopija, kuri turėtų būti atliekama maksimaliai išsiplėtus vyzdžiui, o mažiems vaikams – vaistų sukelto miego metu. Tiriant akies dugną kraštinėje periferijoje, turėtų būti naudojama sklerokompresija, kuri leidžia išsamiau ištirti šias sunkiai vizualiai kontroliuojamas sritis. Oftalmoskopija turėtų būti atliekama išilgai visų meridianų (!). Sunkiais atvejais, kai navikas yra priešekvatorinėje vietoje arba yra pseudohipopionas, nurodoma plonos adatos aspiracinė biopsija. Ultragarsinis skenavimas leidžia nustatyti retinoblastomos dydį, patvirtinti arba paneigti kalcifikacijų buvimą.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Retinoblastomos gydymas

Retinoblastomos gydymas yra kompleksinis, skirtas išsaugoti sergančio vaiko ir jo akies gyvybę, visada individualus, jis planuojamas atsižvelgiant į proceso stadiją, bendrą vaiko būklę, antrinių piktybinių navikų atsiradimo riziką ir galutinį tėvų poreikį išsaugoti regėjimą. Esant mažiems navikams, vietinės destrukcijos metodų taikymas leidžia išsaugoti akį 83 % atvejų, o kartu su polichemoterapija – pasiekti beveik 90 metų 5 metų išgyvenamumą. Didelių navikų atveju polichemoterapija kartu su enukleacija užtikrina daugiau nei 90 metų 4 metų išgyvenamumą. Retinoblastoma plinta regos nervu per tarpląstelinę erdvę, hematogeniniu būdu plinta į kaulus, smegenis ir limfogeniniu būdu į regioninius limfmazgius.

Retinoblastomos gyvenimo prognozė priklauso nuo daugelio veiksnių (naviko vietos prieš dantytą liniją, kelių naviko mazgų, kurių bendras skersmuo didesnis nei 15 mm, buvimo, naviko tūrio, siekiančio pusę akies ertmės tūrio ar daugiau, naviko išplitimo į stiklakūnį ar akiduobę, naviko augimo į gyslainę, regos nervą). Metastazių rizika padidėja iki 78 %, kai navikas išplinta į akiduobę. Žinoma, paveldimumas taip pat yra rizikos veiksnys. Standartizuoti mirtingumo rodikliai nuo paveldimų retinoblastomos formų pastaraisiais metais padidėjo nuo 2,9 iki 9, o sporadiniais retinoblastomos atvejais jie sumažėjo nuo 1,9 iki 1,0.

Norint nustatyti ankstyvus naviko recidyvus po akies obuolio enukleacijos arba naviko atsiradimą kitoje akyje, privaloma atlikti kontrolinį vaiko tyrimą. Vienpusės retinoblastomos atveju jis turėtų būti atliekamas kas 3 mėnesius 2 metus, dvipusės retinoblastomos atveju – 3 metus. Vaikams, vyresniems nei 12 mėnesių po gydymo pabaigos, patartina kartą per metus atlikti galvos kompiuterinę tomografiją, kuri leis stebėti akiduobių minkštųjų audinių būklę ir atmesti naviko metastazes į smegenis. Pasveikę vaikai visą gyvenimą turėtų būti prižiūrimi ambulatoriškai.