Retroperitoneumo fibrozė

Reta liga – retroperitoninė fibrozė – pasižymi per dideliu skaidulinio audinio išvešėjimu už užpakalinio išorinio skrandžio ir žarnyno paviršiaus, t. y. retroperitoninėje erdvėje. Skaidulinis audinys yra šiurkštus, tankus ir auga srityje tarp stuburo ir tokių organų kaip kasa, inkstai, šlapimtakiai ir kt. Kai išvešėjimas yra didelis, šiems organams daromas spaudimas, dėl kurio atsiranda antrinių patologijų ir simptomų.

Retroperitoninė fibrozė turi kitą pavadinimą – Ormondo liga. Šis pavadinimas atsirado dėl to, kad būtent urologas dr. Ormondas pirmasis aprašė šią ligą praėjusio amžiaus viduryje ir susiejo ją su nespecifiniu uždegiminiu procesu retroperitoniniame audinyje. Taip pat yra ir kitų retesnių terminų: fibrozinis peritonitas, retroperitoninė fibrozė ir kt.

Epidemiologija

Retroperitoninė fibrozė dažniausiai diagnozuojama 40–60 metų vyrams, tačiau gali pasireikšti ir bet kuriame kitame amžiuje. Ligos dažnis, priklausomai nuo lyties, yra 2:1 (vyrams ir moterims).

Retroperitoninės fibrozės priežastis nustatoma tik 15 % atvejų. Apskritai ši liga laikoma gana reta. Vieno Suomijos tyrimo duomenimis, paplitimas yra 1,4 iš 100 000 gyventojų, o dažnis – 0,1 iš 100 000 asmenų per metus. [ 1 ] Tačiau kitame tyrime buvo nurodytas didesnis dažnis – 1,3 iš 100 000 gyventojų. [ 2 ]

Vaikystėje patologija pasireiškia tik pavieniais atvejais.

Retroperitoninė fibrozė daugiausia yra dvišalė, nors pasitaiko ir vienpusių pažeidimų. Dažniausia ligos proceso lokalizacija yra IV-V juosmens slankstelių zona, tačiau patologija gali išplisti į visą sritį nuo apatinio stuburo išlinkio iki ureteropelvicinės srities.

Kai patologinis dėmesys pasiekia didelius dydžius, gali būti paveikta aorta ir apatinė tuščioji vena.

Priežastys retroperitoninė fibrozė

Ekspertai vis dar negali tiksliai nustatyti retroperitoninės fibrozės priežasčių. Manoma, kad liga atsiranda dėl uždegiminių arba imuninių reakcijų. Kai kurie gydytojai šią patologiją sieja su sisteminiais jungiamojo audinio sutrikimais. Pagrindinis nustatytas patogenetinis kriterijus yra padidėjusi IgG4 komplekso raiška plazminėse ląstelėse.

Retroperitoninė fibrozė dažnai tampa antrine patologija, kurią sukelia kelios galimos priežastys:

• Ligos, pažeidžiančios inkstus, šlapimtakius ar kitas struktūras, esančias arti retroperitoninio audinio.
• Piktybiniai naviko procesai, įskaitant tiesiosios žarnos vėžį, prostatos karcinomą, šlapimo pūslės vėžį.
• Infekciniai procesai (bruceliozė, tuberkuliozė, toksoplazmozė).
• Inkstų geldelių refliuksas, inkstų trauma su šlapimo ekstravazacija.
• Pilvo trauma, vidinis kraujavimas, limfoproliferaciniai sutrikimai, limfadenektomija, kolektomija, aortos intervencijos.
• Spindulinė terapija, skirta pilvo ir dubens organams.
• Ilgalaikis skalsių preparatų, taip pat bromokriptino, hidralazino, metildopos, didelių antibiotikų ir β blokatorių dozių vartojimas.
• Alerginė netoleravimas vaistams, padidėjusio jautrumo reakcijos į vaistus ir chemines medžiagas atvejai.

Paveldimos polinkio vaidmuo nėra visiškai atmestas: ypač kai kurie retroperitoninės fibrozės išsivystymo atvejai buvo susiję su žmogaus leukocitų žymens HLA-B27 nešiojimu. Šiuo metu tiriamos kitos galimos genetinės sąsajos.

Rizikos veiksniai

Yra keletas žinomų veiksnių, galinčių sukelti retroperitoninę fibrozę. Tai apima:

• piktybiniai naviko procesai;
• lėtinis kasos uždegimas;
• lėtinis hepatitas;
• stuburo tuberkuliozė;
• radiacijos žala;
• juosmens ir pilvo ertmės sužalojimai, vidinis kraujavimas;
• apsinuodijimas (cheminis, medikamentinis).

Daugeliui pacientų nerandama jokio ryšio su jokiais veiksniais. Tokiais atvejais retroperitoninė fibrozė vadinama idiopatinės kilmės.

Pathogenesis

Didžiojoje daugumoje atvejų retroperitoninės fibrozės išsivystymas yra susijęs su limfocitinių plazminių ląstelių, gaminančių IgG4, buvimu. Liga dažnai yra sisteminio pobūdžio, nes fibroziniai pokyčiai taip pat stebimi limfmazgiuose, kasoje ir hipofizės struktūrose. Stebima pažeistų organų naviko edema, fibrozinė sklerozinė reakcija ir įvairaus intensyvumo limfoplazminė infiltracija. Fibrozinis procesas sukelia šlapimtakio ir kraujagyslių tinklo (kraujo ir limfinės) bei inkstų suspaudimą. [ 3 ]

Kai kuriais atvejais retroperitoninės fibrozės susidarymą sukelia piktybinių navikų atsiradimas. Pluoštinio audinio augimas pastebimas esant piktybinėms ląstelėms retroperitoninėje erdvėje arba limfomos, sarkomos atveju, esant metastazėms iš kitų organų. [ 4 ]

Fibrozinę infiltraciją reprezentuoja daugybė limfocitų, limfocitinių plazminių ląstelių, makrofagų ir rečiau neutrofilų. Uždegiminės struktūros yra įsitvirtinusios kolageno sankaupose, kurios jungiasi šalia mažų kraujagyslių. Liga klasifikuojama kaip susijusi su IgG4, jei yra muaro fibrozinis raštas, eozinofilinė infiltracija ir obliteruojantis flebitas. Mieloidinio audinio ląstelės yra degranuliuojamos ir stebima aktyvi uždegiminė-fibrozinė reakcija. [ 5 ]

Simptomai retroperitoninė fibrozė

Klinikinį retroperitoninės fibrozės vaizdą dažniausiai apibūdina šie simptomai:

• neaiškus skausmas pilve, šone, apatinėje nugaros dalyje, kirkšnies srityje;
• periodiškai padidėjusi temperatūra, kuri vėliau normalizuojasi ir vėl pakyla, dažnai lydima šaltkrėčio;
• apatinės kūno dalies patinimas;
• venų sutrikimai, tromboflebitas;
• kartais – padidėjęs kraujospūdis;
• išsekimas;
• viduriavimas, pykinimas, nevirškinimas, padidėjęs dujų susidarymas ir kiti dispepsiniai simptomai;
• inkstų kolikų priepuolis;
• šlapinimosi sutrikimai (dažniausiai – dizurija, hematurija);
• sunkumo jausmas kojose, stiprus nuovargis.

Pirminius retroperitoninės fibrozės simptomus sukelia kraujotakos pablogėjimas pilvo ertmėje. Pradinis klinikinis vaizdas gali apimti šiuos požymius:

• nuobodus pilvo ar nugaros skausmas, kai neįmanoma nustatyti aiškios lokalizacijos;
• skausmas šone, apatinėje galūnėje;
• vienos ar abiejų apatinių galūnių patinimas ir blyškumas.

Ligai progresuojant, skausmas skrandyje tampa stiprus ir atsiranda kitų simptomų:

• apetito praradimas;
• išsekimas;
• temperatūros padidėjimas;
• pykinimas, dispepsija;
• šlapinimosi trūkumas;
• sąmonės aptemimas.

Vėliau gali išsivystyti inkstų nepakankamumo požymiai. [ 6 ]

Pirmieji požymiai

Dažniausias pirmasis retroperitoninės fibrozės pacientų nusiskundimas yra nuolatinis bukas skausmas pilve, juosmens srityje arba dešiniajame ir kairiajame hipochondriume. Skausmas plinta į kirkšnį, išorinius lytinius organus, kojas. Ankstyva patologijos stadija gali pasireikšti vidutiniu temperatūros padidėjimu ir leukocitoze, ESR padidėjimu.

Palaipsniui atsiranda požymių, rodančių retroperitoninių kanalėlių struktūrų suspaudimą: išsivysto arterinė hipertenzija, pielonefritas, hidronefrozė. Lėtinis inkstų nepakankamumas pasireiškia kiek vėliau: per 4 savaites iki dvejų metų. Dalinė arba visiška šlapimtakio obstrukcija pasireiškia maždaug 80 % pacientų, o oligo arba anurija – 40 % atvejų [ 7 ].

Etapai

Klinikiniai retroperitoninės fibrozės simptomai priklauso nuo patologinio proceso stadijos. Paprastai ligai būdingas lėtas vystymasis, laipsniškas progresavimas. Ligos eigos metu ji pereina šiuos etapus:

1. Pradinis ligos vystymosi laikotarpis.
2. Aktyvus laikotarpis, kuriam būdingas ląstelinio ir skaidulinio proceso išplitimas į retroperitonines struktūras.
3. Patologiniame procese dalyvaujančių struktūrų skaidulinių masių suspaudimo laikotarpis. [ 8 ]

Formos

Įprasta atskirti pirminę (idiopatinę) retroperitoninę fibrozę nuo antrinių pažeidimų. Specialistai nurodo autoimuninę idiopatinės retroperitoninės fibrozės kilmę. Antrinė patologija paprastai išsivysto dėl kitų įvairių skausmingų būklių ir ligų:

• piktybiniai navikai;
• infekciniai pažeidimai;
• lėtinės kepenų patologijos;
• žarnyno ligos, kasa;
• urogenitalinės patologijos;
• tuberkulioziniai stuburo pažeidimai;
• įvairios intoksikacijos (įskaitant narkotikų sukeltas). [ 9 ]

Pirminė idiopatinė retroperitoninė fibrozė dažniausiai prasideda retroperitoniniame audinyje, kuris supa klubakaulius, o vėliau išplinta į kryžkaulio iškyšulį ir inkstų vagą [ 10 ].

Komplikacijos ir pasekmės

Kas antram pacientui, sergančiam retroperitonine fibroze, padidėja kraujospūdis, pastebimas šlapimtakių susitraukimas ir tolesnis inkstų nepakankamumo progresavimas [ 11 ].

Nuotolinės komplikacijos gali būti:

• per didelis skysčių kaupimasis pilvo ertmėje (ascitas);
• kraujagyslių sutrikimai (flebitas, trombozė);
• hidrocelė vyrams;
• tulžies latakų obstrukcija, gelta;
• žarnyno nepraeinamumas;
• stuburo suspaudimas, stuburo nervų suspaudimas, nugaros smegenų kraujotakos sutrikimas.

Daugelis komplikacijų gali baigtis mirtimi. Visų pirma, patologiniai procesai šlapimtakiuose išprovokuoja pielonefrito, hidronefrozės, lėtinio inkstų nepakankamumo vystymąsi. Maždaug 30% pacientų inkstuose atsiranda atrofinių pokyčių, stebimi aortos pokyčiai, kurie galiausiai gali sukelti aneurizmos vystymąsi.

Diagnostika retroperitoninė fibrozė

Retroperitoninę fibrozę sunku diagnozuoti. Pirma, ši liga yra gana reta. Antra, ji neturi specifinių simptomų ir yra maskuojama po įvairiomis kitomis patologijomis. Laboratorinių tyrimų rezultatuose nėra specifiškumo. Labai dažnai pacientams skiriamas neteisingas, netikslus gydymas: vietoj retroperitoninės fibrozės gydomos urologinės ir gastroenterologinės patologijos, nesusijusios su fibroziniais procesais. Tuo tarpu liga sunkėja ir plinta, blogindama prognozę.

Norint įtarti retroperitoninės fibrozės buvimą pacientui, gydytojas turi laikytis šio diagnostikos algoritmo:

• Laboratoriniai tyrimai rodo šiuos patologinius pokyčius:
  • padidėjęs uždegimą skatinančių žymenų (ESR, C reaktyviojo baltymo) kiekis;
  • IgG4 padidėjimas virš 135 mg/dl, esant histologiniams požymiams.
• Norint įvertinti inkstų funkciją, privaloma atlikti karbamido, kreatinino ir glomerulų filtracijos greičio tyrimus.
• Šlapimo analizė gali rodyti hematuriją, proteinuriją, mažą savitąjį svorį.
• Instrumentinė diagnostika turėtų apimti vizualizacijos metodus, tokius kaip magnetinio rezonanso tomografija ir kompiuterinė tomografija. Kompiuterinė diagnostika leidžia atskirti idiopatinę ir antrinę fibrozinę patologiją. Ultragarsinis tyrimas būtinas norint patvirtinti pradinę ligos proceso stadiją, gauti hidronefrozės charakteristikas ir nustatyti aortos pokyčius. Norint gauti aiškesnius rezultatus, naudojamas kontrastas. Pozitronų emisijos tomografija skiriama paslėptoms infekcinėms, uždegiminėms ir piktybinėms ligoms nustatyti.
• Diagnozei patikslinti atliekama biopsija. Ankstyvajai fibrozinio proceso vystymosi stadijai būdingas hipervaskulinio audinio su perivaskuliniu limfocitiniu infiltratu, taip pat makrofagų su lipidų intarpais aptikimas. Vėlyvoje retroperitoninės fibrozės vystymosi stadijoje aptinkama būdinga avaskulinė masė, neturinti ląstelinės struktūros.

Diferencialinė diagnostika

Retroperitoninio absceso simptomai dažnai turi daug bendro su kitomis patologinėmis būklėmis, ypač su urologinėmis patologijomis:

• dvišalė hidronefrozė (inkstų lašėjimas);
• šlaplės susiaurėjimai (nenormalus kanalo susiaurėjimas);
• Šlapimtakių achalazija (neuromuskulinė displazija).

Pagrindinis skirtumas tarp retroperitoninės fibrozės ir minėtų patologijų yra šlapimtakių obstrukcija jų sankirtos su klubinėmis kraujagyslėmis srityje: virš šios sankirtos pastebimas šlapimtakių išsiplėtimas, o žemiau jo jokių pokyčių nenustatoma.

Gydymas retroperitoninė fibrozė

Retroperitoninės fibrozės gydymas priklauso nuo tikslios patologijos vietos, jos masto, vidaus organų suspaudimo laipsnio ir infekcinio komponento buvimo. Kadangi liga reta, jos etiologija menkai suprantama, šiuo metu nėra vieningo jos gydymo standarto. Nėra aiškaus konservatyvios terapijos vaidmens ir optimalaus chirurginio gydymo metodo apibrėžimo.

Vaistų vartojimo mastas paprastai priklauso nuo retroperitoninės fibrozės priežasties. Pavyzdžiui, intoksikacijos sukelta fibrozė išnyksta nustojus veikti toksiniam agentui. Jei kalbame apie piktybinį naviko procesą, gydymas yra tinkamas.

Idiopatinė retroperitoninės fibrozės forma daugeliui pacientų išgydoma imunosupresantais ir proteolitiniais vaistais. Pagal indikacijas taikomas priešuždegiminis, antibakterinis, detoksikacinis ir simptominis gydymas. Chirurginis gydymas gali būti skiriamas išsivysčius ūminėms ligoms arba jei vaistų terapija neefektyvi.

Jei diagnozuojamas lėtinis pielonefritas, skiriama tinkama ligos terapija.

Chirurginis gydymas

Pacientams, sergantiems ankstyvos stadijos retroperitonine fibroze be aiškių chirurginio gydymo indikacijų, skiriama vaistų terapija, naudojant kortikosteroidus ir proteolitinius vaistus.

Vis dėlto gana dažnai reikia kreiptis į chirurginį gydymą: operacija vadinama ureterolize, kurios metu šlapimtakiai atpalaiduojami nuo aplinkinių skaidulinių audinių. Kai kuriems pacientams atliekama šlapimtakio rezekcija ir vėlesnė anastomozės įvedimas, plonosios žarnos segmento transplantacija arba protezavimas. [ 12 ], [ 13 ]

Išsivysčiusiose stadijose, esant ryškiai hidronefrozei ir lėtinio pielonefrito išsivystymui, atliekama rekonstrukcinė plastinė chirurgija kartu su šlapimo takų pašalinimu pielo arba nefropielostomijos būdu, punktuojant nefrostomiją ultragarso stebėjimo metu. Po operacijos pacientui skiriamas ilgalaikis kortikosteroidų vartojimas, kuris yra būtinas skaidulų augimui slopinti. Dažniausiai pasirenkamas vaistas yra kortizolis po 25 mg per parą 8–12 savaičių.

Pradinė prednizono dozė yra 1 mg/kg per parą (didžiausia dozė – 80 mg per parą) paprastai skiriama maždaug 4–6 savaites. Vėliau, priklausomai nuo ligos progresavimo, dozę galima palaipsniui mažinti per 1–2 metus. Jei liga nepakankamai reaguoja į gydymą vien steroidais, kartu su steroidais galima vartoti imunosupresantus. Atvejų aprašymuose ir atvejų serijose sėkmingai vartoti šie vaistai: azatioprinas, metotreksatas, mikofenolato mofetilas, ciklofosfamidas, ciklosporinas [ 14 ]. Taip pat vartojami vaistai, kurie pagreitina rezorbciją (Lidase, Longidaza). [ 15 ], [ 16 ]

Prevencija

Specifinė retroperitoninės fibrozės prevencija nebuvo sukurta dėl neaiškių ligos priežasčių. Tai ypač pasakytina apie idiopatines patologijos formas. Antrinės retroperitoninės fibrozės daugeliu atvejų galima išvengti, jei laikomasi šių rekomendacijų:

• atsisakyti blogų įpročių, nerūkyti, nepiktnaudžiauti alkoholiu;
• vengti stresinių situacijų, fizinio ir emocinio pervargimo;
• nepersivalgykite, nebadaukite, valgykite po truputį kelis kartus per dieną;
• pirmenybę teikite aukštos kokybės augalinės ir gyvūninės kilmės maistui, atsisakykite pusgaminių, greito maisto, riebių ir sūrių maisto produktų, rūkytų maisto produktų;
• laikykitės higienos taisyklių, reguliariai valykite dantis, plaukite rankas prieš valgį, taip pat po apsilankymo gatvėje ir tualete;
• daugiau laiko praleisti lauke ir būti fiziškai aktyviems;
• išvengti pilvo traumų;
• Jei atsiranda kokių nors simptomų, kreipkitės į gydytoją ir negydykite savarankiškai;
• po pilvo operacijos griežtai laikykitės visų gydytojo nurodymų ir rekomendacijų;
• vengti hipotermijos ir kūno perkaitimo;
• gerti pakankamai švaraus vandens kiekvieną dieną;
• Valgio metu atkreipkite dėmesį į kruopštų maisto sukramtymą, nesiblaškykite pokalbiais, kompiuteriu ir pan.

Mūsų sveikata labai priklauso nuo mūsų gyvenimo būdo. Todėl šių paprastų taisyklių laikymasis padės ją palaikyti ir išsaugoti daugelį metų.

Prognozė

Retroperitoninė fibrozė yra reta ir sunkiai diagnozuojama liga, dėl kurios dažnai pavėluotai pradedamas gydymas ir ilgai neefektyvus gydymas vaistais. Dažnai pacientai klaidingai gydomi dėl kitų panašių patologijų arba nukreipiamas gydymas, siekiant pašalinti jau išsivysčiusias komplikacijas, tokias kaip arterinė hipertenzija, navikiniai procesai, lėtinis enterokolitas, cholecistopankreatitas, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opiniai pažeidimai, pielonefritas, hidronefrozė, lėtinis inkstų nepakankamumas, anurija ir kt.

Ankstyvas gydymo pradėjimas gali žymiai pagerinti patologijos prognozę. Ankstyvosiose vystymosi stadijose retroperitoninė fibrozė gerai reaguoja į gydymą kortikosteroidais, tačiau terapija turėtų būti skiriama prieš išsivystant negrįžtamiems fibroziniams procesams. Atsinaujinimo dažnis nutraukus gydymą svyruoja nuo mažiau nei 10 iki 30 %, nors vienoje serijoje buvo pranešta apie daugiau nei 70 % atsinaujinimo dažnį [ 17 ]. Išplitusi liga gydoma tik chirurginiu būdu, o mirtingumas priklauso nuo obstrukcijos laipsnio ir su ja susijusių komplikacijų.

Reta liga – retroperitoninė fibrozė – pasižymi per dideliu skaidulinio audinio išvešėjimu už užpakalinio išorinio skrandžio ir žarnyno paviršiaus, t. y. retroperitoninėje erdvėje. Skaidulinis audinys yra šiurkštus, tankus ir auga srityje tarp stuburo ir tokių organų kaip kasa, inkstai, šlapimtakiai ir kt. Kai išvešėjimas yra didelis, šiems organams daromas spaudimas, dėl kurio atsiranda antrinių patologijų ir simptomų.

Retroperitoninė fibrozė turi ir kitą pavadinimą – Ormondo liga. Šis pavadinimas kilo dėl to, kad būtent urologas dr. Ormondas pirmasis aprašė šią ligą praėjusio amžiaus viduryje ir susiejo ją su nespecifiniu uždegiminiu procesu retroperitoniniame audinyje. Taip pat yra ir kitų retesnių terminų: fibrozinis peritonitas, retroperitoninė fibrozė ir kt. [ 18 ]