Retroperitoneumo fibrozė

Tokiai retai ligai kaip retroperitoninei fibrozei būdingas per didelis pluoštinio audinio augimas už užpakalinio išorinio skrandžio ir žarnyno paviršiaus – tai yra retroperitoninėje erdvėje. Skaidulinis audinys yra šiurkštus, tankus, auga srityje tarp stuburo ir organų, tokių kaip kasa, inkstai, šlapimtakiai ir kt. Stipriai augant, šie organai daro spaudimą, dėl kurio atsiranda antrinių patologijų ir simptomų..

Retroperitoninės erdvės fibrozė turi kitą pavadinimą - Ormondo liga. Toks pavadinimas atsirado dėl to, kad būtent urologas Ormondas praėjusio amžiaus viduryje pirmą kartą aprašė ligą ir susiejo ją su nespecifiniu retroperitoninio audinio uždegiminiu procesu. Yra ir kitų rečiau paplitusių terminų: fibrozinis peritonitas, retroperitoninė fibrozė ir kt. 

Epidemiologija

Retroperitoninė fibrozė dažniau diagnozuojama 40–60 metų vyrams, tačiau gali pasireikšti ir bet kuriame kitame amžiuje. Ligos dažnis priklausomai nuo lyties yra 2:1 (vyrai ir moterys).

Retroperitoninės fibrozės priežastį galima nustatyti tik 15 proc. Apskritai liga laikoma gana reta. Vienas Suomijos tyrimas parodė, kad paplitimas yra 1,4 atvejo 100 000 gyventojų ir 0,1 atvejo 100 000 asmeninių metų. [1]Tačiau kitame tyrime nustatytas didesnis dažnis – 1,3 atvejo 100 000.[2]

Vaikystėje patologija pasireiškia tik pavieniais atvejais.

Retroperitoninė fibrozė dažniausiai yra dvišalė, nors pasitaiko ir vienpusio pažeidimo. Dažniausia ligos proceso lokalizacija yra IV-V juosmens slankstelių zona, tačiau patologija gali išplisti į visą sritį nuo apatinio stuburo vingio iki dubens-šlapimtakio srities.

Pasiekus didelį patologinio židinio dydį, gali būti pažeista aorta ir apatinė tuščioji vena.

Priežastys retroperitoninė fibrozė

Ekspertai vis dar negali nurodyti tikslių retroperitoninės fibrozės atsiradimo priežasčių. Manoma, kad liga atsiranda dėl uždegiminių ar imuninių reakcijų. Kai kurie gydytojai patologijos atsiradimą sieja su sisteminiais jungiamojo audinio sutrikimais. Nustatytas pagrindinis patogenetinis kriterijus yra padidėjusi IgG4 komplekso ekspresija plazmos ląstelėse.

Retroperitoninė fibrozė dažnai tampa antrine patologija dėl kelių galimų priežasčių:

• Ligos, pažeidžiančios inkstus, šlapimtakius ar kitas struktūras, esančias arti retroperitoninio audinio.
• Piktybiniai navikai, įskaitant tiesiosios žarnos vėžį, prostatos vėžį, šlapimo pūslės vėžį.
• Infekciniai procesai (bruceliozė, tuberkuliozė, toksoplazmozė).
• Dubens ir inkstų refliuksas, inkstų pažeidimas su šlapimo ekstravazacija.
• Pilvo traumos, vidiniai kraujavimai, limfoproliferaciniai sutrikimai, limfadenektomijos operacijos, kolektomija, aortos intervencijos.
• Spindulinė terapija su poveikiu pilvo ertmės ir mažojo dubens organams.
• Ilgalaikis skalsių preparatų, taip pat bromkriptino, hidralazino, metildopos, didelių antibiotikų ir β adrenoblokatorių dozių vartojimas.
• Alerginis netoleravimas vaistams, padidėjusio jautrumo reakcijų vaistams ir cheminėms medžiagoms atvejai.

Paveldimo polinkio vaidmuo nėra visiškai atmestas: ypač kai kurie retroperitoninės fibrozės atvejai buvo susiję su žmogaus leukocitų žymens HLA-B27 nešiojimu. Šiuo metu tiriamos kitos galimos genetinės asociacijos.

Rizikos veiksniai

Yra keletas veiksnių, galinčių sukelti retroperitoninės fibrozės susidarymą. Jie apima:

• naviko piktybiniai procesai;
• lėtinis kasos uždegimas;
• lėtinis hepatitas;
• stuburo tuberkuliozė;
• radiacinė žala;
• apatinės nugaros dalies ir pilvo ertmės sužalojimai, vidiniai kraujavimai;
• intoksikacija (cheminė, narkotinė).

Daugelis pacientų neranda jokio ryšio su jokiais veiksniais. Tokiais atvejais kalbama apie idiopatinę retroperitoninės fibrozės kilmę.

Pathogenesis

Daugeliu atvejų retroperitoninės fibrozės išsivystymas yra susijęs su limfocitinių plazmos ląstelių, gaminančių IgG4, buvimu. Liga dažnai yra sisteminio pobūdžio, nes fibroziniai pokyčiai taip pat pastebimi limfmazgiuose, kasoje ir hipofizės struktūrose. Pastebima pažeistų organų naviko edema, pluoštinė sklerozinė reakcija ir įvairaus intensyvumo limfoplazminė infiltracija. Dėl pluoštinio proceso suspaudžiamas šlapimtakis ir kraujagyslės (kraujotakos ir limfinės sistemos), taip pat inkstai.[3]

Kai kuriais atvejais retroperitoninė fibrozė susidaro dėl piktybinių navikų atsiradimo. Skaidulinio audinio padaugėja esant piktybinėms ląstelėms retroperitoninėje erdvėje arba esant limfomai, sarkomai, esant metastazėms iš kitų organų.[4]

Skaidulinį infiltratą atstovauja daugybiniai limfocitai, limfocitiniai plazmocitai, makrofagai, rečiau neutrofilai. Priešuždegiminės struktūros yra įsiterpusios į kolageno grupes, kurios susilieja šalia mažų kraujagyslių. Liga klasifikuojama kaip susijusi su IgG4, jei yra muare pluoštinis modelis, eozinofilinė infiltracija, obliteruojantis flebitas. Mieloidinės serijos audinių ląstelės yra degranuliuotos, atsekama aktyvi uždegiminė-fibrozinė reakcija.[5]

Simptomai retroperitoninė fibrozė

Klinikinis retroperitoninės fibrozės vaizdas dažniausiai apibūdinamas šiais simptomais:

• neryškus pilvo, šono, apatinės nugaros dalies, kirkšnies skausmas;
• periodiškai pakyla temperatūra, kuri vėliau normalizuojasi ir vėl pakyla, dažnai lydima šaltkrėtis;
• apatinės kūno dalies patinimas;
• venų sutrikimai, tromboflebitas;
• kartais - padidėjęs kraujospūdis;
• išsekimas;
• viduriavimas, pykinimas, virškinimo sutrikimai, padidėjęs dujų susidarymas ir kiti dispepsiniai reiškiniai;
• inkstų dieglių priepuolis;
• šlapinimosi sutrikimai (dažniau - dizurija, hematurija);
• sunkumo jausmas kojose, didelis nuovargis.

Pirminė retroperitoninės fibrozės vystymosi simptomatika yra dėl kraujotakos pablogėjimo pilvo ertmėje. Pradinis klinikinis vaizdas gali apimti šiuos požymius:

• nuobodus pilvo ar nugaros skausmas, nesugebėjimas nustatyti aiškios lokalizacijos;
• skausmas šone, apatinėje galūnėje;
• vienos ar dviejų apatinių galūnių patinimas ir blyškumas.

Ligai progresuojant, pilvo skausmas tampa stiprus, atsiranda kitų simptomų:

• apetito praradimas;
• išsekimas;
• temperatūros kilimas;
• pykinimas, dispepsija;
• šlapinimosi trūkumas;
• sąmonės drumstimas.

Ateityje gali atsirasti inkstų nepakankamumo požymių.[6]

Pirmieji ženklai

Dažniausias pirmasis pacientų, sergančių retroperitonine fibroze, nusiskundimas yra nuolatinis nuobodus pilvo, apatinės nugaros dalies arba dešinės ir kairės hipochondrijos skausmas. Skausmas spinduliuoja į kirkšnį, išorinius lytinius organus, kojas. Ankstyvoji patologijos stadija gali pasireikšti vidutiniu temperatūros padidėjimu ir leukocitoze, ESR padidėjimu. 

Palaipsniui atsiranda požymių, rodančių kanalėlių retroperitoninių struktūrų suspaudimą: išsivysto arterinė hipertenzija, pielonefritas, hidronefrozė. Lėtinis inkstų nepakankamumas pasireiškia šiek tiek vėliau: nuo 4 savaičių iki dvejų metų. Dalinis arba visiškas šlapimtakio obturacija pasireiškia maždaug 80 % pacientų, o oligo arba anurija išsivysto 40 % atvejų.[7]

Etapai

Klinikiniai retroperitoninės fibrozės simptomai priklauso nuo patologinio proceso stadijos. Paprastai ligai būdingas lėtas vystymasis, laipsniškas progresavimas. Per savo eigą liga praeina tokiais etapais:

1. Pradinis ligos vystymosi laikotarpis.
2. Aktyvus laikotarpis, kuriam būdingas ląstelinio ir pluoštinio proceso plitimas į retroperitonines struktūras.
3. Patologiniame procese dalyvaujančių struktūrų pluoštinių masių suspaudimo laikotarpis.[8]

Formos

Įprasta atskirti pirminę (idiopatinę) retroperitoninę fibrozę ir antrinį pažeidimą. Specialistai nurodo autoimuninę idiopatinės retroperitoninės fibrozės kilmę. Antrinė patologija dažniausiai išsivysto dėl kitų įvairių skausmingų būklių ir ligų:

• piktybiniai navikai;
• infekciniai pažeidimai;
• lėtinės kepenų patologijos;
• žarnyno, kasos ligos;
• urogenitalinės patologijos;
• tuberkulioziniai stuburo pažeidimai;
• įvairios intoksikacijos (įskaitant vaistus).[9]

Pirminė idiopatinė retroperitoninė fibrozė dažniausiai prasideda nuo retroperitoninio audinio, kuris supa klubines kraujagysles, toliau plinta į kryžkaulio iškyšulį ir inksto šlaunikaulį.[10]

Komplikacijos ir pasekmės

Kas antram pacientui, sergančiam retroperitonine fibroze, padidėja kraujospūdis, suspaudžiamas šlapimtakis ir toliau vystosi inkstų nepakankamumas.[11]

Ilgalaikės komplikacijos gali būti:

• per didelis skysčių kaupimasis pilvo ertmėje (ascitas);
• kraujagyslių sutrikimai (flebitas, trombozė);
• vyrų hidrocelė;
• tulžies latakų nepraeinamumas, gelta;
• žarnyno nepraeinamumas;
• stuburo suspaudimas, stuburo nervų suspaudimas, sutrikęs nugaros smegenų aprūpinimas krauju.

Daugelis komplikacijų gali būti mirtinos. Visų pirma, patologiniai procesai šlapimtakiuose provokuoja pielonefrito, hidronefrozės ir lėtinio inkstų nepakankamumo vystymąsi. Maždaug 30% pacientų yra atrofinių inkstų pakitimų, stebimi aortos pokyčiai, kurie ilgainiui gali sukelti aneurizmos vystymąsi.

Diagnostika retroperitoninė fibrozė

Retroperitoninę fibrozę sunku diagnozuoti. Pirma, liga yra gana reta. Antra, jis neturi specifinių simptomų ir užmaskuoja daugybę kitų patologijų. Laboratorinių tyrimų rezultatuose nėra specifiškumo. Labai dažnai pacientams skiriamas neteisingas, netikslus gydymas: vietoj retroperitoninės fibrozės gydomos urologinės ir gastroenterologinės patologijos, nesusijusios su fibroziniais procesais. Tuo tarpu liga paūmėja ir išplinta, blogėja prognozė.

Norėdami įtarti, kad pacientui yra retroperitoninė fibrozė, gydytojas turi laikytis tokio diagnostikos algoritmo:

• Laboratoriniai tyrimai rodo šiuos patologinius pokyčius:
  • padidėjęs priešuždegiminių žymenų kiekis (ESR, C reaktyvusis baltymas);
  • IgG4 padidėjimas daugiau nei 135 mg / dl histologinių požymių fone.
• Privalomi tyrimai yra šlapalo, kreatinino kiekis, glomerulų filtracijos greitis – inkstų funkcijai įvertinti.
• Šlapimo analizė gali rodyti hematuriją, proteinuriją, mažą savitąjį svorį.
• Instrumentinė diagnostika turėtų apimti vaizdo gavimo metodus, tokius kaip magnetinio rezonanso tomografija ir kompiuterinė tomografija. Kompiuterinė diagnostika leidžia atskirti idiopatinę ir antrinę fibrozinę patologiją. Ultragarsinis tyrimas būtinas norint patvirtinti pradinį ligos proceso vystymosi etapą, gauti hidronefrozės požymius, nustatyti aortos pokyčius. Norint gauti aiškesnių rezultatų, naudojamas kontrastas. Norint atskleisti paslėptas infekcines-uždegimines ir piktybines ligas, skiriama pozitronų emisijos tomografija.
• Diagnozei patikslinti nurodoma biopsija. Ankstyvasis pluoštinio proceso vystymosi etapas pasižymi hipervaskulinio audinio su perivaskuliniu limfocitiniu infiltratu, taip pat makrofagų su lipidų inkliuzais aptikimu. Vėlyvoje retroperitoninės fibrozės vystymosi stadijoje aptinkama būdinga avaskulinė masė, kuri neturi ląstelių struktūros.

Diferencialinė diagnostika

Retroperitoninio absceso simptomai dažnai turi daug bendro su kitomis patologinėmis sąlygomis, ypač su urologinėmis patologijomis:

• dvišalė hidronefrozė (inkstų lašeliai);
• šlapimtakio susiaurėjimas (nenormalus kanalo susiaurėjimas);
• šlapimtakių achalazija (neuroraumeninė displazija).

Pagrindinis skirtumas tarp retroperitoninės fibrozės ir pirmiau minėtų patologijų yra šlapimtakių užsikimšimas jų susikirtimo su klubinėmis kraujagyslėmis srityje: virš šios sankryžos pastebimas šlapimtakių išsiplėtimas, o žemiau jos neaptikta jokių pakitimų.

Gydymas retroperitoninė fibrozė

Retroperitoninės fibrozės terapinės priemonės priklauso nuo tikslios patologijos vietos, jos masto, nuo vidaus organų suspaudimo laipsnio ir infekcinio komponento buvimo. Kadangi liga yra reta ir menkai suprantama etiologija, šiandien nėra vieno jos gydymo standarto. Nėra aiškaus konservatyvios terapijos vaidmens ir optimalaus chirurginio gydymo metodo apibrėžimo.

Medicininių priemonių mastas apskritai priklauso nuo pagrindinės retroperitoninės fibrozės išsivystymo priežasties. Pavyzdžiui, intoksikacinė fibrozė išnyksta pasibaigus toksinio agento veikimui. Jei kalbame apie piktybinį naviko procesą, gydymas yra tinkamas.

Idiopatinė retroperitoninės fibrozės forma daugeliui pacientų išgydoma naudojant imunosupresantus ir proteolitinius vaistus. Pagal indikacijas jie naudojasi priešuždegiminiu, antibakteriniu, detoksikuojančiu ir simptominiu gydymu. Chirurgija gali būti paskirta esant ūmioms būklėms arba esant neveiksmingoms medicinos priemonėms.

Jei diagnozuojamas lėtinis pielonefritas, skiriamas tinkamas ligos gydymas.

Chirurgija

Pacientams, kuriems yra pradinė retroperitoninės fibrozės stadija be aiškių chirurginio gydymo indikacijų, skiriamas gydymas vaistais, naudojant kortikosteroidus ir proteolitinius vaistus.

Nepaisant to, gana dažnai tenka griebtis chirurginio gydymo: operacija vadinama ureterolize, kurios metu šlapimtakiai išleidžiami iš aplinkinio pluoštinio audinio. Kai kuriems pacientams reikalinga šlapimtakio rezekcija ir tolesnė anastomozė, plonosios žarnos segmento transplantacija arba protezavimas.[12], [13]

Pažengusiame etape, esant sunkiai hidronefrozei ir išsivystant lėtiniam pielonefritui, rekonstrukcinė plastinė chirurgija atliekama kartu su šlapimo kanalo pašalinimu pyelo arba nefropielostomijos metodu, punkcinė nefrostomija prižiūrint ultragarsu. Po operacijos pacientui skiriama ilgalaikė kortikosteroidų parama, kuri būtina fibroziniam augimui slopinti. Dažniausiai pasirenkamas vaistas yra 25 mg kortizolio per parą 8-12 savaičių.

Pradinė prednizono dozė 1 mg/kg per parą (didžiausia dozė – 80 mg per parą) paprastai skiriama maždaug 4–6 savaites. Ateityje dozę galima palaipsniui mažinti per 1-2 metus, priklausomai nuo ligos progresavimo. Jei liga blogai reaguoja į gydymą vien steroidais, kartu su steroidais gali būti vartojami imunosupresantai. Agentai, kurie buvo akivaizdžiai sėkmingai naudojami atvejų ataskaitose ir atvejų serijose, yra azatioprinas, metotreksatas, mikofenolato mofetilas, ciklofosfamidas, ciklosporinas. [14]Papildomai naudojami vaistai, greitinantys rezorbciją (Lidazė, Longidazė).[15], [16]

Prevencija

Specifinė retroperitoninės fibrozės vystymosi prevencija nebuvo sukurta dėl neaiškių ligos priežasčių. Tai ypač pasakytina apie idiopatines patologijos formas. Daugeliu atvejų antrinės retroperitoninės fibrozės galima išvengti, jei laikomasi šių rekomendacijų:

• atsisakyti žalingų įpročių, nerūkyti, nepiktnaudžiauti alkoholiu;
• vengti stresinių situacijų, fizinio ir emocinio pervargimo;
• nepersivalgyti, nebadauti, valgyti po truputį kelis kartus per dieną;
• pirmenybę teikti aukštos kokybės augalinės ir gyvūninės kilmės maistui, atsisakyti pusgaminių, greito maisto, riebaus ir sūraus maisto, rūkytos mėsos;
• laikytis higienos taisyklių, reguliariai valytis dantis, nusiplauti rankas prieš valgį, taip pat apsilankius gatvėje ir tualete;
• dažniau būti gryname ore, stebėti fizinį aktyvumą;
• išvengti pilvo traumų;
• jei atsiranda kokių nors simptomų, kreipkitės į gydytoją, nesigydykite;
• po pilvo ertmės operacijų griežtai laikytis visų gydytojo nurodymų ir rekomendacijų;
• išvengti hipotermijos ir kūno perkaitimo;
• kasdien gerti pakankamai švaraus vandens;
• valgydami atkreipkite dėmesį, kad maistą gerai sukramtytų, nesiblaškykite nuo pokalbių, kompiuterio ir pan.

Mūsų sveikata labai priklauso nuo mūsų gyvenimo būdo. Todėl šių paprastų taisyklių laikymasis padės išlaikyti ir išsaugoti daugelį metų.

Prognozė

Retroperitoninė fibrozė yra reta ir sunkiai diagnozuojama liga, dėl kurios gydymas dažnai atidedamas, o gydymo priemonės ilgai neveiksmingos. Dažnai pacientai klaidingai gydomi dėl kitų panašių patologijų arba terapija nukreipiama į jau išsivysčiusių komplikacijų, tokių kaip arterinė hipertenzija, navikiniai procesai, lėtinis enterokolitas, cholecistopankreatitas, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos, pielonefritas, hidronefrozė, lėtinis inkstų nepakankamumas, anurija ir kt., šalinimą.

Ankstesnis gydymo priemonių pradėjimas gali žymiai pagerinti patologijos prognozę. Retroperitoninė fibrozė pradinėse vystymosi stadijose gerai reaguoja į gydymą kortikosteroidiniais vaistais, tačiau gydymas turi būti paskirtas prieš atsirandant negrįžtamiems fibroziniams procesams. Atkryčių dažnis nutraukus gydymą svyravo nuo 10–30 %, nors vienoje serijoje buvo pranešta apie daugiau nei 70 % atkryčių dažnį. [17]Pažengusi liga gydoma tik chirurgine intervencija, o mirtingumas priklauso nuo obstrukcijos laipsnio ir su ja susijusių komplikacijų.

Tokiai retai ligai kaip retroperitoninei fibrozei būdingas per didelis pluoštinio audinio augimas už užpakalinio išorinio skrandžio ir žarnyno paviršiaus – tai yra retroperitoninėje erdvėje. Skaidulinis audinys yra šiurkštus, tankus, auga srityje tarp stuburo ir organų, tokių kaip kasa, inkstai, šlapimtakiai ir kt. Stipriai augant, šie organai daro spaudimą, dėl kurio atsiranda antrinių patologijų ir simptomų..

Retroperitoninės erdvės fibrozė turi kitą pavadinimą - Ormondo liga. Toks pavadinimas atsirado dėl to, kad būtent urologas Ormondas praėjusio amžiaus viduryje pirmą kartą aprašė ligą ir susiejo ją su nespecifiniu retroperitoninio audinio uždegiminiu procesu. Yra ir kitų rečiau paplitusių terminų: fibrozinis peritonitas, retroperitoninė fibrozė ir kt.[18]