Ryklės svetimkūniai: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Svetimkūniai ryklėje priskiriami žalingiems veiksniams, nes jų poveikis ryklės sienelei gali sukelti įbrėžimus, gleivinės pradūrimus ir pažeisti gilesnius ryklės sluoksnius. Jie klasifikuojami pagal atsiradimo pobūdį (egzogeniniai, endogeniniai), pagal lokalizaciją (nosiaryklė, burnos ryklė, gerklų ryklė), pagal atsiradimo sąlygas (aplaidumas, tyčia, atsitiktinumas).

Patogenezė ir klinikinis vaizdas. Ryklė yra pagrindinė kliūtis svetimkūniams, neleidžianti jiems prasiskverbti į kvėpavimo takus ir stemplę. Tai palengvina daugybė anatominių sąlygų ir refleksų, slypinčių svetimkūnių kelyje. Pagrindinis apsaugos nuo svetimkūnių mechanizmas yra ryklės sfinkterio refleksinis spazmas, atsirandantis reaguojant į svetimkūnio pojūtį burnos ertmėje arba gerklose. Buitiniai svetimkūniai dažniausiai lokalizuojasi gomurio tonzilėse, burnos ertmės užpakalinėje sienelėje, šoniniuose keteruose, tarpuose tarp gomurio lankų, antgerklio duobėje, liežuvio tonzilėse ir piraforminiuose sinusuose. Dažniausiai tai maži kaulai ir daiktai, patekę į burnos ertmę su maistu arba sąmoningai laikomi lūpomis (vinys, smeigtukai, varžtai ir kt.). Dažnai svetimkūniais tampa išimamais protezais, išnirusiais miego metu. Įsmigę aštrūs maži svetimkūniai sukelia didelį diskomfortą, nes jie sukelia skausmą ir dažnai ryklės raumenų spazmus ryjant, kalbant ir net kvėpuojant, atimdami pacientui ne tik normalų maitinimąsi per burną, bet ir miegą. Burnos ir ryklės svetimkūniai paprastai gerai matomi ir lengvai pašalinami. Padėtis blogesnė su plonais žuvų kaulais, kuriuos daug sunkiau aptikti. Gerklų ir gerklų ryklės svetimkūniai taip pat prastai matomi, ypač kriauklinių sinusų srityje, tarp liežuvio šaknies ir antgerklio, arytenoidinių raukšlių srityje. Svetimkūnių ryklėje skausmas ypač ryškus tuščia gerkle. Jie gali plisti į ausį, gerklas, sukelti gerklės skausmą ir kosulį. Svetimkūnio įsiskverbimo vietoje aplinkiniuose audiniuose gali išsivystyti uždegiminė reakcija, kartais – pilvaplėvės abscesas, o giliai įsiskverbus – retrofaringinis abscesas. Svetimkūnių lokalizacija nosiaryklėje yra retas reiškinys. Šie svetimkūniai atsiranda dėl įvairių priežasčių: danties ištraukimo metu arba manipuliuojant nosies ertme, arba išstumiant svetimkūnius iš gerklų dalies su aštriu kosulio stūmimu. Dažniau nosiaryklės svetimkūniai stebimi esant minkštojo gomurio paralyžiui.

Didžiausią pavojų kelia svetimkūniai gerklose ir ryklėje. Jie sukelia tokį stiprų skausmą, kad ryti tampa neįmanoma. Kadangi svetimkūniai ryklėje sukelia gausų seilėtekį, negalėjimas nuryti seilių dėl skausmo sukelia jų išsiskyrimą iš burnos ertmės per lūpas, kurios suminkštėja ir uždega. Dideli svetimkūniai gerklose ir ryklėje spaudžia gerklas, sukeldami išorinio kvėpavimo sutrikimą. Ypač pavojingi yra elastingi svetimkūniai, pavyzdžiui, mėsiniai, kurie dėl apatinių susitraukiančių raumenų spazmo stipriai užkemša gerklų ir nepalieka nė menkiausio tarpo (kas dažniausiai būdinga kietiems kūnams) orui praeiti. Yra daugybė pavyzdžių, kai žmonės miršta nuo mėsinių svetimkūnių gerklose ir ryklėje.

Ypatinga svetimkūnių ryklėje kategorija yra gyvi objektai (askaridės, dėlės). Pirmieji (endogeniniai) patenka retrogradiniu būdu iš žarnyno, antrieji – geriant vandenį iš tvenkinio. Endogeniniams svetimkūniams taip pat priskiriami gomurio tonzilių suakmenėjimai, kurie atsiranda kriptose prisisotinus jų kazeoziniu turiniu kalcio druskomis (panašiai kaip pirminės plaučių tuberkuliozės suakmenėjimai gerklės limfmazgiuose), taip pat kalcifikuojantis tonzilių abscesams.

Diagnozė nustatoma remiantis anamneze, endoskopiniu vaizdu ir (jei yra rentgenokontrastinio svetimkūnio požymių) rentgeno tyrimu. Esant žemai esančiam svetimkūniui, naudojama tiesioginė hipofaringoskopija, ypač jei svetimkūnis yra už žiedinės kremzlės. Jei svetimkūnio nerandama, vadovaujamasi vietine uždegimine reakcija: hiperemija, edema, dilimu. Jei svetimkūnio paieška nesėkminga, skiriamas edemą slopinantis gydymas, analgetikai ir raminamieji vaistai, taip pat antibiotikai. Pasitaiko, kad svetimkūnis, prieš giliau prasiskverbdamas į stemplę (skrandį), pažeidžia ryklės gleivinę, dėl to atsiranda skausmas, tačiau šių pojūčių intensyvumas nėra toks ryškus kaip esant svetimkūniui, o rijimo judesiai atliekami laisviau, be išorinio seilėtekio. Jei yra nusiskundimų dėl diskomforto ir skausmo krūtinkaulio srityje, reikėtų įtarti svetimkūnį stemplėje ir imtis atitinkamų priemonių.

Svetimkūnių gydymas atliekamas juos pašalinant. Įdomus yra V. I. Voyacheko požiūris į LOR organų svetimkūnių gydymo taktiką, kurį autorius atspindi šioje svetimkūnių lokalizacijos variantų ir galimų veiksmų su jais klasifikacijoje.

• 1 variantas. Svetimkūnį sunku pasiekti, tačiau jis nekelia tiesioginio pavojaus pacientui. Tokio svetimkūnio pašalinimas gali būti atidėtas ir atliekamas specialisto tinkamomis sąlygomis.
• 2 variantas. Svetimkūnis sunkiai pasiekiamas ir kelia tam tikrą pavojų pacientui, bet ne gyvybei. Tokio svetimkūnio pašalinimas atliekamas kuo skubiau specializuotame skyriuje.
• 3 variantas. Svetimkūnis yra lengvai pasiekiamas ir nekelia tiesioginio pavojaus pacientui. Tokį svetimkūnį LOR specialistas klinikoje ar ligoninėje gali pašalinti be ypatingos skubos, bet per artimiausias kelias valandas.
• 4 variantas. Svetimkūnis yra lengvai prieinamas ir kelia tam tikrą pavojų pacientui, bet ne gyvybei. Tokį svetimkūnį LOR specialistas klinikoje ar ligoninėje gali pašalinti be ypatingos skubos, bet per artimiausias kelias valandas.

Jei svetimkūnis kelia tiesioginę grėsmę gyvybei (obstrukcinė asfiksija), jį bandoma pašalinti įvykio vietoje, prieš atvykstant specialiajai greitosios medicinos pagalbos komandai, dalyvaujantiesiems skaitmeniniu būdu. Tam nukentėjusysis paguldomas ant pilvo ir du pirštai įkišami išilgai burnos ertmės šoninės sienelės į gerklą ir jais apeinamas svetimkūnis nuo šoninės sienelės, pirštai įkišami už jo ir išimami į burnos ertmę. Pašalinus svetimkūnį, prireikus taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija ir kitos gaivinimo priemonės.

Šaudymo būdu aptiktų kaklo ir ryklės svetimkūnių atveju dažnai naudojami nestandartiniai šių kūnų pasiekimo būdai. Pavyzdžiui, Yu. K. Yanov ir LN Glaznikov (1993) nurodo, kad daugeliu atvejų tikslingiau (saugiau ir prieinamiau) prieiti prie svetimkūnio per kontralateralinį pjūvį. Pavyzdžiui, žaizdos objektas, įsmigęs į kaklą užpakaline priekine kryptimi mastoidinės ataugos lygyje už sternocleidomastoideus raumens, pagal V. I. Voyacheko klasifikaciją priskiriamas sunkiai pasiekiamiems svetimkūniams. Jo pašalinimas išoriniu priėjimu kelia veido ir kitų nervų pažeidimo riziką. Atlikus tinkamą rentgeno tyrimą ir nustačius svetimkūnio padėtį, jį galima pašalinti per burnos ertmę.

Šaudymo metu atsiradusiems svetimkūniams, prasiskverbusiems pro šoninį kaklo paviršių, pašalinti dažniausiai naudojamas žaizdos kanalas, tuo pačiu metu atliekant chirurginį žaizdos gydymą. Kai kuriais atvejais metaliniam svetimkūniui žaizdoje aptikti naudojamas specialus chirurginis metalo detektorius arba jis ieškomas ultragarsiniu skenavimu. Jei minėtų šautinių svetimkūnių yra gerklų gerklų dalyje ir neįmanoma panaudoti žaizdos kanalo, naudojamas vienas iš skersinės faringotomijos tipų.

Vizualiai kontroliuojami svetimkūniai šalinami nosies arba Bruningo žnyplėmis. Migdolų akmenys šalinami tonzilektomijos būdu. Didžiausi sunkumai kyla šalinant svetimkūnį iš gerklų dalies. Suleidus anestezijos ir atropino seilėtekiui mažinti, svetimkūniai šalinami vizualiai kontroliuojant, naudojant gerklų veidrodėlį su gerklų žnyplėmis. Sunkiai pasiekiamiems svetimkūniams, esantiems piriforminiuose sinusuose arba retrolaringinėje erdvėje, taikoma tiesioginė laringoskopija, kurią reikia atlikti atsargiai, taikant pakankamai gilią vietinę nejautrą, kad būtų išvengta gerklų spazmo. Gerklų dalyje įstrigę protezai, ypač jei šioje srityje yra edema ir jei jų negalima pašalinti natūraliai, šalinami vienu iš faringotomijos metodų. Priklausomai nuo svetimkūnių vietos, naudojama skersinė po liežuviu arba virš liežuvio atliekama arba skersinė-lateralinė faringotomija.

Mūsų nuomone, mažiausiai traumuojanti ir užtikrinanti plačią prieigą prie gerklų dalies ryklės yra skersinė po liežuviu atliekama faringotomija (pirmą kartą Rusijoje atlikta 1889 m. N. V. Sklifosovskio). Jos atlikimo technika yra tokia.

Ties apatiniu poliežuvinio kaulo kraštu padaromas 8–10 cm ilgio odos pjūvis. Tiesiai prie kaulo perpjaunami sternopoliežuvinis, sarkopoliežuvinis ir skydliaukės poliežuvinis raumenys, po to – skydliaukės poliežuvinė membrana. Poliežuvinis kaulas traukiamas aukštyn ir į priekį, laikant už jo užpakalinio paviršiaus, praduriamas priešgerklinis tarpas. Perpjaunamas riebalinis audinys ir gleivinė, praduriama ryklė tarp liežuvio šaknies ir antgerklio. Suradus ir pašalinus nešautinį svetimkūnį, žaizda sluoksnis po sluoksnio susiuvama. Pašalinus šautinį svetimkūnį, šautinė žaizda chirurginiu būdu gydoma išlaikant drenažą, o faringotomijos metu padaryta žaizda sluoksnis po sluoksnio susiuvama, paliekant joje 1–2 dienas plonus guminius drenus. Kartu skiriami plataus spektro antibiotikai, dekongestantai ir raminamieji vaistai. Jei reikalinga platesnė prieiga prie gerklų ir ryklės, skydliaukės kremzlė patraukiama žemyn, žaizda praplatinama kabliukais ir ištraukiamas antgerklis, susiūtas siūlu. Jei operacijos neįmanoma atlikti taikant vietinę infiltracinę nejautrą, atliekama tracheotomija ir operacija atliekama taikant intratrachealinę nejautrą. Gerklų ir ryklės pažeidimo atveju, kai pažeidžiamos gerklos, tracheostomija išsaugoma tol, kol pacientas visiškai pasveiksta ir normalizuojasi kvėpavimas natūraliais kanalais.

Svetimkūnių šalinimas iš nosiaryklės turi būti atliekamas atsargiai, patikimai fiksuojant kūną šalinimo instrumentu, kad būtų išvengta atsitiktinio patekimo į apatines ryklės, gerklų ir stemplės dalis. Šiuo atveju, kontroliuojant kitos rankos antruoju pirštu, į nosiaryklę įkišamos lanko formos žnyplės, o pacientas guli ant nugaros, galva atlošta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]