Lytinio vystymosi sutrikimų gydymas

Įgimtos seksualinės raidos patologijos gydymas susideda iš kelių aspektų. Pagrindinis uždavinys yra nustatyti paciento civilinę lytį, atitinkančią jo biologinius ir funkcinius duomenis, atsižvelgiant į lytinio gyvenimo galimybės prognozę.

Esant neišsivysčiusiems lytiniams organams, atitinkantiems tam tikrą lytį, lytinių liaukų nebuvimui ar chirurginiam pašalinimui, taip pat augimo sutrikimams, būtina atlikti hormoninę vystymosi korekciją, formuojant fenotipą, artėjantį prie normos, ir užtikrinant normalų lytinių hormonų lygį.

Chirurginis lyties keitimas apima išorinių lytinių organų formavimą, priklausomai nuo pasirinktos lyties (feminizuojanti arba maskulinizuojanti rekonstrukcija), taip pat sprendimą dėl lytinių liaukų likimo (jų pašalinimas, pašalinimas iš pilvo ertmės arba sėklidžių nuleidimas į kapšelį). Renkantis vyrišką lytį pacientams, sergantiems sėklidžių disgeneze, mūsų požiūriu, rudimentinės gimdos pašalinimas nėra būtinas, nes jos buvimas ateityje nesukelia jokių komplikacijų. Kai kuriems pacientams, sergantiems nepilna maskulinizacijos sindromu ir sėklidžių feminizacija, reikia sukurti dirbtinę makštį.

Lyties pasirinkimas, kaip ir visais hermafroditizmo atvejais, priklauso nuo išorinių lytinių organų maskulinizacijos laipsnio ir sėklidžių gebėjimo gaminti androgenus. Dėl sumažėjusio audinių jautrumo androgenams, pakaitinė androgenų terapija ne visada duoda norimą efektą. Chirurginę korekciją vyriška kryptimi palengvina tai, kad sėklidės dažniausiai yra ekstraabdominalinėje srityje, todėl nereikia laparotomijos. Abiejų sėklidžių biopsija būtina ne tik dėl onkologinių indikacijų, bet ir norint numatyti jų funkcines galimybes.

Chirurginę korekciją moteriška kryptimi apsunkina makšties funkcinis nepilnavertiškumas: be išorinių lytinių organų feminizavimo plastinių operacijų ir sėklidžių pašalinimo, daugeliu atvejų būtina atlikti dirbtinės makšties sukūrimo operaciją. Pastarųjų metų darbai parodė vieno etapo korekcinių chirurginių priemonių pagrįstumą vaikystėje. Naudojant sigmoidinės kolpopoezės metodą, jie įrodė jo veiksmingumą ne tik funkcinių galimybių lytiniam gyvenimui ateityje požiūriu, bet ir didžiulę deontologinę visiškos ankstyvos korekcijos reikšmę.

Sėklidžių gydymo taktika iki brendimo yra vienoda: jei nėra naviko pakitimų, jos fiksuojamos ventrofiksiškai. Brendimo metu sėklidės gali demonstruoti nepageidaujamą androgeninį aktyvumą, dėl kurio sustiprėja balsas, atsiranda hirsutizmas. Tuomet jos pašalinamos iš po pilvo odos, kur buvo fiksuotos.

Hormoninė korekcija, renkantis moteriškąją vystymosi kryptį, yra pakaitinė, tačiau skiriasi nuo įgimtos lytinio vystymosi patologijos, kai išlikę Miulerio darinių dariniai, korekcijos. Dėl gimdos nebuvimo menstruacinė funkcija yra nepakeičiama, todėl nereikia ciklinio moteriškų lytinių hormonų vartojimo; jie skiriami nuolat, kasdien visą vaisingo amžiaus laikotarpį. Taip pasiekiamas moteriškų antrinių lytinių požymių vystymasis, papildantis chirurginę reabilitaciją.

Hormonų terapija moterims pacientėms

Esant agenezei arba tais atvejais, kai sėklidžių hermafroditizmo formose pasirenkama moteriškoji lytis, o sėklides reikia pašalinti dėl onkologinių indikacijų arba siekiant išvengti nepageidaujamos androgenizacijos, reikalinga terapija moteriškais lytiniais hormonais. Šis gydymas yra pakaitinio pobūdžio (jis kompensuoja endogeninių estrogenų trūkumą). Todėl nuo brendimo gydymas tęsiamas visą reprodukcinį amžių atitinkantį laikotarpį. Moteriškų lytinių hormonų terapijos tikslas – skatinti teisingą moters fenotipo formavimąsi, moteriškų antrinių lytinių požymių ir lytinių organų vystymąsi bei užkirsti kelią kastracijos sindromo pasireiškimui. Pacientams, neturintiems lytinių liaukų, gonadotropinų kiekis nuo brendimo smarkiai padidėja, o tai rodo pagumburio-hipofizės sistemos perkrovos būseną. Pakaitinės terapijos moteriškais lytiniais hormonais tinkamumo įrodymas yra gonadotropinų kiekio kraujyje sumažėjimas iki normalaus lygio.

Pacientams, paguldytiems stebėjimui iki brendimo amžiaus, estrogenų terapiją rekomenduojama pradėti ne anksčiau kaip fiziologinio brendimo laikotarpiu, atsižvelgiant į vaiko augimą ir kaulų amžiaus atsilikimo nuo tikrojo laipsnį. Esant aukštam ūgiui ir ryškiam kaulų amžiaus atsilikimui (kuris dažniau stebimas esant „grynajai“ lytinių liaukų agenezijai ir eunuchoidinei nepilnos maskulinizacijos sindromo formai), estrogenų terapiją reikia pradėti jau 11–12 metų amžiaus. Tai skatina greitesnį skeleto brendimą ir neleidžia išsivystyti subgigantizmui bei eunuchoidinėms kūno proporcijoms. Esant žemam ūgiui („turneroidinėms“ formoms) ir nedideliam kaulų amžiaus atsilikimui nuo tikrojo, gydymą geriausia pradėti 14–16 metų amžiaus, kad „augimo zonų“ uždarymas įvyktų kuo vėliau.

Kadangi gydymas yra ilgalaikis, geriau skirti geriamuosius vaistus. Tik tais atvejais, kai dėl kokių nors priežasčių jų vartojimas nepageidautinas (prastas toleravimas, mažas efektyvumas), būtina kreiptis į parenteralinį pailginto atpalaidavimo estrogeninių vaistų (estradiolio dipropionato, estradiolio benzoato ir kt.) vartojimą. Paprastai estrogenų terapijos metu stengiamasi imituoti laipsnišką jų lygio didėjimą brendimo metu. Gydymą galima pradėti arba nedelsiant pagal ciklinę (pertraukiamą) schemą, arba iš pradžių nuolat, kol atsiranda sukeltos menstruacijos. Mes teikiame pirmenybę nuolatiniam estrogenų terapijos pradžios tipui, nes menstruacinis kraujavimas dažniausiai pasireiškia būtent šiame fone, kuris, mūsų nuomone, atspindi pačios pacientės pagumburio ciklus. „Prisitaikius“ prie nustatytų ciklų, tolesnis gydymas gali būti atliekamas pagal ciklinę schemą nuo 5 iki 26 ciklo. Natūralu, kad sukeltos menstruacijos gali pasireikšti tik pacientėms, kurioms yra išlikę Miulerio dariniai, t. y. sergant lytinių liaukų ageneze ir sėklidžių disgenezės sindromu. Kitoms pacientėms nereikia pereiti prie šio gydymo režimo.

Biohormoninis gydymas estrogenais ir gestagenais atliekamas vėliau, kai pakankamai išsivysto nuo estrogenų priklausomi organai-taikiniai (pieno liaukos, išoriniai ir vidiniai lytiniai organai) ir imituojami natūralūs dviejų fazių ciklai. Atsižvelgiant į pacientų, kurie priversti gydytis daugelį metų, psichiką, schemas reikėtų kuo labiau supaprastinti. Geriausias efektas pasiekiamas taikant pakaitinę terapiją biohormoniniais estrogenų-gestagenų vaistais, plačiai naudojamais sveikoms moterims kontracepcijai (infekundinas, bisekurinas, non-ovlonas ir kt.). Juose esančio estrogeno kiekio pakanka, kad sukeltų menstruacijas ir toliau vystytųsi antrinės lytinės charakteristikos. Gestageno komponentas apsaugo nuo santykinio hiperestrogenizmo patologinių apraiškų (hiperplazinių procesų endometriume ir pieno liaukose).

Stebėjome gerą sintetinių estrogenų derinio poveikį, įvedus 12,5% oksiprogesterono kapronato tirpalą, 1 ml į raumenis 17-ąją indukuoto ciklo dieną. Laikome, kad pakaitinės terapijos su moteriškais lytiniais hormonais nutraukimas pacientams, sergantiems lytinių liaukų agenezija ir po kastracijos, yra kategoriškai kontraindikuotinas: hormonų terapijos nutraukimas nedelsiant padidina hipofizės gonadotropinį aktyvumą pagal postkastracijos sindromo tipą ir prisideda prie jam būdingų endokrininių medžiagų apykaitos ir kraujagyslių sutrikimų vystymosi. Didelis gonadotropinų kiekis gali skatinti lytinių liaukų navikų metastazių atsiradimą. Tuo pačiu metu estrogenų pakaitinė terapija lytinių liaukų agenezijos ir kastracijos metu, skirtingai nei šių hormonų vartojimas su išsaugotomis kiaušidėmis (pavyzdžiui, kaip kontraceptikų ar esant klimakteriniams sutrikimams), nesukelia endometriumo vėžio ar krūties vėžio rizikos, nes estrogenų vaistų dozės nėra derinamos su endogeniniais estrogenais ir neužtikrina didelio organizmo prisotinimo šiais hormonais.

Esant nepakankamam gaktos plaukų išsivystymui, kai kuriais atvejais pateisinamas papildomas androgenų, tokių kaip metiltestosteronas (5–10 mg po liežuviu 3–4 mėnesius nuo 5 iki 26 ciklo, imituojant estrogenų preparatais), skyrimas. Išsaugojus jautrumą androgenams, šiuo laikotarpiu išsivysto patenkinamas lytinių plaukų vystymasis, nors pieno liaukų vystymasis gali būti slopinamas. Šios grupės stebėjimai truko apie 30 metų. Ją sudaro keli šimtai pacienčių, sergančių įvairiomis prepubertalinio kiaušidžių nebuvimo formomis ir esančiomis pokastracinėje būsenoje.

Gauti rezultatai leidžia kalbėti apie didelį pakaitinės terapijos principo efektyvumą mūsų pasirinktais moteriškų lytinių hormonų preparatais. Paprastai pasiekiama visiška fenotipo feminizacija: pašalinami kastracijos sindromui būdingi vegetaciniai sutrikimai; išnyksta nepilnavertiškumo kompleksas, kurį sukelia lytinio vystymosi nebuvimas; pacientė gali kurti šeimą.

Šios pacientų grupės pakaitinės terapijos su tokiais vaistais kontraindikacijos yra labai ribotos: individuali netoleravimas ir sunki kepenų liga.

Pašalinus lytines liaukas dėl gonocitomos, disgerminomos, nėra kontraindikacijų pooperacinei pakaitinei terapijai moteriškais lytiniais hormonais. Priešingai, šios būklės yra sustiprinto gydymo pagrindas, nes lytinių liaukų navikai yra priklausomi nuo hormonų, o padidėjęs gonadotropinis aktyvumas po kastracijos yra nepageidaujamas.

Hormonų pakaitinės terapijos metu kilusios komplikacijos apsiribojo individualiu vaisto netoleravimu, dėl kurio reikėjo jį pakeisti arba pereiti prie parenteralinio estrogenų vartojimo. Pastebėta retų santykinės hiperestrogenizacijos reiškinių (mastopatija, užsitęsusi menoragija). Paprastai gestagenų pridėjimas pašalino šiuos reiškinius.

Hormonų terapija pacientams, turintiems vyrišką civilinę lytį. Jei pacientai, turintys įvairių formų hermafroditizmą, pasirenka vyrišką lytį, o vyriškų antrinių lytinių požymių vystymasis yra lėtas arba nepakankamas, „kaulų amžius“ atsilieka nuo tikrojo, yra eunuchoidizmo ir tokių sutrikimų kaip kastracijos sindromas išsivystymo rizika, yra nusiskundimų dėl seksualinio silpnumo, tuomet būtina kreiptis į gydymą androgeniniais vaistais.

Skirtingai nuo pacientų, sergančių lytinių liaukų disgeneze ir turinčių moterišką fenotipą, kuriems reikalinga nuolatinė estrogenų pakaitinė terapija dėl lytinių liaukų nebuvimo, vyriška lytis dažniausiai pasirenkama tais atvejais, kai yra pagrindo manyti, kad jų pačių sėklidės turi androgeninį aktyvumą. Šiems pacientams terapija neapsiriboja vien pakaitine terapija. Kartais būtina stimuliuoti jų pačių lytinių liaukų funkciją gonadotropinais. Reikėtų nepamiršti, kad pernelyg aktyvi androgenų terapija gali sukelti nepageidaujamą endogeninio gonadotropinio aktyvumo slopinimą ir dėl to susilpninti jau pažeistų sėklidžių funkciją. Todėl geriau apsiriboti minimaliomis androgenų dozėmis konkrečiam pacientui, skiriant jas periodiškais kursais. Kai kuriais atvejais pateisinamas pakaitinis gydymas androgenais ir gonadotropino preparatais. Remiantis literatūra ir mūsų stebėjimais, chorioninis gonadotropinas ne tik stimuliuoja Leidigo ląsteles, bet ir padidina tikslinių audinių jautrumą androgenų veikimui. Tačiau didelės gonadotropinų dozės gali prisidėti prie sėklinių kanalėlių hialinozės išsivystymo.

Apytikslės hormonų terapijos schemos.

• Nuolatinė pakaitinė terapija (moteriško fenotipo atveju):
  • a) sinestrolis 0,001 g (1 tabletė) per dieną 3-6-12 mėnesių;
  • b) mikrofollino forte 0,05 mg (1 tabletė) per dieną ištisai;
  • c) mikrofollin-forte 0,05 mg (1 tabletė) per parą nuolat, 12,5% oksiprogesterono kapronato tirpalas 1 ml į raumenis kas 10 dienų 3-6 mėnesius (jei mastopatija pasireiškia pacientams, neturintiems išvestinių Miulerio struktūrų).
• Ciklinė pakaitinė terapija (moteriškam fenotipui):
  • a) mikrofollino forte 0,05 mg (1 tabletė) per dieną nuo kiekvieno mėnesio 1 iki 20 dienos arba nuo 5 iki 26 ciklo dienos;
  • b) mikrofollin-forte 0,05 mg (1 tabletė) per dieną nuo 1 iki 15 kiekvieno mėnesio dienos arba nuo 5 iki 20 ciklo dienos, pregnin 0,01 g (1 tabletė) 3 kartus per dieną po liežuviu nuo 16 iki 21 arba nuo 21 iki 26 ciklo dienos;
  • c) infekundinas (bisekurinas, ne-ovlonas ir kt.), 1 tabletė per dieną nuo kiekvieno mėnesio 1 iki 21 dienos arba nuo 5 iki 26 ciklo dienos;
  • d) infekundinas (bisekurinas, ne-ovlonas), 1 tabletė per dieną nuo kiekvieno mėnesio 1 iki 21 dienos arba nuo 5 iki 26 ciklo dienos, 12,5% oksiprogesterono kapronato tirpalas, 1 ml į raumenis 16-ąją infekundino vartojimo dieną;
  • d) metiltestosteronas 0,005 g 1–2 kartus per dieną nuo 1 iki 21 arba nuo 5 iki 26 ciklo dienos 3–4 mėnesius po liežuviu (antrinio plaukų augimo vystymuisi).
• Androgenizacija (vyriško fenotipo atveju):
  • a) metiltestosteronas 0,005–0,01 g 2–3 kartus per dieną po liežuviu 1 mėnesį. Pertraukos tarp kursų – 2–4 savaitės;
  • b) žmogaus chorioninis gonadotropinas (choriogoninas) 500–1500 TV į raumenis 2–3 kartus per savaitę, 10–20 injekcijų kursui, 2–3 kursai per metus;
  • c) sustanon-250 (omnadren-250) 1 ml į raumenis kartą per mėnesį, nuolat (esant sunkiam sėklidžių nepakankamumui kaip pakaitinė terapija);
  • d) 10 % testenato tirpalas, 1 ml į raumenis kartą per 10–15 dienų nepertraukiamai (pakaitinė terapija).

Pacientų, sergančių įgimta lytinio vystymosi patologija, medicininė apžiūra yra būtina gydymo sąlyga. Prieš brendimą vizitų pas gydytoją dažnumas negali būti didesnis nei kartą per metus. Medicininis stebėjimas ypač svarbus prieš brendimą ir brendimo laikotarpiu, kai kyla klausimas dėl fizinio ir lytinio vystymosi hormoninės korekcijos. Nuo 7–8 metų amžiaus būtina kasmet atlikti rankų ir riešų rentgenogramą, kad būtų galima įvertinti skeleto brendimo dinamiką. Jei kaulų amžius gerokai atsilieka nuo tikrojo amžiaus, hormonų terapija turėtų būti pradėta anksčiau. Kaulų amžiaus dinamika yra ypač svarbi pacientams, kuriems yra augimo sulėtėjimas ir kurie vartoja anabolinius ar lytinius vaistus: sparčiai brendant skeletui, reikia sumažinti dozę arba nutraukti gydymą. Atsižvelgiant į lytinių hormonų vartojimą brendimo metu, pacientus reikia tirti bent 3–4 kartus per metus, po brendimo ir suaugus – 2–3 kartus per metus.

Psichologinis ir seksologinis stebėjimas atlieka svarbų vaidmenį ambulatoriniame stebėjime. Tokiems pacientams sunku keisti gydytojus ir bendrauti su kitais specialistais. Jiems ypač svarbus konfidencialus kontaktas su nuolat gydančiu gydytoju. Reikėtų pabrėžti, kad būtina griežtai laikytis diagnozės medicininės konfidencialumo: nevalingas jos atskleidimas gali sukelti rimtų pacientų peržengimų, įskaitant savižudybės veiksmus.

Ambulatorinį stebėjimą turėtų atlikti endokrinologas, dalyvaujant ginekologui, urologui ir neuropsichiatrui.

Gyvenimo prognozė palanki, socialinės adaptacijos požiūriu ją lemia lyties pasirinkimo teisingumas (interseksualinėmis sąlygomis), pakaitinės ir/ar stimuliuojančios hormonų terapijos tinkamumas, užtikrinantis pasirinktai lyčiai atitinkamo fenotipo vystymąsi, adaptacijos visuomenėje, normalaus lytinio gyvenimo ir šeimos kūrimo galimybė. Absoliučiai daugumai pacientų stimuliuojančio vaisingumo prognozė nepalanki. Pacientai, kurie išlaiko vaisingumą, yra reta išimtis.

Pacientų, sergančių įgimta lytinio vystymosi patologija, darbingumas neabejotinai yra ribotas dėl absoliutaus ar santykinio lytinių hormonų anabolinio poveikio nepakankamumo. Sistemingai ir tinkamai gydant, jis pagerėja. Reikšmingesni apribojimai kartais pastebimi sergant chromosomų ligomis, Šereševskio-Turnerio ir Klinefelterio sindromais, sėklidžių disgenezės sindromo „Turneroidine“ forma. Kai kurie iš šių pacientų turi ne tik somatinių, bet ir protinių vystymosi defektų, todėl reikia pasirinkti jų galimybes atitinkančią specialybę. Tačiau daugumai šių pacientų būdinga drausmė, kruopštumas ir sąžiningumas, kaip taisyklė, užtikrina jų adaptaciją darbe. Tik pavieniams pacientams dėl jų psichinės būklės ypatumų reikia priskirti negalią.