Vėluojantis vaikų lytinis brendimas

Vėlyvas brendimas yra krūtų padidėjimo nebuvimas mergaitėms, sulaukusioms 13 metų, arba antrinių lytinių požymių nebuvimas, viršijantis viršutinę amžiaus normos ribą 2,5 standartinio nuokrypio. Vėlyvu brendimu taip pat laikomas menarchės nebuvimas iki 15,5–16 metų amžiaus, antrinių lytinių požymių vystymosi nutrūkimas ilgiau nei 18 mėnesių, menarchės vėlavimas 5 metus ar ilgiau, laiku pradėjus augti krūtims. Reikėtų pažymėti, kad lytinių plaukų (gaktos ir pažastų) atsiradimas neturėtų būti laikomas brendimo požymiu.

TLK-10 kodas

• E30.0 Uždelstas brendimas.
• E30.9 Lytinio brendimo sutrikimas, nenurodytas.
• E45 Uždelstas brendimas dėl baltymų energijos trūkumo.
• E23.0 Hipopituitarizmas (hipogonadotropinis hipogonadizmas, izoliuotas gonadotropino trūkumas, Kallmanno sindromas, panhipopituitarizmas, hipofizės kacheksija, hipofizės nepakankamumas, neklasifikuojamas kaip neklasifikuojamas kaip kitas).
• E23.1 Vaistų sukeltas hipopituitarizmas.
• E23.3 Hipotalamo disfunkcija, neklasifikuojama kitur.
• E89.3 Hipopituitarizmas po medicininių procedūrų.
• E89.4 Kiaušidžių nepakankamumas po medicininių procedūrų.
• N91.0 Pirminė amenorėja (menstruacijų sutrikimai brendimo metu).
• E28.3 Pirminis kiaušidžių nepakankamumas (mažas estrogenų kiekis, persistuojantis kiaušidžių sindromas).
• Q50.0 Įgimtas kiaušidžių nebuvimas (išskyrus Turnerio sindromą).
• E34.5 Sėklidžių feminizacijos sindromas, androgenų atsparumo sindromas.
• Q56.0 Hermafroditizmas, neklasifikuojamas kitur (lytinė liauka, kurioje yra kiaušidės ir sėklidės audinių komponentai – ovotestis).
• Q87.1 Įgimtų anomalijų sindromai, kuriems daugiausia būdingas nykštukiškumas (Raselo sindromas).
• Q96 Turnerio sindromas ir jo variantai.
• Q96.0 Kariotipas 45.ХО.
• Q96.1 Kariotipas 46.X izo (Xq).
• Q96.0 46.X kariotipas su nenormalia lytine chromosoma, išskyrus izo (Xq).
• Q96.3 Mozaicizmas 45.X/46.XX arba XY.
• Q96.4 Mozaicizmas 45,X/kita(-os) ląstelių linija(-os) su nenormalia lytine chromosoma.
• Q96.8 Kiti Turnerio sindromo variantai.
• Q97 Kitos lytinių chromosomų ir moteriškojo fenotipo anomalijos, neklasifikuojamos kitur (įskaitant moteris, kurių kariotipas yra 46.XY).
• Q99.0 Mozaika (chimera) 46XX/46XY, tikras hermafroditas.
• Q99.1 46XX - tikrasis hermafroditas (su dryžuotosiomis lytinėmis liaukomis, 46XY su dryžuotosiomis lytinėmis liaukomis, gryna lytinių liaukų disgenezė - Swyer sindromas).

Epidemiologija

Baltaodžių populiacijoje apie 2–3 % 12 metų mergaičių ir 0,4 % 13 metų mergaičių neturi jokių brendimo požymių. Pagrindinė uždelsto brendimo priežastis yra lytinių liaukų nepakankamumas (48,5 %), rečiau pasitaiko pagumburio nepakankamumas (29 %), hormonų sintezės fermentinis defektas (15 %), izoliuotas priekinės hipofizės nepakankamumas (4 %), hipofizės navikai (0,5 %), iš kurių 85 % yra prolaktinomos. Lytinių liaukų disgenezės, kai kariotipas yra 46.XY (Swyer sindromas), dažnis yra 1 iš 100 000 naujagimių mergaičių.

Atranka

Naujagimių atrankos metu – lyties chromatino nustatymas visiems naujagimiams (vaiko lyties patvirtinimas laboratorijoje). Mergaitėms, turinčioms įgimtų sindromų požymių, būtina stebėti augimo dinamiką, kad būtų laiku koreguojamas brendimo greitis.

Gydant uždelstą brendimą, būtina nustatyti mergaičių metinį augimo dinamiką, jų brendimą, kaulų amžių, gonadotropinų (LH ir FSH) ir estradiolio kiekį veniniame kraujyje.

Vėlyvo brendimo klasifikacija

Šiuo metu, atsižvelgiant į reprodukcinės sistemos pažeidimo lygį, išskiriamos trys uždelsto brendimo formos.

Konstitucinė uždelsto brendimo forma išreiškiama pieno liaukų augimo sulėtėjimu ir menarchės nebuvimu somatiškai sveikai 13 metų mergaitei, kuriai būdingas lygiavertis fizinio (ūgio ir kūno svorio) ir biologinio (kaulinio amžiaus) vystymosi atsilikimas.

Hipogonadotropinis hipogonadizmas yra brendimo vėlavimas, kurį sukelia ryškus gonadotropinių hormonų sintezės trūkumas dėl aplazijos ar hipoplazijos, pažeidimo, paveldimo, sporadinio ar funkcinio pagumburio ir hipofizės nepakankamumo.

Hipergonadotropinis hipogonadizmas yra brendimo vėlavimas, kurį sukelia įgimtas arba įgytas lytinių liaukų hormonų sekrecijos trūkumas. Įgimtos formos yra kiaušidžių arba sėklidžių disgenezė arba agenezė. Yra dvi kiaušidžių disgenezės formos: tipinė – Turnerio sindromas (mūsų šalyje – Šereševskio-Turnerio sindromas) ir „grynoji“ su 46.XX kariotipu; ir trys sėklidžių disgenezės formos: tipinė (45.XO / 46.XY), „grynoji“ (Swyer sindromas) ir mišri arba asimetrinė. Tipinės formos atveju pacientai turi daugybines embriogenezės stigmas, būdingas Turnerio sindromui. „Grynajai formai“ būdingos juostelės formos lytinės liaukos, nesant somatinių vystymosi anomalijų. Mišriai formai būdinga vidinių lytinių liaukų vystymosi asimetrija (nediferencijuota virkštelė vienoje pusėje ir sėklidė arba navikas priešingoje pusėje; lytinės liaukos nebuvimas vienoje pusėje ir navikas, virkštelė arba sėklidė priešingoje pusėje). Tačiau pastaraisiais metais užsienio literatūroje vis dažniau pasitaiko XY disgenezės (išskyrus Turnerio sindromą) skirstymas į pilnas ir nepilnas formas (pilną ir dalinę lytinių liaukų disgenezę). Toks požiūris pabrėžia tai, kad visų tipų lytinių liaukų disgenezė yra skirtingos grandys viename patogeniniame lytinės diferenciacijos sutrikimo mechanizme. Taigi ši patologija laikoma viena liga, tai yra skirtingais XY lytinių liaukų disgenezės variantais.

Vėlyvo brendimo priežastys ir patogenezė

Konstitucinė forma

Konstitucinis brendimo vėlavimas dažniausiai yra paveldimas. Šio sindromo atsiradimą lemia etiologiniai veiksniai, kurie sukelia vėlyvą pagumburio-hipofizės funkcijos aktyvaciją ir slopina pulsuojančią pagumburio GnRH sekreciją. Jų veikimo patogeniniai mechanizmai lieka neaiškūs. Daugybė tyrimų skirta monoaminų kontrolei pagumburio-hipofizės funkcijai tirti vaikams, kuriems yra uždelstas brendimas. Nustatyta bendra katecholaminų kiekio pokyčių tendencija: norepinefrino ir adrenalino kiekio sumažėjimas ir serotonino koncentracijos padidėjimas. Kita galima uždelsto brendimo priežastis yra funkcinė hiperprolaktinemija, kuri gali būti susijusi su dopaminerginio tonuso sumažėjimu, dėl kurio sumažėja tiek gonadotropinių hormonų, tiek augimo hormono pulsuojanti sekrecija.

Vėlyvas brendimas sergant hipogonadotropiniu hipogonadizmu (centrinė genezė)

Hipogonadotropinio hipogonadizmo vėlyvo brendimo pagrindas yra gonadotropinių hormonų sekrecijos trūkumas dėl įgimtų ar įgytų centrinės nervų sistemos sutrikimų.

Vėlyvo brendimo priežastys ir patogenezė

Vėlyvo brendimo simptomai

Pagrindiniai mergaičių uždelsto brendimo požymiai, atsižvelgiant į centrinių reprodukcinės sistemos reguliavimo skyrių hipofunkciją (centrinė uždelsto brendimo forma):

• antrinių lytinių požymių nebuvimas arba neišsivystymas 13–14 metų amžiaus;
• menstruacijų nebuvimas 15–16 metų amžiaus;
• išorinių ir vidinių lytinių organų hipoplazija kartu su augimo sulėtėjimu.

Išvardytų hipoestrogenizmo požymių derinys su ryškiu kūno svorio deficitu, sumažėjusiu regėjimu, sutrikusia termoreguliacija, ilgai trunkančiais galvos skausmais ar kitomis neurologinės patologijos apraiškomis gali rodyti centrinių reguliavimo mechanizmų pažeidimą.

Vėlyvo brendimo simptomai

Vėlyvo brendimo diagnozė

Nustatomas paveldimų ir įgimtų sindromų stigmų buvimas bei abiejų tėvų ir artimiausių giminaičių (I ir II giminystės laipsnių) brendimo ypatybės. Šeimos anamnezė turėtų būti surinkta pokalbio su pacientės giminaičiais, pirmiausia su motina, metu. Įvertinami intrauterininės raidos ypatumai, naujagimių laikotarpio eiga, augimo tempai ir psichosomatinė raida; nustatomos mergaitės gyvenimo sąlygos ir mitybos ypatybės nuo gimimo momento, duomenys apie fizinį, psichologinį ir emocinį stresą; nurodomas operacijų amžius ir pobūdis, patirtų ligų eiga ir gydymas pagal gyvenimo metus. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas informacijai apie nevaisingumo ir endokrininių ligų buvimą giminaičiuose, taip pat apie vaiko infekcines ir somatines ligas pirmaisiais gyvenimo metais, centrinės nervų sistemos ligas, trauminius smegenų sužalojimus, nes šių būklių ir ligų buvimas mergaitėms žymiai padidina nepalankios reprodukcinės sistemos funkcijos atkūrimo prognozės tikimybę. Daugumai mergaičių, sergančių šeimyniniu vėlyvu brendimu, motinai ir kitoms artimoms giminaičiams yra buvę vėlyvų menarchės atvejų, o tėvams – uždelstą ir atsilikusį lytinių plaukų augimą ar išorinių lytinių organų vystymąsi. Pacientams, sergantiems Kallmanno sindromu, reikėtų išsiaiškinti, ar nėra giminaičių, kuriems yra sumažėjusi uoslės funkcija arba visiška anosmija.

Vėlyvo brendimo diagnozė

Vėlyvo brendimo gydymas

• Pilvo ertmėje esančių disgenetinių lytinių liaukų piktybinių navikų prevencija.
• Brendimo augimo spurto stimuliavimas pacientams, kuriems yra augimo sulėtėjimas.
• Moterų lytinių hormonų trūkumo papildymas.
• Antrinių lytinių požymių vystymosi stimuliavimas ir palaikymas, siekiant suformuoti moterišką figūrą.
• Osteosintezės procesų aktyvavimas.
• Galimų ūminių ir lėtinių psichologinių bei socialinių problemų prevencija.
• Nevaisingumo prevencija ir pasiruošimas gimdymui apvaisinant donorų kiaušinėlius in vitro ir perkeliant embrionus.

Vėlyvo brendimo gydymas

Prognozė

Vaisingumo prognozė pacientams, kuriems yra konstitucinis vėlyvas brendimas, yra palanki.

Esant hipogonadotropiniam hipogonadizmui ir neefektyviai gydant individualiai parinktais antihomotoksiniais vaistais arba vaistais, gerinančiais CNS funkciją, vaisingumą galima laikinai atkurti vartojant egzogeninius LH ir FSH analogus (antrinio hipogonadizmo atveju) ir GnRH analogus kraujotakos režimu (tretinio hipogonadizmo atveju).

Prevencija

Nėra duomenų, patvirtinančių, kad egzistuoja sukurtos priemonės mergaičių uždelstam brendimui išvengti. Esant centrinėms ligos formoms, kurias sukelia mitybos trūkumas ar nepakankamas fizinis aktyvumas, patartina laikytis darbo ir poilsio režimo, atsižvelgiant į racionalią mitybą iki brendimo pradžios. Šeimose, kuriose yra konstitucinių uždelsto brendimo formų, endokrinologo ir ginekologo stebėjimas būtinas nuo vaikystės. Lytinių liaukų ir sėklidžių disgenezės prevencijos nėra.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]