Selektyvus imunoglobulino A trūkumas: simptomai, diagnozė, gydymas

Iš žinomų imunodeficito būklių dažniausiai populiacijoje pasireiškia selektyvus imunoglobulino A (IgA) trūkumas. Europoje jo dažnis yra 1/400–1/600 žmonių, Azijos ir Afrikos šalyse dažnis yra šiek tiek mažesnis.

Selektyviu trūkumu laikoma būklė, kai IgA kiekis serume yra mažesnis nei 0,05 g/l, o kitų imuninės sistemos dalių kiekybiniai rodikliai yra normalūs.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Selektyvaus imunoglobulino A trūkumo patogenezė

IgA trūkumo molekulinis genetinis pagrindas vis dar nežinomas. Manoma, kad defekto patogenezė atsiranda dėl B ląstelių funkcinio defekto, kurį visų pirma rodo IgA ekspresuojančių B ląstelių sumažėjimas pacientams, sergantiems šiuo sindromu. Įrodyta, kad šiems pacientams daugelis IgA teigiamų B limfocitų turi nesubrendusį fenotipą, ekspresuodami ir IgA, ir IgD. Tai tikriausiai lemia veiksnių, turinčių įtakos IgA ekspresijos ir sintezės B ląstelėse perjungimo funkciniams aspektams, defektas. Prie to gali prisidėti ir citokinų gamybos defektai, ir B ląstelių atsako į įvairius imuninės sistemos mediatorius sutrikimai. Nagrinėjamas tokių citokinų kaip TGF-β1, IL-5, IL-10, taip pat CD40-CD40 ligandų sistemos vaidmuo.

Dauguma IgA trūkumo atvejų yra sporadiniai, tačiau yra aprašyti ir šeiminiai atvejai, kai defektą galima atsekti per daugelį kartų. Taigi literatūroje aprašyti 88 šeiminiai IgA trūkumo atvejai. Pastebėtos autosominės recesyvinės ir autosominės dominantinės defekto paveldėjimo formos, taip pat autosominė dominantinė forma su nepilna požymio raiška. 20 šeimų selektyvus IgA trūkumas ir bendras kintamasis trūkumas (CVID) buvo pastebėti vienu metu skirtingiems nariams, o tai rodo bendrą molekulinį defektą šiose dviejose imunodeficito būsenose. Pastaruoju metu tyrėjai vis labiau įsitikina, kad selektyvus IgA trūkumas ir CVID yra to paties, kol kas nenustatyto, genetinio defekto fenotipinės apraiškos. Kadangi IgA trūkumo paveiktas genas nežinomas, tiriamos kelios chromosomos, kurios gali būti susijusios su šiuo procesu.

Pagrindinis dėmesys skiriamas 6 chromosomai, kurioje yra pagrindinio audinių suderinamumo komplekso genai. Kai kurie darbai rodo MHC III klasės genų dalyvavimą IgA trūkumo patogenezėje.

18 chromosomos trumposios rankos delecijos pasitaiko pusei IgA trūkumo atvejų, tačiau tiksli defekto vieta daugumai pacientų nebuvo aprašyta. Kitais atvejais tyrimai parodė, kad 18 chromosomos rankos delecijos vieta nekoreliuoja su imunodeficito fenotipiniu sunkumu.

Selektyvaus imunoglobulino A trūkumo simptomai

Nepaisant didelio imunodeficito, kaip selektyvaus IgA trūkumo, paplitimo, žmonės, turintys šį defektą, dažnai nejaučia jokių klinikinių apraiškų. Tai greičiausiai lemia įvairios imuninės sistemos kompensacinės galimybės, nors šis klausimas lieka atviras ir šiandien. Esant kliniškai išreikštam selektyviam IgA trūkumui, pagrindinės apraiškos yra bronchopulmoninės, alerginės, virškinimo trakto ir autoimuninės ligos.

Infekciniai simptomai

Kai kuriuose tyrimuose pastebėta, kad kvėpavimo takų infekcijos dažniau pasireiškia pacientams, kuriems trūksta IgA ir kurių sekrecinių IgM kiekis yra sumažėjęs arba jo visai nėra. Gali būti, kad tik IgA trūkumo ir vieno ar kelių IgG poklasių derinys, kuris pasireiškia 25 % pacientų, kuriems trūksta IgA, sukelia sunkias bronchų ir plaučių ligas.

Dažniausios su IgA trūkumu susijusios ligos yra viršutinių ir apatinių kvėpavimo takų infekcijos. Tokiais atvejais infekcijų sukėlėjai daugiausia yra mažai patogeniškos bakterijos: Moraxella catharalis, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, kurios šiems pacientams dažnai sukelia otito, sinusito, konjunktyvito, bronchito ir plaučių uždegimo simptomus. Yra pranešimų, kad IgA trūkumo klinikiniam pasireiškimui būtinas vieno ar kelių IgG poklasių trūkumas, kuris pasireiškia 25 % IgA trūkumo atvejų. Toks defektas sukelia sunkias bronchų ir plaučių ligas, tokias kaip dažna plaučių uždegimas, lėtinė obstrukcinė plaučių liga, lėtinis bronchitas, bronchektazė. Nepalankiausiu laikomas kombinuotas IgA ir IgG2 poklasių trūkumas, kuris, deja, pasitaiko dažniausiai.

Pacientams, sergantiems selektyviu IgA trūkumu, dažnai pasireiškia įvairios virškinimo trakto ligos, tiek infekcinės, tiek neinfekcinės kilmės. Taigi, tarp šių pacientų dažnai pasitaiko Gardia Lamblia infekcija (giardiazė). Dažnos ir kitos žarnyno infekcijos. Tikėtina, kad sekrecinio IgA, kuris yra vietinio imuniteto dalis, sumažėjimas lemia dažnesnę infekciją ir mikroorganizmų dauginimąsi žarnyno epitelyje, taip pat dažną pakartotinę infekciją po tinkamo gydymo. Lėtinės žarnyno infekcijos pasekmė dažnai yra limfoidinė hiperplazija, lydima malabsorbcijos sindromo.

Virškinimo trakto pažeidimai

Laktozės netoleravimas taip pat dažniau pasitaiko esant selektyviam IgA trūkumui nei bendrojoje populiacijoje. Įvairus viduriavimas, susijęs su IgA trūkumu, mazgelinė limfoidinė hiperplazija ir malabsorbcilu, paprastai yra sunkiai gydomas.

Pažymėtina dažna celiakijos ir IgA trūkumo sąsaja. Maždaug 1 iš 200 pacientų, sergančių celiakija, turi šį imunologinį defektą (14, 26). Ši sąsaja yra unikali, nes iki šiol nenustatytas glitimo enteropatijos ryšys su jokiu kitu imunodeficitu. Aprašytas IgA trūkumo derinys su autoimuninėmis virškinamojo trakto ligomis. Dažnos tokios ligos kaip lėtinis hepatitas, tulžies cirozė, piktybinė anemija, opinis kolitas ir enteritas.

Alerginės ligos

Dauguma klinikų mano, kad IgA trūkumas yra susijęs su beveik viso alerginių apraiškų spektro padažnėjimu. Tai alerginis rinitas, konjunktyvitas, dilgėlinė, atopinis dermatitas ir bronchinė astma. Daugelis specialistų teigia, kad šiems pacientams bronchinė astma yra atsparesnė gydymui, o tai gali būti dėl dažnų infekcinių ligų, kurios sustiprina astmos simptomus. Tačiau šia tema nebuvo atlikta jokių kontroliuojamų tyrimų.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Autoimuninė patologija

Autoimuninė patologija pažeidžia ne tik pacientų, kuriems trūksta IgA, virškinamąjį traktą. Dažnai šie pacientai serga reumatoidiniu artritu, sistemine raudonąja vilklige, autoimuninėmis citopenijomis.

Anti-IgA antikūnai pacientams, sergantiems IgA trūkumu, aptinkami daugiau nei 60 % atvejų. Šio imuninio proceso etiologija nėra iki galo suprantama. Šių antikūnų buvimas gali sukelti anafilaksines reakcijas, kai šiems pacientams perpilami IgA turintys kraujo produktai, tačiau praktiškai tokių reakcijų dažnis yra gana mažas ir siekia maždaug 1 iš 1 000 000 paskirtų kraujo produktų.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Selektyvaus imunoglobulino A trūkumo diagnozė

Tiriant humoralinį imunitetą vaikams, gana dažnai galima susidurti su sumažėjusiu IgA kiekiu, esant normaliems IgM ir IgG rodikliams. Galimas laikinas IgA trūkumas, kai serumo IgA kiekis paprastai yra 0,05–0,3 g/l ribose. Ši būklė dažniausiai stebima jaunesniems nei 5 metų vaikams ir yra susijusi su imunoglobulinų sintezės sistemos nesubrendimu.

Esant daliniam IgA trūkumui, serumo IgA lygis, nors ir mažesnis už su amžiumi susijusius svyravimus (mažiau nei dviejų sigmų nuokrypiai nuo normos), vis tiek nenukrenta žemiau 0,05 g/l. Daugeliui pacientų, sergančių daliniu IgA trūkumu, sekrecinio IgA lygis seilėse yra normalus ir jie yra kliniškai sveiki.

Kaip minėta pirmiau, selektyvus IgA trūkumas apibrėžiamas kaip IgA kiekis serume mažesnis nei 0,05 g/l. Tokiais atvejais beveik visada nustatomas sekrecinio IgA sumažėjimas. IgM ir IgG kiekis gali būti normalus arba, rečiau, padidėjęs. Taip pat dažnai sumažėja atskirų IgG poklasių, ypač IgG2 ir IgG4, kiekis.

[ 14 ]

Selektyvaus imunoglobulino A trūkumo gydymas

Specifinio IgA trūkumo gydymo nėra, nes nėra vaistų, kurie aktyvuotų IgA gaminančias B ląsteles. Teoriškai serumo IgA arba IgA turinčios plazmos infuzija gali laikinai ištaisyti IgA trūkumą, tačiau būtina atsižvelgti į didelę anafilaksinių reakcijų riziką jautriems pacientams, turintiems anti-IgA antikūnų. Pacientams, sergantiems sunkia infekcine patologija, esant IgA trūkumui, susijusiam su IgG poklasių trūkumu arba sumažėjusiu specifiniu antikūnų atsaku į bakterijų ir vakcinos antigenus, skiriamas į veną imunoglobulinas su minimaliu IgA kiekiu arba jo visiškai nėra vaiste.

Neinfekcinės ligos pacientams, sergantiems IgA trūkumu, gydomos taip pat, kaip ir sveikiems pacientams. Pavyzdžiui, pacientai, sergantys sistemine raudonąja vilklige ir IgA trūkumu, gerai reaguoja į imunosupresinį gydymą. Pacientai, sergantys IgA trūkumu ir bronchine astma, gydomi pagal standartines schemas. Tačiau tokiems pacientams dažniau pasireiškia atsparumas terapijai, galbūt dėl gretutinių infekcijų išsivystymo.

Prognozė

Apskritai ligos prognozė yra palanki, gyvybei pavojingos komplikacijos išsivysto retai.

[ 15 ]