Sinusinio mazgo silpnumo sindromo gydymas

Neatidėliotinas silpno sinuso sindromo gydymas, kai atsiranda galvos svaigimas, sinkopės, sunki asistolija, esant bradikardiniams ritmo sutrikimams, apima vagolitinių vaistų (atropino) arba vaistų, turinčių ryškų beta adrenerginį aktyvumą (izoprenalino), vartojimą.

Vaiko išvedimo iš sinkopės būsenos taktika yra netiesioginis širdies masažas ir dirbtinis kvėpavimas. Nurodomas vieno iš šių vaistų vartojimas:

• epinefrino 0,05 mg/metų doze į raumenis arba į veną vieną kartą;
• izoprenalino i.m. 0,5–1,0 ml (0,1–0,2 mg) i.m. arba i.v. vieną kartą;
• atropino 0,1% tirpalas į veną 0,01–0,02 mg/kg doze, ne daugiau kaip 2,0 mg;
• fenilefrino 1% tirpalas į raumenis 0,1 ml/gyvenimo metus (ne daugiau kaip 1,0 ml).

Jei išlieka sunki bradiaritmija, lydima silpnumo, galvos svaigimo, presinkopinių ir sinkopinių būklių simptomų, vaiką reikia nuvežti į ligoninę, kur bus sprendžiamas širdies elektrinės stimuliacijos poreikio klausimas.

Palaikomosios, ilgalaikės terapijos tikslai yra užkirsti kelią sinusinio mazgo pažeidimo progresavimui ir komplikacijų (sąmonės netekimo priepuolių, kritinės bradiaritmijos) atsiradimui bei sumažinti sinusinio mazgo funkcinės būklės sutrikimo laipsnį.

Vaistų gydymo pagrindas yra stimuliuojanti terapija su plačiu veikimo spektru, rezorbcija, membraną stabilizuojanti ir metabolinė terapija. Gydymo metu reikia atsižvelgti į šiuos principus:

• skirtingų grupių vaistai skiriami kartu, o ne paeiliui;
• vienu metu negalima skirti daugiau kaip trijų vaistų iš pagrindinių geriamųjų vaistų grupių;
• gydymas turi būti ilgalaikis (mažiausiai 6 mėnesiai I variantui ir mažiausiai 12 mėnesių sunkesniems sinusinio mazgo sutrikimams);
• Jei reikalingas ilgas gydymo kursas, tos pačios grupės vaistai kaitaliojami ir skiriami 2–3 mėnesių ciklais;
• visi vaistai skiriami visuotinai priimtomis, amžių atitinkančiomis dozėmis;
• paciento stebėjimas turėtų būti reguliarus (bent kartą per 6 mėnesius) ir ilgalaikis (bent 1 metus) po ritmo normalizavimo;
• būtina gauti visų pirmojo ir antrojo giminystės laipsnio giminaičių apžiūros duomenis arba atlikti EKG;
• Norint stebėti kiekvieno vaiko gydymo veiksmingumą, parenkamas metodas, leidžiantis patikimiausiai įvertinti individualią miokardo elektrofiziologinių sutrikimų dinamiką.

Visiems sinusinio mazgo silpnumo sindromo variantams skiriami adaptogenai ir vaistai, turintys nootropinį poveikį: ženšenis, eleuterokoko senticosus šakniastiebiai ir šaknys, glutamo rūgštis, gama-aminosviesto rūgštis, piritinolis. Vartojami medžiagų apykaitą reguliuojantys vaistai: multivitaminai + kiti vaistai („Vitrum Beauty“, kofermentas Q10). karnitinas, meldoniumas (mildronatas). Vaikams, sergantiems III sindromo variantu, esant dideliam aukšto dažnio pakeitimo heterotopinio ritmo pasireiškimui ir pridėjus aritmogeninę miokardo disfunkciją, gali prireikti antiaritminio gydymo, kontroliuojant širdies susitraukimų dažnį pagal EKG ir Holterio monitoravimą. Antiaritminis gydymas draudžiamas vaikams, kuriems anksčiau buvo sinkopė, sunkus sinusinio mazgo funkcijų slopinimas, daug ritmo pauzių pagal Holterio monitoravimą ir (arba) kartu yra AV laidumo sutrikimas. IV sindromo variante stimuliuojantis ir metabolinis gydymas atliekamas ilgesnį laiką (mažiausiai 6 mėnesius). Jei nustatomi dideli autoantikūnų titrai prieš širdies laidumo sistemos ląsteles (1:160 ir didesni), rekomenduojami NVNU ir hidrochlorokvino (plaquenilo) kursai.

Po aukšto laipsnio AV blokados sinusinio mazgo silpnumo sindromas yra dažniausia širdies stimuliatoriaus implantavimo indikacija – tai sudaro 20–50 % visų širdies stimuliatoriaus implantacijų suaugusiesiems.

I klasės indikacijos širdies stimuliatoriaus implantavimui vaikams, sergantiems sinusinio mazgo silpnumo sindromu:

• aritmogeninių sinkopinių priepuolių pasikartojimas gydymo metu;
• dokumentuota simptominė bradikardija pacientams, sergantiems sinusinio mazgo silpnumo sindromu, kurių širdies susitraukimų dažnis yra mažesnis už kritinę tam tikro amžiaus vertę.

IIa klasės indikacijos:

• tachikardijos-bradikardijos sindromas (III sinusinio mazgo silpnumo sindromo variantas, dėl kurio reikia skirti antiaritminį gydymą):
• Besimptomė sinusinė bradikardija, kai ramybės būsenos širdies susitraukimų dažnis yra mažesnis nei 35 dūžiai per minutę, o ritmo pauzės ilgesnės nei 3 s vaikams, turintiems įgimtų širdies ydų.

IIb klasės indikacijos:

• sinkopė, susijusi su sunkia bradikardija, be gydymo poveikio;
• besimptomių ritmo pauzių, trunkančių ilgiau nei 3 sekundes, buvimas vaikui, taikant sudėtingą vaistų terapiją, atliekamą mažiausiai 3 mėnesius;
• besimptomė sinusinė bradikardija, kai ramybės būsenoje širdies susitraukimų dažnis yra mažesnis nei 35 dūžiai per minutę;
• binodalinė liga su AV mazgo pažeidimo simptomais (II-III laipsnio AV blokada).

III klasės indikacijos: simptominė sinusinė bradikardija paaugliams, kai ritmo pauzės trunka trumpiau nei 3 s, o minimalus ramybės būsenos širdies susitraukimų dažnis yra didesnis nei 40 dūžių per minutę.

Vaikų, sergančių sinusinio mazgo silpnumo sindromu, gydymo efektyvumo vertinimo principai skiriasi nuo kitų ritmo ir laidumo sutrikimų gydymo principų. Vienas iš skirtumų yra poreikis aiškiai ir patikimai registruoti ne tik kokybinių, bet ir kiekybinių rodiklių dinamiką, o tai lemia didelis EKG reiškinių skaičius beveik kiekvienam pacientui. Tuo atveju, kai teigiamos dinamikos nėra, bet sindromo apraiškos neblogėja, priešingai nei visuotinai priimta, reikėtų konstatuoti „sąlyginai teigiamą rezultatą“. Pastarąją poziciją pateisiname progresuojančia ligos eiga, kai nėra tinkamo gydymo. Todėl elektrokardiografinio vaizdo stabilizavimas rodo tolesnio patologinio proceso vystymosi sustabdymą.

Prognozė

Nepalankiais prognostiniais požymiais vaikams, sergantiems sinusinio mazgo silpnumo sindromu, laikomi sąmonės netekimo priepuoliai, laipsniškas vidutinio dienos, maksimalaus ir minimalaus dienos ir nakties širdies susitraukimų dažnio sumažėjimas pagal Holterio monitoravimo duomenis, ritmo pauzių skaičiaus ir trukmės padidėjimas, papildomų ritmo ir laidumo sutrikimų atsiradimas, nepakankamas sinusinio ritmo širdies susitraukimų dažnio padidėjimas tyrimo metu su dozuotu fiziniu krūviu, papildomų ritmo sutrikimų paūmėjimas ar išprovokavimas tyrimų metu. Šeiminiai ligos atvejai yra prognostiškai nepalankūs. Staigi širdies mirtis šeimose, esančiose tiesioginiuose giminaičiuose, jauname amžiuje (iki 40 metų) laikoma nepalankiu prognostiniu veiksniu.