Sigmos sinuso flebitas: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Pasak V. T. Palchun ir kt. (1977), dažniausiai pažeidžiami riestiniai ir skersiniai sinusai (79 %), po to – kaklo svogūnėlis (12,5 %), likę atvejai – kaverniniai ir petrozaliniai sinusai.

Patologinė anatomija. Uždegiminis procesas sinusuose gali prasidėti periflebitu arba endoflebitu, priklausomai nuo infekcijos kelio.

Periflebitas atsiranda, kai infekcija tiesiogiai prasiskverbia iš pažeistos vidurinės ausies srities. Šiuo atveju sinuso spalva pasikeičia iš melsvos į gelsvai pilką, jo išorinė sienelė gali būti padengta granuliacijomis ir fibrininėmis apnašomis, o šalia gali susidaryti abscesas. Periflebitas gali būti ribotas arba išplitęs. Pastaruoju atveju uždegiminis procesas plinta į jungo venos svogūnėlį ir žemiau, ir aukštyn – išilgai skersinio sinuso iki smegenėles dengiančio kietojo smegenų dangalo, sukeldamas užpakalinės kaukolės duobės pachimeningitą. Kartais periflebitas plinta išilgai skersinių ir riestinių sinusų kolateralių (akmeninių ir sagitinių sinusų, pienligės ataugos išeinančių venų), ir dėl nekrozinės kietojo smegenų dangalo perforacijos atsiranda SDA.

Endoflebitas dažniausiai pasireiškia, kai infekcija prasiskverbia į sinuso ertmę per audinį, pavyzdžiui, per mastoidinę veną, kuri patenka tiesiai į riestinį sinusą. Endoflebitas gali atsirasti dėl sinuso sienelės pažeidimo, kurį sukelia periflebitas. Endoflebito atsiradimo sąlyga yra sinuso sienelės pažeidimas per visą jo storį, kuris sudaro sąlygas susidaryti pirmiausia parietaliniam (parietalinis endoflebitas), o vėliau ir visiškam trombui (obliteruojantis endoflebitas). Susiformavęs trombas toliau auga abiem kryptimis, kartais pasiekdamas priešingą šoninį sinusą, viena vertus, ir, prasiskverbęs pro jungo venos svogūnėlį ir vidinę jungo veną, nusileidžia į bevardę veną. Trombas gali virsti pluoštiniu kamščiu, sandariai suaugusiu su sinuso sienele (sinuso obliteracija), kuris dažnai aptinkamas operacijos metu mastoidinėje ataugoje, atidengiant sinusą. Tačiau dažniau trombas užsikrečia ir supūliuoja, o tai neretai sukelia labai pavojingas komplikacijas (meningitą, smegenų abscesą, septicopemiją, plaučių abscesus). Pūlingi embolai, patekę į sisteminę kraujotaką, gali sukelti pūlingą uždegimą įvairiose kūno vietose ir vidaus organuose. Įvairių autorių teigimu, metastazių abscesų dažnis sergant riestinės sinuso tromboflebitu svyruoja nuo 30 iki 50 %.

Riestinės sinuso flebito patogenezė. Dažniausia riestinės sinuso ir jungo bulbo flebito priežastis yra lėtinis pūlingas vidurinės ausies uždegimas (kariesas, cholesteatoma, mastoiditas). Retesniais atvejais ūminis pūlingas vidurinės ausies uždegimas ir ūminis mastoiditas gali sukelti sinusojugulinį flebitą. Esant lėtiniam pūlingam vidurinės ausies uždegimui, gali prisidėti ir operacijos metu, ir buityje patirta trauma, patirta esant lėtiniam pūlingam vidurinės ausies uždegimui.

Riestinės (šoninės) sinuso tromboflebito simptomus sudaro vietiniai ir bendrieji simptomai. Vietiniai simptomai yra silpnai išreikšti: nedidelis patinimas paausinėje liaukoje (Grizingerio simptomas), skausmas giliai palpuojant mastoidinės ataugos užpakalinį kraštą ir jos atšakų išėjimo vietą, odos skausmas, patinimas ir hiperemija palei bendrą jungo veną, kai flebitas išplinta į šią veną; kai flebitas ir trombas išplinta į viršutinį išilginį sinusą, atšakose yra kraujo perpildymas į išgaubtąjį galvos paviršių ir galvos paviršiaus venų perpildymas, jų išsiplėtimas ir padidėjęs vingiuotumas (Medūzos galvos simptomas). Bendrieji simptomai būdingi bet kurio intrakranijinio sinuso flebitui ir atspindi bendrą organizmo septinę būklę.

Ligos pradžia paprastai būna staiga: ūminio ar lėtinio pūlingo otito paūmėjimo fone pasireiškia stiprus šaltkrėtis, kurio metu temperatūra pakyla iki 40 °C. Kartais šaltkrėčio intensyvumas palaipsniui didėja kartu su kūno temperatūros kilimu nuo priepuolio iki priepuolio, o piką pasiekia esant 40 °C temperatūrai. Kartais prieš šaltkrėtį padidėja hemikranija pažeistos ausies pusėje, kuri gali būti ankstyvas smegenų sinuso flebito pradžios požymis. Po debiuto nusistovi būdingas klinikinis vaizdas, kuris šoninio (sigmoidinio) sinuso flebitui gali pasireikšti įvairiomis formomis – nuo latentinės ir lengvos iki sunkios septinės.

Latentinė forma pasireiškia be septicemijos, su labai neryškiais simptomais. Ji dažnai aptinkama tik operacijos metu ant mastoidinės ataugos. Kartais pasitaiko lengvų Griesinger simptomo, Quekenstedt požymių (smegenų skysčio cirkuliacijos riestinėje ir skersinėse sinusuose sutrikimo požymis: sveikiems žmonėms suspaudus jungo veną, padidėja intrakranijinis slėgis, kuris matomas padažnėjusiu lašėjimu juosmens punkcijos metu; esant riestinės sinuso užsikimšimui, kurį sukelia trombozė, navikas, to nepastebėta) su teigiamu Stacky testu (Stacky simptomas – spaudžiant per pilvo sienelę apatinei tuščiajai venai, padidėja smegenų skysčio slėgis). Esant šiai formai, trombo dydis riestinėje sinuso dalyje apsiriboja sinuso kanalo kaulinės sienelės osteito vieta, o jo proksimalinis galas lieka neužkrėstas.

Pimijos formai būdingas septinis karščiavimas, stiprus šaltkrėtis ir sepsio požymiai.

Vidurių šiltinės forma skiriasi nuo ankstesnių formų nuolatine aukšta kūno temperatūra be ryškių svyravimų. Pacientui pasireiškia sunki bendra būklė, periodiškai prarandama sąmonė, atsiranda nemiga, atsiranda toksinių širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo takų sutrikimų, padidėja blužnis, nustatomos daugybinės intraderminės kraujavimo formos.

Meninginei formai būdingi meningito požymiai ir uždegiminiai smegenų skysčio pokyčiai.

Jungo venos svogūnėlio trombozė dažniausiai pasireiškia vaikams sergant ūminiu vidurinės ausies uždegimu. Ji pasireiškia skausmingu odos patinimu ir hiperemija mastoidinės ataugos viršūnės srityje, už apatinio žandikaulio kampo, ties viršutiniu sternocleidomastoideus raumens galu. Šiuos reiškinius galima lengvai supainioti su mastoiditu, o tai atitolina tikrąją jungo venos svogūnėlio tromboflebito diagnozę. Kai infekcija plinta įplyšusios angos kryptimi, uždegiminiame procese gali dalyvauti čia esantys nervai (liežuvio ir ryklės, klajoklio, hipoglosalinis), kuris pasireiškia daliniais Berno sindromo požymiais (kaitaliojamas paralyžius, išsivystantis dėl piramidinio trakto pažeidimo pailgosiose smegenyse, pasireiškiantis kontralateraline spazmine hemipareze, homolateraline minkštojo gomurio, rijimo raumenų ir gerklų raumenų paralyžiumi). Kartais jungo venos svogūnėlio tromboflebitas nepasireiškia vietiniais simptomais; jo buvimą galima įtarti tik remiantis septikopemija ir nustatyti mastoidinės ataugos operacijos metu.

Jungo venos trombozė pasireiškia skausmu kakle, uždegimo pusėje, sukant galvą, taip pat audinio patinimu palei jungo veną, plintančiu išilgai sternocleidomastoidinio raumens išorinio krašto, tankios ir judrios virvelės buvimu šioje srityje (venos ir aplinkinių audinių sutankinimas). Jei jungo venos trombas tęsiasi iki santakos su poraktine vena, galima aptikti kolateralinės kraujotakos vystymosi požymius, pasireiškiančius veninio rašto padidėjimu atitinkamoje kaklo pusėje, taip pat pūtimo garso nebuvimu auskultuojant jungo veną.

Šoninio sinuso tromboflebito diagnozė nesukelia jokių ypatingų sunkumų, jei jis išsivysto dėl vidurinės ausies uždegimo, mastoidito ir pasireiškia aukščiau aprašytais simptomais. Diferencinė diagnozė atliekama su kitomis otogeninėmis intrakranijinėmis komplikacijomis, mastoiditu ir jo gimdos kaklelio komplikacijomis.

Otogeninės sinusų trombozės gydymą lemia pirminio infekcijos šaltinio būklė, bendrojo septinio sindromo sunkumas ir tolimų pieminių komplikacijų buvimas ar nebuvimas. Beveik visais atvejais, po tinkamo priešoperacinio reabilitacijos pasiruošimo, gydymas pradedamas skubiai pašalinant pirminį infekcijos šaltinį. Neatsiejama gydymo dalis yra nechirurginės priemonės, įskaitant masinį antibiotikų gydymą (į veną arba į arteriją), kraujo reologinių parametrų ir elektrolitų kiekio normalizavimą, organizmo detoksikaciją, prisotinimą vitaminais ir imuninės sistemos stiprinimą. Sunkiais atvejais griebiamasi patogeninei mikrobiotai specifinių antitoksinių ir antimikrobinių serumų gamybos ir naudojimo.

Chirurginis riestinės ančių trombozės gydymas. Šis gydymas yra skubus net ir esant menkiausiam įtarimui dėl šios ligos atsiradimo. Atliekant bet kokią intervenciją į vidurinę ausį ir speninę ataugą, būtina kuo geriau pašalinti visas speninės ataugos ląsteles, visą patologiškai pakitusį kaulą, atidengti ir atverti riestinę ančių dalį jo patologinių pokyčių ribose. Atvėrus sinusą, tolesnę chirurginės intervencijos eigą lemia patologiniai sinuso pokyčiai ir bendra paciento būklė. Čia galimi įvairūs variantai.

1. Sinusas išoriškai normalus: jo pulsacija nustatyta, spalva melsva, paviršiuje nėra fibrininių nuosėdų ar granuliacijų. Šiuo atveju galimi du keliai:
   1. Tolesnė intervencija į sinusą nutraukiama, o operacija užbaigiama išplėstine RO; taikant šią alternatyvą yra vėlesnės sinusų trombozės rizika;
   2. Atliekama sinuso punkcija, prieš tai žaizdą išplovus steriliu antiseptiniu tirpalu (furacilinu, rivanoliu) ir atitinkamo antibiotiko tirpalu, o sinuso paviršių apdorojus silpnu jodo alkoholio tirpalu. Jei sinuso punkcijoje randama normalaus veninio kraujo, sinusas neatveriamas.
2. Sinuso paviršius hiperemiškas, padengtas granuliacijomis arba fibrininėmis apnašomis, nėra pulsacijos, sinuso punkcija būtina. Šviežio kraujo atsiradimas švirkšte rodo, kad patologinis procesas apsiriboja parietaliniu flebitu ir, galbūt, parietaliniu trombu. Tokiu atveju sinusas neatveriamas, o žaizda gydoma atvirai. Jei nepavyksta gauti sinuso turinio išsiurbiant arba per adatą išsiskiria pūliai, tolesnė chirurginė intervencija priklauso nuo bendrų sinuso tromboflebito klinikinių požymių:
   1. Nesant septicemijos, kai kurie autoriai rekomenduoja neatidaryti sinuso ir nepašalinti trombo, kuris šiuo atveju iš pradžių atlieka biologiškai apsauginį vaidmenį, būdamas infekcijos barjeru, o laikytis laukimo pozicijos; esant pūlingam tik centrinės trombo dalies tirpimui (nesant septicemijos požymių), ši taktika apima pūlingo židinio pašalinimą išsiurbiant per punkciją;
   2. Esant septicemijai, sinusas atidaromas arba pašalinama jo sienelės dalis (langas), trombas pašalinamas per visą ilgį, kol proksimalinėje jo dalyje atsiranda šviežio kraujo; jei trombas yra pakankamai didelis, kad jį būtų galima visiškai pašalinti, pašalinama tik labiausiai užkrėsta centrinė dalis; trombas pašalinamas tik po to, kai sinusas pašalinamas iš kraujotakos tamponada, apribojant išilginio pjūvio sinuso sienelėje dydžiu; tam tarp sinuso ir išorinės kaulo sienelės įkišama ausies marlės turunda, kol sinusas visiškai suspaudžiamas; operacija baigiama laisvu chirurginės žaizdos tamponada jodoformu; paprastai po tokios operacijos sinusas ištuštėja ir tampa sklerotiškas; jei septicemijos požymiai neišnyksta per kelias dienas, patologiškai pakitusi vidinė žandikaulio vena perrišama ir pašalinama.

Riboto riestinės sinuso tromboflebito ir laiku atliktos operacijos, taip pat veiksmingo kompleksinio gydymo vaistais prognozė yra palanki gyvenimui. Sepsės ir septikopiemija atveju prognozė yra atsargi ir netgi abejotina, ypač kai vidaus organuose atsiranda tolimų infekcijos židinių. Dažnai tokie infekcijos židiniai sukelia lėtinę sepsį, kurios gydymas gali trukti daugelį mėnesių.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]